Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1-2 (30-31) 2016

Досвід застосування аплікації гідрогелевих пов’язок із гіалуроновою кислотою для стимуляції регенеративних процесів загоєння трофічних виразок у хворих із хронічною венозною недостатністю

Авторы: Арсеній І.І. - ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», м. Харків, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

У даній статті наведено досвід комплексного лікування трофічних виразок венозної етіології шляхом застосування адсорбційних бактеріостатичних гідрогелевих пов’язок у 54 пацієнтів. Розглянуто особливості накладення даних пов’язок з їх модифікацією, а також стимуляцію регенеративних процесів шляхом застосування гідрогелевих пов’язок із гіалуроновою кислотою. Отримані результати дозволяють зробити висновок, що застосування адсорбційних бактеріостатичних пов’язок сприяє більш швидкому, порівняно зі стандартним лікуванням, регресу клінічних симптомів і закриттю венозних трофічних виразок, а також скорочує тривалість перебування хворого в стаціонарі. Використання гідрогелевих пов’язок, зі свого боку, дозволяє знизити больові відчуття, пов’язані зі зміною пов’язок, і поліпшити якість життя пацієнта.

В данной статье представлен опыт комплексного лечения трофических язв венозной этиологии путем применения адсорбционных бактериостатических раневых повязок у 54 пациентов. Рассмотрены особенности наложения данных повязок и их модификация, а также стимуляция регенеративных процессов путем применения гидрогелевых повязок с гиалуроновой кислотой. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение адсорбционных бактериостатических раневых повязок способствует более быстрому, по сравнению со стандартным лечением, регрессу клинических симптомов и закрытию венозных трофических язв, а также сокращает длительность пребывания больного в стационаре. Применение гидрогелевых раневых повязок, в свою очередь, позволяет снизить болевые ощущения, связанные со сменой повязок, и улучшить качество жизни пациента.

This article presents the experience of complex treatment of trophic ulcers of venous etiology using of the adsorption bacteriostatic wound coverings in 54 patients. The features of the application of these dressings with their modification as well as the stimulation of regenerative processes using the hydrogel dressings with hyaluronic acid are described. These results suggest that the use of adsorption bacteriostatic wound coverings promotes faster regression of clinical symptoms and closure of venous trophic ulcers and reduces the duration of hospital stay compared to standard treatment. In turn the use of hydrogel wound coverings can reduce pain associated with dressing change and improve the patient’s quality of life.

Ключевые слова

хронічна венозна недостатність, трофічна виразка, гіалуронова кислота.

хроническая венозная недостаточность, трофическая язва, гиалуроновая кислота.

chronic venous insufficiency, trophic ulcer, hyaluronic acid.

Статтю опубліковано на с. 40-42

Вступ

Хронічна венозна недостатність (ХВН) нижніх кінцівок — синдромокомплекс, для якого характерні порушення венозного відтоку, що призводять до дезорганізації локальної системи мікроциркуляції м’яких тканин нижніх кінцівок. ХВН, за даними літературних джерел, зустрічається у 26–38 % жінок і 10–20 % чоловіків працездатного віку, а також значно поширена в промислово розвинених країнах світу. Також відзначено щорічний приріст загальної захворюваності близько 1,9 %. Одне з найбільш тяжких ускладнень — трофічні виразки, що, зі свого боку, можуть призводити до зниження якості життя та можливої подальшої інвалідизації хворих із ХВН. У патогенезі ХВН лежить гіпертензія, що перешкоджає нормальному відтоку крові, викликає порушення гемодинаміки мікроциркуляторного русла й метаболічних процесів м’яких тканин нижніх кінцівок. Незважаючи на наявність у повсякденній практиці сучасних високотехнологічних методів діагностики й лікування, досі не існує чітких рекомендацій щодо вирішення цієї проблеми [1, 9, 12].

Венозні трофічні виразки становлять понад 70% від усіх виразок нижніх кінцівок. Їх виникнення в переважній більшості спостережень (понад 55 %) обумовлене варикозною хворобою і лише в 15 % випадків — посттромбофлебічною [2].

Клінічні прояви ХВН обумовлені флебогіпертензією. Після розвитку динамічної флебогіпертензії та стазу крові в результаті ендотеліальної дисфункції, що, в свою чергу, призводить до обструкції просвіту капілярів і агрегації інших формених елементів крові. Створювані мікротромби призводять до блокування капілярного кровотоку й мікронекрозу. Наступними етапами формування трофічних розладів стають прекапілярне шунтування й системні порушення гемостазу, що підсилює мікроциркуляторний стаз крові [5, 6].

Додатковим фактором утворення трофічних виразок служить бактеріальна контамінація. При цьому багато авторів підкреслюють, що мікробні асоціації, що висіваються з поверхні виразки, не збігаються з отриманими з ділянок неушкодженої шкіри [3, 6, 7].

В умовах венозного й лімфатичного стазу, набряку, порушення бар’єрної функції шкіри створюються сприятливі умови для бактеріальної контамінації та колонізації трофічної виразки, що супроводжується розвитком гострого індуративного целюліту. Бактеріальна агресія призводить до розширення площі некробіотичного процесу, розвитку фіброзу шкіри та підшкірної клітковини, подальшого пригнічення лімфатичного відтоку й мікроциркуляції, викликаючи специфічну мікробну сенсибілізацію організму і посилюючи трофічні розлади [11, 13].

Сьогодні основними напрямками в терапії венозних трофічних виразок є: 1) корекція порушень венозної гемодинаміки шляхом еластичної компресії та можливої хірургічної корекції; 2) медикаментозний вплив на венозний тонус, мікроціркуляцію й лімфатичний відтік за допомогою сучасних препаратів, що мають комплексну дію; 3) місцеве лікування, характер якого визначається стадією ранового процесу [10].

Поліпшення результатів лікування пацієнтів із венозними трофічними виразками нижніх кінцівок стало можливим завдяки розробці й упровадженню в практику різних інтерактивних пов’язок [4, 7, 8].

Метою дослідження стала оцінка ефективності місцевого лікування венозних трофічних виразок шляхом застосування бактеріостатичних пов’язок з адсорбційними властивостями, а також стимуляції регенеративних процесів шляхом застосування аплікації гідрогелевих пов’язок із гіалуроновою кислотою.

Матеріал і методи

У 2014–2015 рр. в клініці ДУ «ІЗНХ ім. В.Т. Зайцева НАМН України» у відділення хірургічних інфекцій було госпіталізовано 54 особи з венозними трофічними виразками.

Вік хворих варіював від 36 до 75 років, у середньому становив 52,5 ± 1,6 року, переважали жінки — 41 (57,7 %).

Тривалість існування виразок була різною: від 1,5 місяця до 5 років (у 32 пацієнтів виразковий анамнез становив від 1 до 5 років, у 7 — виразка існувала протягом 1 року, у 5 пацієнтів — 6 місяців, у 8 — до 3 місяців). У 34 (63,3 %) пацієнтів виразки утворилися вперше, у 20 (37 %) — багаторазово рецидивували.

Середня площа виразкових дефектів становила 16,5 ± 2,3 см2.

Найбільш часто венозні трофічні виразки локалізувалися в медіальній кісточці — у 52 (73,2 %) хворих, у 8 (11,3 %) — на передній поверхні, а в 6 (8,4 %) — на латеральній поверхні гомілки, рідше — у 5 випадках (7,1 %) — виразка локалізувалася на задній, передньо-медіальній або передньо-латеральній поверхні гомілки.

Розміри виразкового дефекту коливалися від 2,0 до 20,7 см. Переважно зустрічалися виразки від 10 до 20 см (у 31–43,7 % пацієнтів), у 25 (35,2 %) хворих — від 4 до 10 см, а в 15 (21,1 %) випадках розмір виразки становив від 2 до 4 см. Середня площа виразкового дефекту становила 10,2 ± 2,1 см.

З метою верифікації характеру й обсягу ураження венозного русла всім пацієнтам проводилося дуплексне ультразвукове ангіосканування, яке здійснювалося за допомогою ультразвукового сканера Logiq-500 Pro (General Electric, США) із конвексним датчиком 1,8–7,5 МГц і лінійним датчиком 5–15 МГц.

Усім хворим без виключення проводилися компресійна терапія, системний медикаментозний вплив на венозний тонус і мікроциркуляцію шляхом застосування препаратів із мікронізованим діосміном, на системну запальну реакцію з використанням нестероїдних протизапальних засобів.

Місцево у хворих застосовувалася бактеріостатична адсорбційна пов’язка на основі синтетичної полівінілацеталевої губки, просоченої метиленовим синім і генціанвіолетом (Hydrofera Blue). Виконувалася санаційна обробка трофічної виразки розчином антисептика, після чого на рану накладалася пов’язка, попередньо змочена у фізіологічному розчині 0,9% хлориду натрію. За наявності на виразковій поверхні відкладень фібрину, некротичних мас і/або місцевої запальної реакції у вигляді целюліту застосовували згадану вище пов’язку з автолітичними ферментами в нашій модифікації (заява на патент № 201602205 від 29.03.2016). Пов’язку накладали так, щоб краї виходили на 1–2 см за межу виразки. Зверху на пов’язку клали марлеву стерильну серветку. Для посилення адсорбційних властивостей пов’язки зверху марлевої серветки укладали силіконову дренажну трубку, що була частиною системи активного дренування. Уся багатокомпонентна пов’язка фіксувалася прозорою напівпроникаючою поліуретановою плівковою пов’язкою «Тегадерм» із наступним накладенням одношарового компресійного бандажа еластичними бинтами середнього ступеня розтяжності. У хворих проводилася зміна пов’язки 1 раз на добу при стадії ексудації.

Після повного очищення виразки і за наявності добрих грануляцій використовували гідрогелеву пов’язку «Арма-гель+» із нанесеним тонким шаром крему, що містить гіалуронову кислоту (натрієва сіль) 0,2% та срібла сульфадіазін 1% іaluset Рlus.

Ефективність застосування пов’язок була підтверджена цитологічним дослідженням мазків-відбитків із виразкової поверхні: зменшенням кількості нейтрофілів на 40,0 %, підвищенням рівня макрофагів з 2 до 10 % клітин у полі зору й появою ендотеліальних клітин.

Результати та обговорення

Інтерактивні пов’язки добре переносилися хворими. Побічних ефектів не спостерігалося в жодному випадку. Відзначено зручність застосування покриттів, безболісність зміни пов’язки.

Аналізуючи ефективність застосування ранових покриттів, 54 (100 %) пацієнти оцінили результат лікування як добрий. При оцінці лікарями відділення ефект лікування був розцінений як добрий у 100 % пацієнтів.

Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі становила 13,3 ± 2,3 доби.

Висновки

1. Застосування інтерактивних пов’язок сприяє швидшому, порівняно зі стандартним лікуванням, регресу клінічних симптомів і закриттю венозних трофічних виразок.

2. У першу фазу ранового процесу з метою бактеріальної елімінації та профілактики вторинної мікробної контамінації трофічної виразки доцільне застосування адсорбуючих ранових покриттів із комбінацією протеолітичних ферментів.

3. Включення інтерактивних пов’язок до схеми комплексного лікування дозволяє поліпшити результати лікування у хворих із трофічними виразками венозної етіології та зменшує термін перебування хворих у стаціонарі.

Список литературы

1. Амбулаторная ангиология: Руководство для врачей / Под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.Н., Богачева В.Ю. — М.: Литтерра, 2007. — С. 257-279.

2. Богданец Л.И., Березина C.C., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв // Хирургия. — 2007. — № 5. — С. 60-63.

3. Ашера Е. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: Рук-во для врачей / Под ред. Покровского А.В.: Пер. с англ. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2012. — 685 с.

4. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Новые возможности местного лечения венозних трофических язв // Вестник дерматологии и венерологии. — 2000. — № 3. — С. 64-66.

5. Abbade L.P., Lastöria S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis, and treatment // Int. J. Dermatol. — 2005. — 44 (6). — Р. 449-456.

6. Araujo T., Valencia I., Federman D.G., Kirsner R.S. Managing the patient with venous ulcers // Ann. Intern. Med. — 2003. — 138 (4). — Р. 326-334.

7. Ballard K., McGregor F. Avance: silver hydropolymer dressing for critically colonized wounds // Br. J. Nurs. — 2002. — 11 (3). — Р. 206-211.

8. Daniels S., Sibbald R.G., Ennis W., Eager C.A. Evaluation of a new composite dressing for the management of chronic leg ulcer wounds // J. Wound Care. — 2002. — 11 (8). — Р. 290-294.

9. Amir O., Liu A., Chang A.L.S. Stratification of highest-risk patients with chronic skin ulcers in a Stanford retrospective cohort includes diabetes, need for systemic antibiotics, and albumin levels // Ulcers. — 2012. — Article ID 767861.

10. Parsons D., Bowler P.G., Myles V., Jones S. Silver antimicrobial dressings in wound management: a comparison of antibacterial, physical, and chemical characteristics // WOUNDS. — 2005. — 17 (8). — Р. 222-232.

11. Partsch H., Menzinger G., Mostbeck A. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages // Dermatol. Surg. — 1999. — 25 (9). — Р. 695-700.

12. Rich A., McLachlan L. How living with a leg ulcer affects people’s daily life: a nurse-led study // J. Wound Care. — 2003. — 12 (2). — Р. 51-54.

13. Landis S.J. Chronic Wound Infection and Antimicrobial Use // Advances in Skin & Wound Care: The Journal for Prevention and Healing. — 2008. — Vol. 21, № l1. — Р. 531-540.