Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014

Back to issue

Первые результаты применения ультразвукового исследования в абдоминальной хирургии врачом-хирургом ургентной бригады

Authors: Капшитарь А.В. - Запорожский государственный медицинский университет

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Внедрение круглосуточного УЗИ у 269 больных с подозрением на острую хирургическую абдоминальную патологию, выполненного врачом-хирургом ургентной бригады, позволило у 198 (73,6 %) пациентов исключить показания к операции. Из 71 (26,4 %) больного неотложная операция выполнена у 62 (87,3 %) пациентов и плановая — у 9 (12,7 %). Ложно-отрицательный результат УЗИ у 22,9 % больных с неотложной патологией и у 22,2 % — с плановой патологией связан с ожирением, спаечным процессом, парезом кишечника, недостаточной разрешающей способностью аппарата и небольшим опытом хирурга ургентной бригады, выполняющего УЗИ.

Впровадження цілодобового УЗД у 269 хворих з підозрою на гостру хірургічну абдомінальну патологію, виконаного лікарем-хірургом ургентної бригади, дозволило у 198 (73,6 %) пацієнтів виключити показання до операції. З 71 (26,4 %) хворого невідкладна операція виконана у 62 (87,3 %) пацієнтів та планова — у 9 (12,7 %). Хибнонегативний результат УЗД у 22,9 % хворих на невідкладну патологію та у 22,2 % — на планову патологію пов''язаний з ожирінням, спайковим процесом, парезом кишечника, недостатньою діагностичною спроможністю аппарату та невеликим досвідом хірурга ургентної бригади, що виконував УЗД.

Introduction of the twenty-four-hour US at 269 patients with suspicion on the acute surgical abdominal pathology, executed by the phisician-surgeon of urgent brigade, allowed 198 (73,6 %) patients to eliminate indications to operation. Out of the 71 (26,4 %) patient urgent operation is executed at 62 (87,3 %) patients and planned — at 9 (12,7 %). The false-negative result of US at 22,9 % of patients to urgent pathology and at 22,2 % — planned pathology is bound to an obesity, adherent process, an intestine paresis, not sufficient resolving power of the device and a small experience of the surgeon of the urgent brigade which is carrying out US.


Keywords

абдоминальная полость, хирургия, ультразвуковая диагностика, скорая помощь, хирург.

абдомінальна порожнина, хірургія, ультразвукова діагностика, швидка допомога, хірург.

abdominal cavity, surgery, ultrasonography, ambulances, surgeon.

Статья опубликована на с. 113-116

Авторы научных публикаций свидетельствуют о увеличении количества больных острыми хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости [2, 4, 6, 8]. Нередко смазанная симптоматика, большая вариабельность клинической картины, широкий диапазон морфологических изменений, полиорганные нарушения, тяжесть течения и высокие цифры летальности пока не позволяют достигнуть существенного успеха в лечении этой патологии [4, 6, 9]. С целью улучшения ситуации используют разнообразные дополнительные методы исследования [7, 10]. Из них ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из самых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия [3, 6, 7, 10]. Метод УЗИ является самым распространенным и позволяет диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза [1, 3, 5, 7, 10].

К несомненным достоинствам метода относится высокая информативность, быстрота определения, доступность, неинвазивность, относительная экономичность, отсутствие опасности осложнений [2, 3, 5, 9]. Ошибки могут возникать как при проведении УЗИ, так и при интерпретации полученных результатов [2, 7]. Объективными причинами ошибок являются особенности физической сущности метода (экранирование анатомических структур скоплением газа в кишечнике, спайками, низкий градиент акустического сопротивления на границе пораженной и патологической ткани), недостаточная разрешающая способность диагностической аппаратуры, возможность быстрой динамики патологического процесса и многообразие вариантов патологии [2, 3]. Информативность УЗИ снижается у тучных больных и при двигательном возбуждении [2]. Преимуществом УЗИ является возможность его многократного повторения в динамике [4, 8, 10]. Метод малоинформативный в диагностике повреждений полых органов, диафрагмы, надпочечника, мезентериальных сосудов [2, 8]. Информативность повышается, если прошло более 6–10 часов после последнего приема пищи или имеется возможность выполнить очистительную клизму и медицинскую коррекцию метеоризма [2].

Однако следует признать, что во многих случаях стандартное УЗИ не позволяет верифицировать диагноз, являясь бесполезным в определении хирургической тактики, что является опасным [1, 5]. В подобных случаях ведущая роль принадлежит анализу клинической картины и целенаправленному поиску тех ультразвуковых изменений, которые могут объединить клинические симптомы  [5]. Наиболее трудна интерпретация при нелокализованных болях в животе, тяжелом состоянии пациента и невозможности уточнить анамнез, при стертой клинической картине у пожилых больных [4–6].      

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с неотложной и плановой хирургической патологией, сократив сроки дооперационного периода путем выполнения ультразвукового исследования хирургом ургентной бригады.

Материал и методы исследования

В хирургическом отделении КП «Городской клинической больницы № 2» г. Запорожья, являющимся базой клиники общей хирургии ЗГМУ, с 2010 по 2013 годы у 269 пациентов впервые выполнено УЗИ врачом-хирургом ургентной бригады. Исследование осуществлено на аппарате Pie Medical Scanner 250 (Netherlands) с помощью секторных, линейных и конвексных датчиков 3,5 МГц, 5,0 МГц и 7,5 МГц. После УЗИ у 198 (73,6%) больных выявлена патология не требующая операции, либо она исключена и вовсе. До 2010 года УЗИ выполнял врач-эндоскопист в плановом порядке и спорадически в неотложном порядке.

Остальные, 71 (26,4%) пациент, оперированы в разные сроки после УЗИ, из которых у 62 (87,3 %) больных выполнена неотложная операция и у 9 (12,7%) — плановая операция. Мужчин было 22 (31 %), женщин — 49 (69 %). Пациентов геронтологической группы было 39 (54,9 %). Возраст колебался от 24 до 84 лет. Сопутствующими заболеваниями в виде ИБС, генерализованного атеросклероза, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, хронического пиелонефрита, внегоспитальной пневмонии, туберкулеза легких и др. страдали 67 (94,4%) больных. В неотложном порядке до 6 часов с момента заболевания госпитализированы в клинику 10 (16,1 %) пациентов, от 6 до 24 часов — 14 (22,6 %), в течение 1–2 суток — 14 (22,6 %), 3–5 суток — 17 (27,4 %), 6–10 суток — 3 (4,9 %), 15–20 суток — 2 (3,2 %) и 2–3 месяца — 2 (3,2 %). Ранее оперировали 31 (43,7 %) больного, среди которых аппендэктомия осуществлена у 8 (25,8 %) пациентов с последующей релапаротомией и устранением послеоперационной ранней спаечной тонкокишечной непроходимости у 1, ушивание перфоративной язвы двенадцатирстной кишки — у 4 (12,9 %) с выполнением релапаротомии у 2 (иссечение кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки + ваготомия — 1, резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 — Бальфуру-1), холецистэктомия — у 3 (9,7 %), дренирование сальниковой сумки — у 1 (3,2 %), спленэктомия — у 1 (3,2 %), операция Гартмана — у 1 (3,2 %), паховое грыжесечение — у 3 (9,7 %), ушивание травматического разрыва печени. селезенки, тонкого кишечника — у 1 (3,2 %), экстирпация матки с придатками — у 7 (22,7 %), кесарево сечение — у 1 (3,2 %) и эндовидеолапароскопия с дренированием брюшной полости — у 1 (3,2 %).

Результаты и их обсуждение

Согласно срочности выполненных УЗИ и оперативных вмешательств больных разделили на две группы. В I группу включили 62 (87,3 ) пациентов с неотложной абдоминальной патологией и II группу — 9 (12,7 %) с плановой патологией.

Среди I группы наиболее многочисленными оказались больные с острым холециститом — 43 (69,4 %). Выявлены типичные ультразвуковые признаки острого холецистита (ОХ): увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки более 3 мм, слоистость, «двойной контур», неоднородное содержимое, положительный симптом Мерфи. Конкременты в желчном пузыре определены у 41 (95,3 %) пациента, причем важным явилось несмещаемость их в области шейки желчного пузыря, а у 2 (4,7 %) конкременты отсутствовали. Ложноположительный результат в виде хронического калькулезного холецистита во время УЗИ установлен у 3 (7 %) больных, в том числе при осуществлении контрольного УЗИ в динамике у 2 (66,7 %) пациентов установлен острый холецистит, а у 1 (33,3 %) — подтвержден хронический калькулезный холецистит. Расширение холедоха до 12 мм определено у 1 (2,3 %) больного и у 1 (2,3 %) — наличие свободной жидкости в подпеченочных пространствах, боковых каналах и полости малого таза. Наряду с этим у 6 (14 %) пациентов впервые диагностирован хронический гепатит, у 4 (9,3 %) — непаразитарные заболевания печени (кисты 2-го сегмента печени — 1 и 6-го сегмента печени — 1, гемангиома 5-го сегмента печени — 1). Минидоступ к желчному пузырю применен у 42 (97,7 %) больных, и лишь у 1 (2,3 %) в связи с клинической картиной разлитого перитонита использовали верхнюю срединную лапаротомию. Катаральная форма острого холецистита определена у 4 (9,3 %) пациентов, флегмонозная форма — у 24 (55,8 %), гангренозная форма — у 15 (34,9 %). Осложненное течение острого холецистита имело место у 25 (58,1 %) больных, среди которых околопузырный инфильтрат — у 16 (64 %), околопузырный абсцесс — у 4 (16 %), перитонит (местный — 2, разлитой — 1) — у 3 (12 %), перихолецистит — у 4 (16 %), холецистодуоденальный свищ — у 1 (4 %) и расширение холедоха — у 1 (4 %). На операции подтверждены кисты печени (3) и гемангиома печени (1). Холецистэктомия из мини-доступа выполнена у 42 (97,7 %) пациентов, дополненная у 2  атипичной резекцией печени с кистой, у 1 — энуклеацией гемангиомы печени, у 1 — разоблачением холецистодуоденального свища с ушиванием дефекта в двенадцатиперстной кишке, у 1 — дренированием холедоха по Холстеду, и лишь у 1 (2,3 %)  выполнена традиционная холецистэктомия.

УЗИ осуществлено у 4 (6,5 %) больных, из которых лишь во время операции установлен диагноз острого аппендицита (катаральная форма — 1, флегмонозная — 1, гангренозно-перфоративная — 2). Локализация червеобразного отростка по отношению к слепой кишке была различной: медиальная — 2, ретроцекальная — 2. Осложненное течение острого аппендицита имело место у 2 (50 %) пациентов, из них у 1 (50 %) — местный гнойный перитонит, у 1 (50 %) — аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит. До операции во время УЗИ лишь у 1 (25 %) больного выявлена семиотика аппендикулярного инфильтрата, у остальных 3 (75 %) острый аппендицит не диагностирован. Дополнительно впервые во время УЗИ выявлен хроническая патология (хронический калькулезный холецистит, мочекаменная болезнь — 2, хронический панкреатит — 1).  

Первичное УЗИ при наличии перфоративной язвы у 2 (3,2 %) лиц оказалось неинформативным. На операции диагностирована перфоративная язва пилорического отдела желудка, прикрытая печенью, у 1 (1,6 %) пациента и перфоративная язва двенадцатиперстной кишки прикрытая желчным пузырем — у 1 (1,6 %). В обеих случаях имел место разлитой желчно-гнойно-фибринозный перитонит. У последнего больного при контрольном УЗИ определен острый бескаменный холецистит. На операции прикрывающий перфоративное отверстие желчный пузырь имел вторичные контактные острые воспалительные изменения. Перфоративные язвы ушиты, брюшная полость санирована и дренирована.

При панкреоненкрозе у 2 (3,2 %) пациентов выполнено УЗИ и определен острый бескаменный холецистит (1) и абсцесс поджелудочной железы (1). Во время лапароскопии у первого больного диагностирован ассептический панкреонекроз, осуществлена блокада круглой связки печени. У второго пациента после лапаротомии вскрыт абсцесс поджелудочной железы и сальниковой сумки, осуществлена панкреат-некрсеквестрэктомия, марсупиализация сальниковой сумки.

Ущемленная грыжа явилась показанием к УЗИ у 2 (3,2 %) больных (паховая грыжа — 1, вентральная грыжа после кесаревого сечения — 1). Ультразвуковая семиотика соответствовала ущемленной грыже, а у второго пациента определен и ущемленный орган — поперечная ободочная кишка. На операции при ущемленной паховой грыже выявлен некроз тонкого кишечника, после резекции тонкой кишки наложен энтеро-энтероанастомоз бок-в-бок с пластикой по Постемпскому. При ущемленной вентральной грыже диагностировано ущемление Рихтера поперечной ободочной кишки с некрозом, флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки. Резекция поперечной ободочной кишки с наложением двуствольной колостомы, иссечение грыжевого мешка с ушивание шейки, дренирование раны.

Из оставшихся 5 (8,1 %) больных с острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости (острая спаечная тонкокишечная непроходимость — 1, острое нарушение мезентериального кровообращения в стадии ишемии — 1, абсцесс брюшной полости — 1, перфоративный рак печеночного угла ободочной кишки — 1, острый двусторонний сальпингит, вторичный аппендицит, гнойный пельвиоперитонит — 1) УЗИ было информативным у 2 (40 %) пациентов с абсцессом брюшной полости и острым двусторонним сальпингитом. У оставшихся 3 (60 %) больных диагностирована хроническая абдоминальная патология (холецистопанкреатит — 2, калькулезный холецистит — 1).

УЗИ выполнено у 3 (4,8 %) пострадавших с закрытой травмой живота. Лишь у 1 (33,3 %) пациента выявлена семиотика травматического панкреатита. У 2 (66,7 %) пострадавших травматические абдоминальные повреждения исключены и установлен хронический холецистопанкреатит, цирроз печени, мочекаменная болезнь. Во время операции у 1 (33,3 %) пациента диагностирован разрыв тонкого кишечника, инфильтрат, разлитой желчно-фибринозный перитонит, у 1 (33,3 %) — ассептический панкреонекроз, разлитой геморрагический перитонит и у 1 (33,3 %) — флегмонозный холецистит. Хирургическая коррекция заключалась в резекции тонкого кишечника с наложением энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок у 1 (33,3 %) пострадавшего, марсупиализации сальниковой сумки — у 1 (33,3 %)  и холецистэктомии — у 1 (33,3 %).

Оперирован 1 (1,6 %) пациент с открытой травмой живота, ранением тонкой кишки и эвентрацией тонкого кишечника с ущемлением и некрозом. Выполнена резекция тонкого кишечника с наложением энтеро-энтероанастомоза бок-в-бок, ушивание раны тонкого кишечника. После операции развился подпеченочный абсцесс, диагностированный при УЗИ. Несмотря на релапаротомию, вскрытие и дренирование абсцесса, в последующем при контрольном УЗИ выявлен поддиафрагмальный абсцесс, который вскрыт после второй релапаротомии.     

Среди больных II группы с хроническай абдоминальной патологией УЗИ было наиболее информативным в диагностике хронического калькулезного холецистита — 6 (66,7 %) пациентов и подпеченочной желтухи — у 1 (11,1 %). Инфильтрат в правой половине живота выявлен у 1 (11,1 %) больного, патология исключена у 1 (11,1 %). В плановом порядке у 6 (66,7 %) пациентов осуществлена холецистэктомия из мини-доступа по поводу хронического калькулезного холецистита, у 1 (11,1 %) — холедохо-дуоденоанастомоз с грыжесечением и пластикой по Сапежко в связи с рубцовой стриктурой большого дуоденального соска, холангита, подпеченочной желтухи, послеоперационной вентральной грыжи и у 1 (11,1 %) — резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 — Бальфуру в связи с гигантской хронической язвой двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, декомпенсированным стенозом.

Выводы

1. УЗИ является информативным, безопасным, быстрым методом исследования больных с острыми хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости.

2. Ложноотрицательные результаты УЗИ у больных с неотложной абдоминальной патологией составили 22,9 %, с плановой — 22,2 % и были обусловлены ожирением, грубым фиброзно-пластическим спаечным процессом в брюшной полости у ранее оперированных пациентов, парезом кишечника, разрешающей способностью аппарата и небольшим опытом хирурга УЗИ.

3. Наличие в ургентной бригаде хирурга, владеющего методом УЗИ, позволяет выполнять исследование при поступлении пациентов в клинику, проводить ультразвуковой мониторинг, анализировать более профессионально совокупность данных клинического обследования и ультразвуковой семиотики, а не только считывать размеры структур, толщину стенки и т.д.  


Bibliography

1.   Думанський Ю.В Стандартизація алгоритмів ультразвукового дослідження у невідкладній абдомінальній хірургії / Ю.В. Думанський, М.В. Конькова, Щ.Щ. Юдін // Український журнал хірургії. — 2008. — № 1. — С. 21-25.

2.   Ермолов А.С. Абдоминальная травма. Инструментальные методы исследования. Часть 1 [Электронный ресурс] / А.С. Ермолов. — Режим доступа: medbe.ru.

3.   Лучевые методы диагностики [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.medbibl.ru — хирургу.

4.   Ма О.Дж. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине / Дж.О. Ма, З.Дж. Матнер. — М.; БИНОМ, 2010. — 390 с.

5.   Опыт применения ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике сложных случаев неотложной хирургии [Электронный ресурс]. — Режим доступа: surgeon.my1.ru.

6.   Роль сонографии в неотложной абдоминальной хирургии  [Электронный ресурс]. — Режим доступа: ultrasound. net.ua.

7.   Руководство по хирургии желчных путуй / Под. ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. — 2-е изд. — М.: Издательский дом Видар-М, 2009. — 568 с.

8.   Ультразвуковое исследования. Руководство по неотложной хирургии [Электронный ресурс]. — Режим доступа: medicinskaja-biblioteka.ru.

9.   Ультразвуковое исследование: иллюстрированное руководство / Дж. Олти, Э. Хоуи, С. Вустенхульм, М. Вестон. — М.: Гэотар-Медиа, 2010. — 256 с.

10.       Экстренная хирургия желчных путей / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А.Ф. Элин [и др.]. — Донецк: ООО «Лебедь», 2005. — 434 с.

Similar articles

Мини-доступ для холецистэктомии у больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте
Authors: Капшитарь А.В. - Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014
Date: 2014.03.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Непаразитарные кисты печени: диагностика и хирургическое лечение
Authors: Капшитарь А.В. - Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014
Date: 2014.07.14
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: В.А. Пронин, В.В. Бойко, Харьковский национальный медицинский университет
"Emergency medicine" 5(18) 2008
Date: 2009.02.24
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Gastroenterology, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue