Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014

Back to issue

Дослідження впливу медикаментозної терапії на мікроциркуляцію у хворих на ускладнений синдром діабетичної стопи в залежності від клінічної форми

Authors: Шаповал С.Д., Савон І.Л., Мартинюк В.Б., Василевська Л.А., Якунич А.М., Максимова О.О. - ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Обстежено 264 хворих на ускладнений синдромом діабетичної стопи, що знаходилися на стаціонарному лікуванні. Середній вік хворих складав 59,4 ± 3,5 років. З них жінок — 152 (57,6 %), чоловіків — 112 (42,4 %). У всіх пацієнтів мав місце ЦД 2 типу, його середня тривалість склала 12,5 ± 2,2 років. Із середньою тяжкістю ЦД було 168 (63,6 %) хворих, з важким перебігом — 96 (36,4 %). Хворі контрольної групи (n=85) отримували комплекс лікувальних заходів, умовно названий «стандартним». В основній групі до комплексу «стандартної» терапії додатково застосовували: в підгрупі А (n=92) препарат з групи простагландинів (алпростадил); в підгрупі В (n=87) — антигіпоксант, депротеінізований гемодеріват з крові телят — ДГКТ. Пацієнти були розподілені на клінічні групи: нейропатичну, ішемічну і змішану форми. Вивчення мікроциркуляції проводилося методом лазерної доплерівської флоуметрии. У хворих з нейропатичною формою ускладненого СДС контрольної групи відбувалося покращення показників мікроциркуляції при стандартній терапії, але додаткове застосування алпростадилу (підгрупа А) та ДГКТ (підгрупа В) оптимізувало показники краще. Більш виражені зміни в показниках хворих з нейропатичною формою зафіксовані при застосуванні ДГКТ (підгрупа В). У хворих з ішемічною формою ускладненого СДС контрольної групи достовірно покращився лише один показник, застосування алпростадилу (підгрупа А) та ДГКТ (підгрупа В) позитивно вплинули практично на всі показники. У хворих зі змішаною формою ускладненого СДС стандартна терапія практично не вплинула на показники мікроциркуляції, застосування алпростадилу сприяло зміні показників у бік покращення.

Обследовано 264 больных с осложненным синдромом диабетической стопы, которые находились на стационарном лечении. Средний возраст больных составлял 59,4 ± 3,5 лет. Из них женщин — 152 (57,6 %), мужчин — 112 (42,4 %). У всех пациентов имел место СД 2 типа, средняя продолжительность которого составила 12,5 ± 2,2 лет. Со средней тяжестью СД было 168 (63,6 %) больных, с тяжелым течением  — 96 (36,4 %). Больные контрольной группы (n=85) получали комплекс лечебных мероприятий, условно названный «стандартным». В основной группе к комплексу «стандартной» терапии дополнительно применяли: в подгруппе А (n=92) препарат из группы простагландинов (алпростадил); в подгруппе В (n=87)  — антигипоксанты, депротеинизированный гемодериват из крови телят — ДГКТ. Пациенты были разделены на клинические группы: нейропатическую, ишемической и смешанную формы. Изучение микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии. У больных с нейропатической формой осложненного СДС контрольной группы отмечено улучшение показателей микроциркуляции при стандартной терапии, но дополнительное применение алпростадила (подгруппа А) и ДГКТ (подгруппа В) оптимизировало показатели лучше. Более выраженные изменения в показателях больных с нейропатической формой зафиксированы при применении ДГКТ (подгруппа В). У больных с ишемической формой осложненного СДС контрольной группы достоверно улучшился лишь один показатель, применение алпростадила (подгруппа А) и ДГКТ (подгруппа В) положительно повлиял практически на все показатели. У больных со смешанной формой осложненного СДС стандартная терапия практически не повлияла на показатели микроциркуляции, применение алпростадила способствовало изменению показателей в сторону улучшения.

We have examined 264 patients with complicated diabetic foot syndrome (DFS), who were hospitalized. The average age of the patients was 59,4 ± 3,5 years. Among them — women  — 152 (57,6 %), men — 112 (42,4%). All patients had type 2 diabetes, the average duration of which was 12,5 ± 2,2 years. With a moderate diabetes was 168 (63,6%), with severe — 96 (36,4%). The control group (n=85) received range of therapeutic interventions, tentatively called «standard». In the main group to the complex «standard» therapy additionally was used: in subgroup A (n=92) drug from the group of prostaglandins (Alprostadil); in the subgroup B (n=87) — antihypoxants, gemoderivat deproteinized blood from calves — GDBC. Patients were divided into clinical groups: neuropathic, ischemic and mixed forms. Microcirculation study was conducted by laser doppler flowmetry. In patients with neuropathic form of complicated DFS of the control group was an improvement in microcirculation with standard therapy, but additional use of Alprostadil (subgroup A) and GDBC (subgroup B) optimized performance is better. More pronounced changes in terms of patients with neuropathic form are registered in using GDBC (subgroup B). In patients with ischemic form of complicated DFS control group significantly improved only one indicator, while use of alprostadil (subgroup A) and GDBC (subgroup B) had a positive impact on almost all indicators. In patients with mixed form of complicated DFS standard therapy largely unaffected the microcirculation, while use of Alprostadil helped to change the parameters in the direction of the norm.


Keywords

синдром діабетичної стопи, мікроциркуляція, медикаментозна терапія.

синдром диабетической стопы, микроциркуляция, медикаментозная терапия.

diabetic foot syndrome, microcirculation, effect of therapy.

Статья опубликована на с. 22-27

Цукровий діабет (ЦД) визнаний ВООЗ найбільш поширеною ендокринною патологією. В європейських країнах, в тому числі і в Україні, розповсюдженість ЦД становить від 3 % до 10 % від загальної популяції, а серед літнього населення до 30 %. Щороку кількість пацієнтів із ЦД збільшується на 4–5%, кожні 12–15 років подвоюється [1].

Досягнення сучасної діабетології дозволили значно зменшити ризик смертності від діабетичної коми і збільшити тривалість життя [10]. Але з'явилися не менш важливі проблеми — розвиток хронічних ускладнень з боку різних органів і систем. Одним з ускладнень ЦД, є синдром діабетичної стопи (СДС) — патологічний стан стопи у хворих на ЦД, що виникає на тлі ураження периферійних судин і нервів [4].

За даними Американської діабетичної асоціації (ADA), кількість пацієнтів з ЦД, які перенесли ампутацію нижніх кінцівок, становить від 5 % до 15 %, що в 20–40 разів більше ніж у загальній популяції. Згідно ретроспективних досліджень, в 6–30% випадків після першої ампутації нижньої кінцівки на протязі 1–3 років ампутують іншу кінцівку, а у 28–51% протягом 5 років [11].

Встановлено, що саме діабетична нейро- і мікроангіопатія на пізніх стадіях визначають прогноз життя хворого, а частота виникнення судинних ускладнень обумовлена раннім і прискореним розвитком атеросклерозу [12].

Дискутабельним залишається питання про вибір лікарських засобів у комплексному лікуванні ускладненого СДС [2, 3, 6, 7].

Ефективність лікування даної категорії хворих можливо істотно підвищити при введенні до схеми комплексного лікування препаратів, що впливають на мікроциркуляцію [5]. Такий підхід має особливе значення при неможливості корекції порушення кровообігу іншими відомими методами [9]. Бажано, щоб використані препарати покращували гемодинаміку та сприяли активації метаболізму в умовах гіпоксії та порушенні вуглеводного обміну [8].

Мета роботи — дослідити стан мікроциркуляції у хворих на ускладнений СДС в залежності від медикаментозної терапії та клінічної форми.

Об'єкт і методи дослідження

Обстежено 264 хворих на ускладнений синдромом діабетичної стопи, що знаходились на стаціонарному лікуванні в гнійно-септичному відділенні з ліжками діабетичної стопи КУ «Міська клінічна лікарня № 3» м. Запоріжжя.

Вік пацієнтів коливався від 41 до 82 років, в середньому склав 59,4 ± 3,5 років. З них жінок — 152 (57,6 %), чоловіків — 112 (42,4 %).

У всіх пацієнтів мав місце ЦД 2 типу, його середня тривалість склала 12,5 ± 2,2 років. Із середньою тяжкістю ЦД було 168 (63,6 %), з важким перебігом — 96 (36,4 %).

Супутня патологія була представлена ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями легень, ожирінням, церебросклерозом.

Всі пацієнти оперовані. Їм були виконані оперативні втручання: некректомія, розкриття і дренування абсцесу або флегмони, ампутація пальців або стопи.

Обстеження хворих передбачало визначення загально-клінічних і біохімічних лабораторних показників, рівень глікемії. Стан кісткової системи оцінювали по рентгенограмах, оцінка стану магістральних судин нижніх кінцівок виконувалась за допомогою дуплексного сканування, а мікроциркуляції — за допомогою лазерної доплерівської флоуметрии (ЛДФ). Зміни неврологічного статусу фіксували по змінам вібраційної, тактильної, температурної та больової чутливості.

Хворі контрольної групи (n = 85) отримували комплекс лікувальних заходів, умовно названий нами «стандартним», що включав у себе: компенсацію вуглеводного обміну (стол №9, інсулінотерапія та цукрознижуючі засоби); антибактеріальну терапію; нестероїдні протизапальні засоби; препарати, що поліпшують метаболізм нервової тканини (альфа-ліпоєва кислота, вітаміни групи В); дезагреганти (низькомолекулярні гепарини); інфузійну терапію (розчин Рінгера, фізіологічний розчин); корекцію супутньої патології; розвантаження кінцівки; хірургічну обробку та місцеве лікування ран.

В основній групі (n = 179) до комплексу «стандартної» терапії додатково застосовували: в підгрупі А (n = 92) препарат з групи простаноїдів (ВАП 20 — діюча речовина алпростадил); в підгрупі В (n = 87) — антигіпоксант, депротеінізований гемодеріват з крові телят — ДГКТ (Актовегін).

Приводом для відмови від реваскуляризуючих втручання були: вік, супутні захворювання, багаторівневе ураження артеріального русла, кальциновані судини.

Згідно класифікації СДС (Міжнародна робоча група з діабетичної стопи, 1999), пацієнти були розподілені на клінічні групи: нейропатичну, ішемічну і змішану форми (табл. 1).

Розподіл було проведено за допомогою неврологічного, доплерівського досліджень та флоуметрії (Патент на корисну модель № 43969. Спосіб діагностики форми синдрому діабетичної стопи. Зареєстровано 10.09.2009.).

Вивчення мікроциркуляції проводилося методом ЛДФ, за допомогою аналізатора ЛАКК-02 ТОВ НВП «ЛАЗМА», Росія.

Кровоток шкіри стопи вивчали у спокої, датчик встановлювали на тильну поверхню стопи у першому міжплюсневому проміжку.

Реєстрація показників мікрогемодинаміки виконувалася у горизонтальному положенні обстежуваного протягом 10 хвилин з наступною обробкою даних.

Розраховували середні показники перфузії: Мср — величина середнього потоку крові; Q — середнє коливання перфузії щодо середнього значення потоку крові; Kv (коефіцієнт варіації) — співвідношення величин Мср і Q. Амплітудно-частотний спектр (АЧС) перфузії аналізували за допомогою алгоритму Вейвлет-перетворення. Реєстрували коливальний процес, обумовлений активними чинниками — ендотеліальним (Ае), нейрогенним (Ан), міогенним (Ам) і пасивними — дихальним (Ад), серцевим (Ас). Обчислювали нейрогенний (НТ) та міогенний тонус (МТ), показник шунтування (ПШ).

Показники мікроциркуляції, прийняті за норму, отримані при обстеженні 25 здорових мешканців нашого регіонум середнім віком 28,2 ± 3,5 років, з них жінок 14 (56 %), чоловіків 11 (44 %).

Дослідження мікроциркуляції проводили двічі: до лікування та після — на 18–21-шу добу.

Статистичну обробку даних проводили з урахуванням принципів доказової медицини, розрахунки виконували з використанням програмного пакета для статистичного аналізу даних «STATISTICA 6.1».

Результати та обговорення

У пацієнтів контрольної групи з нейропатичною формою ускладненого СДС стандартна терапія достовірно (Р < 0,05) сприяла зростанню показника Q на 84 % та Kv на 21 % (Р < 0,05) відносно даних до лікування (табл. 2).

Також відмічено зростання амплітуди дихального коливання (Ад) на 55 % (Р < 0,05) і зниження нейрогенної амплітуди (Ан) на 16 % (Р < 0,05). Хоча величина середнього потоку крові (Мср) залишилась незмінною (Р > 0,05), проте зростання показників середнього коливання перфузії та коефіцієнта варіації вказувало на позитивні зміни мікроциркуляції.

В основній групі пацієнтів з нейропатичною формою ускладненого СДС, котрі додатково отримували алпростадил (підгрупа А), відмічено достовірне покращення мікроциркуляції шляхом зростання Мср на 107 % (Р < 0,05), Q на 840 % (Р < 0,001), Kv на 91% (Р < 0,05). Також відмічено збільшення НТ на 26 % (Р < 0,05), та зниження ПШ на 25 % (Р < 0,05) при порівнянні з показниками до лікування.

У хворих основної групи з нейропатичною формою ускладненого СДС, котрі додатково отримували ДГКТ (підгрупа В), відмічено збільшення показників Мср на 21 % (Р < 0,05), Q на 138 % (Р < 0,05), Kv на 83 % (Р < 0,05), НТ на 40 % (Р < 0,05) (табл. 3).

При обстеженні пацієнтів з ішемічною формою контрольної групи, виявлено достовірне покращення лише одного показника — Мср на 12 % (Р < 0,05).

Додаткове використання алпростадилу у хворих з ішемічною формою ускладненого СДС (підгрупа А) привело до зміни практично усіх показників мікроциркуляції. Покращилися Мср на 26 % (Р < 0,05), Q на 60 % (Р < 0,05), Kv на 37 % (Р < 0,05).

Достовірно (Р < 0,05) зменшилися амплітуди ендотеліальних коливань (Ае) на 21 %, нейрогенних коливань (Ан) на 23 %, міогенних коливань (Ам) на 63 %, дихальних коливань (Ад) на 73 %, серцевих коливань (Ас) на 59 % відносно показників до лікування. Також відбулися достовірні (Р < 0,05) зміни Мср, Q, Ан, Ам, Ад, Ас відносно показників контрольної групи після лікування.

Використання ДГКТ (підгрупа В) у хворих з ішемічною формою ускладненого СДС привело до достовірного (Р < 0,05) покращення показників — Мср на 20 % (Р < 0,05), Q на 19 % (Р < 0,05), Kv на 36 % (Р < 0,05). У порівнянні із змінами показників підгрупи А ці відмінності мали не такий значний розмір.

Дослідження мікроциркуляції у хворих зі змішаною формою ускладненого СДС контрольної групи на тлі стандартної терапії показало зниження Мср на 13% (Р < 0,05) та збільшення Kv на 19% (Р < 0,05) (табл. 4).

В основній групі зі змішаною формою ускладненого СДС, пацієнти якої додатково отримували алпростадил (підгрупа А), виявлено достовірно зменшення Мср на 28 % (Р < 0,05) та збільшення Q на 87 % (Р < 0,05), Kv на 37 % (Р < 0,05), зменшення амплітуди нейрогенних коливань (Ан) на 34 % (Р < 0,05) та міогенних коливань (Ам) на 14 % (Р < 0,05) відносно показників до лікування, а також відновлення Мср, Q, Kv, Ан відносно контрольної групи.

У пацієнтів, що отримували ДГКТ (підгрупа В) встановлено достовірне зменшення Мср на 18 % (Р < 0,05), збільшення Q на 66 % (Р < 0,05), Kv на 17 % (Р < 0,05), амплітуди нейрогенних коливань (Ан) на 27 %, міогенних коливань (Ам) на 29 %, дихальних коливань (Ад) на 36 %.

У хворих з нейропатичною формою ускладненого СДС контрольної групи відбувалося покращення показників мікроциркуляції при стандартній терапії, але додаткове застосування алпростадилу (підгрупа А) та ДГКТ (підгрупа В) оптимізувало показники краще. Більш виражені зміни в показниках хворих з нейропатичною формою Мср, Q, Ад, Ас достовірно (Р < 0,05) отримані у хворих, які приймали алпростадил (підгрупа А), у той же час зміни МТ та ПШ достовірно зафіксовані при застосуванні ДГКТ (підгрупа В).

У хворих з ішемічною формою ускладненого СДС контрольної групи достовірно покращився лише один показник, застосування алпростадилу (підгрупа А) та ДГКТ (підгрупа В) позитивно вплинули практично на всі показники. У хворих з ішемічною формою більш впливовим виявився алпростадил (підгрупа А).

У хворих зі змішаною формою ускладненого СДС стандартна терапія практично не вплинула на показники мікроциркуляції, застосування алпростадилу та ДГКТ сприяло зміні показників у бік норми. У хворих зі змішаною формою показники більш змінилися під впливом алпростадилу (підгрупа А).

Висновки

1. Призначення терапії у хворих на ускладнений СДС повинно відбуватися після дослідження магістрального кровотоку та мікроциркуляции нижніх кінцівок.

2. При відсутності умов для хірургічного відновлення кровотоку, варіантом медикаментозного впливу на мікроциркуляцію можливе використання простаноїдів та антигипоксантів. Ефективність та доцільність подальшого лікування залежить від реакції механізмів регуляції мікроциркуляторного русла.

3. При нейропатичній формі ускладненого СДС доцільне використання ДГКТ, що достовірно підтверджено позитивним впливом на показники кровотоку, при ішемічній та змішаній формах більш впливовим виявився алпростадил.

4. Перспективним напрямком дослідження є пошук засобів для покращення мікроциркуляції нижніх кінцівок при наявності оклюзії або критичного стенозу за рахунок анатомічних особливостей колатерального кровотоку та механізмів їх регуляції.


Bibliography

1.   Горобейко М.Б. Ефективність актовегіну за периферичної ангіопатії різного ступеня у хворих на цукровий діабет / М.Б. Горобейко, О.С. Ларін, Є.В. Таран // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2009. –№ 3 (28). — С. 22–24.

2.   Дибиров М.Д. Метаболическая терапия актовегином при ишемическом синдроме нижних конечностей / М. Д. Дибиров // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2014.— № 2. — С. 33–36.

3.   Лекарственная и хирургическая коррекция нарушений артериального кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом / Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, Ф.Ф. Хамитов [и др.] // Болезни сердца и сосудов. — 2009. –N 2. –С. 29–33.

4.   Ляпіс М. О. Синдром стопи діабетика. Чи можна виконати умови Сент-Вінсентської декларації в Україні? / М.О. Ляпіс, П.О. Герасимчук // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 3, додаток. — С. 117–120.

5.   Методы сосудистой хирургии в комплексном лечении гнойно-некротической формы синдрома диабетической стопы / Е.А. Корымасов, А.М. Аюпов, С.Ю. Пушкин [и др.] // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. — 2009. — Т.4, № 2. — С. 124.

6.   Мишалов В.Г. Применение препарата «вазапростан» в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей / В.Г. Мишалов, В.А. Черняк // Сучасні медичні технології. — 2009. — №1. — С.73–81.

7.   Оценка эффективности применения препарата Актовегин у больных с синдромом диабетической стопы: анализ отдаленных результатов / В.Т. Кривихин, А.В. Чернобай, М.Е. Елисеева [и др.] // Эффективная фармакотерапия. — 2013. –№ 5. — С. 46–51.

8.   Резервные возможности сосудистого русла у пациентов с системным атеросклерозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / О.В. Каменская, И.Ю. Логинова, А.С. Клинкова [и др.] // Сахарный диабет. — 2013. — № 1. — С. 78–83.

9.   Р.А. Манушарова Современные возможности консервативного и хирургического методов лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом / Р.А. Манушарова, М.Д. Дибиров, Д.И. Черкезов // Русский медицинский журнал. 2005. –№ 28. — С. 1915–1918.

10. Chow I. Management and prevention of diabetic foot ulcers and infections: a health economic review / I. Chow, E. V. Lemos, T. R. Einarson // Pharmacoeconomics. — 2008. — Vol. 26, № 12. — P. 1019–1035.

11. Incidence of lower-limb amputation in the diabetic and nondiabetic general population: a 10-year population-based cohort study of initial unilateral and contralateral amputations and reamputations / A. Johannesson, G.U. Larsson, N. Ramstrand [et al.] // Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32, № 2. — P. 275–280.

12. Mortality, causes of death and associated risk factors in a cohort of diabetic patients after lower-extremity amputation: a 6.5-year follow-up study in Taiwan / C. H. Tseng, C.K. Chong, C. P. Tseng [et al.] // Atherosclerosis. — 2008. — Vol. 197, № l. — P. 111–117.

Similar articles

Authors: І.П. Шлапак, О.А. Галушко, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
International journal of endocrinology 2(14) 2008
Date: 2008.10.08
Categories: Neurology, Surgery, Endocrinology
Sections: Clinical researches
Шляхи корекції модифікованих факторів ризику в лікуванні синдрому діабетичної стопи
Authors: Марченко О.В. - Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Центральна районна лікарня, м. Бровари
International journal of endocrinology 5 (69) 2015
Date: 2015.12.14
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Нові методи лікування трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет
Authors: Болгарська С.В. - ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна; Пономаренко О.В. - Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна
International journal of endocrinology 5 (77) 2016
Date: 2016.10.19
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches
Use of Vacuum Therapy in the Treatment of Wounds in Patients with Diabetic Foot Syndrome
Authors: Herasymchuk P.O., Deikalo I.M., Vlasenko V.H., Fira D.B., Pavlyshyn A.V. - State Higher Educational Institution «Ternopil State Medical University named after I.Ya. Horbachevskyi of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Ternopil, Ukraine
International journal of endocrinology 2 (74) 2016
Date: 2016.05.12
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches

Back to issue