Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014

Back to issue

Особливості хірургічного лікування післяопераційних попереково-бокових вентральних гриж

Authors: Десятерик В.І., Котов О.В., Міхно С.П. — ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проведено аналіз результатів хірургічного лікування попереково-бокових вентральних гриж. Визначені основні клініко-анатомічні фактори, що впливають на результати хірургічного лікування та алгоритми передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації оперованих пацієнтів.

Проведен анализ результатов хирургического лечения пояснично-боковых вентральных грыж. Определены основные клинико-анатомические факторы, которые влияют на результаты хирургического лечения и алгоритмы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации оперированных пациентов.

The analysis of results of surgical treatment of incisional lumbar hernia was made. The main clinical and anatomical factors that affect the results of surgical treatment and algorithms of patients preoperative preparation and postoperative rehabilitation were determined.


Keywords

попереково-бокові вентральні грижі; алопластика.

пояснично-боковые вентральные грыжи; аллопластика.

lumbar incisional hernia; mesh reconstruction

Статья опубликована на с. 78-80

Вступ

Більше 5 % усіх лапаротомій у бічних ділянках живота і люмботомій протягом перших років ускладнюються післяопераційними передньобічними грижами [1, 2]. На післяопераційні передньобічні грижі припадає 4–6 % від загальної кількості післяопераційних гриж живота. Вони найбільш часто виникають після оперативних втручань на нирках, наднирниках, сечоводах, при використанні бічних лапаротомних доступів (Пирогова, Мак-Бурнея і т.д.) і троакарних бічних доступів при лапароскопічній герніопластиці.

Передньобічними грижами прийнято вважати вихід внутрішніх органів, розташованих по відношенню до очеревини інтра- і мезоперитонеально, через грижеві ворота, утворені зовнішніми і внутрішніми косими м’язами, поперековими м’язами, одним з прямих м’язів живота, указаними елементами і реберною дугою або крилом клубової кістки, а також їх комбінацією.

Бічними грижами прийнято вважати вихід внутрішніх органів, розташованих по відношенню до очеревини інтра- і мезоперитонеально, через грижові ворота, утворені зовнішніми й внутрішніми косими м’язами, поперековими м’язами, найширшим м’язом спини, вказаними елементами та реберною дугою або крилом клубової кістки, а також їх комбінацією [2, 3].

Люмботомія залишається найбільш частим хірургічним доступом при операціях на нирках та сечоводах, вона ж є найбільш травматичним із числа доступів через бічну стінку живота та попереково-бічну ділянку. При цьому слід зазначити, що вичерпної інформації про істинну кількість та частоту утворення післяопераційних гриж у хворих, які перенесли операції на органах сечовидільної системи із люмботомічних доступів, у теперішній час немає. Відсутність повноцінної інформації з даного питання пов’язана із суттєвим поділом інтересів та різними підходами до лікування і профілактики грижеутворення в сучасній хірургії і урології, оскільки проблемами, при яких застосовуються люмботомічні доступи, займаються урологи, а лікуванням таких ускладнень, як післяопераційні грижі, — хірурги [4, 5].

Виникають грижі після бічних і попереково-бічних доступів (локалізації в клубовій та поперековій ділянках, а також підребер’ї), коли для доступу до органів черевної порожнини і заочеревинного простору застосовується принцип не косо-перемінного роз’єднання м’язів, а їх розсікання перпендикулярно ходу м’язових волокон. Вищевказаний принцип посилює травматичність цих доступів, оскільки відновлення неперервності м’язових волокон ускладнене у зв’язку з тим, що скорочувальна сила м’язів у декілька разів перевищує силу й міцність фасціальних футлярів, які покривають ці м’язи , а в сполученні з можливими і частіш за все неминучим пересіченням при бічних доступах нервів і судин, які живлять м’язово-апоневротичні структури бічної і попереково-бічної ділянки, це сприяє розвитку післяопераційних гриж. У випадку невропатичних післяопераційних гриж немає чітко виражених грижевих воріт. Але внаслідок  порушення іннервації на великому протязі стає тоншим, атрофується і послаблюється м’язовий шар, а виражених апоневротичних структур, здатних протистояти внутрішньочеревному тиску, в цій зоні немає, через це вся ця частина черевної стінки починає вип’ячуватися.

Використання поліпропіленових експлантатів стало протягом останніх 20 років золотим стандартом у лікуванні пахових гриж, а в подальшому і в лікуванні післяопераційних гриж. Широкому впровадженню в сучасну герніологію додаткових закріплюючих черевну стінку матеріалів сприяє велика кількість рецидивів при герніопластиці місцевими тканинами. При використанні реконструкції і корекції передньої черевної стінки вдалось досягти гарних результатів за рахунок значного зменшення кількості рецидивів.

Проте щодо використання герніопластики гриж бічної та попереково-бічної локалізації в теперішній час залишається ряд невирішених питань, що пов’язано в першу чергу з великою кількістю рецидивів. Також не вирішені питання функціонально-косметичного характеру операцій і адекватної діагностики данних міофасциальних дефектів [6, 7]. Навіть при використанні сітчастих ендопротезів рецидиви гриж утворюються в 5,1–29,1 % випадків. При герніопластиці місцевими тканинами з приводу рецидивних післяопераційних гриж відсоток рецидива виявляється ще більшим — за даними літератури, до 69 % [6, 8–10]. Такий високий відсоток рецидивів зумовлений тим, що при пластиці місцевими тканинами доводиться використовувати малопридатні атрофічні, мляві м’язи бічної стінки живота, а в випадку використання сітчастих ендопротезів герніопластика, як правило, виконується в неадекватному обсязі, відносно всієї бічної стінки живота, що також ніяк не може сприяти зменшенню числа рецидивів. При герніопластиці також викликає дискусію принцип розташування сітки. За методикою on-lay — при розташуванні протеза в підшкірно-жировій клітчатці — отримані найгірші результати, оскільки нерідкими є випадки нагноєння, утворення нориць, міграції протеза й рецидиву грижі. Не набагато кращі результати при герніопластиці за методом on-lay з фіксацієй протеза до краю грижевих воріт, оскільки сітка не тільки мігрує, але й може призводить до утворення пролежнів і кишкових нориць. Враховуючи вищевказане, а також беручи до уваги відсутність уніфікованого та обґрунтованого підходу, вибір способу герніопластики при бічних та попереково-бічних післяопераційних грижах залишається слабовирішеною і тому актуальною проблемою в сучасній герніології. Найменше вирішеною задачею є ліквідація післяопераційних міофасціальних дефектів, що виникли після люмботомії [11–15].

Матеріали та методи

Метою роботи було вивчення особливостей хірургічної тактики лікування післяопераційних попереково-бокових гриж. Ми провели аналіз клінічних спостережень за хворими, які були оперовані у нас із приводу попереково-бокових гриж за останні 3 роки.

Усього було 10 хворих віком від 48 до 69 років. Серед них було 6 чоловіків та 4 жінки. Строки гриженосіння коливалися від 6 місяців до 12 років, у середньому це було 3 роки й 10 місяців.

У дев’яти хворих була виконана люмботомія: у 6 хворих лівобічна, а в 3 — правобічна. У однієї хворої виконана атипова лапаротомія, що розпочиналась з доступа Волковича — Д’яконова, а потім була розширена з приводу полікістозу матки та придатків.

У шести випадках оперативне втручання було в об’ємі нефректомії, у трьох хворих була виконана пієлотомія, у однієї хворої — двобічна. Головними були скарги на фізичні та косметичні проблеми, пов’язані з появою випячення на боковій стінці живота, на деформацію та вип’ячення збоку живота, по ходу післяопераційного рубця. Скарги на біль у ділянці грижевого вип’ячення були лише у 2 хворих.

Розміри грижевого вип’ячення були від 5 х 7 до 25 х 10 см та 20 х 15 см. У всіх випадках грижі були вправимими. У 1 хворого мала місце багатокамерна грижа.

У 6 хворих мала місце супутня та фонова патологія. У 3 хворих мала місце ішемічна хвороба серця, ускладнена дифузним кардіосклерозом, гіпертонічна хвороба. У 2 хворих ця патологія була на фоні цукрового діабету ІІ типу. Хронічний пієлонефрит мав місце у 2 хворих, у тому числі в однієї пацієнтки — єдиної нирки. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та гемангіома печінки мали місце по 1 випадку.

Результати та їх обговорення

Усі хворі потребували ретельного доопераційного обстеження, що включало спірографію та визначення резервних можливостей пацієнта на післяопераційний період. П’ять пацієнтів з великими розмірами грижі та супутньою серцево-судинною патологією потребували відповідної доопераційної підготовки, направленої на профілактику синдрома «малої черевної порожнини» у післяопераційному періоді. Переважно помірне затягування передньої черевної та бокових стінок живота для повернення грудної діафрагми на своє попереднє положення. Одна хвора з гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця потребувала направленого доопераційного лікування у кардіологічному відділенні.

Усі хворі були оперовані в умовах ендотрахеального наркозу з релаксантами. Укладали хворих на здорову сторону з використанням положення, направленого на збільшення відстані від реберної дуги до клубової кістки. В усіх хворих втручання виконані з використанням алопластики сітчастими матеріалами. Останнім часом у хворих з великими грижами ми поміщаємо їх між зовнішніми та внутрішніми м’язами за методикою, що описав Є.І. Брехов та співав. [3].

Тривалість оперативного втручання від 1 години до 2 годин 20 хвилин.

Післяопераційний період в усіх хворих був задовільний, суттєвих післяопераційних ускладнень ми не спостерігали. Середній ліжко-день становив 9,3.

Таким чином, можемо підсумувати, що попереково-бокові вентральні післяопераційні грижі, незважаючи на відносно невеликі скарги хворих, потребують більш ранньої уваги як з боку хворих, так і з боку лікарів.

У кожного другого хворого післяопераційні попереково-бокові грижі перебігають на тлі важливих фонових та супутніх захворювань.

Довгий період гриженосійства та великі розміри грижових воріт призводять до помітних порушень з боку серцево-судинної та дихальної системи, що потребує ретельної доопераційної підготовки хворих [3].

Висновки

Технічні можливості герніопластики більш сприятливі за умови менших розмірів грижових воріт. З урахуванням анатомо-топографічних особливостей поперекових гриж впровадження інтермускулярного розтягування алопластичного матеріалу заслуговує на подальше впровадження та вивчення.


Similar articles

Оптимізація вибору способу герніопластики пахових гриж
Authors: С.М. Піотрович, М.І. Тутченко, О.В. Васильчук, І.В. Клюзко - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, Київський міський центр хірургії гриж живота
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.04
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Клінічний випадок пахвинної грижі з атиповим розташуванням грижового мішка
Authors: Запорожченко Б.С. - Одеський національний медичний університет; Холодов І.Г. - Шпиталь Державної прикордонної служби України м. Одеси, Одеса, Україна; Бородаєв І.Є., Дехтяр А.Л. - Одеський національний медичний університет
Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014
Date: 2014.08.05
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Complications of Laparoscopic Hernioplasty
Authors: Syvozhelezov A.V., Sykal M.A., Chuhai V.V., Kolesnyk V.P. - Kharkiv National Medical University of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
Ukrainian journal of surgery 1-2 (28-29) 2015
Date: 2016.03.15
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Оцінка безпосередніх і віддалених результатів преперитонеальних пластик у лікуванні пахвинних гриж
Authors: Клименко В.М., Клименко А.В., Білай А.І. - Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна
Ukrainian journal of surgery 1-2 (30-31) 2016
Date: 2016.09.06
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue