New books
"Emergency medicine" 5 (68) 2015
Back to issue
Вибір емпіричної антибіотикотерапії у хворих з гострим панкреатитом
Authors: Підгірний Я.М. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Підгірний Б.Я. - Львівська обласна клінічна лікарня
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
print version
Summary
Незважаючи на удосконалення як хірургічної, так і анестезіологічної технології лікування хворих з гострим панкреатитом, летальність при цьому захворюванні залишається високою. Основною причиною високої летальності у пізній стадії гострого панкреатиту є сепсис та його ускладнення: токсико-септичний шок, поліорганна дисфункція. Тому проблема вибору технології антибіотикотерапії у даної категорії хворих і надалі залишається вкрай серйозною. На наш погляд, у ранній стадії гострого панкреатиту головною проблемою інтенсивної терапії залишається інфузійна терапія (ліберальна vs рестриктивна технологія), а в пізній стадії приєднується ще й проблема адекватної як за часом, так і за ефективністю антибіотикотерапії.
Несмотря на усовершенствование как хирургической, так и анестезиологической технологии лечения больных с острым панкреатитом, летальность при этом заболевании остается очень высокой. Главной причиной летальности больных в поздней стадии острого панкреатита является сепсис и его осложнения: токсико-септический шок, полиорганная дисфункция. Поэтому проблема выбора технологии антибиотикотерапии у данной категории больных остается очень актуальной. На наш взгляд, в ранней стадии острого панкреатита главной проблемой интенсивной терапии остается выбор оптимальной инфузионной терапии (либеральная vs рестриктивная технология), а в поздней стадии этого заболевания еще присоединяется проблема избрания оптимальной антибиотикотерапии.
Despite the improvement of both surgical and anesthetic technology of the treatment of patients with acute pancreatitis, mortality in this disease stays high. The main cause of high mortality on the late stage of acute pancreatitis is sepsis and its complications: toxico-septic shock, multiple organ dysfunction. Therefore, the problem of choosing technology of antibiotic therapy in these patients remains extremely serious. In our opinion, at an early stage of acute pancreatitis, the major problem of intensive care is fluid replacement (liberal vs restrictive technology), and on the late stage the problem of antibiotic therapy adequate in terms of both time and efficiency also became important.
Keywords
панкреатит, сепсис, антибіотики.
панкреатит, сепсис, антибиотики.
pancreatitis, sepsis, antibiotics.
Статтю опубліковано на с. 54-56
Вступ
Гострий панкреатит — це гострий неінфекційний процес у підшлунковій залозі, що виникає в результаті ранньої активності травних ензимів, які виходять з ацинарних клітин, з різними варіантами пошкодження самої залози, парапанкреатичної ділянки та інших органів (Cruz-Santamaria D.M. et al., 2012).
Частота виникнення захворювання, за даними різних авторів, становить до 80–100 випадків на 100 000 населення, причому в більшості випадків хворіють люди працездатного віку.
Загальна летальність при гострому панкреатиті становить від 4 до 15 %, при некротичній формі — 24–60 %, а післяопераційна летальність досягає 70–75 %. Основною причиною високої летальності в післяопераційному періоді є сепсис, тому проблема вибору технології антибіотикотерапії в даної категорії хворих і надалі залишається дуже серйозною.
Матеріал та методи
Нами обстежені 52 хворі (20 жінок та 32 чоловіки), які надходили у Львівську обласну клінічну лікарню з діагнозом гострого панкреатиту з 2012 по 2014 рік. Причинами гострого панкреатиту у 28 пацієнтів були жовчнокам’яна хвороба й мікролітіаз, у 22 хворих — зловживання алкоголем, а у 2 пацієнтів було діагностовано ідіопатичний панкреатит.
Обстеження з метою верифікації діагнозу й тяжкості гострого панкреатиту та його лікування проводили згідно зі Стандартами діагностики й лікування гострого панкреатиту [2], Протоколами діагностики й лікування гострого панкреатиту [1–3] та Між–народним керівництвом з лікування тяжкого сепсису та септичного шоку (2012) [7].
Верифікацію бактеріальних ускладнень проводили за допомогою бактеріологічних досліджень та визначення рівня прокальцитоніну [5, 6]. У випадку інфекційних ускладнень проводили інтенсивну терапію, що передбачена протоколом для лікування пацієнтів із сепсисом/тяжким сепсисом та токсико-септичним шоком, але останнім часом екстрапольована й на інших критичних хворих (Surviving Sepsis Compaign (SSC) Guidelines, 2012).
Результати дослідження та їх обговорення
При надходженні в клініку стан тяжкості пацієнтів за шкалою APACHE II був оцінений у 21,13 ± 0,80 бала, тяжкість панкреатиту за шкалою Ranson — 5,5 ± 0,2 бала, а тяжкість поліорганної дисфункції за шкалою SOFA — 10,11 ± 1,10 бала.
У всіх хворих були ознаки загальної відповіді на запалення (SIRS): t = 38,3 ± 0,3 °C, L 12,2 ± 1,2 • 109 (незрілі форми — 15 %), частота дихальних рухів (ЧДР) 26 ± 4 за 1 хв, частота серцевих скорочень (ЧСС) 118 ± 10 уд за 1 хв.
У результаті проведеної інтенсивної терапії упродовж 4–5 діб вдалося досягнути зменшення активності SIRS: t = 37,5 ± 0,3 °C, L 10,2 ± 1,1 • 109 (незрілі форми — 12 %), ЧДР 24 ± 4 за 1 хв, ЧСС 108 ± 16 уд за 1 хв.
Ми з обережністю ставимося до призначення антибіотиків в асептичній фазі гострого панкреатиту, а тим більше до здатності антибіотика проникнути в підшлункову залозу/парапанкреатичну клітковину на фоні набряку цих тканин. Крім того, треба пам’ятати, що призначення цефалоспоринів та фторхінолонів, особливо без чітких показань, з так званою профілактичною метою, призводить до селекції мультирезистентних штамів мікроорганізмів (як грампозитивної, так і грамнегативної флори).
Проте на 17–19-ту добу лікування у 42 хворих клінічно діагностовано погіршення стану (прогресування загальної відповіді на запалення) - (табл. 1).
/55.jpg)
Лабораторно було виявлено зростання рівня прокальцитоніну (2,8 ± 0,5 нг/мл). З допомогою УЗД та КТ органів черевної порожнини діагностовано абсцес підшлункової залози та наявність вільної рідини в черевній порожнині. Хворим проведено санацію та дренування черевної порожнини лапароскопічним методом. У подальшому в 35 хворих виникла потреба в лапаротомії з метою санації та дренування черевної порожнини та позаочеревинного простору.
Під час операційного втручання проводився забір матеріалу з черевної порожнини на бактеріологічне дослідження. Паралельно проводився забір крові на бактеріологічне дослідження (дві проби: одна з інтактної вени, а друга з катетера, що знаходився в центральній вені). Посів крові проводили на виявлення аеробних патогенів, виявляти анаеробну флору та гриби не було технічної можливості.
Слід зазначити, що в усіх випадках при посіві крові з інтактної вени ми виділяли патоген у незначної кількості хворих, 103–104 КУО (табл. 2).
/55_2.jpg)
При посіві крові, взятої з центрального катетера, найчастіше висівали S.epidermidis (n = 24; 105–106 КОУ), причому всі вони були оксацилін-резистентні (methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus — MRCNS). Як відомо, епідермальний стафілокок має меншу токсичність порівняно з S.аureus, оскільки є присутнім на шкірі людини, але добре колонізує на штучних матеріалах, що введені в організм людини (у тому числі судинних катетерах).
При посіві ексудату з черевної порожнини практично з однаковою частотою виділяли мікро–організми з родини ентеробактерій (E.сoli та K.pneumoniae) і неферментуючих грамнегативних паличок (Ps.aeruginosa). З огляду на тяжкість основної патології, тяжкість стану хворих, а також на те, що з кожним роком зростає частота появи патогенів родини ентеробактерій з розширеним спектром бета-лактамаз (Extended spectrum β-lactamases — ESBL), хворим як стартову емпіричну антибіотико–терапію було призначено меропенем (Мерограм, виробництво «Ауробіндо Фарма Лімітед»).
Незважаючи на те, що карбапенеми застосовуються в клінічній практиці з 1985 року, чутливість мікроорганізмів до них залишається дуже високою (96–98 % усіх ізолятів) [4]. Чому з карбапенемів було обрано Мерограм (меропенем)? Мерограм (меропенем) є одним з найефективніших антибіотиків щодо Р.aeruginosaе, найбільш агресивного та стійкого збудника інфекцій у відділенні анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії. Згідно з даними літератури, 43,3 % іміпенем-резистентних штамів Ps.aeroginosae зберігають чутливість до меропенему [4]. Крім того, він легко проникає через стінку грамнегативних бактерій, стійкий до бета-лактамаз і практично не має перехресної резистентності з іншими антибактеріальними препаратами (АБП). Для Мерограму (меропенему) характерні низький рівень набутої резистентності, висока активність у біоплівках, що стають захистом мікроорганізмів від дії на них АБП, та виражений постантибіотичний ефект. Препарат активний як до аеробних, так і до анаеробних мікроорганізмів.
Мерограм (меропенем) до цього часу залишається високоефективним антибактеріальним препаратом при інфекціях органів грудної та черевної порожнини, середостіння, малого таза, деструктивного панкреатиту.
Мерограм (меропенем) вводили протягом 30–45 хв у дозі 1000 мг тричі на добу. Тривалість лікування становила не менше 7–10 діб.
Ефективність антибіотикотерапії оцінювали через 48 год. У всіх випадках ми отримали регрес ознак загальної відповіді на запалення, що було підставою продовжувати антибіотикотерапію у вищевказаному режимі (табл. 1).
У подальшому дані бактеріологічних досліджень підтвердили правильність вибору тактики емпіричної антибіотикотерапії.
З 52 хворих на тяжкий панкреатит померло 20 пацієнтів (летальність 38,4 %). Безпосередньою причиною смерті у 14 хворих було прогресування поліорганної дисфункції (переважно дихальна недостатність у вигляді респіраторного дистрес-синдрому, що був рефрактерний до респіраторної терапії), а в 6 хворих безпосередньою причиною смерті були ерозивні кровотечі.
Висновки
У хворих з тяжким панкреатитом на 17–19-ту добу захворювання можна очікувати погіршення їх загального стану, причиною якого є приєднання інфекції та розвиток сепсису.
Антибіотиком вибору в такій ситуації слід вважати Мерограм (меропенем), який слід вводити протягом 30–45 хв у дозі 1000 мг тричі на добу.
Bibliography
1. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита: Пособие для врачей / Багненко С.Ф, Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А. и др. — К., 2007. — 12 с.
2. Коновалов С.П. Стандарти діагностики і лікування гострого панкреатиту: Метод. рекомендації / Коновалов С.П., Терлецький В.П., Рощін Г.Г., Пляцок А.О. та ін. — К., 2005. — 27 с.
3. Мальцева Л.О. Острые панкреатиты / Мальцева Л.О., Кутовий О.Б., Кобеляцький Ю.Ю. — Дніпропетровськ: Лізунов Прес, 2014. — 192 с.
4. Рыбицкий З. Антибиотикотерапия в проблематике госпитальных инфекций. — Люблин: Makmed, 2014. — 350 с.
5. Толстой А.Д. Шок при остром панкреатите: Пособие для врачей / Толстой А.Д., Павлов В.П., Захарова Е.В., Бекбауов С.А. — К., 2007. — 76 с.
6. Cruz-Santamaria D.M., Taxonera C., Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis // World J. Gastrointest. Pathophisiol. — 2012. — № 3 (3). — P. 60-70
7. Surviving Sepsis Campaign: international Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 (SSC-Guidelines: 2012) // Intensive Care Med. — 2013. — Vol. 38. — № 1. — Р. 296-327.
Similar articles
Authors:
Підгірний Б.Я. — Львівська обласна клінічна лікарня
"Emergency medicine" 3 (66) 2015
Date: 2015.06.19
Categories:
Medicine of emergency
Sections:
Clinical researches
Authors:
Підгірний Я.М.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
"Emergency medicine" 8 (79) 2016
Date: 2017.01.27
Categories:
Medicine of emergency
Sections:
Clinical researches
Authors:
О.Є. Каніковський, О.А. Жупанов, В.В. Мосьондз, А.І. Кусьпісь - Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.06
Categories:
Surgery
Sections:
Clinical researches
