Mobile version

СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Pain. Joints. Spine." 3 (19) 2015

Нейропатичний компонент болю в пацієнтів різного віку з остеоартрозом колінних суглобів

Authors: Поворознюк В.В., Приймич У.І. - ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ; Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

Механізми виникнення больового синдрому в пацієнтів з остеоартрозом залишаються маловивченими. Останні дані свідчать, що, окрім ноцицептивного механізму, у хворих на остеоартроз можуть спостерігатися ознаки центральної сенситизації та нейропатичний компонент болю. Метою дослідження було оцінити кількісні та якісні характеристики больового синдрому й визначити частоту ймовірного нейропатичного компонента болю в пацієнтів різного віку з первинним остеоартрозом (ОА) колінних суглобів за допомогою скринінгових опитувальників, виявити найбільш специфічні ознаки та симптоми нейропатичного болю (НБ) у даної категорії хворих. Матеріали та методи. Обстежено 37 пацієнтів жіночої статі віком від 47 до 85 років з клініко-рентгенологічними проявами первинного ОА колінних суглобів (II–III ст. за Kellgren-Lawrence, 1957) та тривалістю больового синдрому понад 1 міс. Пацієнти згідно з геронтологічною класифікацією були розподілені на 3 вікові категорії: пацієнти середнього (47–59 років), літнього (60–74 роки) та старечого віку (75–89 років). Для виявлення нейропатичного компонента болю використовували скринінгові опитувальники (шкали) нейропатичного болю — painDETECT, LANSS, DN4. Додатково пацієнти заповнювали візуально-аналогову шкалу (ВАШ), опитувальник Мак-Гілла, WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Оцінку якості життя визначали за допомогою EuroQol-5D. Для статистичної обробки результатів використовували регресійно-кореляційний аналіз, ANOVA, хі-квадрат (χ2). Статистично вірогідними результати вважали при р < 0,05. Результати. За даними опитувальника painDETECT у пацієнтів з ОА колінних суглобів (n = 37) малоймовірний нейропатичний біль зустрічався у 70,3 % (n = 26), можливий (невизначений) — у 24,3 % (n = 9), ймовірний НБ — у 5,4 % (n = 2). Згідно з даними шкали LANSS ймовірний НБ знайдено у 29,7 % обстежених (n = 11), малоймовірний — у 70,3 % (n = 26). За даними DN4 ймовірний НБ виявили у 35,1 % (n = 13), малоймовірний — у 64,9 % (n = 24). Виявлено тісні кореляційні зв’язки між шкалами нейропатичного болю painDETECT i LANSS (r = 0,76; p < 0,001) та painDETECT і DN4 (r = 0,86; p < 0,001). За допомогою кореляційного аналізу встановлено помірні кореляційні зв’язки між показниками ВАШ та показниками всіх скринінгових опитувальників нейропатичного болю — painDETECT (r = 0,4; p < 0,05), LANSS (r = 0,4; p < 0,05), DN4 (r = 0,42; p < 0,05).

Механизмы возникновения болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом остаются малоизученными. Последние данные свидетельствуют, что, кроме ноцицептивного механизма, у больных остеоартрозом могут наблюдаться признаки центральной сенситизации и найропатический компонент боли. Целью исследования было оценить количественные и качественные характеристики болевого синдрома и определить частоту вероятного нейропатического компонента боли у пациентов разного возраста с первичным остеоартрозом (ОА) коленных суставов при помощи скрининговых опросников, выявить наиболее специфические признаки и симптомы нейропатической боли (НБ) у данной категории больных. Материалы и методы. Обследовано 37 пациентов женского пола в возрасте от 47 до 85 лет с клинико-рентгенологическими проявлениями первичного ОА коленных суставов (II–III ст. по Kellgren-Lawrence, 1957) и продолжительностью болевого синдрома больше 1 месяца. Пациенты в соответствии с геронтологической классификацией были распределены на 3 возрастные категории: пациенты среднего (47–59 лет), пожилого (60–74 года) и старческого возраста (75–89 лет). Для выявления нейропатического компонента боли использовали скрининговые опросники (шкалы) нейропатической боли — painDETECT, LANSS, DN4. Дополнительно пациенты заполняли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), опросник Мак-Гиллана, WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Оценку качества жизни определяли при помощи EuroQol-5D. Для статистической обработки результатов использовали регрессионно-корреляционный анализ, ANOVA, хи-квадрат (χ2). Статистически достоверными результаты считали при р < 0,05. Результаты. По данным опросника painDETECT у пациентов с ОА коленных суставов (n = 37) маловероятная нейропатическая боль встречалась у 70,3 % (n = 26), возможная (неопределенная) — у 24,3 % (n = 9), вероятная НБ — у 5,4 % (n = 2). По данным шкалы LANSS вероятная НБ найдена у 29,7 % обследованных (n = 11), маловероятная — 70,3 % (n = 26). По данным DN4 вероятную НБ выявили у 35,1 % (n = 13), маловероятную — у 64,9 % (n = 24). Выявлены тесные корреляционные святи между шкалами нейропатической боли painDETECT и LANSS (r = 0,76; p < 0,001) и painDETECT и DN4 (r = 0,86; p < 0,001). При помощи корреляционного анализа установлены умеренные корреляционные святи между показателями ВАШ и всех скриниговых опросников нейропатической боли — painDETECT (r = 0,4; p < 0,05), LANSS (r = 0,4; p < 0,05), DN4 (r = 0,42; p < 0,05).

Mechanisms of pain syndrome in patients with osteoarthritis (OA) remain poorly understood. Recent data indicate that, in addition to nociceptive mechanism, patients with osteoarthritis may experience signs of central sensitization and neuropathic pain (NP) component. The objective of the study was to assess the quantitative and qualitative characteristics of pain syndrome and to determine the prevalence of probable neuropathic pain component in patients of all ages with primary knee osteoarthritis using screening questionnaires, to identify the most specific signs and symptoms of neuropathic pain in these patients. Materials and methods. The study involved 37 female patients aged 47 to 85 years with clinical and radiographic evidence of primary knee OA (II–III degree by Kellgren-Lawrence, 1957) and duration of pain syndrome for more than 1 month. Patients were divided into three age groups according to gerontological classification: middle-aged (47–59 years), elderly (60–74 years) and senile (75–89 years) patients. To identify neuropathic pain component, we have used screening questionnaires (scales) of neuropathic pain — painDETECT, LANSS, DN4. In addition, patients completed a visual analog scale (VAS), the McGill questionnaire, WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Quality of life was assessed by means of EuroQol-5D. For statistical analysis of the results, we have used regression-correlation analysis, ANOVA, chi-square (χ2). Results were considered statistically significant at p < 0.05. Results. According to painDETECT questionnaire, among patients with knee OA (n = 37), 70.3 % (n = 26) had unlikely neuropathic pain, 24.3 % (n = 9) — possible (indefinite), 5.4 % (n = 2) — probable NP. In accordance with the LANSS scale, probable NP was detected in 29.7 % of patients (n = 11), unlikely — in 70.3 % (n = 26). According to DN4, probable NP was found in 35.1 % (n = 13), unlikely — in 64.9 % (n = 24) patients. A close correlation was revealed between the scales of neuropathic pain painDETECT and LANSS (r = 0.76; p < 0.001), and painDETECT and DN4 (r = 0.86; p < 0.001). Using correlation analysis, we have found a moderate correlation between VAS values and indicators of all screening questionnaires of neuropathic pain — painDETECT (r = 0.4; p < 0.05), LANSS (r = 0.4; p < 0.05), DN4 (r = 0.42; p < 0.05).

Keywords

остеоартроз колінних суглобів, нейропатичний компонент болю, центральна сенситизація, алодинія, скринінгові опитувальники, вербальні дескриптори.

остеоартроз коленных суставов, нейропатический компонент боли, центральная сенситизация, аллодиния, скрининговые опросники, вербальные дескрипторы.

knee osteoarthritis, neuropathic pain component, central sensitization, allodynia, screening questionnaires, verbal descriptors.

Статтю опубліковано на с. 10-19

Вступ

Остеоартроз є однією з частих причин хронічного болю в населення літнього віку в країнах Європи [15]. У західних країнах рентгенологічні ознаки ОА зустрічаються в більшості осіб віком понад 65 років і приблизно у 80 % обстежених віком понад 75 років. Близько 11 % осіб віком понад 60 років мають симптоматичний ОА колінних суглобів [1]. Традиційно біль при остеоартрозі вважається ноцицептивним, оскільки пов’язаний з локальним пошкодженням тканин і супутнім запаленням та є результатом стимуляції больо–вих рецепторів [3, 11, 16]. Ноцицептивні подразники сприймаються С-волокнами, що містяться в усіх структурах суглоба, за винятком суглобового хряща [3]. Часто невідповідність між вираженістю рентгенологічних змін та інтенсивністю больового синдрому свідчить про наявність додаткових факторів, що сприяють болю та не пов’язані з патологією самих суглобів [14]. Більше того, у частини пацієнтів больовий синдром не зменшується й після оперативних втручань, таких як ендопротезування суглоба [25]. Останні дані свідчать, що біль у хворих з ОА може включати як ноцицептивні, так і нейропатичні механізми [2, 10, 11, 17, 18, 22]. Нейропатичний біль є результатом пошко–дження нервів чи дисфункції соматосенсорної системи [16]. Захворювання, для яких характерним є розвиток нейропатичного болю, — діабетична нейропатія, радикулопатія, комплексний регіональний больовий синдром, оперізуючий лишай тощо [2].

Оскільки субхондральна кістка іннервується, її патологія може бути причиною нейропатичного болю після деструкції хондральної структури на пізніх стадіях ОА [17]. Джерелом нейропатичного болю можуть бути нервові волокна, ріст яких активується після по–шкодження структур суглоба. Хоча пошко–дження нервів не є характерним для розвитку остеоартрозу, можливо причиною такого болю є субклінічне пошкодження нервових волокон, що іннервують суглоби. Пошкодження нервових волокон, що іннервують уражені суглоби, не виключені зі списку потенційних причин болю при остеоартрозі. Дійсно, за допомогою моделювання експериментального остео–артрозу у тварин було показано, що реіннервація пошкоджених тканин мала схожі особливості з моделями тварин з пошкодженими нервами, включаючи патологічну морфологію та надлишок нейропептидів, які беруть участь у передачі больової інформації [10].

Коморбідні больові синдроми, психологічні фактори і/або субклінічні нейропатії можуть додатково змінювати центральний аналіз больових імпульсів та посилювати біль у пацієнтів з остеоартрозом [10]. Проте ці фактори часто залишаються нерозпізнаними, оскільки оцінка нейропатичного компонента не є частиною стандартного обстеження пацієнта з остеоартрозом.

C. Roubille, J.P. Raynauld встановили, що наявність екструзій менісків у медіальному та латеральному компартментах колінних суглобів, розриви менісків у латеральному компартменті, пошкодження кісткового мозку в ділянці латерального плато великогомілкової кістки, які були виявлені за допомогою МРТ, вірогідно пов’язані з підвищенням результатів за painDETECT [21].

Усе більше даних літератури вказують на те, що оперативні втручання на колінних суглобах, зокрема ендопротезування колінних суглобів, є предиктором виникнення нейропатичного болю [19, 23, 24]. Перене–сене оперативне втручання на колінних суглобах (артроскопія, оперативне втручання на зв’язках, меніскектомія) вірогідно пов’язані з ймовірним нейропатичним болем (ВШ = 6,86; 95% ДI = 1,78–26,43; p < 0,05). У таких пацієнтів вірогідно частіше спостерігаються погіршення якості життя, порушення сну, вищі показники інтенсивності больового синдрому, скутості, обмеження щоденної активності за WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) [23]. Персистуюючий біль з нейропатичними ознаками був зареєстрований в 1 % обстежених після ендопротезування кульшових суглобів та в 6 % пацієнтів після ендопротезування колінних суглобів [24].

Як і при інших хронічних больових синдромах, центральна сенситизація може посилювати больовий синдром при остеоартрозі внаслідок тривалої стимуляції ноцицепторів з наступною модифікацією центральних більтрансформуючих нейронів. У пацієнтів з остео–артрозом та відбитим болем за допомогою функціонального магнітно-резонансного дослідження виявлено підвищену активність періакведуктальної сірої речовини порівняно з показниками контрольної групи, величина якої корелювала з симптомами нейропатичного болю [7]. Велика кількість досліджень, що використовували метод QST (Quantitive Sensory Testing), за допомогою якого можна оцінити ознаки центральної сенситизації в пацієнтів з остеоартрозом, виявили різноманітні соматосенсорні аномалії (зниження порогу больової чутливості до тиску, тактильну та температурну гіпестезію), які корелювали з наявністю нейропатичного компонента болю та його інтенсивністю [10–12, 14, 22, 25].

Метою нашого дослідження було оцінити якісні та кількісні характеристики больового синдрому та визначити частоту ймовірного нейропатичного компонента болю в пацієнтів з первинним остеоартрозом колінних суглобів різного віку за допомогою скринінгових опитувальників, виявити найбільш специфічні –ознаки та симптоми нейропатичного болю в даної категорії хворих.

Матеріали й методи

У відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» обстежено 37 жінок віком від 47 до 85 років з клініко-рентгенологічними проявами первинного ОА колінних суглобів (II–III ст. за Kellgren-Lawrence, 1957) та тривалістю больового синдрому понад 1 міс. Середній вік пацієнтів становив 66,1 ± 1,5 року. Пацієнти із системними захворюваннями сполучної тканини, цукровим діабетом, гіпотиреозом, онкологічною патологією, гострим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі, декомпенсованими захворюваннями внутрішніх органів, ендопротезуванням та іншим перенесеним оперативним втручанням на колінних суглобах були виключені з дослідження. Демографічні, антропометричні та клінічні показники пацієнтів подані в табл. 1.

Пацієнти згідно з геронтологічною класифікацією були розподілені на 3 вікові категорії: I група — пацієнти середнього віку (47–59 років), середній вік яких становив 58,0 ± 1,1 року (n = 18); II група — хворі літ–нього віку (60–74 роки), середній вік — 71,3 ± 1,0 року (n = 13); III група — особи старечого віку (75–89 років), середній вік — 79,5 ± 1,6 року (n = 6).

Для виявлення нейропатичного компонента болю в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів використовували скринінгові опитувальники (шкали) нейропатичного болю — painDETECT, LANSS, DN4.

Алодинію оцінювали в пацієнтів за наявності неприємних больових відчуттів при погладжуванні неврологічним пензликом у ділянці передньої, передньо–медіальної, перодньолатеральної поверхні колінного суглоба, а також у ділянці відбитого болю за його наявності. Гіпестезію — при нездатності віддиференціювати дотик пензлика. Гіпер/гіпоалгезію — при відчутті неприємного болю або нездатності віддиференціювати гострий подразник у відповідь на легке поколювання неврологічною голкою вищезазначених ділянок. Вербальні дескриптори та дані об’єктивного огляду заносили до опитувальників виключно з однієї больової ділянки. При двосторонньому остеоартрозі пацієнт заповнював опитувальник для колінного суглоба з більш вираженим больовим синдромом на момент госпіталізації. У пацієнтів з ОА колінних суглобів малоймовірний нейропатичний компонент болю визначали, якщо результати опитування становили 0–12 балів (з ймовірністю нейропатичного болю < 10 %), можливий (невизначений) — 13–18, ймовірний — 19–38 балів (з імовірністю нейропатичного болю > 90 %) за даними painDETECT. За опитувальником LANSS імовірний нейропатичний біль визначали при ≥ 12 балів, DN4 — ≥ 4 бали.

Додатково пацієнти заповнювали опитувальник Мак-Гілла, що характеризує кількісні та якісні характеристики больового синдрому, візуально-аналогову шкалу (ВАШ), WOMAC, визначали альгофункціональний індекс Лекена. За шкалою WOMAC оцінювали такі клінічні параметри, як біль, скутість, обмеження щоденної активності в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів. Пацієнтам проведено рентгенологічне дослідження колінних суглобів у прямій та боковій проекціях і встановлено рентгенологічну стадію за класифікацією Kellgren-Lawrence. Оцінку якості життя визначали за допомогою опитувальника EuroQol-5D.

Для статистичної обробки результатів використовували регресійно-кореляційний аналіз, ANOVA, хі-квадрат (χ2). Як статистично вірогідні результати визначали при р < 0,05.

Результати

За даними опитувальника painDETECT, у пацієнтів з ОА колінних суглобів (n = 37) малоймовірний нейропатичний біль зустрічався у 70,3 % (n = 26), можливий (невизначений) — у 24,3 % (n = 9), ймовірний НБ — у 5,4 % (n = 2). Згідно з даними шкали LANSS імовірний НБ знайдено у 29,7 % обстежених (n = 11), мало–ймовірний — у 70,3 % (n = 26). За даними DN4 ймовірний НБ виявили у 35,1 % (n = 13), малоймовірний — у 64,9 % хворих (n = 24).

При аналізі отриманих результатів з віком спостерігали тенденцію до підвищення інтенсивності больового синдрому в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів за даними ВАШ, а також зростання показників скринінгових шкал нейропатичного болю — painDETECT, LANSS, DN4, проте ці зміни були невірогідними (табл. 2).

Виявлено тісні кореляційні зв’язки між шкалами нейропатичного болю painDETECT i LANSS (r = 0,76; p < 0,001) та painDETECT і DN4 (r = 0,86; p < 0,001) (рис. 1).

За допомогою кореляційного аналізу встановлено помірні кореляційні зв’язки між показниками ВАШ та показниками всіх скринінгових опитувальників нейропатичного болю — painDETECT (r = 0,4; p < 0,05), LANSS (r = 0,4; p < 0,05), DN4 (r = 0,42; p < 0,05) (рис. 2).

Встановлено кореляційні зв’язки помірної вираженості між показниками анкетування за painDETECT, DN4 й індексом дескрипторів та індексом рангів, вирахуваних за опитувальником Мак-Гілла (p < 0,05).

Вірогідні помірні кореляційні зв’язки виявлено між показниками painDETECT, DN4 та показниками щоденної активності за WOMAC (r = 0,43 та r = 0,41; p < 0,05) (табл. 3). Показники стану здоров’я, визначені за допомогою опитувальника EuroQol-5D, також корелювали з показниками painDETECT (r = 0,59; p < 0,01), проте не знайдено вірогідних кореляційних зв’язків з іншими шкалами нейропатичного болю — LANSS та DN4.

Не було встановлено вірогідного зв’язку між тривалістю остеоартрозу колінних суглобів та інтенсивністю больового синдрому (p = 0,72), а також між тривалістю захворювання та результатами анкетування за painDETECT (p = 0,82), LANSS (p = 0,62), DN4 (p = 0,55). Також не було виявлено вірогідного зв’язку між показники альгофункціонального індексу Лекена та інтенсивністю больового синдрому, визначеною за ВАШ (р = 0,13), показниками скринінгових шкал нейропатичного болю — painDETECT (р = 0,10), LANSS (р = 0,17), DN4 (p = 0,40) та показниками опитувальника Мак-Гілла (p = 0,22). Встановлені вірогідні сильні кореляційні зв’язки між результатами анкетування за альгофункціональним індексом Лекена та якістю життя пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів, визначену за допомогою опитувальника EuroQol-5D (r = 0,7; p < 0,05).

Клінічні особливості больового синдрому в пацієнтів з ОА колінних суглобів

Згідно з отриманими результатами анкетування за допомогою скринінгових шкал встановлено частку вербальних дескрипторів, що характеризують больовий синдром у всій вибірці пацієнтів з ОА колінних суглобів. Серед усіх пацієнтів відбитий біль зустрічався в 40,5 % обстежених, при цьому він іррадіював у верхню третину гомілки або нижню третину стегна. Пекучий біль виявили в 37,8 % за painDETECT, у 40,5 % — за LANSS, у 32,4 % хворих — за DN4. Відчуття поколювання, колючого болю, пощипування в ділянці колінних суглобів відмічали 42,3 % обстежених за painDETECT, 37,8 % — за LANSS. Опитувальник DN4 містив окремі пункти-дескриптори — відчуття пощипування, повзання мурашок та поколювання (згідно з російською версією перекладу), що були об’єднані для полегшення статистичної обробки результатів та порівняння з іншими скринінговими шкалами. Вищезазначені дескриптори за даними DN4 визначали в 35,1 % хворих. Біль від легкого дотику (гіперестезія, алодинія), за словами пацієнтів, спостерігався у 18,9 % за painDETECT та в 16,2 % за шкалою LANSS. На раптовий прострілюючий біль, наче удар струмом, скаржилися 54,1 % пацієнтів, обстежених за painDETECT, 43,2 % — за LANSS та 40,5 % — за DN4. Больові відчуття як реакція на тепло або холод виникали у 18,9 % опитаних за painDETECT, а біль лише на холод — у 21,6 % згідно з DN4. Скарги на відчуття оніміння пред’являли 27 % хворих, опитаних за painDETECT, 21,6 % — за DN4. У 64,9 % пацієнтів виявлено біль від тиску, свербіж, відчуття сверблячого болю в колінних суглобах — у 18,9 % обстежених. Зміни шкіри (гіперемія, набряк) виявляли у 29,7 %. При об’єктивному обстеженні неврологічним пензликом і голкою алодинію в ділянці колінних суглобів визначали в 16,2 % за даними LANSS і DN4, гіпестезію — у 10,8 %, гіпоалгезію — у 37,8 % за DN4, зміни больового порогу у відповідь на укол голкою (гіпер- або гіпоалгезія) — у 54,1 % хворих згідно з опитувальником LANSS (табл. 4).

Після розподілу пацієнтів на групами з малоймовірним та можливим/ймовірним нейропатичним болем за результатами скринінгових шкал визначали частоту визначення вербальних дескрипторів у пацієнтів із зазначених груп. Згідно з опитуванням за painDETECT, лише біль від легкого дотику (гіперестезія, алодинія), виявлений у 45,5 % хворих (p < 0,05), та відчуття оніміння, наявне в 72,7 % осіб (p < 0,01), вірогідно частіше зустрічалися в пацієнтів з можливим та ймовірним нейропатичним компонентом порівняно з групою пацієнтів з малоймовірним нейропатичним болем (рис. 3).

За даними LANSS, вірогідно частіше в пацієнтів з ймовірним НБ зустрічалися дескриптори поколювання та пощипування — у 100 % порівняно з 11,5 % з малоймовірним болем (p < 0,01) та алодинія — у 45,5 % порівняно з 11,5 % пацієнтами з малоймовірним НБ (p < 0,05) (рис. 4).

При аналізі результатів обстеження за опитувальником DN4 у пацієнтів з ймовірним нейропатичним болем вірогідно частіше виявлявся пекучий біль — у 69,2 % (p < 0,05), біль від холоду — у 53,8 % (p < 0,05), поколювання та пощипування — у 84,6 % (p < 0,01), оніміння — у 46,2 % (p < 0,05) й алодинія — у 30,8 % (p < 0,05) порівняно з групою пацієнтів з малоймовірним болем (рис. 5).

Для встановлення найбільш специфічних вербальних дескрипторів у пацієнтів з ОА колінних суглобів і ймовірним та невизначеним нейропатичним компонентом застосовували кореляційний аналіз. Встановлено, що такі вербальні дескриптори, як поколювання та пощипування, мають вірогідно сильні кореляційні зв’язки з нейропатичним компонентом болю за результатами опитування за painDETECT (r = 0,7; p < 0,001), LANSS (r = 0,9; p < 0,001) та DN4 (r = 0,7; p < 0,001) у пацієнтів з ОА колінних суглобів. Для пекучого болю з високою вірогідністю також виявлено сильні кореляційні зв’язки з ймовірним нейропатичним болем, проте лише за даними скринінгових шкал painDETECT (r = 0,7; p < 0,001) та DN4 (r = 0,7; p < 0,001). Для прострілюючого болю, відчуття оніміння — помірні кореляційні зв’язки згідно з painDETECT (r = 0,6; p < 0,001 та r = 0,6; p < 0,001 відповідно) та DN4 (r = 0,5; p < 0,01 та r = 0,5; p < 0,001 відповідно). Вірогідні кореляційні зв’язки знайдено для болю від легкого дотику за painDETECT (r = 0,43; p < 0,01) та LANSS (r = 0,7; p < 0,001), болю від легкого тиску за painDETECT (r = 0,52; p < 0,05), болю від холоду (r = 0,51; p < 0,01) згідно з опитувальником DN4 та змін шкіри навколо колінних суглобів (набряк, гіперемія) за даними шкали LANSS. При об’єктивному обстеженні соматосенсорної системи встановлено, що алодинія, гіпоалгезія, зміни порогу больової чутливості у відповідь на поколювання голкою (гіпо-/гіпералгезія) у ділянці колінних суглобів мали вірогідні зв’язки з вищими показниками оцінки нейропатичного компонента (p < 0,001). Гіпестезія корелювала з наявністю нейропатичного компонента (p < 0,01).

Вивчали зв’язок між інтенсивністю болю в колінних суглобах за даними ВАШ та окремими вербальними дескрипторами нейропатичного болю згідно з результатами опитування за скринінговими шкалами. Серед усіх вербальних дескрипторів лише пекучий біль, відчуття поколювання та пощипування були пов’язані з вищою інтенсивністю болю в колінних суглобах за результатами опитування за painDETECT, LANSS та DN4. Зміни порогу больової чутливості у відповідь на поколювання голкою — гіпестезія або гіпералгезія — також корелювали з інтенсивністю болю (табл. 5).

Крім того, наявність пекучого болю в пацієнтів з ОА колінних суглобів корелювала з інтенсивністю болю в колінних суглобах та обмеженням щоденної активності за шкалою WOMAC (p < 0,05). Такі дані отримані згідно з опитуванням за всіма трьома скринінговими шкалами, а при опитуванні за painDETECT виявленi кореляцiйнi зв’язки між наявністю пекучого болю, болю від легкого тиску та скутістю за даними WOMAC (p < 0,05). Вираженість скутості в колінних суглобах також корелювала зі зміною порогу больової чутливості (p < 0,05). При аналізі результатів анкетування за опитувальником Мак-Гілла встановлено, що такі дескриптори, як відчуття поколювання та пощипування, прострілюючий біль, схожий на удар струму, відчуття оніміння, біль від легкого тиску та дотику, зміна порогу больової чутливості у відповідь на укол у ділянці колінних суглобів вірогідно корелювали з індексом дескрипторів та індексом рангів. На якість життя пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів, оцінену за допомогою анкети EuroQol-5D, впливали наявність відбитого болю, болю від легкого тиску, відчуття оніміння (p < 0,05). Проте ці результати отримані за допомогою painDETECT, при застосуванні інших скринінгових шкал — LANSS та DN4 — таких особливостей не було виявлено.

Обговорення

У літературі все частіше зустрічаються дослідження, присвячені виявленню нейропатичного компонента больового синдрому в пацієнтів з остеоартрозом за допомогою скринінгових опитувальників. Завдяки даному дослідженню ми виявили, використовуючи painDETECT, що ймовірний нейропатичний компонент зустрічався в 5,4 % обстежених, у 29,7 % — за LANSS, у 35,1 % — за DN4. Проте досі існує велика варіабельність отриманих результатів досліджень на предмет виявлення нейропатичного компонента при остеоартрозі колінних суглобів. Так, за результатами двох проведених досліджень S. Othori, S. Orita, які використовували painDETECT при вибірці з 92 пацієнтів, ймовірний нейропатичний компонент було визначено в 5,4 %, можливий (невизначений) — у 15,2 % обстежених [17]. Дані другого дослідження при обстеженні 89 осіб виявили ймовірний нейропатичний компонент у 6,7 %, можливий — у 17,8 % пацієнтів [16]. Згідно з результатами мультицентрового перехресного пілотного дослідження C. Roubille, J.P. Raynauld, які також використовували painDETECT з вибіркою 50 осіб, у 32 % встановлено ймовірний нейропатичний біль, у 18 % — можливий (невизначений), у 50 % — малоймовірний. Результати цього дослідження також виявили позитивний зв’язок між інтенсивністю болю за ВАШ та результатами анкетування за WOMAC — показниками болю, скутості, щоденної активності й даними за painDETECT. Авторами було встановлено, що наявність екструзій менісків у медіальному та латеральному компартментах колінних суглобів, розриви менісків у латеральному компартменті, пошкодження кісткового мозку в латеральному плато великогомілкової кістки, що були виявлені за допомогою магнітно-резонансної томографії, вірогідно пов’язані з підвищенням результатів за painDETECT (p < 0,05). Не виявлено зв’язку між наявністю пошкоджень кісткового мозку в медіальному компартменті колінного суглоба, потовщенням синовіальної мембрани, наявністю синовіального випоту, товщиною хряща, стадією остеоартрозу за Kellgren-Lawrence та показниками painDETECT [21]. Дані дослідження B.J. Moreton, V. Tew виявили у 27 % пацієнтів з 150 обстежених з ймовірним нейропатичним компонентом за painDETECT та в 30 % з 162 осіб з остеоартрозом за допомогою опитувальника S-LANSS. При цьому нижчий поріг больової чутливості до тиску корелював з вищими показниками painDETECT [14]. За даними модифікованого опитувальника (mod-painDETECT), у 57 пацієнтів з остеоартрозом ймовірний нейропатичний компонент виявлений в 11 % пацієнтів, можливий — у 37 %, вищі показники анкетування корелювали з ознаками центральної сенситизації, оціненої методом QST [11]. У дослідженні A. Soni, використовуючи опитувальник painDETECT, у 6,7 % виявлили можливий нейропатичний біль, у 1,9 % — ймовірний нейропатичний біль. Ознаки нейропатичного болю були знайдені в більше ніж 50 % обстежених з помірною інтенсивністю больового синдрому. Знижений больовий поріг до теплових та механічних подразників вірогідно корелював з ознаками нейропатичного болю [22]. У великій когорті — 2776 пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів — при використаннні DN4 у 29 % обстежених знайдено можливий нейропатичний компонент та відмічена позитивна кореляція між інтенсивністю болю та структурними порушеннями [18].

Деякі автори вказують на виникнення нейропатичного болю як результат розвитку центральної сенситизації у відповідь на тривалість захворювання й больового синдрому [9]. Проте в нашому дослідженні не було виявлено зв’язку між тривалістю клінічних ознак остео–артрозу та появою нейропатичного болю. Протягом останнього часу дані літератури вказують, що нейропатичний біль, ознаки центральної сенситизації пов’язані з вираженістю больового синдрому, а не його тривалістю. Результати багатьох проведених досліджень вказують на позитивний зв’язок між наявністю нейропатичного болю та інтенсивністю больового синдрому не тільки при захворюваннях, що безпосередньо пов’язані з нейропатичним болем, але й у пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів [12, 17, 18, 21]. Проте в дослі–дженні J.R. Hochman нейропатичний компонент корелював з ознаками центральної сенситизації, визначеної за QST, але не було виявлено зв’язку з інтенсивністю болю в колінних суглобах [11].

У нашому дослідженні також виявлені вірогідні помірні кореляційні зв’язки між інтенсивністю болю в колінних суглобах та ймовірним нейропатичним компонентом, оціненим за всіма скринінговими опитувальниками — painDETECT, LANSS, DN4 (p < 0,05).

Також у проведеному дослідженні встановлено помірні позитивні кореляційні зв’язки між результатами анкетування за painDETECT, DN4 та показниками шкали WOMAC (щоденна активність). Вищі показники, отримані за painDETECT, корелювали з погіршенням якості життя, визначеної за Euro-Qol 5D (p < 0,01). За даними досліджень Seiji Ohtori, наявність ймовірного нейропатичного компонента корелювала з вираженістю скутості за WOMAC [17]. Аналіз отриманих результатів C. Roubille, J.P. Raynauld виявив позитивний зв’язок між інтенсивністю болю за ВАШ та результатами анкетування за WOMAC (показники болю, скутості, обмеження щоденної активності) й даними, отриманими за painDETECT [21].

Останні дослідження вказують на важливість ви–вчення сенсорного профілю та больового синдрому пацієнтів з остеоартрозом. Нами встановлено, що такі сенсорні аномалії в пацієнтів з остеоартрозом, як відчуття поколювання та пощипування, оніміння, алодинія, які були виявлені завдяки скринінговим шкалам, можуть вірогідно вказувати на ознаки нейропатичного компонента болю. Так, із використанням QST, методу, який допомагає оцінити соматосенсорну функцію за допомогою нанесення подразників різних модальностей та виявити ознаки центральної сенситизації, встановлено, що в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів знижений поріг больової чутливості до поколювання та поріг болю до тиску. При чому отримані результати корелювали з інтенсивністю болю колінних суглобів [14, 20]. У 21 пацієнта з 49 обстежених було виявлено ознаки центральної сенситизації, а саме появу болю в відповідь на тиск, відповідь на стимул волокнами von-Frey та поколювання [12]. За результами J. Hochman у 71 % обстежених виявлено понад 1 сенсорну аномалію (механічна гіпералгезія у відповідь на тиск, тактильна і /або теплова гіпестезія). Хоча комбінація симптомів та сенсорних ознак не може пояснювати механізми виникнення болю, вона вказує на розвиток центральної сенситизації в певної групи пацієнтів з остеоартрозом. Оскільки поєднання позитивних та негативних симптомів вважається типовим для нейропатичного болю, то такі ознаки в частини пацієнтів з остеоартрозом можуть вказувати на появу нейропатичного компонента болю [11]. У нашому дослідженні було виявлено, що такі ознаки нейропатичного болю, як пекучий біль, відчуття поколювання та пощипування, вірогідно впливали на інтенсивність больового синдрому. Крім того, наявність пекучого болю корелювала з болем, обмеженням щоденної активності, що визначені за WOMAC, тоді як на скутість впливав біль від легкого тиску та порушення порогу больової чутливості у відповідь на поколювання, у тому числі й механічна гіпалгезія. За даними опитувальника painDETECT, такі симптоми, як відбитий біль, алодинія, оніміння, вірогідно порушували якість життя.

Висновки

У пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів можуть зустрічатися ознаки нейропатичного компонента болю, що впливають на інтенсивність больового синдрому. Виявлення нейропатичного компонента в клінічній практиці можливе за допомогою використання скринінгових шкал нейропатичного болю, що враховують клінічні ознаки та симптоми больового синдрому. Ймовірний нейропатичний компонент впливає на обмеження щоденної активності та якість життя в пацієнтів з остеоартрозом. Такі вербальні дескриптори, як відчуття поколювання та пощипування, оніміння, алодинія, вірогідно вказують на ознаки нейропатичного компонента. Подальші дослідження будуть спрямовані на розробку нових ефективних методів оцінки та лікування больового синдрому в пацієнтів з остеоартрозом колінних суглобів.

Bibliography

1. Поворознюк В.В. Остеоартроз: современные принципы лечения / Поворознюк В.В. // Новости медицины и фармации. — 2004. — № 4(144). — С. 10-13.

2. Поворознюк В.В. Нейропатичний компонент болю при захворюваннях кістково-м’язової системи: огляд літератури за результатами власних досліджень / Поворознюк В.В., Шинкаренко Т.Є., Приймич У.І. // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2014. — 4(16). — P. 5-13.

3. Arendt-Nielsen L. Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain / Arendt-Nielsen L., Fernandez-de-las-Penas C., Graven-Nielsen T. // J. Man Manip. Ther. — 2011. — 19(4). — P. 186-193.

4. Bennet M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs / Bennet M. // Pain. — 2001. — 92. — P. 147-157.

5. Bennett M. Using screening tools to identify neuropathic pain / Bennett M., Attal N., Backonja M.M., Baron R., Bouhassira D. Freynhagen R. [et al.] // Pain. — 2007. — 127. — P. 199-203.

6. Costigan M. Neuropathic Pain: A Maladaptive Response of the Nervous System to Damage / Costigan M., Scholz J., Woolf C. J. // Annu Rev Neurosci. — 2009. — 32. — P. 1-32.

7. Gwilym S.E. Psychophysical and functional imaging evi–dence supporting the presence of central sensitization in a cohort of osteoarthritis patients / Gwilym S.E., Keltner J.R., Warnaby C.E., Carr A.J. [et al.] // Arthritis Rheum. — 2009. — 61(9). — P. 1226-1234.

8. Haanpaa M. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment / Haanpaa M., Attal N., Backonja M., Baron R., Bennett M., Bouhassira D., Cruccu G. [et al.] // Pain. — 2011. — 152. — P. 14-27.

9. Hochman J.R. The Nerve of Osteoarthritis Pain / Hochman J.R., French M.R. [et al.] // Arthritis Care & Research. — 2010. — 62(7). — P. 1019-1023

10. Hochman J.R. Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort / Hochman J.R., Gagliese A.M., Davis A.M. [et al.] // Osteoarthritis and Cartilage. — 2011. — 19. — P. 647-654.

11. Hochman J.R. Neuropathic pain symptoms on the modified painDETECT correlate with signs of central sensitization in knee osteoarthritis / Hochman J.R., Davis A.M. // Osteoarthritis and Cartilage. — 2013. — 21. — P. 1236-1242.

12. Hoper J. The (un)doubtful neuropathic pain component in nonneuropathic pain disorders / Hoper J. // Divisio on Neurolo–gical Pain Research and Therapy, Department of Neurology, Kiel, Germany, Nice, 15 may 2015.

13. Jensena T.S., Baron R. Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain / Jensena T.S., Baron R. // Pain. — 2003. — 102. — P. 1-8.

14. Moreton B.J. Pain Phenotype in Patients With Knee Osteoarthritis: Classification and Measurement Properties of painDETECT and Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale in a Cross-Sectional Study / Moreton B.J., Tew V. // Arthritis Care Res. (Hoboken). — 2015. — 67(4). — P. 519-528.

15. Neogi T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis / Neogi T. // Osteoarthritis Cartilage. — 2013. — 21(9). — P. 1145-1153.

16. Ochiai N. Efficacy of Combination of Meloxicam and Pregabalin for Pain in Knee Osteoarthritis / Ochiai N., Ohtori S., Sasho T. [et al.] // Yonsei Med J. — 2013. — 54 (5). — P. 1253-1258.

17. Ohtori S. Existance of a Neuropathic Pain Component in Patients with Osteoarthritis of the Knee / Ohtori S., Orita S. [et al.] // Yonsei Med. J. — 2012. — 53 (4). — P. 801-805.

18. Oteo-Álvaro Á1. High Prevalence of Neuropathic Pain Features in Patients with Knee Osteoarthritis: A Cross-Sectional Stud / Oteo-Álvaro Á1., Ruiz-Ibán M.A. [et al.] // Pain Pract. — 2015. — 15(7). — P. 618-626.

19. Phillips J.R. The natural history of pain and neuropathic pain after knee replacement: a prospective cohort study of the point prevalence of pain and neuropathic pain to a minimum three-year follow-up / Phillips J.R., Hopwood B., Arthur C., Stroud R. [et al.] // Bone Joint J. — 2014. — 96 B(9). — P. 1227-1233.

20. Rakel B. Mechanical hyperalgesia and reduced quality of life occur in people with mild knee osteoarthritis pain / Rakel B., Vance C., Zimmerman M.B. [et al.] // Clin. J. Pain. — 2015. — 31(4). — P. 315-322

21. Roubille C. The presence of meniscal lesions is a strong predictor of neuropathic pain in symptomatic knee osteoarthritis: a cross-sectional pilot study / Roubille C., Raynauld J.P. [et al.] // Arthritis Res. Ther. — 2014. — 16(6). — Р. 507.

22. Soni A. Neuropathic Features of Joint Pain: a Community-Based Study / Soni A., Batra R.N.[et al.] // Published in final edi–ted form as: Arthritis Rheum. — 2013. — 65(7). — P. 1942–1949.

23. Valdes A.M. History of knee surgery is associated with higher prevalence of neuropathic pain-like symptoms in patients with severe osteoarthritis of the knee / Valdes A.M., Suokas A.K., Doherty S.A., Jenkins W. [et al.] // Arthritis Rheum. — 2014. –43(5). — P. 1010-1016.

24. Wylde V. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants / Wylde V., Hewlett S., Learmonth I.D. [et al.] // Pain. — 2011. — 152(3). — P. 566-572.

25. Wylde V. Somatosensory abnormalities in knee OA / Wylde V., Palmer S., Ian D., Learmonth I.D., Dieppe P. // Rheumatology. — 2012. — 51. — P. 535-543.

26. Povoroznyuk V.V. Neuropathic pain component in patients of various age with knee osteoarthritis / Povoroznyuk V.V. [et al.] // 9th Congress of the European Pain Federation EFIC. — Vienna, 2015. — P. 396-397.