Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (18) 2015

Статья опубликована на с. 58-60

Главным симптомом пояснично–крестцового остеохондроза является боль в нижней части спины. В странах постсоветского пространства принято использовать диагноз «остеохондроз», хотя в Европе и США симптом «боль в нижней части спины» выделен в отдельную нозологическую единицу, что свидетельствует о значительном влиянии боли на качество жизни пациентов. Распространенность остеохондроза в индустриально развитых странах составляет 60–80 %. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации [1, 2]. Причины болей в поясничном отделе позвоночника многообразны, в генезе боли переплетаются анатомические, физиологические, психологические и социальные компоненты [3, 4].

Одной из причин болей могут быть деформации тел позвонков, вызванные остеопорозом, распространенность которых значительно увеличивается с возрастом. Неадекватное возрасту снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) приводит к развитию у каждой третьей женщины старше 65 лет по меньшей мере одного перелома костей и возникновению характерных деформаций тел позвонков (двояковогнутых, клиновидных и компрессионных). Наряду с нарушениями костных структур позвоночного столба при остеопорозе значительным изменениям подвергаются межпозвоночные диски. Однако по вопросу влияния МПКТ тел позвонков на дегенеративные проявления в межпозвоночных дисках женщин пожилого возраста имеются различные точки зрения. По данным одних авторов, повышение МПКТ тел позвонков приводит к дегенерации межпозвонковых дисков [5, 6], однако, по результатам исследований других авторов, снижение МПКТ тел позвонков также нарушает их структурную организацию [7, 8].

В последние годы получены убедительные доказательства роли витамина D₃ и его активных метаболитов в метаболизме костной и хрящевой тканей [9]. Известно, что клетки кости — остеоциты и остео–бласты, а также клетки хрящевой ткани — хондроциты, имеют рецепторы к витамину D. Дефицит или недостаточный уровень витамина D отражается на структурно–метаболических показателях этих тканей. В кости в условиях дефицита витамина D нарушается процесс минерализации остеоида и развивается остеомаляция [10, 11], что способствует появлению или усугублению деформаций тел позвонков.

Целью исследования было изучение содержания витамина D, показателей минерального обмена в сыворотке крови и МПКТ у пациенток с сочетанием двух патологий — остеохондроза и остеопороза.

Материал и методы исследования

Из базы данных ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», сформированной на основании исследований, проведенных на костном денситометре Explorer QDR W (Hologic), были выбраны 32 постменопаузальные пациентки (средний возраст 65,38 ± 1,47 года) с диагнозом остеохондроза поясничного отдела позвоночника в сочетании с остеопорозом. Известно, что костная денситометрия является одним из методов, который позволяет выявить ранние изменения в костях скелета, в том числе и в телах позвонков. Для оценки МПКТ использовали диагностический –Т–критерий Всемирной организации здравоохранения, представляющий собой стандартное отклонение (SD) от среднего показателя пика костной массы [12]. Отклонение до –1 SD — это норма, от –1 до –2,5 SD — остеопения, ниже –2,5 SD — остеопороз. Дополнительно женщинам было проведено исследование показателей минерального обмена (уровни кальция, кальция ионизированного, магния, фосфора), креатинина и метаболита витамина D (25–гидроксихолекальциферола, 25–ОН витамина D₃), а также общего витамина D (D₂ + D₃), которое выполняли в диагностическом центре «Сінево Україна» г. Харькова, аккредитованном 20 июля 2012 г. (аккредитационный сертификат серии МЗ по № 009872, выданный 2 августа 2012 г., действительный до 20 июля 2015 г., лицензия серии АГ за № 599651 от 21 декабря 2011 г.). Метод исследования общего витамина D (холекальциферол (витамин D₃) и эргокальциферол (витамин D₂)) — иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA), анализатор Cobas 6000 (е 601 модуль). Использованы тест–системы Roche Diagnostics (Швейцария). Уровень 25–гидроксикальциферола (25(ОН)D₃) исследовали при помощи иммунохимического метода с хемилюминесцентной детекцией (CMIA), анализатор и тест–система: Architect i2000, ABBOT Diagnostics (США).

Результаты исследований и их обсуждение

У всех обследованных женщин с остеохондрозом выявлены низкие показатели минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника, по показателю Т–критерия соответствующие остеопорозу (табл. 1). Согласно рекомендациям Комитета эндокринологов (Endocrine Practice Guidelines Comittee) дефицит витамина D — это клинический синдром, обусловленный снижением данного показателя ниже 20 нг/мл. При проведении лабораторного обследования у пациенток присутствовал дефицит метаболита 25–ОН витамина D₃, находящегося в пределах 4–13,6 нг/мл (табл. 1).

Был проведен корреляционный анализ показателей МПКТ тел позвонков поясничного отдела позвоночника и содержания в сыворотке крови пациенток 25–ОН витамина D₃. Выявлена достоверная корреляция между этими показателями (r = 0,47 (р < 0,05)), что подтверждает имеющиеся в литературе данные о значении витамина D в структурно–функциональной организации костной системы [9, 14]. При оценке минерального обмена по показателям содержания в сыворотке крови кальция общего, магния, фосфора изменений не обнаружено. Клиренс креатинина в среднем в группе пациенток составлял 78 мл/мин, то есть отклонений не выявлено. При лабораторном обследовании у пациенток зафиксирован дефицит 25–ОН витамина D₃ (табл. 1). У 6 пациенток (18,75 %) был понижен уровень ионизированного кальция, что может явиться следствием антирезорбтивной терапии и недостаточного потребления кальция с витамином D₃.

Клиническая симптоматика у пациенток с сочетанием остеохондроза и остеопороза была выраженной. При оценке по визуальной аналоговой шкале интенсивность боли в группе пациенток была 5,8 балла. Из анамнеза клинических проявлений известно, что длительность заболевания составила в среднем 7–10 лет. В результате физикального осмотра установлено, что у пациенток паравертебральные зоны грудного и поясничного отделов позвоночника напряжены, болезненны при пальпации. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены. Болевой синдром незначительно регрессировал в анталгических позах (коленно–локтевое положение, лежа на боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечностью).

Наряду со стандартными проявлениями остео–хондроза у пациенток наблюдали повышенную утомляемость, снижение мышечного тонуса, сухость кожных покровов, повышенную ломкость ногтей и волос, что может указывать на дефицит 25–ОН витамина D₃, подтвержденный при лабораторном исследовании. После обследования на костном денситометре поставлен сопутствующий диагноз — остеопороз. Пациенткам с дефицитом 25–ОН витамина D₃ была отменена антирезорбтивная терапия, так как известно, что в условиях низкого уровня 25–ОН витамина D₃ и лечения бисфосфонатами повышается частота развития остеомаляции [15].

При оценке рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника, выполненных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (прямой и боковой), у пациенток выявлены краевые костные разрастания (остеофиты) и субхондральный склероз. Также определяли изменения в телах позвонков в виде скошенности углов и изменения их высоты в переднем, среднем и заднем отделах. У 12 пациенток (37 %) выявлен спондилолистез L4 или L5. Межтеловой промежуток варьировал от резко суженного, когда тела позвонков плотно прилежали друг к другу, до расширенного, в случае двояковогнутой деформации тел позвонков.

Таким образом, в условиях сочетания остеохондроза с остеопорозом у пациенток имеет место выраженная клинико–рентгенологическая манифестация, сопровождающаяся проявлением гиповитаминоза D. Необходимо уделить особое внимание показателю уровня 25–ОН витамина D₃ и проводить коррекцию при его снижении.