Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Gastroenterology" 2 (56) 2015

Back to issue

Пути оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных с неопухолевой обтурационной желтухой

Authors: Kрышень В.П., Рязанов Д.Ю. — Днепропетровская медицинская академия; Запорожская медицинская академия последипломного образования; Кудрявцева В.Е. — ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск; Полюдов А.А., Задорожный В.В., Рубан А.Г. — Днепропетровская медицинская академия; Запорожская медицинская академия последипломного образования

Categories: Gastroenterology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проанализированы результаты хирургического лечения 99 больных неопухолевой обтурационной желтухой. Проведена оценка изменений допплерометрии печеночного кровотока, показателей иммунитета, биохимических параметров. Исследования показали, что у больных, которым выполнялись мини-инвазивные одно-двухэтапные хирургические операции, наблюдалась наиболее благоприятная динамика восстановления показателей гомеостаза. Некоторые параметры печеночной гемодинамики оказывались более ранними и информативными признаками положительной динамики послеоперационного процесса, чем общеизвестные биохимические. Итогом работы стала разработка оптимальной тактической схемы диагностики и лечения обтурационной желтухи с приоритетом современных мини-инвазивных и видеоэндоскопических методов.

Проаналізовані результати хірургічного лікування 99 хворих на непухлинну обтураційну жовтяницю. Проведена оцінка змін допплерометрії печінкового кровотоку, показників імунітету, біохімічних параметрів. Дослідження показали, що у хворих, яким виконувались міні-інвазивні одно-двохетапні хірургічні втручання, спостерігалася найбільш сприятлива динаміка відновлення показників гомеостазу. Деякі параметри печінкової гемодинаміки були більш ранніми та інформативними ознаками позитивної динаміки післяопераційного процесу, ніж загальновідомі біохімічні.
Підсумком роботи стала розробка оптимальної тактичної схеми діагностики й лікування обтураційної жовтяниці з пріоритетом сучасних міні-інвазивних та відеоендоскопічних методів.

Outcomes of surgical treatment in 99 patients with non-malignant obstructive jaundice. We have evaluated Doppler changes in hepatic blood flow, immune parameters, biochemical indicators. Studies have shown that in patients, who underwent minimally invasive one-two-stage surgeries, dynamics of homeostasis parameters restoration was the most favorable. Some indicators of hepatic hemodynamics were earlier and more informative signs of positive dynamics in postoperative process, than the well-known biochemical ones. The result of the work was the development of optimal tactical scheme for diagnosis and treatment of obstructive jaundice with priority of current minimally invasive and videoendoscopic techniques.


Keywords

синдром обтурационной желтухи, мини-инвазивная хирургия, гомеостаз, печеночная гемодинамика.

синдром обтураційної жовтяниці, міні-інвазивна хірургія, гомеостаз, печінкова гемодинаміка.

obstructive jaundice syndrome, minimally invasive surgery, homeostasis, hepatic hemodynamics.

Статья опубликована на с. 18-26

Введение

Актуальными проблемами современной хирургии являются ранняя диагностика желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной синдромом обтурационной желтухи (ОЖ), отсутствие единого подхода к выбору лечебной тактики и эффективного лечения у этой категории больных [3, 4, 8]. Несмотря на развитие билиарной хирургии и внедрение новых технологий, во многих странах мира отмечается высокий уровень заболеваемости ЖКБ, достигая у лиц 60–70 лет 30–40 %; частота осложненных форм составляет от 10 до 35 % [1, 2, 5, 7]. В 40–50 % случаев наблюдается сочетание холедохолитиаза и стенозирующих поражений желчных протоков [9]. Нарушения гомеостаза организма у больных ОЖ, развивающиеся в дооперационном и раннем послеоперациoнном периоде и во многом определяющие характер осложнений, изучены еще недостаточно, а течение раннего послеоперационного периода усугубляют гнойно-септические осложнения, встречающиеся у 60–80 % больных [6–8].

Цель исследования: обосновать лечебно-диагностическую программу с применением малоинвазивных технологий и алгоритм ее применения у больных с синдромом ОЖ для снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Материалы и методы исследований

Было обследовано 99 прооперированных больных с ЖКБ, осложненной ОЖ.

Исследование проводилось на основании межкафедральных договоров. Средний возраст равнялся (61,75 ± 11,19) года, большую часть больных составили женщины (соотношение 3 : 1) с длительностью заболевания (5,1 ± 1,4) года.

В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на две группы:

1-я группа — 58 (58,6 %) больных, которым проводились малоинвазивные вмешательства (двухэтапным способом — 38 (65,5 %) и одномоментно — 20 (35,5 %).

2-я группа — 41 (42,4 %) больной, которым вторым этапом выполнялась лапаротомия: 30 (73,2 %) после эндоскопической коррекции желчеоттока и 11 (26,8 %) после чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС).

Причины обтурационного холестаза у больных обеих групп указаны в табл. 1.

Больные обеих групп в зависимости от выраженности нарушения пигментного обмена при обтурационной желтухе (ОЖ) по классификации В.П. Зиневича и соавт. (1986) разделены на 4 подгруппы — степени. Данные отражены в табл. 2.

Желтушный синдром имел место у 100 % больных. Явления холангита отмечались у 20 (34,5 %) больных 1-й и у 11 (26,8 %) больных 2-й группы соответственно. Клиническое обследование больных проводилось в соответствии со стандартами.

С целью целенаправленного изучения биохимических и иммунологических показателей в сыворотке крови определяли содержание меди, липидов (Л), активность гаммаглутамилтрансферазы (ГГТФ), уровень общего холестерина (Х), В-липопротеидов (В-ЛП), Х-липопротеидов (Х-ЛП), гексозаминов (ГА), желчных кислот (ЖК), церулоплазмина (ЦП), белоксвязанного оксипролина (ОПб), супероксиддисмутазы (СОД), липидный спектр крови и уровень эфиров холестерина. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации ЦП и СОД сыворотки крови. Использовали также коэффициент соотношения СОД/ЦП 100.

Определяли субпопуляционный состав лимфоцитов: СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD19+, СD25+, СD95+, HLA–DR+. Изучали гуморальное звено иммунитета (иммуноглобулины классов IgА, IgМ, IgG), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), интерлейкины ИЛ-1Ra, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови. Функциональную активность гранулоцитов оценивали в НСТ-тесте. Степень и формулу иммунных расстройств (ФРИС) определяли по А.М. Земскову.

Инструментальные методы включали УЗИ, ЭФГДС, ЭРПХГ. В ряде случаев применяли чрескожную гепатохолангиостомию.

Ультразвуковое сканирование с допплерографией выполнялось при госпитализации, на 3-и — 5-е и 7–11-е сутки после операции в комбинации с ультразвуковой томографией (УЗТ). Изучали гемодинамику в наиболее значимых сосудах: общей печеночной артерии (ОПА), воротной и печеночной венах (ВВ, ПВ).

Результаты исследований и их обсуждение

Всем больным обеих групп проводилась допплеровская сонография спланхнического бассейна (рис. 1–3).

На момент поступления наблюдалось достоверное количество показателей кровотока в ОПА: увеличение диаметра, линейных и объемной скоростей кровотока, пульсационного и резистативного индексов, что свидетельствовало об артериализации печеночного кровотока. Одновременно с этим отмечали снижение количественных показателей кровотока в ВВ: уменьшение диаметра, снижение линейных и объемной скоростей кровотока. Вышеназванная портально-артериальная инверсия в различной степени выраженности у всех больных коррелировала со степенью тяжести ОЖ.

На 3-и — 5-е сутки послеоперационного периода у больных 1-й группы отмечалось снижение портально–артериальной инверсии с тенденцией к восстановлению печеночной гемодинамики. На 7–11-е сутки достоверной разницы с контрольной группой не было. У больных 2-й группы портальный кровоток восстанавливался в более поздние сроки.

Взаимосвязь показателей допплерографии портального кровотока и биохимических показателей функции печени у больных обеих групп указана в табл. 4.

Анализ биохимических показателей больных обеих групп при первичном обследовании показал их достоверное увеличение (рис. 4).

Наблюдалось увеличение следующих показателей: липидов у больных обеих групп — в 1,43 раза; холестерина — в 1,69 раза; Х-ЛП — в 13,97 раза; ТГ — в 1,98 раза; ЖК — в 2,78 раза; ГГТ — в 8,43 раза; меди сыворотки крови — в 1,81 раза; коэффициента медь/ЦП — в 1,14 раза; ОП — в 1,70 раза; ГА — в 1,17; МСМ, мг/л, по белку — в 1,70 раза; МСМ, фотометрически, 210 — в 1,96 раза; МСМ, 254 — в 2,93 раза; МСМ, 280 — в 1,82 раза; ЩФ — в 4,80 раза; СОД — в 1,23 раза; К, ЦП/СОД —в 1,38 раза. Достоверных различий между группами больных при первичном обследовании в момент госпитализации не выявлено.

У больных 1-й группы на 3-и — 5-е сутки послеоперационного периода наблюдалась тенденция к восстановлению биохимических показателей; на 7–11-е сутки отмечалось отсутствие достоверной разницы с показателями контрольной группы с сохранением достоверных различий (р < 0,05) с больными 2-й группы в аналогичные сроки. Длительное сохранение высокого уровня оксипролина свидетельствовало об усилении процессов фиброза. Повышение содержания церулоплазмина, медьсодержащих белков, СОД, К ЦП/СОД указывало на усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ). После малоинвазивных операций на 7–11-е сутки отмечалась достоверная нормализация показателей ПОЛ, липидного обмена, внутриклеточных ферментов. У больных 2-й группы, которым была выполнена лапаротомия, тенденция к восстановлению указанных параметров была выражена не столь четко.

При сравнении результатов допплеровской сонографии и биохимических показателей крови в послеоперационном периоде выявлена более ранняя положительная динамика показателей печеночного кровотока (3-и — 5-е сутки), чем биохимических параметров (7–11-е сутки).

Всем больным проводилось исследование иммунного статуса. Для дифференцированного анализа в зависимости от степени выраженности иммунных расстройств больные были распределены на три группы (в соответствии со значениями общего билирубина крови, положенными в основу классификации тяжести ОЖ по В.П. Зиневичу и соавт. (1986)) (рис. 5).

1-я группа — 43 (43,4 %) больных (с 1–2-й степенью тяжести синдрома ОЖ);

2-я группа — 44 (44,4 %) больных (с 3-й степенью тяжести синдрома ОЖ);

3-я группа — 12 (12,1 %) больных (с 4-й степенью тяжести синдрома ОЖ).

Как видно из диаграммы (рис. 5), отмечается вторичный иммунодефицит по супрессивному типу с недостаточностью Т-звена иммунитета на фоне активации В-клеток, находившийся в зависимости от тяжести патологического процесса, уровня билирубинемии. У больных 1-й группы был выявлен адекватный иммунный ответ за счет компенсаторных возможностей; у больных 2-й группы наблюдалось максимальное напряжение на грани срыва компенсации для адекватного иммунного ответа; в 3-й группе выявлен неадекватный иммунный ответ, дисбаланс цитокиновой регуляции. Длительное сохранение высокого уровня ИЛ-1Ra, ИЛ-4, ИЛ-6 расценивалось как неблагоприятный прогностический симптом, связанный с персистирующим гепатитом, нарастанием фиброза и цирротической трансформацией.

Наиболее тяжелое течение ОЖ характеризовалось выраженной иммунодепрессией со снижением содержания в периферической крови лимфоцитов менее 10 %; Т-хелперов (СD4+) до 2 раз; увеличением содержания В-клеток (СD19+) более чем в 2 раза; снижением соотношения Т/В-лимфоцитов (СD3+/СD19+) до 1,1 и Т-хелпер/Т-супрессор (СD4+/СD8+) до 1,0; значительным увеличением ЦИК (в 6 и более раз), снижением содержания рецепторов СD25+ и HLA-DR+ и повышением СD95+ и СD16+; а также увеличением содержания ИЛ1Ra до более 3000 пг/мл, ИЛ-6 — более 100 пг/мл, ИЛ-8 — более 200 пг/мл и падением до субнормальных значений ИЛ-2 и ИЛ-4.

Больным 2-й и 3-й групп для нормализации иммунного ответа показана терапия иммуномодуляторами. Для уточнения влияния хирургических методов лечения на изучаемые показатели проведен их анализ перед выпиской больных. Данные сравнительного анализа указывают, что в 1-й группе, где больным выполнялись одно- и двухэтапные малоинвазивные операции, показатели иммунной системы более близки к своим контрольным значениям.

Лечение 99 больных ЖКБ, осложненной ОЖ, проводилось на основании разработанных в клинике алгоритмов диагностики и хирургического лечения, изображенных на рис. 6, 7.

При анализе результатов оперативного вмешательства больные 1-й и 2-й групп были разделены на 4 подгруппы в зависимости от особенностей оперативного лечения и хирургической тактики. Больные 1-й группы — на 1-ю и 2-ю подгруппы, 2-й группы — на 3-ю и 4-ю подгруппы.

1. У 20 (20,2 %) больных ЖКБ с резидуальным или рецидивным холедохолитиазом приоритетным был одномоментный эндоскопический метод лечения: ЭПСТ с литоэкстракцией. ЭПСТ выполняли канюлизационным способом либо с помощью игольчатого торцевого папиллотома, литоэкстракцию — корзинками Дормиа или Сегура.

2. У 38 (38,4 %) больных ЖКБ с хроническим или острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом успешно применялся двухмоментный малоинвазивный способ хирургического лечения: первым этапом проводилась ЭПСТ с литоэкстракцией; вторым — лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) с холедохоскопией и ревизией холедоха и установкой в него дренажа.

3. У 30 (30,3 %) больных ЖКБ с синдромом Мириззи, билиодигестивным свищом, технически неустранимым конкрементом гепатикохоледоха проводили двухмоментное комбинированное хирургическое лечение. Первым этапом проводилось ЭПСТ с назобилиарным дренированием. После достижения билиарной декомпрессии выполнялась холангиография и лапаротомная холецистэктомия, холедохолитотомия с ревизией внепеченочных желчных путей и дренированием гепатикохоледоха по Керу.

4. У 11 (11,1 %) больных ЖКБ с парапапиллярными дивертикулами ДПК, продленным стенозом дистального отдела холедоха, технически невыполнимым эндоскопическим вмешательством на БСДК проводилось двухмоментное хирургическое лечение с использованием интервенционной сонографии с предварительной ЧЧХС. Вторым этапом выполнялась лапаротомия с холедохолитотомией, ревизией внепеченочных желчных протоков, наружным или внутренним дренированием холедоха.

Анализ результатов оперативных вмешательств представлен в табл. 5 и на рис. 8.

Таким образом, одномоментное либо двухмоментное малоинвазивное вмешательство является эффективным и наименее травматичным методом коррекции данного заболевания, что позволяет снизить частоту послеоперационной летальности с 12,2 до 1,7 % (x2 = 4,63; р < 0,05), послеоперационных осложнений с 24,4 до 6,7 % (x2 = 6,05; р < 0,05), продолжительность госпитализации с (17,3 ± 2,0) до (10,1 ± 1,5) суток (t = 2,93; р < 0,05).

Выводы

1. Комплексное обследование больных с применением иммунологических, биохимических исследований и оценкой показателей печеночного кровотока позволяет оценить степень нарушения гомеостаза и провести целенаправленную предоперационную подготовку.

2. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств заметно улучшает результаты лечения больных ОЖ. Транспапиллярное дренирование способствует быстрому купированию ОЖ и холангита, позволяя выполнить отсроченное адекватное хирургическое вмешательство.

3. При средней и тяжелой степени ОЖ показана иммуномодулирующая терапия.


Bibliography

1. Возможности допплеровской сонографии в оценке функционального состояния печени при механической желтухе / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, Г.Ж. Дзарасова [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2001. — Т. 6, № 1. — С. 113–124.

2. Выбор хирургической тактики у больных с механической желтухой доброкачественного генеза / А.С. Никоненко, С.Н. Завгородний, Н.Г. Головко [и др.] // Материалы XXII съезда хирургов Украины. — Винница, 2010. — С. 12.

3. Годлевский А.И. Перспективы повышения эффективности комплексной предоперационной лечебной программы у больных с осложненными формами доброкачественной обтурационной желтухи / А.И. Годлевский, С.И. Саволюк // Хирургия Украины. — 2008. — № 4 (28), приложение № 1. [Сб. Актуальные вопросы современной хирургии]. — С. 60–61.

4. Дронов О.И. Изменение мицеллярности и литогенности желчи под влиянием чрескожной электростимуляции и энтеросорбции у больных с обтурационной желтухой неопухолевого генеза / О.И. Дронов, О.И. Прилуцкий // Клиническая хирургия. — 2010. — № 5. — С. 29–32.

5. Захараш М.П. Хирургия единого лапароскопического доступа — новое направление мини-инвазивной хирургии. / М.П. Захараш, Ю.М. Захараш, Е.В. Усова // Хирургия Украины. — 2010. — № 3 (35). — С. 100–110.

6. Лечение механической желтухи, осложненной холангитом, у больных с крупным холедохолитиазом / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников, А.Г. Паньков [и др.] // Материалы городского семинара. — М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2009. — Т. 208. — С. 6–8.

7. Литвиненко О.М. Использование поляризационной микроскопии протоковой желчи в диагностике микрохоледохолитиаза у больных с разными формами проявления желчнокаменной болезни / О.М. Литвиненко, И.И. Лукеча // Хирургия Украины. — 2008. — № 4 (28), приложение № 1. [Сб. Актуальные вопросы современной хирургии]. — С. 156–157.

8. Малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с механической желтухой / В.В. Грубник, А.И. Ткаченко, Л.А. Ковальчук, Д.В. Герасимов // Материалы XXII съезда хирургов Украины. — Винница, 2010. — С. 9.

9. Транспапиллярные вмешательства у больных с осложненным холедохолитиазом / В.В. Хацко, А.Д. Шаталов, С.А. Шаталов [и др.] // Украинский журнал хирургии. — 2011. — № 1 (10). — С. 124–127.

Similar articles

Хирургическое лечение неопухолевой механической желтухи
Authors: Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Смородский А.В., Слободяник А.В., Федун О.В. - ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Предоперационная коррекция механической желтухи у больных с холедохолитиазом
Authors: Я.С. Березницкий, Н.А. Яльченко, С.С. Маловик - Днепропетровская государственная медицинская академия
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.08
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Современные аспекты диагностики и хирургического лечения холедохолитиаза (научный обзор)
Authors: Колкин Я.Г., Хацко В.В., Межаков С.В., Борота Т.А., Чернявский А.Р. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014
Date: 2014.07.14
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual
Мини-инвазивная хирургия доброкачественной обструкции дистального отдела общего желчного протока
Authors: Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дейниченко А.Г. - Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, г. Киев, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue