Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1-2 (30-31) 2016

Вибір терміну каротидної ендартеректомії у хворих із симптоматичним стенозом внутрішньої сонної артерії

Авторы: Кополовець І.І. - Клініка судинної хірургії, Cхідно-Словацький інститут серцево-судинних хвороб «VÚSCH», Університет П.Й. Шафарика, медичний факультет, м. Кошице, Словаччина; Ужгородський національний університет, медичний факультет, кафедра хірургічних хвороб, м. Ужгород, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Проаналізовано результати каротидної ендартеректомії в 239 хворих із симптоматичним стенозом внутрішньої сонної артерії. У 1-й групі каротидна ендартеректомія була виконана в 68 пацієнтів (28,5 %) в гострому періоді — до 14 днів від моменту виникнення інсульту; у 2-й групі — у 171 хворого (71,5 %) — після 14 днів із моменту порушення кровообігу головного мозку. При порівнянні показників ускладнення в ранньому післяопераційному періоді статистична вірогідність не була виявлена. Часовий інтервал каротидної ендартеректомії до 14 днів від розвитку гострого порушення кровообігу головного мозку є виправданим і безпечним терміном вибору артеріальної реконструкції у пацієнтів із наявністю ішемічного вогнища головного мозку розміром до 2 × 3 см та при легкій неврологічній симптоматиці. Розвиток повторного інсульту в пацієнтів із симптоматичним стенозом сонних артерій, у яких каротидна ендартеректомія виконана в гострому періоді, становив 2,9 %.

Проанализированы результаты каротидной эндартерэктомии у 239 больных с симптоматическим стенозом внутренней сонной артерии. В 1-й группе каротидная эндартерэктомия была проведена у 68 пациентов (28,5 %) в остром периоде — до 14 дней с момента возникновения инсульта; во 2-й группе — у 171 больного (71,5 %) — после 14 дней с момента нарушения кровообращения головного мозга. При сравнении показателей осложнения в раннем послеоперационном периоде статистическая достоверность не была выявлена. Временной интервал каротидной эндартерэктомии до 14 дней с момента развития острого нарушения кровообращения головного мозга является оправданным и безопасным сроком выбора артериальной реконструкции у пациентов с ишемическим очагом головного мозга размером до 2 × 3 см и легкой неврологической симптоматикой. Развитие повторного инсульта у пациентов с симптоматическим стенозом сонных артерий, у которых каротидная эндартерэктомия проводилась в остром периоде, составляло 2,9 %.

The results of carotid endarterectomy were analyzed in 239 patients with symptomatic internal carotid artery stenosis. In group 1, 68 (28.5 %) patients underwent carotid endarterectomy in the acute period — within 14 days after stroke onset, in group 2 — 171 (71.5 %) patients — 14 days after the cerebrovascular accident. When comparing complication parameters in the early postoperative period, there was observed no statistical probability. A time interval of < 14 days between the onset of acute cerebrovascular disease and carotid endarterectomy is reasonable and safe period for arterial reconstruction in patients with ischemic focus of the brain up to 2 × 3 cm in size and mild neurological symptoms. The incidence of recurrent stroke in patients with symptomatic carotid stenosis, in whom a carotid endarterectomy has been performed in the acute period, amounted to 2.9 %.

Ключевые слова

каротидна ендартеректомія, інсульт, атеросклероз, стеноз сонних артерій.

каротидная эндартерэктомия, инсульт, атеросклероз, стеноз сонных артерий.

carotid endarterectomy, stroke, atherosclerosis, carotid artery stenosis.

Статтю опубліковано на с. 15-17

Вступ

Однією з найактуальніших проблем сучасної медицини є профілактика та лікування гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу (ГІПМК). Розвиток ішемічного інсульту в пацієнтів із стенозом сонних артерій є провідною причиною смертності та інвалідності в системі серцево-судинних захворювань [1]. Окрім того, річний розвиток повторного ішемічного інсульту становить близько 37 %, а вірогідність виникнення повторного інсульту протягом 14 днів дорівнює 20 % [2, 3]. За даними рандомізованих досліджень, каротидна ендартеректомія (КЕА) є ефективним методом хірургічної профілактики ГІПМК, а рівень післяопераційних ускладнень у пацієнтів із симптоматичним стенозом внутрішньої сонної артерії (ВСА) після КЕА становить до 6 % [3, 4]. Однак вибір терміну операції після гострого порушення кровообігу головного мозку в пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА залишається й надалі предметом обговорення. У зв’язку з високим ризиком геморагічного розм’якшення після інсульту раніше рекомендували виконувати КЕА в інтервалі 4–6 тижнів після ГІПМК [1, 5]. Але поступово появились праці, в яких не відмічалось збільшення відсотків інсульту при КЕА протягом 14 днів після інсульту, порівняно з тими, хто відкладав оперативне втручання до 4–6 тижнів [3, 6]. У той же час залишаються відкритими питання: за якими критеріями визначати оптимальний часовий інтервал для КЕА? Що є ризиковим фактором розвитку повторного інсульту?

У своїй роботі ми проаналізували результати КЕА залежно від часового інтервалу після ГІПМК у пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА.

Мета роботи: вивчити результати виконання КЕА в гострому періоді ішемічного інсульту.

Матеріал і методи

Проаналізовано результати КЕА протягом 6 років у 239 хворих із симптоматичним стенозом ВСА. Вік хворих становив від 36 до 82 років, середній вік пацієнтів — 62,4 ± 3,5 року. Серед них чоловіків було 143 (59,8 %), жінок — 96 (40,2 %).

Відповідно хворі розподілені на 2 групи:

1-ша група — 68 пацієнтів (28,5 %): КЕА в гострому періоді до 14 днів після ГІПМК;

2-га група — 171 хворий (71,5 %): КЕА після 14 днів до ГІПМК.

За віковими та статевими характеристиками пацієнти в групах не відрізнялись.

У 1-й групі КЕА протягом 72 годин виконано п’ятьом особам (2,1 %); у період від 3 до 14 днів від моменту виникнення інсульту КЕА проведено 63 особам (26,4 %).

У 2-й групі КЕА була виконана після 6 тижнів від моменту розвитку ГІПМК.

Вибір часового інтервалу для виконання КЕА (табл. 1) формувався за таким алгоритмом: усім хворим із симптоматичним стенозом ВСА виконували комп’ютерну томографію головного мозку з метою виявлення ішемічних вогнищ. За наявності ішемічного вогнища головного мозку розміром до 2 × 3 см та при мінімальній неврологічній симптоматиці КЕА рекомендували виконувати протягом перших 14 днів після інсульту. У випадку виявлення ішемічного вогнища понад 2 × 3 см або декількох вогнищ КЕА виконували після 5–6 тижнів із моменту перенесеного гострого ішемічного порушення кровообігу головного мозку.

КЕА проводили під загальним знеболюванням із інтраопераційним нейромоніторингом за допомогою церебральної оксиметрії. Для виконання КЕА використовували дві методики: у 118 пацієнтів (49,4 %) — класичну ендартеректомію з подальшою пластикою за допомогою синтетичної заплати; у 87 пацієнтів (36,4 %) — еверсійну ендартеректомію. У випадку зниження сатурації головного мозку понад 25–30 % від вхідного показника під час артеріальної реконструкції використовували у 11,5 % хворих інтраопераційний шунт. При використанні інтраопераційного шунта КЕА виконували за класичною методикою.

Кожний пацієнт в ранньому післяопераційному періоді спостерігався в палаті інтенсивної терапії.

Статистична обробка виконувалась у програмі Microsoft Excel-2013. Усі результати наведені в таблицях у вигляді кількісних характеристик та процентного співвідношення. Вірогідність отриманих результатів у групах оцінювали за допомогою Mann — Whitney nonparametric test (SPSS 22.0.).

Результати

За результатами табл. 2, у 1-й групі (68 пацієнтів; ранній післяопераційний період) ГІПМК розвинулоcь у двох пацієнтів (2,9 %); в одного пацієнта виник інфаркт міокарда (1,5 %); помер один пацієнт (1,5 %). У 2-й групі (171 пацієнт; ранній післяопераційний період) ГІПМК розвинулоcь у шести пацієнтів (3,5 %); в одного пацієнта виник інфаркт міокарда (0,6 %); померли 2 пацієнти (1,2 %).

При порівнянні результатів післяопераційних ускладнень статистичної відмінності не виявлено (р < 0,05).

Обговорення

Гострий церебральний інсульт розглядається в цей час як критичний стан, що потребує екстренної комплексної медичної допомоги [4, 7]. Вторинна профілактика ГІПМК повинна розпочинатися якнайшвидше після розвитку першого інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА) [5, 7]. КЕА, як хірургічна профілактика ГІПМК, дозволяє практично на 40 % знизити розвиток повторного інсульту в пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА [6]. Доцільність ранніх реконструкцій ВСА обумовлена тим, що протягом 14 днів зберігається найбільш високий ризик розвитку повторного ГІПМК [2]. Аналізуючи результати нашого дослідження, слід відзначити, що показники післяопераційних ускладнень у симптоматичних пацієнтів, яким КЕА виконувалась до 14 днів, статистично не були вірогідними порівняно з групою пацієнтів, яким КЕА виконувалась через 5–6 тижнів після ГІПМК. Наші результати відповідають результатам інших публікацій, де також вказують на наявність низьких показників післяопераційних ускладнень у випадку виконання КЕА в гострому періоді [5, 7].

Слід відзначити, що рівень ускладнень не залежав від вибору методики КЕА [3, 8]. Ключову роль у боротьбі з розвитком післяопераційних ускладнень відіграє комплексний відбір пацієнтів для КЕА з урахуванням неврологічного та соматичного статусу, розміру ішемічного вогнища головного мозку та мультифокальності атеросклерозу [2, 7]. Надзвичайно важливу роль відіграє техніка КЕА та досвід судинного центру у виконанні артеріальних реконструкцій на сонних артеріях [3, 5].

Сьогодні ми впроваджуємо новий алгоритм диференційного відбору пацієнтів для КЕА в гострому періоді, згідно з яким розроблені показання для КЕА до 6 годин та 3 діб від моменту розвитку ГІПМК. У даному випадку ми враховуємо високу вірогідність розвитку повторного ішемічного інсульту в пацієнтів із нестабільною неврологічною симптоматикою та морфологічно нестабільною атеросклеротичною бляшкою. Тому КЕА до 72 год рекомендуємо пацієнтам з хоча б одним із таких критеріїв:

— м’яка високоембологенна атеросклеротична бляшка;

— атеросклеротична бляшка з елементами виразкування;

— розшарування атеросклеротичної бляшки;

— атероматозна атеросклеротична бляшка;

— субтотальний стеноз ВСА.

Пацієнтам із нестабільною неврологічною симптоматикою (повторні TIA, crescendo TIA, stroke in evolution), в яких джерелом емболізації є басейн сонної артерії зі стенозом понад 50 %, а тромболізисна терапія протипоказана, КЕА рекомендуємо виконувати до 6 год від моменту розвитку ГІПМК.

Висновки

1. Часовий інтервал КЕА до 14 днів від розвитку гострого порушення кровообігу головного мозку є виправданим і безпечним терміном вибору артеріальної реконструкції в пацієнтів із наявністю ішемічного вогнища головного мозку розміром до 2 × 3 см і при легкій неврологічній симптоматиці.

2. Розвиток повторного інсульту в пацієнтів із симптоматичним стенозом сонних артерій, в яких КЕА виконана в гострому періоді, становив 2,9 %.

Список литературы

1. Выбор оптимального метода лечения атеросклеротических стенозов внечерепных отделов сонных артерий / E.I. Levy, J. Mocco, R.M. Samuelson [et al.] // Практична ангіологія. — 2010. — Вип. 31, № 2. — С. 28-31.

2. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском / А.Д. Ахмедов, Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин [и др.] // Вопросы нейрохирургии. — 2013. — № 77(4). — С. 36-41.

3. Оценка отдаленных результатов нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии / А.В. Яриков, В.Л. Сергеев, А.С. Мухин // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 6.

4. Родін Ю.В. Деякі міркування судинного хірурга з приводу операцій на сонних артеріях / Ю.В. Родін // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» — 2012. — № 2(44). — С. 97-101.

5. Синдром обкрадання при патології судин дуги аорти / В.І. Русин, В.В. Корсак, Є.С. Буцко [та ін.]. — Ужгород: Карпати, 2011. — 208 с.

6. Carotid endarterectomy: are we meeting the teo week target? / R.V. Guest, J.M. Richards, S.C. Fraser, R.T Chalmers // Scott. Med. J. — 2009. — Vol. 54. — P. 27-29.

7. Early carotid endarterectomy after intravenou thrombolysis for acute ischemic stroke / M.A. Bartoli, C. Squarncioni, F. Nicoli [et al.] // Eur. J. Vasc. Endavasc. Surg. — 2009. — № 37. — P. 512-518.

8. Naylor A.R. There is more to preventing stroke after carotid surgery than shunt and patch debate / A.R. Naylor // J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2005. — Vol. 4. — P. 329-333.