Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Gastroenterology" 3 (57) 2015

Back to issue

Первые итоги применения сдвиговолновой транзиторной эластометрии в определении состояния паренхимы поджелудочной железы (обзор литературы и собственные исследования)

Authors: Степанов Ю.М., Гравировская Н.Г. - ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск

Categories: Gastroenterology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Эластометрия является быстро развивающимся методом диагностики и позволяет выявлять и дифференцировать очаговые образования различного происхождения, а также стадировать фиброзную транс-формацию печени, о чем свидетельствует множество исследовательских работ. Метод прочно вошел в практику гастроэнтерологии. Появление аппаратов нового поколения с функцией ARFI (VTQ) и SWEI позволило ученым начать транзиторное исследование жесткости паренхимы поджелудочной железы. Однако работ этих пока немного, существует необходимость стандартизации техники выполнения исследования и его результатов при различных заболеваниях. Аппарат UltimaPAExpert® («Радмир», Украина) с функцией SWEI позволяет при применении определенных технических приемов провести транзиторную эластометрию (эластографию) поджелудочной железы с целью определения жесткости ее паренхимы в норме и при диффузной патологии. Показатели жесткости, получаемые на аппарате UltimaPAExpert® («Радмир», Украина), представлены в кПа и одновременно в м/с, что делает эти данные сопоставимыми с показателями, полученными другими исследователями на аппаратах, имеющих только одну измерительную функцию. У практически здоровых лиц получен показатель жесткости паренхимы поджелудочной железы (4,86 ± 0,05) кПа, (1,33 ± 0,05) м/с. При хроническом панкреатите этот показатель равен (6,48 ± 0,8) кПа, (1,52 ± 0,17) м/с. Полученные данные позволят определять тактику лечения, а также его эффективность, опираясь на показатели жесткости.

Еластометрія є методом діагностики, що швидко розвивається та дозволяє виявляти і диференціювати вогнищеві утворення різного походження, а також стадіювати фіброзну трансформацію печінки, про що свідчить безліч дослідницьких робіт. Метод міцно увійшов у практику гастроентерології. Поява апаратів нового покоління з функцією ARFI (VTQ) і SWEI дозволила науковцям почати транзиторне дослідження жорсткості паренхіми підшлункової залози. Однак цих робіт поки небагато, існує необхідність стандартизації техніки виконання дослідження та його результатів при різних захворюваннях. Апарат UltimaPAExpert® («Радмір», Україна) з функцією SWEI дозволяє при застосуванні певних технічних прийомів провести транзиторну еластометрію (еластографію) підшлункової залози з метою визначення жорсткості її паренхіми в нормі та при дифузній патології. Показники жорсткості, що отримують на апараті Ultima PA Expert® («Радмір», Україна), представлені в кПа і одночасно в м/с, що робить ці дані зіставними з показниками, отриманими іншими дослідниками на апаратах, які мають тільки одну вимірювальну функцію. У практично здорових осіб отриманий показник жорсткості паренхіми підшлункової залози становить (4,86 ± 0,05) кПа, (1,33 ± 0,05) м/с. При хронічному панкреатиті цей показник дорівнює (6,48 ± 0,80) кПа, (1,52 ± 0,17) м/с.
Отримані дані дозволять визначати тактику лікування, а також його ефективність, спираючись на показники жорсткості.

Elastography is a rapidly developing diagnostic me-thod and enables to identify and to differentiate focal masses of different origin, as well as the stage of fibrous transformation of the liver, as evidenced by many research works. The method is firmly established in the practice of gastroenterology. The appearance of a new generation devices with the function of ARFI (VTQ) and SWEI has allowed scientists to begin a transient study of the stiffness of pancreatic parenchyma. However, there is small quantity of these works, it is necessary to standardize the technique of execution of the research and its results in various diseases. The apparatus Ultima PA Expert® (Radmir, Ukraine) with the function of SWEI enables to conduct transient elastography of the pancreas, when using certain technical methods, in order to determine the stiffness of the parenchyma in normal and in diffuse pathology. The values of the stiffness obtained with the apparatus Ultima PA Expert® (Radmir, Ukraine) presented in kPa and at the same time in m/s, making these data comparable with those obtained by other researchers on the devices having only one measurement function. In apparently healthy individuals, we have received the parameter of the stiffness of pancreatic parenchyma of (4.86 ± 0.05) kPa, (1.33 ± 0.05) m/s. In chronic pancreatitis, this measure is (6.48 ± 0.80) kPa, (1.52 ± 0.17) m/s. The findings make it possible to determine the therapeutic approach, as well as its effectiveness, based on the indicators of stiffness.

Статья опубликована на с. 53-58

 

Последние десятилетия ознаменовались поиском новых, неинвазивных методов определения состояния тканей человеческого организма, позволяющих выявить даже незначительные изменения в структуре и функции органов на доклиническом этапе, следствием чего стало широкое внедрение в клиническую практику современных инструментальных методов, в том числе усовершенствованной ультразвуковой диагностики. Одним из самых последних достижений медицинской науки и техники явилась разработка приборов и модулей для ультразвуковых аппаратов для проведения эластометрии или эластографии — метода, позволяющего опосредованно определить жесткость или упругость тканей. Появлению подобных аппаратов способствовали широкая распространенность диффузных поражений печени и необходимость стадирования процесса фибротизации паренхимы печени (рис. 1).

Пионером изучения жесткости паренхимы печени является Fibroscan® (Echosence, Франция). Разработчиками впервые показана прямая корреляция жесткости паренхимы и стадий фиброза печени по шкале METAVIR, что подтверждено многочисленными исследованиями и метаанализами и позволило транзиторной эластометрии стать одним из ведущих и признанных инструментальных методов в Европе. Принцип метода заключается в возможности изучения жесткости паренхимы печени путем определения скорости распространения в ней волны упругого сдвига, порожденной механическим толчком [1, 2]. Ключевым ограничением транзиторной эластометрии в клинической практике стал высокий уровень (в 20 % случаев) результатов, которые не поддаются интерпретации. Кроме того, метод не позволяет визуализировать зону изучения, что снижает достоверность результатов у конкретного пациента [3].

Компрессионная (статическая или стрейновая) эластография использует датчик-индуцированные или собственные (т.е. дыхательные или сердечные) смещения для создания изображений цветового картирования жесткости на срезе органа. Поскольку сила деформации (stress) в этом методе неизвестна, то возможна лишь качественная, относительная, но не количественная оценка жесткости ткани [4–9].
Сдвиговолновая эластография в режиме реального времени стала новым методом для оценки состояния паренхиматозных органов, который основывается на количественном измерении жесткости ткани [1, 9, 10]. В основе метода сдвиговолновой эластографии лежит свойство УЗ-луча возбуждать поперечные направлению его распространения механические сдвиговые волны. Скорость их пробега через ткань зависит от ее жесткости или вязко-эластических свойств. Пространство охвата тканей зондирующим УЗ-лучом зависит от формирования с помощью нескольких фокусов возбуждения сдвиговой волны так называемого конуса Маха [11]. Семейство приборов, с помощью которых используют метод сдвиговой волны в ультразвуковой эластографии и эластометрии паренхимы печени, представлено на текущий момент тремя производителями: Aixplorer® (Supersonic Imaging S.A., Aixen-Provence, Франция), Ultima PA Expert® («Радмир», Украина), Acuson S3000® (Siemens, Германия), а также аналогичный метод боковой волны — Epiq® (Philips, Голландия). Фирма Supersonic Imaging предложила для этого метода термин Real-Time Shear Wave Elastography™ Imaging (SWEI). При SWEI используются так называемые толкающие ультразвуковые волны с запатентованной технологией и названием Sonic Touch. Для измерения индуцированной силы используют индекс Юнга в кПа или м/с. Жесткость тканей изображается цветом: синий — для более мягких и красный — для более жестких, что обратно пропорционально изображению от ЕРВ: шкала изображений связана со значением в диапазоне от 0 до 600 кПа. Таким образом, данная технология позволяет количественно отразить эластичность ткани в кПа или м/с.
Для метода ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) (Siemens) обычно используются кратковременные ультразвуковые импульсы, которые механически деформируют ткани, генерируя их локальное смещение. Учитывая амплитуду смещения в различных направлениях, можно вычислить скорость волн сдвига, при этом распространение волн сдвига пропорционально квадратному корню эластичности тканей. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется поперечная волна. Полученные результаты выражаются в м/с. Эта методика может применяться с помощью дополнительного модуля в обычных устройствах для УЗИ, где используется линейный датчик. Измерение жесткости ткани не кодируется в цветное изображение в отличие от других методик. Существует два метода ARFI: качественный (Virtual Touch Tissue Imaging (VTI) в оттенках серого) и количественный (Virtual Touch Tissue Quantification (VTQ)) методы диагностики жесткости тканей.
Количество исследований, проведенных с применением подобных приборов, пока невелико. Однако уже на настоящем этапе исследователи определились, что метод стрейновой, или компрессионной, эластографии наиболее эффективен для диагностики и раннего выявления опухолей, особенно в поверхностно расположенных органах — щитовидной железе, молочных железах, органах малого таза, печени. Что касается количественного определения жесткости тканей печени и других органов с целью определения степени фиброзной трансформации, активного воспалительного процесса, дифференциации объемных образований с достаточно высокой степенью достоверности, то здесь более эффективным является метод сдвиговолновой эластометрии/эластографии. В зарубежных работах на данном этапе чаще встречаются исследования, проведенные с применением аппаратов с функцией ARFI (VTQ) [12–17]. 
Большую проблему для клиницистов составляет ультразвуковая диагностика панкреатитов, как хронических, так и острых. Ультразвуковая картина поджелудочной железы (ПЖ) при ее склерозе, фиброзе, стеатозе очень схожа, а дифференциация этих состояний с помощью неинвазивных методов, в т.ч. эластометрии, необходима для определения тактики ведения больного. Кроме того, эластометрия дает возможность достоверно определять динамику состояния ПЖ в процессе лечения. Существует множество методов визуализации воспалительного заболевания ПЖ: компьютерная томография с контрастным усилением, магнитно-резонансная томография, секретин-магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ультразвуковое исследование в В-режиме и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Все вышеперечисленные методы имеют переменную чувствительность и специфичность и определенные недостатки [10, 18–23]. В настоящее время получает все большее распространение эндосонография, предоставляющая широкие возможности тонкой визуализации ПЖ, устраняя пациент-зависимые факторы, что не всегда доступно при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и вообще недоступно при транзиторной эластометрии. Введение функции компрессионной эластографии в такие аппараты позволяет с высокой точностью выявлять и дифференцировать очаговые образования ПЖ [10, 19, 20, 24, 25].
В работах, опубликованных в последние годы, представлена количественная характеристика жесткости паренхимы ПЖ. Так, в работе Е.В. Феоктистовой с соавт. приведены показатели скорости сдвиговой волны, полученные у здоровых детей 10–16 лет: медиана — 1,14 м/с, интерквартильный размах — 0,94–1,18, минимальное и максимальное значения — 0,80–1,39 м/с (функция ARFI) [26]. M.A. Mateen с соавт. получили значения этого показателя в следующих пределах: от 0,80–2,21 м/с при средней величине (1,28 ± 0,29) м/с у здоровых лиц, от 0,65–1,74 м/с при средней величине (1,24 ± 0,23) м/с при хроническом панкреатите (ХП), т.е. значимого различия при ХП и в контроле не получено. Значительно возрастает показатель жесткости паренхимы ПЖ в случае развития острого панкреатита — от 1,48 до 4,95 м/с при средней величине (3,28 ± 0,85) м/с (функция ARFI) [11, 27]. Э.И. Гальперин с соавт. провели исследование эластичности (жесткости) паренхимы ПЖ с применением ультразвукового сканера Aixplorer (фирма Supersonic Imaging, Франция) с функцией SWEI у больных, страдающих ХП, и получили следующие данные: в контрольной группе показатель не превышал 5,8 кПа, в группе больных жесткость паренхимы ПЖ составила от (10,9 ± 2,0) кПа до (16,5 ± 5,8) кПа в зависимости от тяжести заболевания [28]. 
Таким образом, эластометрия является быстро развивающимся методом диагностики и позволяет выявлять и дифференцировать очаговые образования различного происхождения, а также стадировать фиброзную трансформацию печени, о чем свидетельствует множество исследовательских работ. Появление аппаратов нового поколения с функцией ARFI (VTQ) и SWEI позволило ученым начать транзиторное исследование жесткости паренхимы ПЖ. Однако данных работ пока недостаточно, а противоречивость полученных выводов свидетельствует о необходимости стандартизации техники выполнения исследования и его результатов при различных заболеваниях.
В связи с вышеизложенным мы сформулировали цель работы: оценить диагностическую эффективность транзиторной эластографии на основе сдвиговой волны SWEI при хроническом панкреатите.

Материалы и методы

Исследование проведено на аппарате UltimaPAExpert® («Радмир», Украина). Вначале исследование проводили в В-режиме, определяли размеры, структуру, эхогенность ПЖ, характер ее контуров, состояние вирсунгова протока и окружающих тканей. Затем в положении лежа на спине, при спокойном дыхании, без компрессии датчиком проводили эластометрию. Конвексный датчик устанавливали в положение наи-лучшей визуализации железы в В-режиме. После включения функции эластометрии старались добиться повторяемых величин жесткости и производили по 5 замеров в каждом отделе железы с определением средней величины. Цветовая шкала SWEI настраивалась в диапазоне от 40 до 60 кПа, диаметр Q-box 2–5 мм.
Как принято всеми тремя фирмами-производителями аппаратуры с опцией SWEI, голубой цвет соответствует мягкой, эластичной ткани (малой скорости пробега сдвиговой волны), а красный — жесткой ткани (большой скорости сдвиговой волны). 
У плохо подготовленных больных, с выраженным метеоризмом не удавалось получить устойчивых, повторяемых данных жесткости при нормальной сигме и показателе девиации. Кроме того, газ кишечника способствовал увеличению изучаемого показателя. Значительные затруднения в проведении исследования и получении достоверных данных вызывали дыхательные движения, а также пульсация крупных сосудов. В исследуемую группу вошли 32 больных с установленным диагнозом ХП, в т.ч. осложненного. В качестве контроля обследовано 15 практически здоровых лиц в возрасте 22–30 лет, не имевших гастроэнтерологической патологии. 

Результаты исследования

В результате проведенных исследований получены данные, представленные в табл. 1. У лиц контрольной группы не было выявлено никаких сонографических признаков заболевания ПЖ, печени, желчевыводящей системы. ПЖ имела размеры, которые укладывались в классическую норму (табл. 1). Эхогенность также была в пределах нормы, относительная плотность равна (3,92 ± 0,21) ед., эхоструктура была однородной, средней зернистости, контуры — ровными, четкими. 
В исследуемой группе размеры ПЖ были достоверно больше, чем в контроле, но оставались в пределах нормы. Эхогенность была повышена и по субъективным, и по объективным данным, структура была неоднородной, представлена крупной зернистостью, контуры ПЖ у большинства пациентов были нечеткими и в половине случаев неровными. Совокупность описанных сонологических симптомов свидетельствует о наличии у больных ХП, что совпадало с окончательным клиническим диагнозом (рис. 2, 3).
При соноэластографии (функция SWEI) в реальном режиме времени получены показатели, представленные в табл. 1.
Средняя величина изучаемого показателя в исследуемой группе была равна (6,48 ± 1,21) кПа или (1,52 ± 0,17) м/с и достоверно отличалась от показателя контрольной группы (р < 0,05). Медиана была равна 6,50 кПа (1,44 м/с) при минимальном — 3,16 кПа (1,00 м/с) и максимальном значении — 12,01 кПа (1,33 м/с), междуквартильный размах составил ((IQR) 4,83–7,47 кПа (1,15–1,50 м/с). В контрольной группе: медиана — 4,54 кПа (1,24 м/с), междуквартильный размах ((IQR) — 4,04–5,27 кПа (1,16–1,28 м/с) (рис. 4–6).
Таким образом, нам удалось получить достоверно различающиеся показатели жесткости паренхимы ПЖ в норме и при ее диффузной патологии, при этом доказано, что жесткость паренхимы ПЖ достоверно повышается при ХП.

Выводы

1. Аппарат UltimaPAExpert® («Радмир», Украина) с функцией SWEI позволяет при применении определенных технических приемов провести транзиторную эластометрию (эластографию) ПЖ с целью определения жесткости ее паренхимы в норме и при диффузной патологии.
2. У практически здоровых лиц получен показатель жесткости паренхимы ПЖ (4,86 ± 0,05) кПа, (1,33 ± 0,05) м/с. При ХП этот показатель равен (6,48 ± 0,08) кПа, (1,52 ±0,17) м/с. Полученные данные позволят определять тактику лечения, а также его эффективность, опираясь на показатели жесткости. 
В перспективе мы планируем продолжить исследования жесткости поджелудочной железы при различных видах ее патологии, а также представить сопоставительный анализ динамики этого показателя в зависимости от стадии фиброза органа.

Bibliography

1. Зыкин Б.И. Эластография: анатомия метода / Б.И. Зыкин, Н.А. Постнова, М.Е. Медведев // Променева діагностика, променева терапія. — 2012. — № 2–3. — С. 107-113.

2. Real Dtime tissue elastography as a tool for the noninvasive assessment of liver in patients with chronic hepatitis C / H. Morikawa [et al.] // J. Gastroenterol. — 2011. — № 46(3). — Р. 106.

3. Modern potentials of elastometry, fibro-and acti-test in diagnostics of liver fibrosis / S.Ch. Pavlov, D.V. Glushenkov, V.T. Ivashkin // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. — № 4. — Т. XVIII. — С. 43-52.

4. Дынник О.Б. Сдвиговолновая эластография и эластометрия паренхимы печени: Метод. аспекты / О.Б. Дынник, А.В. Линская, Н.Н. Кобыляк // Променева діагностика, променева терапія. — 2014. — С. 73-82.

5. Эластография — новый метод поиска рака различных локализаций / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, Е.Н. Хохлова [и др.] // Радиология — практика. — 2008. — № 6. — С. 48-51.

6. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues / J. Ophir, I. Céspedes, H. Ponnekanti [et al.] // Ultrasonic Imaging. — 1991. — № 13. — С. 111-134.

7. Физические основы эластографии. Часть 1. Компрессионная эластография (лекция) / О.В. Руденко, Д.В. Сафонов, П.И. Рыхтик [и др.]. — Режим доступа: http://www.radp.ru/db/20143/41-50.pdf.

8. Самарин А.Г. Применение эластографии сдвиговой волной в комплексной диагностике хронического панкреатита / А.Г. Самарин, А.Б. Бабочкин // Променева дігностика, променева терапія. — 2013. — № 3–4. — С. 43-53.

9. Real-time quasi-static ultrasound lastography / G. Treece, J. Lindop, L. Chen [et al.]. — Режим доступа: http://rsfs.royalsocietypublishing.org/content/1/4/540.

10. Standard value of ultrasound elastographyusingacoustic radiation force impulse imaging (ARFI) in healthy liver tissue of children and adolescents / J. Eiler, U. Kleinholdermann, D. Albers [et al.] // Ultraschall. Med. — 2012. — V. 33, № 5. — P. 474-479.

11. Evaluation of Ultrasound Based Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) and eSie touch Sonoelastography for Diagnosis of Inflammatory Pancreatic Diseases / A. Mateen, K.A. Muheet, R.J. Mohan [et al.] // Asian Institute of Gastroenterology. — 2012, Jan. 10. — 13(1). — Р. 36-44.

12. Перегудов И.В. Возможности ультразвуковой эластографии и морфологического исследования сыворотки крови в диагностике и прогнозе клинического течения стеатогепатита смешанной природы: Автореф. дис… канд. мед. наук / И.В. Перегудов. — Смоленск, 2010. — 26 с.

13. Митьков В.В. Возможности ультразвуковой эластографии в диагностике рака предстательной железы / В.В. Митьков, А.К. Васильева, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — М.: Видар, 1995. — 2012. — № 3. — С. 13-20.

14. Диомидова В.Н. Сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени / В.Н. Диомидова, О.В. Петрова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2013. — № 5. — С. 17.

15. Feasibility study and control values of transientelastography in healthy children / G. Engelmann, C. Gebhardt, D. Wenning [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2012. — V. 171, № 2. — P. 353-360.

16. Indications and limitations of endoscopic ultrasound elastography for evaluation of local pancreatic lesions / T.O. Hirche, A. Ignee, A.P. Barreiros [et al.] // Endoscopy. — 2008. — V. 40, № 11. — P. 910-917.

17. Кориченский А.Н. Методические аспекты применения эластографии сдвиговой волны при исследовании щитовидной железы [Матеріали конференцій та з’їздів] / А.Н. Кориченский // Украинский портал ультразвуковой диагностики. — Судак, 2013. — Режим доступа: http://ultrasound.net.ua.

18. Петрова О.В. Роль эластографии сдвиговой волны в диагностике диффузных заболеваний печени и поджелудочной железы / О.В. Петрова, В.Н. Диомидова / Внутренние болезни — современные технологии диагностики, лечения и реабилитации: Сборник трудов. — Чебоксары, 2012. — С. 159-162.

19. Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике болезней поджелудочной железы / Ю.М. Панцырев, С.Ю. Орлов, Е.Д. Федоров [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1999. — Т. 8, № 3. — С. 6-14.

20. Морозова Т.Г. Компрессионная эластография при эндосонографии в ранней дифференциальной диагностике очаговых образований поджелудочной железы / Т.Г. Морозова, А.В. Борсуков // Практическая медицина. — 2014. — № 3. — Режим доступа: http://pmarchive.ru/kompressionnaya-elastografiya-pri-endosonografii-v-rannej-differencialnoj-diagnostike-ochagovyx-obrazovanij-podzheludochnoj-zhelezy.

21. Standard imaging techniques of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using a curved liner array echoendoscope / K. Yamao, A. Irisawa, H. Inoue [et al.] // Digest. Endosc. — 2007. — Vol. 19 (suppl. 1). — P. 180-205.

22. Evaluation of Ultrasound Based Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) and eSie touch Sonoelastography for Diagnosis of Inflammatory Pancreatic Diseases / A. Mateen, K.A. Muheet, R.J. Mohan [et al.] // Asian Institute of Gastroenterology. — 2012, Jan. 10. — 13(1). — Р. 36-44.

23. Роль эластографии сдвиговой волны в диагностике диффузных заболеваний печени и поджелудочной железы / Петрова О.В., Диомидова В.Н. // Сборник трудов научно-образовательной конференции «Внутренние болезни — современные технологии диагностики, лечения и реабилитации». — Чебоксары, 2012. — С. 159-162.

24. Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике болезней поджелудочной железы / Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1999. — Т. 8, № 3. — С. 6-14.

25. Standard imaging techniques of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using a curved liner array echoendoscope / Yamao K., Irisawa A., Inoue H. [et al.] // Digest. Endosc. — 2007. — Vol. 19 (suppl. 1). — P. 180-205.

26. Возможности применения ARFI-эластографии для оценки жесткости поджелудочной железы у детей / Е.В. Феоктистова, М.И. Пыков, А.А. Амосова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2014. — № 1. — С. 54.

27. Indications and limitations of endoscopic ultrasound elastography for evaluation of local pancreatic lesions / Hirche T.O., Ignee A., Barreiros A.P. [et al.] // Endoscopy. — 2008. — V. 40. — № 11. — P. 910-917.

28. О возможностях метода ультразвуковой эластометрии для диагностики хронического панкреатита / Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Семененко И.А. [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2015. — № 2. — С. 19-26.


Back to issue