New books
СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий
АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ
КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ
СТОМАТОЛОГИ
ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий
ТРАВМАТОЛОГИ
ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)
ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ
ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ
АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ
ГІНЕКОЛОГИ
"Emergency medicine" 5 (68) 2015
Back to issue
Эффективность L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц) в терапии острого панкреатита
Authors: Винник Ю.С., Миллер С.В., Теплякова О.В., Цедрик Н.И., Онзуль Е.В. - Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
print version
Summary
В клиническом мультицентровом сравнительном исследовании изучены эффективность и безопасность L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц), относящегося к группе гепатопротективных средств, влияющих на метаболические нарушения. В исследование было включено 232 пациента с острым панкреатитом. Установлено, что L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) снижает выраженность неврологических расстройств при панкреонекрозе. Препарат обладает выраженными гепатопротективными свойствами.
У клінічному мультицентровому порівняльному дослідженні вивчені ефективність і безпека L-орнітин-L-аспартату (Гепа-Мерц), що належить до групи гепатопротективних засобів, які впливають на метаболічні порушення. У дослідження були включені 232 пацієнти з гострим панкреатитом. Встановлено, що L-орнітин-L-аспартат (Гепа-Мерц) знижує вираженість неврологічних розладів при панкреонекрозі. Препарат має виражені гепатопротективні властивості.
In a clinical multicenter comparative study, there were investigated the efficiency and safety of L-ornithine-L-aspartate (Hepa-Merz), which belongs to a group of hepatoprotective agents influencing the metabolic disorders. The study included 232 patients with acute pancreatitis. It was found that L-ornithine L-aspartate-(Hepa-Merz) reduces the severity of neurological disorders in pancreatic necrosis. The drug has pronounced hepatoprotective properties.
Статья опубликована на с. 59-62
По данным литературы и нашим наблюдениям, заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растет, по частоте он занимает 3-е место после острого аппендицита и холецистита. Лечение острого панкреатита, особенно его деструктивных форм, по-прежнему является сложной проблемой хирургии из-за высокой летальности — от 25 до 80 % [1–3].
Печень оказывается первым органом-мишенью, на который приходится основной удар панкреатогенной токсемии в виде массивного поступления в оттекающую по воротной вене кровь активированных панкреатических и лизосомальных ферментов, биологически активных веществ, токсичных продуктов распада паренхимы поджелудочной железы при некробиозе и активации калликреин-кининовой системы.
В результате действия повреждающих факторов в паренхиме печени развиваются глубокие микроциркуляторные расстройства, в гепатоцитах происходят активация митохондриальных факторов гибели клетки и индукция апоптоза печеночных клеток. Декомпенсация внутренних механизмов детоксикации усугубляет течение острого панкреатита вследствие накопления в организме множества токсичных веществ и метаболитов, концентрирующихся в крови и создающих вторичный гепатотропный эффект.
Печеночная недостаточность — одно из грозных осложнений острого панкреатита. Часто она предопределяет течение заболевания и его исход. Из литературы известно, что у 20,6 % больных при отечном панкреатите и у 78,7 % при деструктивном процессе в поджелудочной железе происходит нарушение различных функций печени, что в значительной степени ухудшает результаты лечения и в 72 % наблюдений является непосредственной причиной смерти [4].
Ввиду этого очевидна необходимость адекватной профилактики и лечения печеночной недостаточности у каждого больного острым панкреатитом с использованием всего комплекса консервативных мер. Сегодня одним из приоритетных направлений комплексной терапии печеночной недостаточности при остром панкреатите является включение в лечение гепатопротекторов, в частности L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц).
Препарат несколько лет существует на фармацевтическом рынке, он хорошо зарекомендовал себя и успешно применяется в терапевтической, неврологической, токсикологической практике при острых и хронических заболеваниях печени [5–9]. Препарат стимулирует дезинтоксикационную функцию печени, регулирует метаболизм в гепато–цитах, оказывает выраженное антиоксидантное действие [10, 11].
В период с ноября 2009 г. по март 2010 г. проведено мультицентровое нерандомизированное клиническое исследование по изучению эффективности гепатопротектора L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц) в комплексном лечении больных острым панкреатитом. В исследование были включены 232 пациента (150 (64,7 %) мужчин и 82 (35,3 %) женщины) с острым панкреатитом, подтвержденным клинико-лабораторными и инструментальными методами. Возраст пациентов варьировал от 17 до 86 лет, в среднем — 46,7 (34; 58) года. У 156 (67,2 %) пациентов диагностирована отечная форма панкреатита, у 76 (32,8 %) — деструктивные формы: у 21 (9,1 %) — геморрагический панкреонекроз, у 13 (5,6 %) — жировой, у 41 (17,7 %) — смешанный, у 1 (0,4 %) — посттравматический.
Все больные получали базисную комплексную консервативную терапию (блокада экзокринной функции поджелудочной железы, инфузионно-дезинтоксикационные, антибактериальные средства).
L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) в комплексе лечебных мероприятий применяли у 182 (78,4 %) больных (основная группа); 50 (21,6 %) пациентов составили контрольную группу, в которой данный препарат не использовали. Препарат назначали с 1-го дня включения больного в исследование по разработанной схеме: 10 г (2 ампулы) внутривенно капельно со скоростью введения не более 5 г/ч на 400 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 5 сут., с 6-х суток — перорально (препарат в виде гранулята по 1 пакету, 3 г, 3 раза в день в течение 10 дней).
Степень тяжести состояния пациентов оценивали по шкале тяжести физиологического состояния SAPS II. В зависимости от суммарного балла по SAPS II в обеих группах было выделено по 2 подгруппы больных: с суммарным баллом < 30 и > 30.
Подгруппу с тяжестью состояния по SAPS II < 30 баллов составили 112 (48,3 %) пациентов, в том числе 97 (87 %) — из основной группы: мужчин — 74 (76,3 %), женщин — 23 (23,7 %), средний возраст — 40,9 (33; 45) года, тяжесть состояния — 20,4 ± 5,2 балла; из контрольной группы было 15 (13 %) пациентов: мужчин — 11 (73,3 %), женщин — 4 (26,7 %), средний возраст — 43,3 (28,5; 53) года, тяжесть состояния — 25 ± 6 баллов.
Подгруппу с суммарным баллом по SAPS II > 30 составили 120 (51,7 %) пациентов, в том числе 85 (71 %) — из основной группы: мужчин — 56 (65,9 %), женщин — 29 (34,1 %), средний возраст — 58,2 (45; 66,7) года, тяжесть состояния — 36,3 ± 5,6 балла; из контрольной группы было 35 (29 %) пациентов: мужчин — 17 (48,5 %), женщин — 18 (51,4 %), средний возраст — 55,4 (51; 63,5) года, тяжесть состояния — 39,3 ± 5,9 балла.
В исследовании было выделено 4 базовые точки: 1-е, 3-и, 5-е и 15-е сутки. Для оценки эффективности лечения определяли в динамике тяжесть состояния больных по интегральной шкале SOFA; исследовали лабораторные показатели: концентрацию билирубина, уровень белка, мочевины и креатинина, ферментов цитолиза — аланинаминотрансферазы (AЛT), аспартатаминотрансферазы (ACT). Степень нарушения когнитивных функций и скорость их восстановления в ходе лечения оценивали в тесте связи чисел (ТСЧ).
Математическая обработка фактического материала проводилась с использованием базовых методов биомедицинской статистики с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 и BIOSTAT. При описании групповых характеристик рассчитывали среднеквадратичное отклонение среднего значения признака при его параметрическом распределении и интерквартильный интервал — при непараметрическом. Достоверность различий между 2 параметрами оценивали с помощью критериев Mann — Withney и χ2. Различия считали статистически значимыми при р = 0,05.
У больных основной группы со степенью тяжести состояния по SAPS II < 30 баллов применение L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц) в комплексе лечения привело к более быстрому восстановлению нервно-психической сферы, что оценивалось в ТСЧ. При поступлении у пациентов обеих групп длительность счета была выше нормы (норма — не более 40 с) на 57,4 % в основной группе и на 55,1 % — в контрольной: соответственно 94 с (80; 98) и 89,5 с (58,5; 116). На фоне терапии отмечалась положительная динамика в обеих группах. На 3-и сутки длительность счета составила 74 с (68; 78) в основной группе и 82,3 с (52,5; 100,5) — в группе сравнения, что превышало норму на 45,9 и 51,2 % соответственно (р = 0,457, Mann — Withney). На 5-е сутки время в ТСТ составило 50 с (48; 54) в основной группе и 72,9 с (44; 92) — в контрольной, что превышало норму на 20 и 45,2 % соответственно (р = 0,256, Mann — Withney). Статистически достоверные изменения отмечены на 15-е сутки исследования: в основной группе — 41 с (35; 49), что превышало нормальное значение на 2,4 %, а в контрольной — 61 с (41; 76) (больше нормы на 34,4 %; р = 0,038, Mann — Withney) (рис. 1).
/60.jpg)
У пациентов с тяжестью состояния по SAPS II > 30 баллов в ходе исследования выявлено позитивное влияние L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц) на динамику биохимических показателей сыворотки крови, при этом наиболее значимые изменения касались показателей цитолитического синдрома (AЛT, ACT) и скорости восстановления нервно-психических функций.
При динамическом наблюдении за тяжестью состояния больных, оцениваемой по шкале SOFA, также отмечена более быстрая нормализация в основ–ной группе (рис. 2). Тяжесть состояния больных основной и контрольной групп в 1-е сутки исследования по шкале SOFA составила 4 (3; 6,7) и 4,2 (2; 7) балла соответственно, на 3-и сутки исследования — соответственно 2 (1; 3,7) и 2,9 (1; 4) балла (р = 0,456, Mann — Withney), на 5-е сутки — соответственно 1 (0; 2) и 1,4 (0; 2) балла (р = 0,179, Mann — Withney), на 15-е сутки — в основной группе в среднем 0 (0; 1) баллов, у 13 (11 %) пациентов — 1 балл; в контрольной группе признаки органной дисфункции наблюдались у 12 (34 %) пациентов, среднее значение по SOFA в данной группе составило 0,9 (0; 2) балла (р = 0,028, Mann — Withney).
Применение L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц) в нашем исследовании сопровождалось более выраженным уменьшением показателей цитолиза, чем в контроле (рис. 3, 4).
В 1-е сутки уровни AЛT и ACT превышали верхнюю границу нормы у всех больных. Среднее содержание AЛT в основной группе составило 137 Ед/л (27,5; 173,5), в контрольной — 134,2 Ед/л (27,5; 173,5), ACT — соответственно 120,5 Ед/л (22,8; 99) и 97,9 Ед/л (22,8; 99). На 3-и сутки содержание AЛT составило соответственно 83 Ед/л (25; 153,5) и 126,6 Ед/л (25; 153,5) (р = 0,021, Mann — Withney), ACT — 81,5 Ед/л (37; 127) и 104,4 Ед/л (37; 127) (р = 0,014, Mann — Withney). На 5-е сутки среднее содержание AЛT в основной и контрольной группах составило соответственно 62 Ед/л (22,5; 103) и 79,7 Ед/л (22,5; 103) (р = 0,079, Mann — Withney), a ACT — 58 Ед/л (38,8; 80,3) и 71,6 Ед/л (38,8; 80,3) (р = 0,068, Mann — Withney). Концентрация AЛT и ACT у больных, получавших L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), на 15-е сутки достигла нормальных значений. Уровень AЛT в основной группе составил 38 Ед/л (22,5; 49), в группе сравнения — 62 Ед/л (22,5; 49) (р = 0,007, Mann — Withney), уровень ACT — соответственно 31,5 Ед/л (25; 54) и 54,2 Ед/л (25; 70) (р = 0,004, Mann — Withney).
Изучение внимания с помощью ТСЧ у пациентов с тяжестью состояния по SAPS II > 30 баллов также выявило лучшие результаты в основной группе (рис. 5).
/61.jpg)
Скорость счета к 3-м суткам была у них выше, чем в группе сравнения, на 18,8 %: затрачивалось 89 с (69,3; 105) и 109,6 с (90; 137) соответственно (р = 0,163, Mann — Withney); к 5-м суткам разница достигала 34,7 %: 59 с (52; 80) и 90,3 с (66,5; 118) соответственно (р = 0,054, Mann — Withney). На 15-е сутки в основной группе на счет уходило в среднем 49 с (41,5; 57), что было на 47,1 % больше аналогичного показателя в контрольной группе — 92,6 с (60; 120); р = 0,002, Mann — Withney.
К непосредственным результатам лечения следует также отнести снижение сроков госпитализации в среднем на 18,5 % у больных основной группы (р = 0,049, Mann — Withney).
В контрольной группе наблюдалось 2 (6 %) летальных исхода от нарастающей полиорганной недостаточности (р = 0,15; χ2), в основной группе летальных исходов не было.
Наблюдение показало, что в подавляющем большинстве случаев L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) хорошо переносился больными. У 7 (3,8 %) пациентов отмечены побочные явления, у 2 (1,1 %) препарат был отменен в связи с развитием аллергической реакции, у 5 (2,7 %) отмечались диспептические явления в виде тошноты, рвоты, которые купировались при снижении скорости введения препарата.
Своевременное применение L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц) в комплексе лечебных мероприятий при остром панкреатите патогенетически оправданно и позволяет заметно снизить степень выраженности эндогенной интоксикации. L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) хорошо переносится больными.
Bibliography
1. Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия как основное проявление недостаточности функции печени // Материалы сателлитного симпозиума компании Мерц «Заболевания печени и печеночная энцефало–патия», 18 апреля 2004 г., Москва. —
С. 8.
2. Иванов Ю.В. Современные аспекты возникновения функциональной недостаточности печени при остром панкреатите // Математическая морфология: электронный математический и медико-биологический журнал. — 1999. — 3(2). — 185-195.
3. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Библиотека РМЖ. — 2001. — 3(1). — 25-27.
4. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. — М.: Бином, 2004. — 304 с.
5. Надинская М.Ю., Подымова С.Д. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом Гепа-Мерц // Материалы сателлитного симпозиума компании Мерц «Заболевания печени и печеночная энцефалопатия», 18 апреля 2004 г., Москва. — С. 12.
6. Остапенко Ю.Н., Евдокимов Е.А., Бойко А.Н. Опыт проведения мультицентрового исследования в ЛПУ г. Москвы по изучению эффективности использования Гепа-Мерц при эндотоксикозах различной этиологии // Материалы второй научно-практической конференции, июнь 2004 г., Москва. — С. 31-32.
7. Попов Т.В., Глушко А.В., Яковлева И.И. и др. Опыт использования препарата Селеназа в комплексе интенсивной терапии больных с деструктивным панкреатитом // Consilium Medicum. Инфекции в хирургии. — 2008. — 6(1). — 54-56.
8. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium Medicum. — 2000. — 2(9). — 367-373.
9. Спиридонова Э.А., Ульянова Я.С., Соколов Ю.В. Использование препаратов Гепа-Мерц в комплексной терапии фульминантных вирусных гепатитов // Материалы сателлитного симпозиума компании Мерц «Заболевания печени и печеночная энцефалопатия», 18 апреля 2004 г., Москва. — С. 19.
10. Kircheis G. Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrosis and hepatic encephalopathy: results of placebo-controlled, double-blind study // Hepatology. — 1997. — Р. 1351-1360.
11. Nekam K. et al. Effect of in vivo treatment with ornitin-aspartate hepamerz on the activity and expression of superoxidedismutase SOD in patients with cirrhosis of the liver // Hepatology. — 1991. — 11. — Р. 75-81.
Впервые опубликовано в журнале «Вестник хирургической гастроэнтерологии», 2011, № 2