Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 3-4 (26-27) 2014

Back to issue

К 75-летию еюногастропластики по Е.И. Захарову

Authors: Воронов Н.В., Мещеряков В.В., Воронов А.Н., Субас Тхапа Магар - Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»

Categories: Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

За последние 10 лет в клинике произведена еюногастропластика по Захарову 22 больным: у 15 пациентов по поводу рака желудка, у 7 — болезни оперированного желудка. В соответсвтвие классификации Японской Ассоциации рака желудка (2011) с учетом гистологического заключения IВ стадия выявлена у 2 больных, IIА – у 2, IIВ – у 10; IIIВ — у 1. При локализации опухоли в антральном отделе желудка выполнена субтотальная резекция (4), в теле и кардиальном отделе – гастрэктомия (11) с лимфодиссекцией в объеме Д2. При демпинг-синдроме после резекции желудка по Бильрот — 2 (4) – у 2 произведена редуоденизация, у 2 других при сочетанной форме болезни оперированного желудка – двойная желудочно-кишечная резекция по Захарову (1) и двусторонняя стволовая ваготомия, крурорафия, фундопликация по Ниссену, редуоденизация по Захарову-Henley (1). У 3 больных демпинг-синдром III степени после гастрэктомии создан тонкокишечный резервуар из изо- и антиперистальтической петель по Захарову-Poth. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 11,6 ± 2,3 койко-дня. Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений отмечено не было.

За останні 10 років в клініці вироблена єюногастропластика по Захарову 22 хворим: у 15 пацієнтів з приводу раку шлунку у 7 — при хворобі оперованого шлунку. У відповідності класифікації Японської Асоціації раку шлунку (2011) з урахуванням гістологічного висновку IВ стадія виявлена у 2 хворих, IIА – у 2, IIВ – у 10; IIIВ – у 1. При локалізації пухлини в ан-тральному відділі шлунку виконана субтотальна резекція (4), в тілі і кардіальному відділі – гастректомія (11) з лімфодисекцією в об''ємі Д2. При демпінг-синдромі після резекції шлунку за Більрот-2 (4) – у 2 зроблено редуоденізацію, у 2 інших при поєднаній формі хвороби оперованого шлунку – подвійна шлунково-кишкова резекція за Захаровим (1) і двостороння стволова ваготомя, крурорафія, фундоплікація по Ніссену, редуоденізація по Захарову-Henlеy (1). У 3 хворих демпінг-синдром 3 ступеня після гастректомії створений тонкокишко-вий резервуар з ізо- і антиперистальтичної петель по Захарову-Poth. Тривалість знаходження у стаціонарі після операції склала у середньому 11,6 ± 2,3 ліжко-дня. Летальних ісходів і специфічних післяопераційних ускладнень не було.

In recent years, the clinic have done jejunogastroplasty by Zakharov in 22 patients: gastric cancer — 15 and with operated stomach diesease — 7. In accordance with the classification of the Japanese Association of gastric cancer (2011) based on histological conclusion stage IB was detected in 2 patients, IIA — in 2, IIB — in 10, IIIB — in 1. When the tumor was located in the antrum subtotal resection was performed (4), in the body and cardiac part — gastrectomy (11) with lymph node dissection D2. In dumping syndrome after gastrectomy Billroth-II (4) — reduodenization was done in 2, 2 others in combined form of operated stomach disease — double gastro-intestinal resection by Zakharov (1) and bilateral truncal vagotomy, Nissen fundoplication with cruroplasty, reduodenisation by Zakharov-Henley (1). In 3 patients with dumping syndrom grade III after gastrectomy created enteric reservoir of iso-and antiperistaltic loop by Zakharov-Poth. Length of hospital stay after surgery was on average 11,6 ± 2,3 bed/day. Deaths and specific postoperative complications were not noted.


Keywords

рак желудка, болезни оперированного желудка, хирургическое лечение, еюногастропластика.

рак шлунку, хвороба оперованого шлунку, хірургічне лікування, єюногастропластика.

gastric cancer, operated stomach disease, surgical treatment, jejunogastroplasty.

Статья опубликована на с. 143-146

Глава о резекции желудка — одна из наиболее ярких в истории хирургии. Операция резекция желудка по способу Бильрот-2 (Б-2) в онкологии пользуется всеобщим признанием. Главнейшей особенностью этой методики, оставшейся неизменной и полностью сохранившейся во всех ее модификациях, является закрытие наглухо культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) с наложением анастомоза желудка или пищевода с тощей кишкой. Этот прием в свое время помог решить 2 важнейшие оперативно-технические и методические задачи, стоявшие перед хирургией: первое — произвести надежный анастомоз и этим устранить несостоятельность швов и второе — произвести расширенную резекцию или гастрэктомию в соответствии с требованиями радикализма в онкологии, что заставило хирургов пожертвовать неизбежными при этом физиологическими потерями.

По мере накопления опыта и увеличения числа длительных наблюдений за больными, перенесшими радикальные вмешательства на желудке по Б-2, стали выявляться их теневые стороны. У одних оперированных приспособление к анатомическим «поломкам» пищеварительного тракта и наступающая компенсация бывает настольно полной, что они в течение многих лет чувствуют себя здоровыми. У других оперированных процесс операции и адаптации оказывается недостаточным и легко нарушаемым.

Поиски иных способов оперирования, которые могли бы устранить недостатки, свойственные методике Б-2, начались с возникновением последней. Мысль о возможности кишечной аутопластики с целью замещения одного отдела пищеварительного тракта другим впервые высказана C. Nicoladoni (1887). Он рекомендовал замещать удаляемый участок толстой кишки отрезком тонкой на брыжейке и высказал предположение о возможности кишечной пластики желудка [8]. H. Кörbl (1919) предложил использовать изолированную петлю тонкой кишки для замещения кардии при ее резекции [4]. В 1924 г. П.А. Куприянов разработал на трупах способ тонкокишечной пластики пилорического отдела желудка [5], а в 1926 г.  G.H. Balog в эксперименте произвел замещение тонкой кишкой всего желудка, ему принадлежит термин «искусственный желудок» [8].

Впервые в клинике операция еюногастропластика (ЕГП) была выполнена Е.И. Захаровым [2, 6, 7]. В 1938 г. он демонстрировал на заседании хирургического общества имени Н.И. Пирогова в Ленинграде двух больных с отличным результатом после резекции желудка с тонкокишечной пластикой по поводу язвенной болезни. Это сообщение было встречено недоброжелательно, и, пожалуй, до сих пор оно встречает отрицательное отношение многих хирургов [1, 3].  Даже П.А. Куприянов, разработавший на трупах способ тонкокишечной пластики части желудка, сам отказался от этой методики и не рекомендовал ее. Критика нового оперативного вмешательства основывалась на его большой сложности и необходимости образования третьего анастомоза. По мнению критиков, резекция желудка, выполненная точно по Гофмейстеру — Финстерреру, дает такие результаты, которыми можно удовлетвориться. Тем не менее, с этого времени публикуются случаи клинического применения ЕГП и различные разработки аутопластики части и всего желудка. В 1946 г. Г.Д. Шушков публикует исследование по замещению желудка удвоенной кишечной петлей. Этот способ в 1952 году был осуществлен болгарским хирургом G. Poppoff. О тонкокишечной пластике желудка с собственными разработками сообщили ряд отечественных и зарубежных авторов: М.И. Петрушинский, П.С. Розанов, А.М. Бетанели, M. Tomoda, K. Nakajama, Е.J. Poth [2].

В 1961 году на Всемирном хирургическом конгрессе в Дублине S. Hedenstedt, сообщив о большом числе собственных наблюдений, отметил приоритет советских хирургов в разработке метода ЕГП  [9].

В конце 1962 г. в Симферополе состоялся республиканский симпозиум, посвященный ЕГП. На нем обсуждались все вопросы, связанные с методикой и техникой кишечной пластики при гастрэктомии и резекции желудка, были установлены показания к ее применению, намечены пути дальнейшей ее разработки и практического применения. Наиболее простым и разработанным был признан метод Е.И. Захарова.

Непосредственным продолжением первичной ЕГП явилась вторичная реконструктивная ЕГП которая выполнялась при болезни оперированного желудка (БОЖ). Впервые такая операция была произведена в 1952 году E.A. Henley, который сообщил о нескольких пациентах, страдавших тяжелым демпинг-синдромом [6]. Эти реконструктивные корригирующие вмешательства назывались «вторичной трансплантацией» в отличие от первичных, производимых одновременно с гастрэктомией или резекцией, при которых накладывалось три анастомоза. Некоторые зарубежные хирурги называли эту операцию «реконверсией», M. Кlemens — модификацией операции Захарова, а сам ее автор — редуоденизацией [4]. В настоящее время резецирующие операции на желудке при язвенной болезни применяются лишь в исключительных случаях в связи с эффективностью консервативной терапии и наличием ваготомии при необходимости оперирования, однако при онкопатологии органа эти вмешательства не утратили своей актуальности.

Цель работы: оценить непосредственные результаты ЕГП по Захарову и шире внедрить эту методику в клиническую практику при лечении больных с раком желудка и БОЖ.

Материалы и методы

За последние 10 лет в клинике, ЕГП проведена 22 больным. По поводу рака желудка первичная ЕГП произведена 15 больным: при гастрэктомии — 11, субтотальной резекции — 4. При БОЖ редуоденизация выполнена 7 пациентам: после гастрэктомии – 3 и резекции желудка — 4. По поводу рака желудка оперировано: 7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 36 до 65 лет (средний возраст 52,8 года). Кардиальный рак диагностирован у 4 больных, в теле желудка — у 7, в антральном отделе — у 4. В соответствии с классификацией Японской ассоциации рака желудка (2011) с учетом гистологического заключения IВ стадия (Т2N0M0) выявлена у 2 больных; IIА (Т3N0M0; Т2N1M0) — у 2; IIВ (Т3N1M0; Т4АN0M0) — у 10; IIIВ (Т4ВN1M0) — у 1.

Пациенты, которым произведена редуоденизация, поступили с клиникой демпин-синдрома 2–3-й степени. Из них у двух демпинг-синдром сочетался с пептической язвой анастомоза (1) и эрозивно-язвенным анастомозитом и эзофагитом (1).

Результаты и обсуждение

ЕГП при раке желудка выполнялась тем больным, у которых была надежда, что оперативное вмешательство осуществлено радикально. При локализации опухоли в антральном отделе произведена субтотальная резекция желудка (4 случая) по онкопринципам с лимфодиссекцией в объеме Д2, длиной трансплантата до 15 см, проведенного в верхний этаж брюшной полости через окно в мезоколон. Желудочно-кишечный анастомоз накладывался конец в бок, 2 других — конец в конец двухрядным швом с использованием нити на атравматической игле. При гастрэктомии (11 случаев) трансплантат выкраивался из тощей кишки длиной 18–22 см. Непрерывность пищеварительного канала восстанавливалась наложением трех анастомозов конец в конец: пищеводно-кишечный — инвагинационный по Цацаниди, тощедуоденальный и межкишечный анастомозы — двухрядным швом.

Пациентам, которым выполнялась редуоденизация, оперативное вмешательство в прошлом было произведено по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) у 4, рака желудка — у 3 пациентов. Первичные операции пациентам с язвенной болезнью ДПК произвели в молодые годы в различных модификациях Б-2. Одному пациенту с явлением демпинг-синдрома 2-й степени на фоне частичной кишечной непроходимости произведена редуоденизация по Захарову — Henley. Пациентке, поступившей через 3 года после резекции 2/3 желудка по Витебскому с демпинг-синдромом 3-й степени, прогрессирующим истощением (дефицит веса 16 кг), также произведена редуоденизация.

У 2 больных диагностированы сочетанные формы БОЖ: пептическая язва анастомоза (1), эрозивно-язвенный анастомозит и эзофагит с рецедивными кровотечениями (1), на фоне синдрома приводящей петли и демпинг-синдрома II и III степени. Им произведено: в одном случае — двойная желудно-кишечная резекция с ЕГП по Захарову, в другом — двусторонняя стволовая ваготомия, крурорафия, фундопликация по Ниссену и редуоденизация по Захарову — Henley.

Больные, ранее оперированные по поводу рака желудка, перенесшие гастрэктомию, поступили через 2, 3 и 7 лет после операции в возрасте старше 60 лет с клиникой демпинг-синдрома III степени в состоянии прогрессирующего исхудания. При лапаротомии рецедива онкопроцесса не обнаружено. Им создан тонкокишечный резервуар, состоящий из изо- и антиперистальтической петель по Захарову — Poth.

Течение послеоперационного периода у оперированных при ЕГП и редуоденизации было благоприятным, не наблюдалось инфильтратов, анастомозитов, не отмечалось нарушения эвакуации содержимого из культи желудка при резекции и пассажа по первым петлям кишечника при гастрэктомии. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 11,6 ± 2,3 койко-дня. Летальных исходов и специфических послеоперационных осложнений отмечено не было.

Заключение. В настоящее время в задачи современной хирургии, ее физиологического направления, входит стремление восстановить нарушенные оперативным вмешательством анатомические отношения. На наш взгляд, ЕГП по Захарову является ценным дополнением к резекции желудка и гастрэктомии, позволяет сохранить дуоденальное пищеварение, обеспечить значительное замедление пассажа пищи по кишечнику, создать лучшие условия для пищеварения и улучшить качество жизни. В этом состоит неоспоримое преимущество ее перед методом Б-2. Современный уровень онкологии, анестезиологического обеспечения, наличие более совершенных шовных материалов и сшивающих аппаратов позволяет шире использовать ЕГП при онкопатологии желудка.


Bibliography

1.   Аскерханов Г.Р. Болезни оперированого желудка / Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. — М.: Медпрактика, 1998. — 150 с.

2.   Березов Ю.Е. Оперированный желудок / Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. — М.: Медицина, 1974. — С. 101–102.

3.   Гибадулин Н.В. Реконструкция пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов по Ру как метод хирургической коррекции постгастрорезекционных и постгастрэктомических синдромов / Гибадулин Н.В., Гибадулина И.О. // Хирургия. — 2011. — № 11. — С. 36–37.

4.   Хирургические болезни / Волобуев Н.Н., Воронов Н.В., Каминский И.В. [и др.] // под ред. проф. В.В. Жебровского. — Симферополь, 2008. — С.133.

5.   Захаров Е.И. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка / Захаров Е.И., Захаров А.Е. — М.: Медицина, 1970. — С.14.

6.   Куприянов П.А. Пластика пилорической части желудка при помощи тонкой кишки / Куприянов П.А. // Нов. хирургический архив. — 1924. — № 1. — С. 49.

7.   Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии / Панцырев Ю.М. — М.: Медицина, 1973. — С. 252.

8.   Шалимов А.А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки / Шалимов А.А., Саенко В.Ф. —  Киев: Здоровье, 1972. — С. 218.

9.   Hedenstedt  S. 19 Congres de la Societe Internatiolale de Chirurgie / Hedenstedt  S. — Dublin, 2–9 September. —1961. — P. 664.

Similar articles

The Organization of the Medical Care for the Patients with Acute Bleeding into the Lumen of the Alimentary Canal. The Results of 35-Year Work of the Specialized Centre
Authors: Kondratenko P.H., Dumanskyi Yu.V., Petriaieva O.B., Yepifantsev O.A., Zharikov S.O., Stukalo O.A. - Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Krasnyi Lyman, Ukraine
Ukrainian journal of surgery 1-2 (28-29) 2015
Date: 2016.03.15
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Past, present and future of surgical treatment of peptic ulcer
Authors: Шевченко Б.Ф., Ратчик В.М., Бабій О.М., Пролом Н.В., Тарабаров С.О.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

"Gastroenterology" Том 51, №4, 2017
Date: 2018.01.22
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Минуле, сучасне та майбутнє хірургічного лікування виразкової хвороби
Authors: Шевченко Б.Ф., Ратчик В.М., Бабій О.М., Пролом Н.В., Тарабаров С.О.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

"News of medicine and pharmacy" №6 (655), 2018
Date: 2018.06.05
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual

Back to issue