Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1-2 (28-29) 2015

Back to issue

Massive Fatal Pulmonary Embolism after Minimal Access Cholecystectomy for Acute Destructive Calculous Cholecystitis

Authors: Kapshitar O.V. - Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine

Categories: Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Описан редкий случай фатальной двусторонней одномоментной массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на 13-е сутки после операции на 499 больных с острым калькулезным холециститом, которым выполнена холецистэктомия из мини-доступа. Отягощающими факторами были посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, отечно-язвенная форма, и варикозная болезнь нижних конечностей с неоднократными рецидивами острого варикотромбофлебита, пролеченные консервативно. Хирургической профилактикой ТЭЛА должна была стать правосторонняя кроссэктомия или флебэктомия до холецистэктомии.

Описано рідкісний випадок фатальної двосторонньої одномоментної масивної тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) на 13-ту добу після операції на 499 хворих на гострий калькульозний холецистит, яким виконано холецистектомію із міні-доступу. Обтяжливими факторами були післятромбо­флебітична хвороба лівої нижньої кінцівки, набряково-­виразкова форма, та варикозна хвороба нижніх кінцівок із не­одноразовими рецидивами гострого варикотромбофлебіту, що лікували консервативно. Хірургічною профілактикою ТЕЛА повинна була стати правостороння кросектомія чи флебектомія до холецистектомії.

We describe a rare case of bilateral simultaneous fatal massive pulmonary embolism (PE) on the 13th day after surgery in 499 patients with acute calculous cholecystitis, who underwent minimal access cholecystectomy. Aggravating factors were post-thrombotic disease of the left lower limb, edematous ulcerated form, and varicose veins of the lower extremities with repeated relapses of acute varicothrombophlebitis treated conservatively. Surgical prevention of PE should be right-sided crossectomy or phlebectomy before cholecystectomy.


Keywords

острый холецистит, желчнокаменная болезнь, мини-инвазивные хирургические операции, легочная эмболия, летальный исход.

гострий холецистит, жовчнокам’яна хвороба, міні-інвазивні хірургічні операції, легенева емболія, летальний наслідок.

acute cholecystitis, cholecystolithiasis, minimally invasive surgical procedures, pulmonary embolism, lethal outcome.

Статья опубликована на с. 102-104

 

Внедрение мини-инвазивных оперативных доступов для выполнения холецистэктомии у больных острым холециститом позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений до 0,76–3,1 % и летальности [1, 2, 4, 7, 8]. Летальные исходы вызваны нехирургическими причинами (острая сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение кровообращения головного мозга, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)) [2, 9]. Из них ТЭЛА является одним из самых катастрофически протекающих острых сосудистых осложнений [1, 5, 9]. Основные источники ТЭЛА — тромбозы глубоких вен системы нижней полой вены (80 %) и системы верхней полой вены (13,7 %). Клиническое течение развившегося тромбоза глубоких вен и ТЭЛА зачастую является мало- или бессимптомным, их специфические проявления отсутствуют. Дополнительные методы исследования дорогостоящие, их применяют лишь в крупных специализированных клиниках. 

Из малоинвазивных технологий выявлены преимущества мини-доступа при холецистэктомии: ранняя активизация, исключение наркотических препаратов, минимизация послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения, высокий косметический эффект [2–4, 6, 8].
В большинстве научных работ при использовании мини-доступа авторы не наблюдали ТЭЛА [3, 10]. Вместе с тем нами обнаружены 4 публикации, авторы которых описывают по одному летальному исходу вследствие ТЭЛА, что после обобщений составило 0,12–2,1 % [2, 4, 6, 8]. Анализа профилактики, своевременности диагностики и лечения ТЭЛА в этих работах не проведено. 
Цель исследования: провести анализ редкого клинического наблюдения ТЭЛА после холецистэктомии из мини-доступа по поводу острого холецистита.

Материал и методы

В хирургическом отделении КП «Городская клиническая больница № 2» кафедры общей хирургии ЗГМУ с 2001 по 2013 год у 499 пациентов выполнена холецистэктомия из правостороннего трансректального мини-доступа по поводу различных форм острого холецистита. За этот период ТЭЛА наблюдали у 1 (0,2 %) пациентки.
Больная П., 59 лет, госпитализирована в клинику 16.09.2013 в 7.45 с жалобами на боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, горечь во рту. В течение 3 лет — периодические кратковременные боли в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены конкременты в желчном пузыре. 15.09.2013 в 19.00 после съеденного жирного мяса вновь возникли боли, ночь не спала. В 1984 г. выполнено кесарево сечение. Послеоперационный период осложнился острым левосторонним илеофеморальным тромбозом, который трансформировался в посттромбофлебитическую болезнь, отечно-язвенную форму. Варикозной болезнью нижних конечностей страдала 30 лет. Многократные рецидивы острого варикотромбофлебита нижних конечностей, леченные консервативно. При поступлении общее состояние тяжелое. Резко повышенного питания. Индекс массы тела — 31,1. Температура тела — 36,7 °С. Пульс — 92 уд/мин. Артериальное давление (АД) — 130/80 мм рт.ст. Рост — 165 см. Вес — 90 кг. Язык влажный. Живот болезненный и напряженный в правом подреберье. Симптом Грекова — Ортнера положительный. В бассейне больших подкожных вен на правом бедре и голенях расширенные, извитые, мягкие, местами склерозированные безболезненные подкожные вены. Левая нижняя конечность отечная, ткани мягкие, безболезненные, в нижней трети голени по медиальной поверхности атрофическая пигментация, кожные покровы и подкожная клетчатка склерозированы, в центре трофическая язва диаметром 2 мм под коркой. Общий анализ крови: гемоглобин — 152 г/л, эритроциты — 4,8 Т/л, лейкоциты — 15,0 Г/л, скорость оседания эритроцитов — 21 мм/ч. Лейкоцитарная формула: э — 2 %, п — 12 %, с — 42 %, л — 33 %, м — 11 %. Общий анализ мочи: без патологии. Диагноз: острый калькулезный холецистит. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, отечно-язвенная форма. Варикозная болезнь нижних конечностей. УЗИ: желчный пузырь увеличен — 11 × 7 см, толщина стенки 7 мм с двойным контуром, в просвете множество конкрементов до 1,5 см. Терапевт: симптоматическая артериальная гипертензия. Консервативное лечение неэффективно. Эластическая компрессия нижних конечностей с помощью эластических бинтов, продолженная в послеоперационном периоде. 17.09.2013 в 9.40 неотложная операция: холецистэктомия из мини-доступа, дренирование подпеченочного пространства. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный калькулезный холецистит. 
Специфическую профилактику тромбоэмболических осложнений проводили подкожным введением гепарина 2,5 тыс. 4 раза/сутки в течение 3 суток. Рано активизировали, на следующий день после операции перевели на общий режим. К концу первых суток восстановлена перистальтика кишечника. 

Результаты и обсуждение

На фоне гладкого течения послеоперационного периода 22.09.2013 (5-е сутки) развился острый варикотромбофлебит правой голени. К лечению добавлены гепарин 2,5 тыс. 4 раза/сутки, троксевазин, аспикард, компресс с мазью Вишневского. 26.09.2013 патологический процесс принял восходящий характер с распространением на н/3 бедра. В этот же день в 19.05 при посещении туалета внезапное ухудшение — резкая слабость и падение на пол. При осмотре жалобы на боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночник. Общее состояние тяжелое. АД — 90/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот. Акроцианоз. На шее выражен венозный рисунок. В легких влажные хрипы. Сознание отсутствует. АД — 0 мм рт.ст. Пульс на сонных артериях не определяется. Диагностирована массивная ТЭЛА. Анестезиологом катетеризирована правая подключичная вена, введены растворы гепарина 5000 ед + реосорбилакта 200 мл, Рингера — Локка 400 мл + допамина 200 мг + адреналина 2 мл + атропина 0,5 мл. Интубация трахеи. Искусственная вентиляция легких. Остановка сердца. Реанимационные мероприятия не эффективны — смерть в 19.45 29.09.2013. Во время патологоанатомического вскрытия подтверждена причина смерти — двусторонняя одномоментная массивная ТЭЛА. 

Выводы

1. Проведен анализ неспецифической и специфической профилактики тромбоэмболических осложнений. Методом выбора следует считать низкомолекулярные гепарины и дополнительно вводить венотоники.
2. До холецистэктомии у больных с варикозной болезнью показана кроссэктомия, а при несостоятельности перфорантных вен — флебэктомия либо симультанная операция.
3. В случаях отказа от превентивных операций при развитии острого варикотромбофлебита показаны экстренная кроссэктомия или флебэктомия.

Bibliography

1.  18-летний опыт лапароскопической холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, А.Н. Литвиненко, О.В. Огородник и др. // Сучасні медичні технології. — 2011. — № 3–4. — С. 281-285.

2.  Выбор способа операции при остром деструктивном холецистите / Б.С. Брискин, А.Н. Гудков, О.В. Ломидзе, А.В. Брюбин. — www.Iiga 7/ru |data|pdl.

3.    Выбор тактики и метода хирургического лечения у больных с острым калькулезным холециститом / Р.Б. Мумладзе, И.А. Энганоев, М.З. Эминов и др. // Анналы хирургии. — 2010. — № 6. — С. 50-56.

4.  Опыт выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа при остром холецистите, осложненном околопузырным инфильтратом. Электронный ресурс / Н.И. Хлебников, С.А. Колесников, Б.С. Коваленко, Д.В. Волков. — Режим доступа: http: //www.belsurgtry.ru.

5.   Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромбоемболічних ускладнень в хірургії, ортопедії, акушерстві і гінекології: Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007 р. — К., 2007. — 12 с.

6.   Рамазанова А.Р. Результаты холецистэктомии из мини-доступа у больных в возрасте 60 лет с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.Р. Рамазанова // Альманах хирургии им. А.В. Вишневского. — 2011. — Т. 6, № 2. — С. 378-379.

7.   Славин Л.Е. Лапароскопическая холецистэктомия // Практическая медицина. — 2010. — № 2. — С. 30-35.

8.   Тигиев С.В. Лечение малоинвазивными методами острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.17 — «хирургия» / С.В. Тигиев, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарского гос. ун-та им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации». — Нальчик, 2011. — 23 с.

9.   Хирургическое лечение острого холецистита (критическая оценка существующих установок) / С.А. Гешелин, М.А. Каштальянц, Н.В. Мищенко, А.А. Тимуш // Клінічна хірургія. — 2008. — № 3. — С. 13-16.

10.  Шляхи зниження частоти післяопераційних ускладнень при лікуванні жовчнокам’яної хвороби / Г.І. П’ятикоп, В.П. Шевченко, С.М. Кобилецький, О.В. Кравець // Клінічна хірургія. — 2008. — № 11–12. — С. 65-66.


Back to issue