Журнал «Здоровье ребенка» 4 (64) 2015
Вернуться к номеру
Синтропия при ВЭБ-инфекции у детей
Авторы: Ходак Л.А., Браилко В.И. - Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Клинические проявления болезни, вызываемой вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), многообразны и включают в себя как инфекционный мононуклеоз, так и поражение печени, нервной системы и других органов. Поражение нервной системы (менингоэнцефалит), обусловленное ВЭБ, может иметь изолированное течение или протекать одновременно с инфекционным мононуклеозом или гепатитом (синтропия). В работе представлена острая форма ВЭБ-инфекции у ребенка 16 лет, в структуре которой диагностирован гепатит и менингоэнцефалит.
Клінічні прояви хвороби, спричиненої вірусом Епштейна — Барр (ВЕБ), різноманітні та включають у себе як інфекційний мононуклеоз, так і ураження печінки, нервової системи й інших органів. Ураження нервової системи (менінгоенцефаліт), обумовлене ВЕБ, може мати ізольований перебіг або протікати одночасно з інфекційним мононуклеозом або гепатитом (синтропія). У роботі представлено гостру форму ВЕБ-інфекції в дитини 16 років, у структурі якої діагностовано гепатит і менінгоенцефаліт.
The clinical manifestations of the disease caused by Epstein-Barr virus (EBV) are diverse and include both infectious mononucleosis and damage of the liver, nervous system and other organs. Damage of the nervous system (meningoencephalitis) caused by EBV may have isolated clinical course or run concurrently with infectious mononucleosis or hepatitis (syntropy). The paper presents a case of acute EBV infection in a 16-year-old child diagnosed with hepatitis and meningoencephalitis.
Ключевые слова
ВЭБ-инфекция, дети, гепатит, менингоэнцефалит.
ВЕБ-інфекція, діти, гепатит, менінгоенцефаліт.
EBV infection, children, hepatitis, meningoencephalitis.
Статья опубликована на с. 105-107
Введение
Среди семейства герпесвирусов за значительную часть патологии несет ответственность вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), γ-герпесвирус или вирус герпеса человека 4-го типа [1, 2, 9, 12, 15].
Возможность после первичного инфицирования пожизненно персистировать в организме объясняет оппортунистический характер возбудителя [3, 4, 7, 9].
На протяжении длительного времени ВЭБ ассоциировался исключительно с инфекционным мононуклеозом (ИМ). В последние годы благодаря высокочувствительным методам лабораторной диагностики (иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР)) представления о клинических проявлениях ВЭБ-инфекции значительно расширились и включают в себя поражение печени, нервной системы и других органов [10, 13–15]. Определена роль ВЭБ как триггерного фактора развития атеросклероза, болезни Альцгеймера, рассеянного склероза, онкогематологических заболеваний [1, 4, 7, 9].
Выделяют латентную, острую и хроническую формы ВЭБ-инфекции, каждую из которых можно подтвердить в лабораторных условиях. В последние годы все больше указывают на преобладание хронических активных форм ВЭБ-инфекции [2].
При ИМ поражается лимфоидная ретикулоэндотелиальная система, поэтому у всех больных в патологический процесс вовлекается печень [6–8, 13, 15]. Изменения наблюдаются в виде гепатита или паренхиматозной реакции печени. Может отмечаться изолированный ВЭБ-гепатит, который в структуре герпесвирусных гепатитов занимает первое место. Характерно повышение аминотрансфераз у 50–80 % больных при нормальных показателях билирубина (желтуха бывает редко — 5 % случаев). Пролиферация клеток Купфера с умеренным развитием холестаза, сохранение структуры печени — изменения, характерные для острого гепатита (специфический вирусный гепатит). Может развиваться холецистит, холангит, эндотелиит [1, 11]. У 20 % больных увеличение печени может сохраняться длительно, не связано с какой-либо другой гастроэнтерологической патологией. Отмечается медленный регресс биохимических показателей печени. Такие больные требуют длительного наблюдения в катамнезе.
В связи с нейротропностью вируса может отмечаться изолированное поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полирадикулонейропатия) [10, 14] или синтропия, когда в патологический процесс, обусловленный одним возбудителем, включается поражение двух и более органов [3, 5].
Материалы и методы
В течение последних 10 лет в Областной детской инфекционной клинической больнице г. Харькова ВЭБ-энцефалит был диагностирован у 47 больных в возрасте от 3 до 17 лет. У 32 детей диагностирован энцефалит, у 15 больных заболевание протекало с вовлечением в патологический процесс оболочек головного мозга — менингоэнцефалит. Клинический диагноз основывался на общеинфекционной, общемозговой (головная боль, рвота, судороги, нарушение сознания), очаговой неврологической симптоматике, данных МРТ головного мозга. У всех больных этиология заболевания была установлена на основании обнаружения антител острой и подострой фазы к ВЭБ методом ИФА в сыворотке крови. У 39 больных обнаружена ДНК ВЭБ в ликворе методом ПЦР.
У 15 (31,9 %) детей отмечалась синтропия. У 12 детей на фоне ИМ с поражением печени развился менингоэнцефалит. У 3 детей клиники ИМ не отмечалось, был выражен гепатит с преобладанием синдрома цитолиза в сочетании с менингоэнцефалитом.
Острая форма заболевания, диагностированная у 4 детей, основывалась на выявлении ранних антител к антигенам (EBV VCA IgM, EBV EA IgG) без анти-EBV Na IgG. Для хронической активной ВЭБ-инфекции (11 детей) наряду с маркерами острой фазы обязательным условием было наличие маркеров поздней фазы (EBV Na IgG).
У больных с хронической активной ВЭБ-инфекцией в анамнезе отмечались частые острые респираторные инфекции, синдром лимфаденопатии, судорожный синдром; один ребенок наблюдался у невролога по поводу эпилепсии.
В работе представлено клиническое наблюдение больного с острой формой ВЭБ-инфекции, проявляющейся сочетанным поражением лимфоидно-ретикулярной системы (гепатит) и нервной системы (менингоэнцефалит).
Результаты и обсуждение
Больная П. (номер истории болезни 8561), 16 лет, поступила в Областную детскую инфекционную больницу г. Харькова на 10-е сутки заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 38,0 оС, головную боль, однократную рвоту, боль в горле при глотании. В течение 10 дней лечилась самостоятельно, получала симптоматическую терапию, эффекта не отмечалось. Состояние при поступлении расценивалось как средней тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, отмечалась гиперемия в зеве, сомнительные менингеальные симптомы. На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка резко ухудшилось — развились генерализованные клонико-тонические судороги, которые в динамике повторились, появились зрительные галлюцинации, общее возбуждение. В неврологическом статусе: сознание — сопор, глазные щели S < D, сглаженность носогубной складки слева. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких, которая проводилась в течение 3 дней. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз 20,6 × 109/л, лимфомоноцитоз (лимфоциты — 64 %, моноциты — 12 %). Вироциты в клиническом анализе крови отсутствовали. При исследовании ликвора — серозный менингит (цитоз — 225 × 106/л (лимфоциты — 80 %, нейтрофилы — 20 %); белок — 0,48 г/л; глюкоза — 2,8 ммоль/л; хлориды — 128 ммоль/л). По данным МРТ головного мозга: слабо выраженный диффузный отек кортикальных отделов. Оболочки уплотнены. Катаральный отек слизистых придаточных пазух носа. Заключение: менингоэнцефалит. Методом ИФА в крови были выявлены маркеры острой фазы к EBV (VCA IgM — 1,88; EA IgG — 2,7). Методом ПЦР в спинномозговой жидкости выявлена ДНК EBV. Поражение нервной системы сочеталось с вовлечением в патологический процесс печени. По данным УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена до 4 см ниже края реберной дуги. Эхогенность повышена до 12-й градации (норма 67 см). Отмечался синдром цитолиза: АЛТ — 142 Ед/л (норма до 27 Ед/л), АСТ — 63,2 Ед/л (норма до 29 Ед/л), билирубин в норме. Маркеры на вирусные гепатиты отрицательные. Проведена специфическая противовирусная терапия ацикловиром по 500 мг 3 раза в сутки в/в капельно на протяжении 7 дней с последующим переходом на прием внутрь до 3 недель. На фоне терапии состояние ребенка улучшилось: температура тела стойко нормализовалась, отмечались санация ликвора, регресс неврологической симптоматики. К выписке сохранялось незначительное повышение трансаминаз (АЛТ — 60 Ед/л; АСТ — 32 Ед/л), что требовало диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога.
Отсутствие маркеров поздней фазы (EBV Na IgG) позволило диагностировать острую форму ВЭБ-инфекции, менингоэнцефалит, гепатит, тяжелое течение.
Выводы
1. ВЭБ-инфекция может протекать как в острой, так и в хронической форме, среди которых преобладает хроническая активная.
2. Для острой первичной ВЭБ-инфекции характерно выявление в сыворотке крови маркеров ранней фазы — EBV VCA IgM, EBV EA IgG при отсутствии маркеров поздней фазы — EBV Na IgG. Для активной хронической ВЭБ-инфекции обязательным условием с выявлением маркеров острой фазы является наличие EBV Na IgG.
3. Поражение нервной системы (менингоэнцефалит) при ВЭБ-инфекции может иметь изолированное течение или протекать одновременно с инфекционным мононуклеозом и/или гепатитом (синтропия).
4. При ВЭБ-гепатите преобладает синдром цитолиза; превалируют безжелтушные формы заболевания с длительно сохраняющимися нарушениями ферментативной функции печени, что требует диспансерного наблюдения за данной группой больных.
Список литературы
1. Дуда О.К. Гостра EBV-інфекція у дорослих / О.К. Дуда, Р.О. Колесник // Актуальная инфектология. — 2014. — № 4. — С. 15-21.
2. Крамарев С.А. Эпштейна — Барр вирусная инфекция у детей / С.А. Крамарев, О.В. Выговская // Актуальная инфектология. — 2013. — № 1. — С. 73-80.
3. Маврутенков В.В. Гострі ураження нервової системи, що обумовлені герпесвірусною інфекцією Епштейна-Барр / В.В. Маврутенков // Український вісник психоневрології. — 2008. — Т. 13, вип. 2/431. — С. 21-25.
4. Разгуляева А.В. Современные представления об этиологии и патогенезе инфекционного мононуклеоза / А.В. Разгуляева, О.П. Уханова // Наука и современность. — 2012. — № 2. — С. 62-67.
5. Ржевська О.О. Особливості перебігу ВЕБ-менінгоенцефалітів у дітей / О.О. Ржевська, Л.А. Ходак // Інфекційні хвороби. — 2009. — № 1. — С. 30-34.
6. Смирнов А.В. Современное представление о гепатитах, вызванных вирусами семейства герпеса / А.В. Смирнов, С.Б. Чуелов, А.Л. Россина // Детские инфекции. — 2008. — № 3. — С. 3-13.
7. Терьошин В.О. Сучасні аспекти патогенезу та лікування інфекційного мононуклеозу / В.О. Терьошин, Я.Л. Юган // Інфекційні хвороби. — 2014. — № 2. — С. 5-11.
8. Шарипова Е.В. Герпес-вирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз (обзор литературы) / Е.В. Шарипова, И.В. Бабаченко // Журнал инфектологии. — 2013. — Т. 5, № 2. — С. 5-12.
9. Юлиш Е.И. Атеросклероз и герпесвирусные инфекции. История одной гипотезы / Е.И. Юлиш // Здоровье ребенка. — 2012. — № 5. — С. 103-108.
10. Aznar Laín G. Epstein-Barr meningo-encephalitis in a healthy boy / G. Aznar Laín, A. Martinez Roig, E. Castejón Ponce et al. // An. Pediatr. (Barc.). — 2010. — Vol. 72, Issue 6. — Р. 445-6. — doi: 10.1016/j.anpedi.2010.03.007.
11. Gagneux-Brunon A. Acute acalculous cholecystitis, a rare complication of Epstein-Barr virus primary infection: report of two cases and review / A. Gagneux-Brunon, F. Suy, A. Pouvaret et al. // J. Clin. Virol. — 2014. — Vol. 61, Issue 1. — Р. 173-5. — doi: 10.1016/j.jcv.2014.05.019.
12. Hatanpaa K.J. Neuropathology of viral infections / K.J. Hatanpaa, J.H. Kim // Handb. Clin. Neurol. — 2014. — Vol. 123. — Р. 193-214. — doi: 10.1016/B978-0-444-53488-0.00008-0.
13. Modesto Dos Santos V. Acute hepatitis due to infectious mononucleosis in a 21-year-old-man / V. Modesto Dos Santos, Z. Jr Da Costa Arruda, M. De Farias Polcheira et al. // Rev. Med. Chil. — 2013. — Vol. 141, Issue 7. — Р. 917-21. — doi: 10.4067/S0034-98872013000700012.
14. Tselis A.C. Epstein-Barr virus infections of the nervous system / A.C. Tselis // Handb. Clin. Neurol. — 2014. — Vol. 123. — Р. 285-305. — doi: 10.1016/B978-0-444-53488-0.00013-4.
15. Yang S.I. Clinical characteristics of primary Epstein Barr virus hepatitis with elevation of alkaline phosphatase and γ-glutamyltransferase in children / S.I. Yang, J.H. Geong, J.Y. Kim // Yonsei Med. J. — 2014. — Vol. 55, Issue 1. — Р. 107-12. — doi: 10.3349/ymj.2014.55.1.107.