Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Child`s Health" 4 (72) 2016

Back to issue

Histiocytosis of Langerhans Cells in Children

Authors: Одинец Ю.В., Поддубная И.Н., Макеева Н.И. - Кафедра педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета, г. Харьков, Украина

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті наведено сучасні уявлення про етіологію, патогенез та клінічні прояви гістіоцитозів у дітей. Представлено опис десяти дітей, за якими велося спостереження впродовж 10 років. Наведено опис клінічного випадку, в якому постановка правильного діагнозу була доволі нелегкою.

В статье даны современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гистиоцитозов у детей. Представлено описание десяти детей, находившихся под наблюдением в течение 10 лет. Приведено подробное описание клинического случая, в котором постановка правильного диагноза была весьма затруднительна.

The article presents the modern concepts of the etiology, pathogenesis and clinical manifestations of histiocytosis in children. There is provided a description of ten children, who were under supervision for 10 years. A detailed description of a clinical case is presented, in which the correct diagnosis was very difficult.


Keywords

гістіоцитоз, клітини Лангерганса, діти.

гистиоцитоз, клетки Лангерганса, дети.

histiocytosis, Langerhans cells, children.

Статья опубликована на с. 89-91

 

Гистиоцитозы представляют разнообразную группу заболеваний, для которых характерным является пролиферативный процесс в моноцитарно-макрофагальной системе. В зависимости от степени зрелости и дифференцировки гистиоцитарных элементов существуют различные формы заболевания, имеющие особенности клиники, прогноза и лечения.

П. Лангерганс первым описал эпидермальные клетки с множественным ветвлением псевдоподий на их поверхности, которые стали известны как клетки Лангерганса в 1868 году после окрашивания кожи коллоидным золотом. Первоначально он полагал, что эти клетки являются нейронами из-за наличия разветвленных дендритов. 
В 1973 году C. Nezelof с соавторами использовал электронную микроскопию для оценки биопсии при болезни, известной как гистиоцитоз X. Они нашли гранулы Бирбека в гистиоцитах, которые были идентичны ранее описанным в эпидермальных клетках Лангерганса. В ХХ веке название «гистиоцитоз Х» было заменено на «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» (ГКЛ), так как последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу данного заболевания. Окрашивание с антигеном CD207, ассоциированным с гранулами Бирбека, в настоящее время считается диагностическим для ГКЛ [4]. 
Обсуждается иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания. В пользу иммунопатологической природы ГКЛ свидетельствует высокая частота спонтанных ремиссий, низкая летальность (у детей — 15 %, у взрослых — 3 %), отсутствие хромосомных аномалий в клетках из очагов поражения. В пользу опухолевой природы — клональный характер пролиферации клеток Лангерганса в очагах поражения [3]. 
В патогенезе разнообразных клинических и морфологических проявлений ГКЛ ведущая роль отводится цитокинам, которые продуцируются Т-лимфоцитами и клетками Лангерганса в очагах поражения и опосредуют локальное накопление клеток воспалительного инфильтрата (эозинофилы, макрофаги, гигантские многоядерные клетки), разрушение и восстановление окружающих нормальных тканей [2].
Заболеваемость ГКЛ составляет от 2 до 10 случаев на миллион детей в возрасте до 15 лет. Средний возраст при проявлении — 30 месяцев, хотя возраст пациентов может варьировать от рождения до 90 лет. Описано несколько случаев раннего начала ГКЛ у одно- и двуяйцовых близнецов. Есть сообщения о редких случаях заболеваний не близнецов или множественных случаях заболевания в одной семье. Свидетельства дефекта одного гена при ГКЛ отсутствуют [1].
Под нашим наблюдением за период с 2005 по 2015 г. находилось 10 детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет, из них 9 мальчиков и 1 девочка, у которых был установлен диагноз эозинофильной гранулемы.
Клинические симптомы были представлены как одиночными очагами поражений, так и диссеминированными формами, приводящими к полиорганной недостаточности. Типичными проявлениями являлись повышение температуры (80 %), увеличение печени (60 %), увеличение селезенки (10 %), поражение нервной системы (20 %), сыпь (10 %) и увеличение лимфатических узлов (10 %).
Поражения костной системы встречались наиболее часто: кости черепа поражались в 60 % случаев, позвоночника — в 50 %, конечностей — в 20 %. При расположении патологических очагов ретроорбитально наблюдался экзофтальм (20 %). 
У одного ребенка отмечались себорейные высыпания на коже головы, которые ошибочно были расценены как себорейный дерматит. Еще у одного ребенка отмечалась красная папулезная сыпь в паху и на животе, напоминавшая диффузное грибковое поражение кожи. Ожирение в результате поражения гипоталамуса и несахарный диабет встречались в 10 % случаев. 
Лабораторные анализы включали развернутый клинический анализ крови, функциональные печеночные пробы, протеинограмму, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, ядерный магнитный резонанс, костномозговую пункцию и биопсию, определение функции легких, исследование тонкого кишечника с биопсией (по показаниям), консультацию хирурга, окулиста, невропатолога и лор-врача.
Дифференциальная диагностика проводилась с дерматологическими заболеваниями, поражениями костной системы (туберкулезом, остеосаркомой, нейробластомой, фиброзной остеодистрофией), лимфопролиферативными заболеваниями.
На сегодняшний день на поддерживающей терапии находятся 4 ребенка, у 1 наступил летальный исход от генерализации процесса, развития геморрагического синдрома и дыхательной недостаточности, 5 — переведены для наблюдения в поликлиники для взрослых.
Приводим собственное наблюдение.
Больная В., 6 лет (10.10.2008 г.), поступила в гематологическое отделение КУЗ «Харьковская городская детская клиническая больница № 16» впервые 25.02.15 г. с жалобами на повышенную жажду (пьет до 5 литров в сутки), сухость кожи. 
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болен с апреля 2011 года (возраст 2 года 7 месяцев), когда впервые появилась рана на десне с оголением корня зуба. Наблюдалась у стоматолога с диагнозом «периодонтит». В мае 2011 года находилась на стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении ОДКБ № 1 с этим же диагнозом. Был удален зуб верней челюсти (в месте воспаления и раны на десне). В июне 2011 года лечилась амбулаторно у стоматолога в связи с сохраняющейся отечностью десны, периодонтитом. 11.08.2011 г. вновь госпитализирована в ОДКБ № 1, произведено оперативное вмешательство: удалены 75, 33 и 34-й зубы и проведена эксцизионная биопсия. 22.08.2011 г. выписана из отделения с диагнозом «адамантинома правой половины нижней челюсти в области 34-го зуба». Гистологическое заключение от 12.08.2011 г.: фолликулярная киста 34-го зуба. В 2012 году проведена компьютерная томограмма верхней челюсти, по данным которой отмечалось разрушение корня зуба. Был поставлен раздвижной протез.
В сентябре 2013 года появилась полидипсия. Обследована гастроэнтерологом, эндокринологом в ОДКБ. Диагностирован несахарный диабет, центральная форма. В октябре 2013 г. на магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены признаки эктопии нейрогипофиза. Консультирована детским нейрохирургом в г. Харькове и г. Киеве. Через один месяц и пять месяцев проведены повторные МРТ, по данным которых выявлены признаки объемного новообразования ножки гипофиза. В апреле 2014 г. проведено стационарное обследование в нейрохирургическом отделении клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Диагноз: гамартома гипоталамо-гипофизарной зоны. Несахарный диабет. Рекомендовано наблюдение нейрохирурга и МРТ головного мозга через 6 месяцев. Через 8 месяцев заключение МРТ — без динамики. В феврале 2015 г. на компьютерной томографии отмечались проявления остеопороза верхней и, в большей степени, нижней челюстей, скуловых костей, с участками лизиса и разрушения губчатого и кортикального слоя ткани нижней челюсти. После повторного осмотра детским эндокринологом рекомендовано обследование в гематологическом отделении ХГДКБ № 16 с диагнозом: гистиоцитоз? Несахарный диабет, центральная форма.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов. Слизистая зева розовая, полость рта чистая. Гипертрофия и рыхлость десен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка у края реберной дуги.
Клинический анализ крови от 26.02.15 г.: Нb — 117 г/л, эр. — 3,9 • 109/л, ЦП — 0,89, тромб. — 331 • 109/л, лейк. — 5,0 • 109/л, п/я нейтрофилы — 1 %, с/я нейтрофилы — 41 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 49 %, моноциты — 8 %, СОЭ — 20 мм/ч. 
Миелограмма от 06.03.2015 г.: в препарате костного мозга умеренное количество клеточных элементов. Мегакариоциты — иные, без свободно лежащих тромбоцитов. 
Сахар крови — 4,25 ммоль/л.
Группа крови от 26.02.15 г.: О(I)Rh+ (положительный). 
Функциональные пробы печени от 26.02.2015 г.: аланинаминотрансфераза — 0,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 3,7 ед., тимоловая проба — 1,9 ед., билирубин общий — 13,0; прямой — 4, непрямой — 9,0 мкмоль/л.
Протеинограмма от 26.02.2015 г.: общий белок — 69 г/л, альбумины — 43 %, глобулины — 17,0, 9,0, 21, 20 %.
Холестерин — 3,4 ммоль/л, бета-липопротеиды — 49 ед.
Анализ на маркеры гепатитов от 26.02.2015 г.: HBsAg, AB-HCV — отриц., РНК HCV — отриц., ДНК HВV от 18.04.15 г. — отриц.
Мочевина крови от 26.02.15 г. — 2,5 ммоль/л, креатинин крови от 26.02.15 г. — 56 мкмоль/л.
Фибриноген крови — 3,6 г/л.
УЗИ сердца от 24.03.15 г. — патологии не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости от 24.03.2015 г.: печень в размерах не увеличена, эхоструктура не нарушена, поджелудочная железа: эхогенность паренхимы диффузно умеренно повышена — панкреатопатия, селезенка в размерах не увеличена, почки в пределах нормы.
Клинический анализ мочи от 11.05.2015 г.: реакция сл.-кисл., отн. плотн. — м/м, белок, сахар — нет, лейкоциты — 10–12 в п/зр.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 21.03.15 г. (0,02 мзв): очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Рентгенограмма верхних конечностей от 04.03.15 г.: отмечается локальный остеопороз в нижней трети медиальных лучевых костей.
Рентгенограмма нижних конечностей от 06.03.15 г.: патологических изменений не определяется. 
Электрокардиограмма от 24.03.15 г.: синусовая аритмия. Нормальное положение электрической оси сердца.
04.03.15 г. гистологические препараты повторно пересмотрены в патологоанатомическом отделении ОДКБ № 1, а 18.03.15 г. — на кафедре патологической анатомии больницы «ОХМАТДЕТ». Заключение: эозинофильная гранулема.
С 19.03.15 г. начат курс индукционной терапии в составе преднизолона, метотрексата, винбластина. На фоне терапии развился токсический гепатит, о чем свидетельствовало повышение аланинаминотрансферазы до 4,9 ммоль/л (вирусная природа заболевания была исключена), а также ацетонемическое состояние. В связи с развитием осложнений терапия отсрочена, в терапию добавлены тиотриазолин в/в капельно, рибоксин, гепадиф, инфузионная терапия в составе глюкозо-солевых растворов, сорбилакта, кокарбоксилазы.
По назначению невропатолога ребенок получал диакарб по схеме +++--- по 0,25 г утром — 1 месяц, аспаркам — по 1/2 табл. 2 раза в день в дни приема диакарба. 
После нормализации уровня аланинаминотрансферазы с 14.05.15 г. продолжена химиотерапия в составе метотрексата и винбластина.
21.05.15 г. закончен курс индукционной терапии.
На МРТ от 02.06.15 г. признаки объемного образования ножки гипофиза. Отмечается положительная динамика. В ножке гипофиза образование размером 6,0 × 7,0 × 5,0 мм, гомогенно накапливающее контрастное вещество.
В связи с положительной динамикой МРТ с 05.06.15 г. проводилась терапия в составе преднизолона 40 мг/м2 в 1–3-й дни каждой недели с введением винбластина раз в неделю № 6 (индукционный курс № 2), которая была закончена 10.07.15 г. 
Ребенку показано проведение 12 ежемесячных курсов поддерживающей терапии в составе преднизолона внутрь в 1–3-й дни и введение винбластина каждый 22-й день месяца, из которых проведено четыре. 

Выводы

1. Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса зачастую является затруднительной и требует пристального внимания врача.
2. Прогноз при своевременном выявлении и лечении гистиоцитоза благоприятный.

Bibliography

1. Дитяча онкологія: Підручник / За ред. О.С. Дудніченка, Г.І. Климнюка. — Х.: Факт, 2013. — 400 с.
 
2. Allen C.E., Leung H.C.E., Yu A. et al. Cell-specific gene expression in Langerhans cell histiocytosis lesions reveals a distinct profile compared to epidermal Langerhans cells // J. Immunology. — 2010. — 184(8). — 4557-4567.
 
3. Pizzo P.A., Poplack D.G. Principles and Practice of Pediatric Oncology. — 6th ed. — Washington, 2010. — 1531.
 
4. Skoog L., Tani E. Histiocytic and dendritic neoplasms // Monogr. Clin. Cytol. — 2009. — 18. — 1856-1859.
 

Similar articles

Гістіоцитоз із клітин Лангерганса: особливості клініко-лабораторних проявів та перебігу хвороби
Authors: Дорош О.І. - Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів; Цимбалюк-Волошин І.П. - Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Поліщук Р.С. - Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів; Дубей Л.Я. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Воробель О.І., Козлова О.І. - Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів; Трояновська О.О. - Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів; Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Степанюк О.І., Скоропад Л.Л. - Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів; Кіцера Н.I. - Державна установа «Інститут спадкової патології НАМН України», м. Львів; Середич Л.П., Мих А.М., Грищук Н.Б., Кузьменко А.І. - Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр, м. Львів
"Child`s Health" 5 (56) 2014
Date: 2014.09.16
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса: случай у ребенка раннего возраста
Authors: Каладзе Н.Н., Юрьева А.В., Гафарова Л.Д. — ГУ «Крымский государственный университет имени С.И. Георгиевского»; Филимоненкова В.А. — Крымское республиканское учреждение «Детская клиническая больница»; Шипунова Т.И., Писаренко А.С. — Городская детская клиническая больница № 3, г. Симферополь
"Child`s Health" 8 (59) 2014
Date: 2015.03.03
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Случай болезни Розаи — Дорфмана у ребенка
Authors: Веселый С.В., Абдуллин Р.Ф., Черкун А.В., Иноземцев И.Н., Литовка В.К., Лепихов П.А., Кондратенко Е.Г. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Областная детская клиническая больница, г. Донецк
"Child`s Health" 6 (57) 2014
Date: 2014.12.23
Categories: Pediatrics/Neonatology, Surgery
Sections: Specialist manual
Распространенность, факторы риска и осложнения несахарного диабета в Республике Узбекистан
Authors: Халимова З.Ю., Урманова Ю.М., Алиева Д.А., Каримова М.М., Насырова Х.К., Ходжаева Ф.С., Бобоходжаева Ш.А. - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии; МЗ РУз Ташкентский педиатрический медицинский институт, кафедра эндокринологии, детской эндокринологии
International journal of endocrinology 7 (55) 2013
Date: 2013.12.25
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches

Back to issue