Журнал «» 4 (42) 2015
Вернуться к номеру
Артериальная гипертензия: вопросы современной терапии
Авторы: Васкес Абанто А.Э. - врач-интерн кардиологического отделения Киевской городской клинической больницы № 8
Арельяно Васкес С.Б. - специалист по физической терапии и реабилитации, Университет Сан-Педро, академически-профессиональный отдел медицинской технологии, г. Чимботе, Перу
Васкес Абанто Х.Э. - к.м.н., врач отделения НМП Оболонского района (Центр первичной медико-санитарной помощи № 2), г. Киев
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Своевременная постановка диагноза «артериальная гипертензия» (АГ) часто связана с бдительностью врача, ведь клинически никаких жалоб может и не быть. Но на этом врачебная работа не заканчивается. Хотя сегодня основная масса пациентов предпочитает самолечение, в том числе и относительно АГ, работа по выбору индивидуального лечения является первостепенно важной составляющей. И здесь современный врач призван проявлять свое профессиональное медицинское искусство, подходя к этому с интегративной точки зрения.
В целях актуализации медикаментозного антигипертензивного лечения Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8) разработал новые руководящие принципы для ведения АГ у взрослых. С другой стороны, группы ученых-медиков исследуют новые методы, такие как снижение уровня фермента (белка) GRK2 (G-белок рецепторов киназы-2), подавление каротидного тела или каротидного гломуса и почечная симпатическая денервация, что, с субъективной точки зрения авторов, заслуживает особого внимания и имеет реальную перспективу для лечения резистентной АГ.
Своєчасна постановка діагнозу «артеріальна гіпертензія» (АГ) часто пов’язана з пильністю лікаря, адже клінічно ніяких скарг може і не бути. Але на цьому лікарська робота не закінчується. Хоча сьогодні основна маса пацієнтів віддає перевагу самолікуванню, у тому числі і щодо АГ, робота з вибору індивідуального лікування є першочергово важливою складовою. І тут сучасний лікар покликаний виявляти свою професійну медичну майстерність, підходячи до цього з інтегративної точки зору.
З метою актуалізації медикаментозного антигіпертензивного лікування Восьмий об’єднаний національний комітет (JNC 8) розробив нові керівні принципи для ведення АГ у дорослих. З іншого боку, групи вчених-медиків досліджують нові методи, такі як зниження рівня ферменту (білка) GRK2 (G-білок рецепторів кінази-2), пригнічення каротидного тіла або каротидного гломуса і ниркова симпатична денервація, що, з суб’єктивної точки зору авторів, заслуговує особливої уваги і має реальну перспективу для лікування резистентної АГ.
Timely diagnosis of hypertension is often associated with the vigilance of the physician, after all, any clinically complaint may not be. But the physician’s work is not the end. Although today the majority of patients prefer self-medication, including for hypertension, the work on the choice of individual treatment is an utmost important part. And here, the modern physician is called upon to exercise his professional medical skills, approaching this from an integrative perspective.
For purposes of actualization of medical antihypertensive treatment, Joint National Committee (JNC 8) has developed new guidelines for the management of hypertension in adults. On the other hand, the groups of medical scientists are exploring new methods, such as decreased level of the enzyme (protein) GRK2 (G-protein receptor kinase 2), suppression of the carotid body or glomus caroticum, and renal sympathetic denervation that, from the subjective point of view of the authors, deserve special attention and have a real perspective in the treatment of resistant hypertension.
Ключевые слова
гипертензия, лечение, заболевание, факторы риска, кардиология, артериальное давление, JNC 8.
гіпертензія, лікування, захворювання, фактори ризику, кардіологія, артеріальний тиск, JNC 8.
hypertension, treatment, disease, risk factors, cardiology, blood pressure, JNC 8.
Статья опубликована на с. 51-57
Около 50 % пациентов с артериальной гипертензией (АГ) не получают достаточного контроля артериального давления (АД), как было зафиксировано в «Исследованиях знания, лечения и контроля артериальной гипертензии». Адекватный контроль АГ является приоритетом, так как пациенты с неконтролируемой АГ подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистой смертности, который удваивается с каждым повышением АД на 20/10 мм рт.ст. Тем не менее многие пациенты не достигают адекватного значения АД, несмотря на соблюдение назначенного лечения в максимально переносимых дозах из трех или более гипотензивных препаратов различных классов, включая мочегонные [16]. В качестве примера, считается, что такая резистентная артериальная гипертензия имеет место у 8,9 % взрослых с АГ и у 12,8 % всех взрослых-гипертоников, находящихся на медикаментозном лечении в США [5, 10].
В недавно опубликованном ретроспективном исследовании [12] отмечается, что наиболее часто назначаемыми гипотензивными (антигипертензивными) средствами были блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (96,8 %), блокаторы кальциевых каналов (82,5 %), диуретики (82,0 %), бета-блокаторы (73,0 %), медикаменты центрального действия (56,0 %) и урапидил (24,1 %). Меньше было предписано спиронолактона (22,2 %) и α1-блокаторов (17,1 %). Тиазидные диуретики и их аналоги, по данным исследования, были назначены более 2/3 пациентов. Фуросемид получали 14,3 % пациентов, которым были назначены диуретики. Неадекватная комбинированная терапия проводилась 40,4 % пациентам. Спорная двойная и большая блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы имела место у 25,2 %. Неправильное, по мнению автора, использование комбинации двух антигипертензивных препаратов с аналогичным механизмом действия было выявлено у 28,1 %, что было более распространенным явлением, чем комбинация двух препаратов с центральным механизмом действия (13,5 %) [11, 12].
Сделан вывод о том, что использование спорных или неправильных комбинаций лекарств при неконтролируемой артериальной гипертензии является распространенным явлением, диуретики назначаются часто, а спиронолактон остается в основном за пределами общей медицинской практики. Неправильное сочетание антигипертензивных препаратов может способствовать неконтролируемой артериальной гипертензии [12].
В повседневной практике, как только диагноз АГ установлен у пациента, врач берет на себя задачу адаптировать тот или иной вид лечения начиная с уже хорошо известных ему фармакологических препаратов, в соответствии со своим критерием и профессиональным медицинским опытом и эрудицией [1, 3]. Во многих случаях, особенно у пациентов с хронической и устойчивой АГ, обычные методы часто не дают оптимальные результаты [2]. В значительной степени это связано с общей привязанностью и ограниченностью врачебных подходов (так как многие профессионалы считают, что только фармакологические препараты имеют реальную возможность помочь пациенту), оставляя за пределами своего внимания самое главное, а именно — образ жизни и правильное питание. В других случаях пациент или его родственники и опекуны (в частности, это касается пожилых пациентов) не очень четко следят за медицинскими рекомендациями, прибегая иногда к злоупотреблению самолечением. Важно учитывать, что на практике, в контексте интегративной медицины, наблюдаются случаи, когда умелое сочетание различных методов (в том числе альтернативных, таких как акупунктура, гомеопатия и натуропатия, остеопатия, физиотерапия и индивидуальная гимнастика) способно стабилизировать трудно управляемые состояния, что может говорить о реальной интеграции методов, способов и возможностей, хотя это становится более заметным в случаях с умеренной или средней тяжести АГ.
Знание преимущественного действия отдельных антигипертензивных групп фармакологических препаратов на различные органы и системы (из-за чего важно знать индивидуальные особенности пациента) часто является определяющим для врача при выборе того или иного лекарства (рис. 1)
/52.jpg)
Исходя из вышеописанного при гипертонии выброса основными препаратами призваны быть β-блокаторы и седативные средства, а при гипертонии сопротивления — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (антагонисты рецепторов ангиотензина II — АРА II), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики и т.д. В случае обнаружения гиперволемии — на первом месте диуретики, а потом уже все остальные препараты, в зависимости от характера поражения органов-мишеней, степени выраженности гипертонии выброса и сопротивления [6].
В последние 15 лет группы медикаментов с антигипертензивным эффектом так же, как и общие представления об их патофизиологических механизмах, остались почти без изменений. Эти группы с каждым днем все более обогащаются новыми фактами, цифрами и методиками их комбинации [10, 13].
Основные принципы лечения АГ данными антигипертензивными препаратами остаются актуальными (см. ниже: 2 принципа основы лечения АГ). Однако на основе данных доказательной медицины их рекомендуемые комбинации периодически совершенствуются.
В последнем издании своих клинических рекомендаций в 2011 году Британское общество гипертонии (BHS) в сотрудничестве с Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (NICE) упростило лечение АГ. Диуретики тиазидной группы (из них рекомендуется хлорталидон или индапамид) могут быть использованы у пациентов-гипертоников старше 55 лет, когда нет переносимости БКК или в случае сердечной недостаточности, а также уже на третьем уровне комбинированной терапии. Бета-блокаторы указываются только в последнюю очередь (рис. 2).
/53-1.jpg)
В рекомендациях рабочей группы по лечению АГ Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 года наиболее широко используемые двухкомпонентные комбинации препаратов нашли свое отражение в следующей схеме (рис. 3).
/53-2.jpg)
M. de la Figuera von Wichmann в своей статье «Эволюция терапевтических вариантов лечения артериальной гипертензии» упоминает о том, как «алмаз клинического руководства ESH и ESC в лечении АГ, сам по себе комплексно-полный и одновременно сложный, превратился в трапецию в ходе своего эволюционного развития и совершенствования» в целях дальнейшего упрощения схемы лечения АГ (рис. 4).
/54-1.jpg)
Существует концепция, что одна из лучших стратегий, чтобы улучшить соблюдение терапевтических рекомендаций, — это упрощение лечения (с использованием фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов). При этом очевидно, что хорошей стратегией, чтобы облегчить приверженность врачей к практическим рекомендациям, протоколам и алгоритмам (в частности, относительно лечения АГ), является упрощение схемы лечения.
По мнению M. de la Figuera von Wichmann, клиническое руководство BHS/NICE, применение иАПФ и БРА II в одной и той же группе могло служить отправной точкой для еще более простой схемы: –«треугольника» (рис. 5).
/54-2.jpg)
В настоящее время основными терапевтическими группами, которые используются для ведения пациентов с АГ, являются: иАПФ, БРА (блокаторы рецепторов AT1 ангиотензина II), БКК, β-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы ренина. Препараты первичного центрального действия (α-метилдопа, агонисты рецепторов имидазола, клонидин, рилменидин, гуанфацин), адреноблокаторы центрального и периферического действия (резерпин, урапидил и индорамин, периферические α- и β-адреноблокаторы, α-адреноблокаторы, блокирующие α-рецепторы симпатической нервной системы, обычно суживающие кровеносные сосуды, вызывая тем самым сосудорасширение со снижением АД, такие как празозин, теразозин), используются значительно меньше.
Существуют многочисленные варианты лечения АГ. Клинические ситуации, в отношении которых рекомендуются отдельные классы антигипертензивных препаратов, включают сахарный диабет (СД), протеинурию, заболевания почек и другие сопутствующие заболевания, такие как болезни коронарных артерий и застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН). К примеру, среди пациентов с СД и нефропатией чаще всего рекомендуется лечение БРА, которые способны уменьшить прогрессирование почечной дисфункции и снижают темпы наступления почечной недостаточности. Остается актуальным представление о том, что лечение пациентов с ХСН β-адреноблокаторами снижает смертность от всех причин [5].
Многие современные исследователи рекомендуют учитывать при лечении АГ абсолютные цифры АД и начать лечение двумя препаратами при значительно повышенном АД. Также сегодня считается целесообразным учитывать частоту сердечных сокращений (ЧСС) при выборе антигипертензивных препаратов, так как зафиксирована четкая связь между ЧСС и дальнейшим развитием АГ, неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений [13, 16].
При резистентных АГ по сей день остается жизненно важным вопрос периодического врачебного контроля пациентов — не только из-за опасности гипертонического криза, но и в поисках возможностей наилучших комбинаций лекарств для постоянного в таких случаях лечения [11, 14]. И все же определяющим является серьезное отношение пациента (его окружения, особенно при АГ у людей преклонного возраста), к своему состоянию, к выполнению врачебных рекомендаций.
В целом процесс лечения пациента с АГ можно сформулировать так: лечение АГ должно быть индивидуально подобранным, постоянным и под конт-ролем врача, неопределенно долгим.
В основе лечения АГ лежат 2 основных принципа.
1. Добиваться полной нормализации АД, то есть его снижения до уровня ниже 140/90 мм рт.ст., а у лиц молодого возраста — ниже 130/80 мм рт.ст. Исключением могут быть пациенты с тяжелым течением заболевания (иногда умеренным), которые реагируют на снижение АД гипоперфузией жизненно важных органов. В этих случаях необходимо снижение АД до максимально возможного уровня.
2. Необходимо назначить препараты длительного действия, так как они предупреждают значительные колебания АД в течение суток, легче следить за их приемом, психологически лучше воспринимаются пациентами (нет ощущения, что много препаратов — это много и болезней или тяжелее их состояние, происходит сильное отравление организма).
Хотя медикаментозное лечение АГ широко известно, исследования вокруг него все же остаются актуальными, включая поиски его новых вариантов и комбинаций. Существует явная потребность в новых терапевтических подходах, особенно для оптимизации управления АД у пациентов с резистентной АГ [14, 16].
В целях актуализации медикаментозного лечения АГ Восьмой объединенный национальный комитет (Eighth Report of the Joint National Committee (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) разработал новые руководящие принципы для лечения АГ у взрослых [4, 16]. С другой стороны, группы ученых-медиков исследуют новые методы, такие как снижение уровня фермента (белка) GRK2 (G-белок рецепторов киназы-2), подавление каротидного тела или каротидного гломуса и почечная симпатическая денервация, что, с субъективной точки зрения авторов, заслуживает особого внимания и имеет реальную перспективу для лечения резистентной АГ [11, 15].
Обзор руководящих принципов JNC 8
Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8) опубликовал свои новые руководящие принципы по управлению АГ у взрослых, что в соответствии с мнением их авторов является упрощающим по сравнению с ранее установленными JNC 7. В целом руководящие принципы JNC 8 после тщательного –изучения доказательств и накопленного опыта смягчают цели, а также пороги АД для начала соответствующего лечения, руководствуясь, как и прежде, возрастными категориями пациентов, а также наличием сопутствующих заболеваний (в частности, СД и болезней почек). Основные пункты, извлеченные из работы группы экспертов по этим руководящим принципам, могут быть отражены в следующих выводах [8, 9].
— Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 60 лет или более, стремясь достичь АД менее 150/90 мм рт.ст.
— Поддерживать лечение людей-гипертоников в возрасте 30–59 лет, стремясь достичь ДАД менее 90 мм рт.ст.
— Сохранить АД меньше 140/90 мм рт.ст. для людей младше 60 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого САД) или для людей до 30 лет (для этой группы отсутствуют достаточные доказательства относительно желаемого ДАД).
— Руководствоваться теми же порогами и целями для взрослых пациентов-гипертоников с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек (ХЗП), не диабетическим, точно так же как для общего населения с гипертонией младше 60 лет.
— Предлагаются для начальной терапии у большинства пациентов с АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция или блокаторы кальциевых каналов, или тиазидные диуретики как разумные и равные альтернативы, таким образом, отказавшись от рекомендации, что тиазидные диуретики должны выступать в качестве начальной терапии (в соответствии с руководящими принципами JNC 7).
— Отображается четкий сигнал для врачей: лечить АГ начиная от 150/90 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет и от 140/90 мм рт.ст. для всех остальных, а также упростить лечение, где самое главное — это то, что пациенты достигнут терапевтических целей, при этом вплотную наблюдая за ними.
— Для того чтобы поддерживать начало фармакологического лечения иАПФ, БРА, БКК или тиазидным диуретиком у людей-гипертоников неафриканского происхождения, в том числе среди тех, у кого сопутствует СД, имеются умеренные доказательства.
— Рекомендуется в качестве начальной терапии у людей-гипертоников африканского происхождения, в том числе среди тех, у кого сопутствует СД, БКК или тиазидные диуретики.
— Для поддержки начальной или дополнительной гипотензивной терапии с помощью иАПФ или БРА у людей с ХЗП, с целью улучшения функции почек, имеются умеренные доказательства.
— Для большинства пациентов-гипертоников, предположительно, будет показана стандартная доза первоначально выбранного фармакологического препарата, увеличивая (или уменьшая иногда) медленно и ступенчато, в зависимости от возраста, ответной динамики и потребностей пациента.
— Оптимальный состав антигипертензивного лечения должен обеспечивать эффективность в течение 24 часов одной суточной дозой, по крайней мере с сохранением 50% максимального эффекта к концу 24 часов.
— Врач должен продолжать оценивать АД у пациента-гипертоника и отрегулировать схему и режим лечения до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая цель. Если такая цель не может быть достигнута с 2 препаратами, то нужно добавить и пометить третий препарат из списка, которым врач руководствуется в своей ежедневной работе.
— Не использовать иАПФ + БРА у одного и того же пациента-гипертоника.
— Если цель не может быть достигнута с использованием только вышеназванных групп лекарств из-за каких-либо противопоказаний или необходимости использования более 3 медикаментов, то является прерогативой врача, на свое профессиональное суждение, рекомендовать использование других антигипертензивных препаратов или альтернативных/дополнительных методов.
Руководящие принципы JNC 8 предлагают рекомендации, основанные на доказательствах для ведения АГ и призванные отвечать на клинические потребности большинства пациентов [6, 7]. Как и любая другая рекомендация, протокол или руководство, эти руководящие принципы не являются заменой для клинических решений практикующего врача и должны включать и тщательно рассматривать клинические характеристики и обстоятельства каждого пациента индивидуально. Для ведения АГ у взрослых рекомендуемый алгоритм (рис. 6) выглядит следующим образом [6, 17].
/55.jpg)
Назначение антигипертензивных препаратов длительного действия является предпочтительным, поскольку приверженность к лечению со стороны пациента в таких случаях лучше, затраты меньше, контроль цифр АД является постоянным и плавным. К тому же такое лечение обеспечивает защиту от любого риска внезапной смерти, инфаркта миокарда и инсульта (острого нарушения мозгового кровообращения) из-за внезапного повышения АД после ночного сна [4, 7].
Новые данные о методах лечения гипертонии и различных оптимальных комбинациях, с учетом особенностей пациентов, так же как изучение перспективных направлений, являются минимумом знаний о АГ, особенно при ее резистентных формах, которыми необходимо владеть врачу, работающему на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
На сегодняшний день на уровне ПМСП авторами встречается среди консультируемых пациентов ступенчатая, ранее назначенная, терапия АГ чаще всего в таких комбинациях (рис. 7).
/56.jpg)
Степень целесообразности дальнейшего применения имеющейся у пациента схемы лечения решается индивидуально, с учетом давности применения такой схемы и достигнутой эффективности.
Список литературы
1. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Болезни системы кровообращения в медицине неотложных состояний // Материалы III Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (7–8 ноября 2014 года). — Самара, 2014. — 170 с.
2. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Из практики медицины неотложных состояний // Новости медицины и фармации. — 2014. — 15(509). — С. 22-25.
3. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 // Российский кардио-
логический журнал. — 2014. — № 1(105). — С. 7-94.
4. Arguedas Quesada Jose Agustin. Guias basadas en la evidencia para el manejo de la presion arterial elevada en los adultos 2014 (JNC 8) // Actualizacion Medica Periodica (www.ampmd.com). Numero 152. Enero 2014 [Доступно: http://jama.jamanetwork.com/journal.aspx].
5. Dulin B.R., Haas S.J., Abraham W.T., Krum H. Do elderly systolic heart failure patients benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of > 12,000 patients in large-scale clinical trials // Am. J. Cardiol. — 2005. — № 95(7). — Р. 896-8. [Доступно: PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15781028].
6. James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) // JAMA. — 2014. — № 311. — Р. 507-520. — Doi: 10.1001/jama.2013.284427. [Доступно: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497].
7. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. — 2002. — № 360. — Р. 1903-13 [Доступно: PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255].
8. Mahvan Tracy D., Mlodinow Steven G. JNC 8: What’s covered, what’s not, and what else to consider // The Journal of Fa-mily Practice (www.jfponline.com). — 2014. — Vol. 63, № 10. —
P. 574-584.
9. Marcano Pasquier, R. Las nuevas pautas del JNC 8 para el manejo de la hipertensión. — www.medicinapreventiva.info. — October 2014.
10. OMS/WHO. Preguntas y respuestas sobre la hipertensión. — Marzo de 2013 [Доступно: http://www.who.int/features/qa/82/es/].
11. Persell S.D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003–2008 // Hypertension. — 2011. — № 57. — Р. 1076-80 [Доступно: PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14638619].
12. Petrák O., Zelinka T., Štrauch B., Rosa J., Šomlóová Z., Indra T., Turková H., Holaj R., Widimský J Jr. Combination antihypertensive therapy in clinical practice. The analysis of 1254 consecutive patients with uncontrolled hypertension // J. Hum. Hypertens (Journal of Human Hypertension). — 2015 Apr 2. — Doi: 10.1038/jhh.2015.24 [Доступно: PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25833703].
13. Reule S., Drawz P.E. Heart Rate and Blood Pressure: Any Possible Implications for Management of Hypertension? // Curr. Hypertens Rep. — 2012 Dec. — № 14(6). — Р. 478-484. [Доступно: PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491126/].
14. Sarafidis P.A., Bakris G.L. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — № 52. — Р. 1749-57 [Доступно: PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sarafidis+P.A.%2C+Bakris+G.L.+Resistant+hypertension%3A+an+overview+of+evaluation+and+treat-ment ].
15. Takashi Kanaia, Henry Krum. Un tratamiento nuevo para una enfermedad antigua: tratamiento de la hipertensión arterial resistente mediante denervación simpática renal percutánea // Rev. Esp. Cardiol. — 2013 [Доступно: http://www.revespcardiol.org/es/un-tratamiento-nuevo-una-enfermedad/articulo/90219244/#t0005].
16. Tamayo M.C., Fernández-Nuñez J.M., Mártinez C.M. Crisis hipertensivas / Cordero J.A., Hormeño R.M. // Manual de urgencias y emergencias. Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la SemFYC. — 2008. — P. 27-34.
17. Weber M.A. Recently Published Hypertension Guidelines of the JNC 8 Panelists, the American Society of Hypertension/International Society of Hypertension and Other Major Organizations: Introduction to a Focus Issue of The Journal of Clinical Hypertension // The Journal of Clinical Hypertension. — 2014. — Vol. 16, № 4. — Doi: 10.1111/jch.12308.