Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014

Back to issue

Хірургічна тактика при лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку

Authors: Каніковський О.Є, Бондарчук О.І, Карий Я.В, Бабiйчук Ю.В. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Мета дослідження. Вивчення ефективності одноетапних і двоетапних оперативних втручань при лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) у хворих похилого та старечого віку.
Матеріали і методи. Протягом 2002–2013 років у хірургічній клініці було проліковано 320 хворих на ускладнені форми ЖКХ. Вік хворих коливався від 70 до 89 років. Супутня патологія діагностована у 228 (71,2%) хворих.
Результати. Одноетапні оперативні втручання на жовчних протоках проведено у 68 (21,2 %), двоетапні — у 46 (14,4 %) хворих. Ускладнення після одноетапних втручань спостерігались у 6 (8,8 %), після двоетапних — у 3 (6,5 %) випадках. Помер 1 (1,5 %) хворий після одноетапного оперативного втручання.
Висновки. Двоетапна хірургічна тактика при ускладнених формах ЖКХ у хворих похилого і старечого віку є пріоритетною, оскільки дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень у 2 рази. Двоетапні втручання включають: виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) з подальшою ендоскопічною папілосфінктеротомією (ЕПСТ) у ранньому післяопераційному періоді при гострому перебігу холециститу і ЕПСТ з наступною ЛХЕ при його хронічному перебігу. Одноетапні операції (ЛХЕ з втручанням на жовчних протоках) можливі при гострому холециститі, ускладненого нещільним паравезикальним інфільтратом та відсутності склеротичного жовчного міхура і надмірного злукового процесу при хронічному перебігу холециститу.

Цель работы. Изучение эффективности одноэтапных и двухэтапных оперативных вмешательств при лечении осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. На протяжении 2002–2013 лет в хирургической клинике пролечено 320 больных с осложненными формами ЖКБ. Возраст больных — от 70 до 89 лет. Сопутствующая патология диагностирована у 228 (71,2 %) больных.
Результаты. Одноэтапные оперативные вмешательства на желчных протоках проведено у 68 (21,2 %), двухэтапные — у 46 (14,4 %) больных. Осложнения после одноэтапных вмешательств наблюдались у 6 (8,8 %), после двухэтапных — в 3 (6,5 %) случаях. Умер 1 (1,5 %) больной после одноэтапного оперативного вмешательства.
Выводы. Двухэтапная хирургическая тактика при осложненных формах ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста является приоритетной, потому что дает возможность снизить частоту послеоперационных осложнений в 2 раза. Двухэтапные вмешательства включают: проведение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) в раннем послеоперационном периоде при остром течении холецистита и ЭПСТ с дальнейшей ЛХЭ при его хроническом течении. Одноэтапные операции (ЛХЭ с вмешательствами на желчных протоках) возможны при остром холецистите, осложненным рыхлым паравезикальным инфильтратом, а также при отсутствии склеротического желчного пузыря и выраженного спаечного процесса при хроническом течении холецистита.

Research objective. Study of efficiency of one-stage and two-stage operative interventions during treatment of complicated forms of gallstone disease in elderly and senile patients.
Materials and methods. 320 patients ill with complicated forms of gallstone disease were treated at the surgical clinic during 2002-2013. The patients'' age ranged from 70 to 89 years. The patients aged 70-79 years (125 persons) formed the largest group. The disease anamnesis made up from 1 month to 25 years. A complicated clinical course of acute calculous cholecystitis was diagnosed in 123 (38,4 %) patients, of chronic cholecystitis in 107 (33,4 %) cases. Pathology of biliary ducts was observed in 90 (28,1 %) patients. Associated pathology was diagnosed in 228 (71,2 %) cases.
Results. For diagnosis of choledocholithiasis the instrumental examination methods were applied: ultrasound examination of all the patients, endocscopic retrograde cholangiopancreatography in 42 (13,1 %) patients, intraoperative cholangiography — in 32 (10,0 %), magnetic resonance tomography in 7 (2,2 %) and fibrogastroduodenoscopy in 11 (3,4 %) cases. In case of a complicated clinical course of acute calculous cholecystitis minimally invasive interventions were performed in 112 (35,0 %) cases and in case of a chronic clinical course — in 158 (49,4 %) patients. Open biliary duct interventions were performed in 50 (15,6 %) cases. One-stage biliary duct operative interventions (laparoscopic cholecystectomy (LCE) with further biliary duct intervention) were performed in 68 (21,2 %) patients. Two-stage interventions (endoscopic papillosphincterotomy (EPSE) with further LCE in case of chronic cholecystitis and LCE with further EPSE during the early postoperative period in case of its acute clinical course) were performed in 46 (14,4 %) cases. Complications after one-stage operative interventions were observed in 6 (8,8 %) patients, after two-stage interventions — in 3 (6,5 %) patients. There were no lethal outcomes after two-stage interventions. 1 patient died after one-stage operative intervention, the death was caused by extensive myocardial infarction.
Conclusions
1. Two-stage surgical approach to treatment of complicated forms of gallstone disease in elderly and senile patients is preferred as it allows to reduce the frequency of postoperative complications by half.
2. Two-stage operative interventions include: LCE with further EPSE during the early postoperative period in case of acute cholecystitis and EPSE with further LCE in case of its chronic clinical course.
3. One-stage interventions (LCE with further biliary duct interventions) are possible in case of acute cholecystitis complicated with non-dense paravesical infiltrate, absence of sclerotic gallbladder and excessive adhesive process in case of chronic cholecystitis.


Keywords

жовчнокам’яна хвороба, лапароскопічна і відкрита холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія.

желчнокаменная болезнь, лапароскопическая и открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

gallstone disease, laparoscopic and open cholecystectomy, endoscopic papillosphincterotomy.

Статья опубликована на с. 109-112

Вступ

У останні десятиріччя в більшості розвинених країн світу відзначається зростання показників поширеності ЖКХ, особливо її ускладнених форм (холедохолітіаз, синдром Міріззі, стриктура термінального відділу спільної жовчної протоки (СЖП), стенозуючий папіліт та ін.) [3, 4]. Серед хворих на ускладнену ЖКХ 65–70 % становлять особи похилого і старечого віку, що вказує на медичну і соціальну значимість даної проблеми [2, 8]. Розвиток міні-інвазивних технологій дозволив розширити показання і можливість виконання хірургічних втручань у даної вікової категорії [6, 7]. На сьогодні при лікуванні ускладнених форм ЖКХ застосовуються як одноетапні, так і двоетапні міні-інвазивні оперативні втручання [5, 9]. Відсутність чіткої тактики лікування хворих з даною патологією є причиною досить високих показників післяопераційних ускладнень (15–60 %) і летальності (15–30 %) [1].

Мета дослідження. Вивчення ефективності одноетапних і двоетапних оперативних втручань при лікуванні ускладнених форм ЖКХ у хворих похилого та старечого віку.

Матеріали і методи

Протягом 2002–2013 років у хірургічній клініці було проліковано 320 хворих на ускладнені форми ЖКХ. Вік хворих коливався від 70 до 89 років. Найбільше хворих було у віковій групі 70–79 років (125 осіб). Анамнез захворювання становив від 1 місяця до 25 років.

Об’єктом дослідження були ускладненні форми ЖКХ. Ускладнений перебіг гострого калькульозного холециститу діагностовано у 123 (38,4 %) хворих: емпієма жовчного міхура — 46 (14,4 %), паравезикальний інфільтрат — 56 (17,5 %), паравезикальний абсцес — 16 (5,0 %) і жовчний перитоніт — 5 (1,6 %). Ускладнений перебіг хронічного холециститу константовано у 107 (33,4 %) випадках: склеротичний жовчний міхур — 38 (11,8 %), водянка жовчного міхура — 30 (9,4 %), надмірний злуковий процес — 26 (8,1 %), синдром Міріззі — 8 (2,5 %) та біліодигестивні нориці — 5 (1,6 %). Патологію жовчних проток діагностовано у 90 (28,1 %) хворих: холедохолітіаз — 80 (25,0 %), стриктура СЖП — 4 (1,2 %) і стенозуючий папіліт — 6 (1,9 %). 

Супутня патологія діагностована у 228 (71,2 %) хворих, а саме: ішемічна хвороба серця — 45 (14,1 %); гіпертонічна хвороба — 37 (11,6 %); хронічні обструктивні захворювання легень — 28 (8,7 %); дисциркуляторна атеросклеротична енцефалопатія — 20 (6,2 %); цукровий діабет — 22 (6,9 %); виразкова хвороба шлунка і ДПК у стадії загострення — 18 (5,6 %); варикозна хвороба та хронічний тромбофлебіт нижніх кінцівок – 33 (10,3 %); облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок — 25 (7,8 %). У 136 (42,5 %) випадках спостерігалось поєднання наведеної патології.

Результати та обговорення

Першочергове значення для діагностики холедохолітіазу мали інструментальні методи обстеження: ультразвукове дослідження (УЗД), ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), інтраопераційна холангіографія (ІОХГ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), фіброгастродуоденоскопія (ФГДС).

Скринінг-методом діагностики патології жовчного міхура і проток було трансабдомінальне УЗД, яке проводилось у всіх хворих. Інформативність УЗД при ускладнених формах ЖКХ становила 215 (67,2 %).

У хворих на механічну жовтяницю проводили ФГДС з ЕРПХГ. Механічна жовтяниця була обумовлена вклиненим конкрементом термінального відділу СЖП у 5 (1,6 %) хворих та патологією великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСД) у 8 (2,5 %).

Серед методів прямого контрастування жовчних проток застосовувано ЕРПХГ у 42 (13,1 %) випадках. Діагностовано холедохолітіаз у 36 (11,2 %) і стенозуючий папіліт — у 6 (1,9 %) хворих. У 2 (0,6 %) випадках мілкі конкременти СЖП діаметром до 2 мм не було виявлено. Однак виконати ЕРПХГ не вдалось при наявності вклиненого конкременту в ампулі ВСД у 5 (1,6 %), парапапілярного дивертикулу — у 3 (0,9 %), раку ВСД — у 2 (0,6 %) і стану після резекції шлунка за Більрот ІІ — у 2 (0,6 %) випадках. Ускладнення після ЕРПХГ констатовано у 4 (1,2 %) хворих: гострий панкреатит у 3 (0,9 %) і кровотеча з ВСД у 1 (0,3 %) хворого при поєднанні ЕРПХГ з ЕПСТ.

ІОХГ проведено 32 (10,0 %) хворим. Вводили контраст у жовчні протоки через куксу міхурової протоки у 15 (4,7 %) і через холедохотомний отвір у 7 (2,2 %) хворих при виконанні відкритої холецистектомії (ВХЕ). При проведенні ЛХЕ виконували ІОХГ шляхом катетеризації міхурової протоки у 10 (3,1 %) випадках. За допомогою ІОХГ діагностовано холедохолітіаз у 15 (4,7 %), синдром Міріззі — у 8 (2,5 %), стриктуру СЖП — у 4 (1,2 %) та біліодигестивні нориці — у 5 (1,6 %) випадках. У 3 (0,9 %) хворих спостерігались ускладнення після введення контрасту в жовчні протоки: гострий панкреат у 2 (0,6 %) і гострий холангіт у 1 (0,3 %) випадку.

МРТ проводили для діагностики холелітіазу при неможливості виконання ЕРПХГ: у 3 (0,9 %) хворих при наявності парапапілярного дивертикулу, в 2 (0,6 %) – при раку ВСД та у 2 (0,6 %) — після резекції шлунка за Більрот ІІ.

При ускладненому перебігу гострого калькульозного холециститу проведено міні-інвазивні втручання у 112 (35,0 %) випадках. Під час ЛХЕ у 46 (14,4 %) хворих через наявність щільного паравезикального інфільтрату, який поширювався на гепатодуоденальну зв’язку, захопити кишеню Гартмана і здійснити латеральну тракцію було неможливо. У таких випадках розпочинали мобілізацію жовчного міхура з латеральної стінки на медіальну в проекції шийки жовчного міхура (патент України на корисну модель № 77985). У 16 (5,0 %) хворих при наявності холедохолітіазу застосовано двоетапну тактику (ЛХЕ з подальшою ЕПСТ у ранньому післяопераційному періоді). У 10 (3,1 %) випадках пiсля ЕПСТ зі СЖП видiлялись конкременти з током жовчі дiаметром вiд 3 до 10 мм. При розмiрах конкрементiв (10–15 мм) проводили механiчну лiтотрипсiю у 6 (1,9 %) хворих i видаляли фрагментованi конкременти корзинкою Дормiа. Одноетапні втручання (ЛХЕ з наступним втручанням на жовчних протоках) проводились при наявності нещільного паравезикального інфільтрату в 10 (3,1 %) випадках, коли без технічних труднощів виділялась СЖП. У 5 (1,6 %) хворих з конкрементами СЖП до 5 мм проведено ЛХЕ і літоекстракцію через куксу міхурової протоки за допомогою зонду Фогарті. При синдромі Міріззі І типу у 5 (1,6 %) випадках здійснено ЛХЕ та зовнішнє дренування СЖП.

При ускладненому перебігу хронічного калькульозного холециститу виконано малоінвазивні операції у 158 (49,4 %) хворих. У 38 (11,8 %) випадках труднощі виконання ЛХЕ були обумовлені ущільненням і ригідністю стінок жовчного міхура, заповненням його просвіту конкрементами, укороченням та зморщенням трубчастих структур трикутника Кало. Через склеротичні зміни стінок жовчного міхура була утруднена латеральна тракція за кишеню Гартмана, а також спостерігалось високе розташування міхурової протоки і артерії. У таких випадках мобілізували жовчний міхур з його латеральної стінки на медіальну в проекції кишені Гартмана (патент України на корисну модель № 77985). Надмірний злуковий процес у над- і підпечінковому просторах у 26 (8,1 %) хворих утруднював хід ЛХЕ. Розсічення злук проводили на відстань, необхідну для мобілізації жовчного міхура і препаровки міхурової протоки і артерії. У 30 (9,4 %) випадках при наявності холедохолітіазу та стенозуючого папіліту, діагностованих до операції, застосовано двоетапну тактику (ЕПСТ з наступною ЛХЕ). Проміжок часу між ЕПСТ і ЛХЕ був мінімальним (2–3 доби), що зменшувало ризик міграції конкрементів з жовчного міхура у СЖП. При відсутності склеротичного жовчного міхура та надмірного злукового процесу у 8 (2,5 %) хворих з холедохолітіазом проводились одноетапні втручання (ЛХЕ з подальшою цистиколітотомією). Ускладнення після двоетапних оперативних втручань на жовчних протоках (n = 46) спостерiгались в 3 (6,5 %) випадках: у вигляді гострого панкреатиту — в 2 (4,3 %) і кровотечі з ВСД — у 1 (2,2 %) хворого. Летальних випадкiв не було.

Одноетапні відкриті оперативні втручаннями на жовчних протоках  проведено в 50 (15,6 %) випадках. У 16 (5,0 %) хворих з холедохолітіазом виконано холедохолітотомію й зовнішнє дренування СЖП. При непрохідності дистального відділу CЖП у 11 (3,4 %) хворих з холедохолітіазом сформовано холедоходуоденоанастомоз за розробленою антирефлюксною методикою. ВХЕ з гепатікоєюностомією на виключеній за Roux петлі порожньої кишки проведено в 7 (2,2 %) випадках: у 4 (1,2 %) з стриктурою СЖП і у 3 (0,9 %) — з синдромом Міріззі ІІ типу. У 5 (1,6 %) хворих з біліодигестивними норицями здійснено ВХЕ та ушивання дефекту кишки. Також відкриті оперативні втручання, які включали санацію й дренування черевної порожнини, застосовано при наявності паравезикального абсцесу в 6 (1,9 %) і жовчного перитоніту — в 5 (1,6 %) випадках. Ускладнення після одноетапних втручань на жовчних протоках (n = 68) діагностовано в 6 (8,8 %) випадках: неспроможність кукси міхурової протоки — в 1 (1,5 %), жовчевитікання з СЖП — у 2 (2,9 %), неспроможність біліодигестивного анастомозу — в 2 (2,9 %) та нагноєння післяопераційної рани — в 1 (1,5 %) хворого. Помер 1 хворий після ВХЕ з холедоходуоденостомією, причиною смерті став обширний інфаркт міокарда.

Висновки

1. Двоетапна хірургічна тактика при ускладнених формах ЖКХ у хворих похилого й старечого віку є пріоритетною, оскільки дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень у 2 рази.

2. Двоетапні оперативні втручання включають: виконання ЛХЕ з подальшою ЕПСТ у ранньому післяопераційному періоді при гострому перебігу калькульозного холециститу і ЕПСТ з наступною ЛХЕ при його хронічному перебігу.   

3. Одноетапні операції (ЛХЕ з наступним втручанням на жовчних протоках) можливі при гострому холециститі, ускладненому нещільним паравезикальним інфільтратом, та за відсутності склеротичного жовчного міхура й надмірного злукового процесу при хронічному перебігу холециститу.


Bibliography

1.   Балалыкин А. С. Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / А. С. Балалыкин, В. В. Гвоздик, В. В. Звягинцев // Мат-лы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы “Здоровье населения России”». — Москва, 2007. — С. 145.

2.   Грубник В. В., Ковальчук А. Л., Дюжев А. С. Особенности лапароскопических вмешательств у больных с калькулезным холециститом на фоне цирроза печени / В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук, А. С. Дюжев // Клінічна хірургія. — 2007. — № 1. — С. 16–19.

3.   Гойда С. М. Тенденції поширеності жовчнокам’яної хвороби серед населення України / С. М. Гойда // Український медичний часопис. — 2011. — № 4. — С. 112–113.

4.   Даценко Б. М. Обтурационная желтуха — патогенетическая основа развития гнойного холангита и билиарного сепсиса / Б. М. Даценко // Вісник Вінницького національного медичного університету. — 2010. — № 14 (1). — С. 15–18.

5.   Дудин А. М. Транспапиллярные вмешательства у больных с осложненным холедохолитиазом / А. М. Дудин, Ф. А. Греджев, Д. М. Коссе, А. И. Каплун, В. А. Матвиенко // Мат-ли Всеукраїнської наук.-практ. конференції «Скліфософські читання». — Полтава, 2013. — Т. 13, Випуск 1 (14). — С. 91–93.

6.   Ефименко Н. А. Хирургическая тактика лечения осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / Н. А. Ефименко, С.А. Кулиев // Клиническая медицина. — 2011. — Т. 89, № 2. — С. 48–52. 

7.   Майстренко Н. А. Выбор рациональной хирургической тактики у больных с желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста / Н. А. Майстренко, В. С. Довганюк, А. А. Феклюнин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2010. — Т. 169, № 3. — С. 71–77. 

8.   Leung E. Biloenteric fistula et laparoscopic cholecystectomy: rewiev of ten year’s experience / E. Leung, P. Kumar // Surgeon. — 2010. — Vol. 8, № 2. — P. 67–70.

9.   Johansson M., Thune A., Nelvin L. Randomised clinical trial of opean versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute  cholecystitis // Br. J. Surg. — 2005. — Vol. 92, № 1. — P.44–49.

Similar articles

Хірургічна тактика при лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби у хворих похилого і старечого віку
Authors: Каніковський О.Є., Бондарчук О.І., Карий Я.В., Бабiйчук Ю.В., Павлик І.В. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014
Date: 2014.07.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Analysis of the Reasons of Intraoperative Problems in Laparoscopic Cholecystectomy in Elderly and Senilepatients with Acute Calculous Cholecystitis
Authors: Vasyliuk S.M., Churpyi V.K. - Ivano-Frankivsk National Medical University, Mala Vyska District Hospital of Kirovohrad Region, Ukraine
Ukrainian journal of surgery 1-2 (28-29) 2015
Date: 2016.03.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Диференційований підхід до вибору методу лікування хворих на обтураційну жовтяницю, обумовлену холедохолітіазом
Authors: Дзюбановський І.Я., Дзюбановський О.І., Галей М.М. — ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України”
Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014
Date: 2015.02.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue