Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 17, №4, 2016

Back to issue

Consequences of Psychological Trauma in Victims of Traffic Accidents (Analytical Review of the Literature)

Authors: Назаренко І.І., Іванов В.І. - Державний заклад «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», м. Київ, Україна; Рощін Г.Г. - НМАПО ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Україна; Дорош В.М. - Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Київ, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Мета. Визначення наслідків психологічної травми та видів можливих психічних розладів у постраждалих внаслідок дорожньо-транспортної пригоди (ДТП). Матеріали та методи. Проведено огляд сучасної фахової літератури щодо надання медико-психологічної допомоги стосовно визначення видів психічних розладів у постраждалих із психологічною травмою внаслідок ДТП. Результати. Визначено поняття «психічна травма», систематизовані наслідки психологічної травми у постраждалих внаслідок ДТП. У контексті індивідуально-психологічних особливостей даної категорії осіб визначено зміст поняття «алкогольне сп’яніння», а саме фізіологічне (просте) та патологічне сп’яніння, як одного з головних соціально-епідеміологічних предикторів виникнення транспортних аварій. Висновок. Надання медико-психологічної допомоги постраждалим внаслідок ДТП потребує здійснення низки окремих заходів, тобто вивчення дій з боку людини, яка постраждала внаслідок ДТП, з подальшою діагностикою її психологічного стану, а також ініціювання призначення судово-психологічної експертизи з вивченням індивідуально-психологічних, в першу чергу в контексті кримінологічних особливостей винуватців ДТП як суб’єктів необережного злочину, за відсутності медичних і юридичних критеріїв неосудності, особливо водіїв у стані алкогольного сп’яніння.

Цель. Определение последствий психологической травмы и видов возможных психических расстройств у пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Материалы и методы. Сделан обзор современной профессиональной литературы по оказанию медико-психологической помощи в отношении определения видов психических расстройств у пострадавших с психологической травмой в результате ДТП. Результаты. Определено понятие «психическая травма», систематизированы последствия психологической травмы у пострадавших в результате ДТП. В контексте индивидуально-психологических особенностей данной категории лиц определено содержание понятия «алкогольное опьянение», а именно физиологическое (простое) и патологическое опьянение, как одного из главных социально-эпидемиологических предикторов возникновения транспортных аварий. Вывод. Оказание медико-психологической помощи пострадавшим в результате ДТП требует осуществления ряда отдельных мероприятий, то есть изучение действий со стороны человека, который пострадал в результате ДТП, с последующей диагностикой его психологического состояния; инициирование назначения судебно-психологической экспертизы с изучением индивидуально-психологических, в первую очередь в контексте криминологических особенностей виновников ДТП как субъектов неосторожного преступления, при отсутствии медицинских и юридических критериев невменяемости, особенно водителей в состоянии алкогольного опьянения.

Purpose. To determine the psychological trauma consequences and types of possible mental disorders in victims of а traffic accident (TA). Materials and methods. There has been made a review of current professional literature on providing the medical and psychological assistance in terms of the definition of mental disorder types in patients with psychological trauma due to TA. Results. We have determined the concept «psychic trauma», systematized the consequences of psychological trauma in victims of TA. In the context of individual and psychological characteristics of this category of people, there was determined the content in the concept of alcohol intoxication, namely, physiological (simple) and pathological intoxication as one of the main socio-epidemiological predictors of traffic accidents. Conclusion. Provision of medical and psychological assistance to the victims of TA requires the implementation of a number of specific measures, including the study of actions of a person, who suffered due to TA, with further diagnosis of his (her) psychological state, as well as initiation of the forensic psychological examination with an individual psychological study, first of all in the context of criminological features of ТА perpetrators as subjects of the crime of negligence, in the absence of medical and legal criteria for insanity, especially in drivers in a with alcoholic intoxication.


Keywords

дорожньо-транспортна пригода, психологічна травма, психічний стан, алкогольне сп’яніння, судово-психологічна експертиза.

дорожно-транспортное происшествие, психологическая травма, психическое состояние, алкогольное опьянение, судебно-психологическая экспертиза.

traffic accidents, psychological trauma, mental health, alcohol intoxication, forensic psychological examination.

Статтю опубліковано на с. 7-15

 

Вступ

Кількість транспортних засобів в Україні постійно збільшується, що обумовлює невпинне зростання дорожньо-транспортних пригод (ДТП), внаслідок яких люди гинуть або отримують тілесні ушкодження та психологічну травму, іноді стаючи інвалідами. Це підтвержує той факт, що в Україні загальна кількість ДТП з постраждалими за 2015 р. становила 25 365 випадків, було травмовано 31 467, причому кількість загиблих внаслідок ДТП за 2015 р. дорівнювала 3970 осіб [7]. Отже, зважаючи на те, що за 2015 р. в Україні скоєно 134 193 ДТП (за добу близько 368 фактів), в середньому за добу в ДТП помирало приблизно 11 осіб і було травмовано 86.
За даними Центру безпеки дорожнього руху ДАІ УМВС України, у 2014 р. 92,5 % ДТП з постраждалими виникають через нехтування правилами дорожнього руху, а саме: внаслідок зіткнення через перевищення швидкості, недотримання дистанції, порушення правил маневрування, наїзду на транспорт, що стоїть, або різного виду перешкоди [14]. Понад 40 % усіх ДТП сталися в стані алкогольного сп’яніння учасників транспортної пригоди, що є одним із головних соціально-епідеміологічних предикторів виникнення аварій на транспорті [4, 21]. Так, кількість ДТП, пов’язаних із вживанням алкоголю, у 2014 р. становила 26 076, із них випадків ДТП з постраждалими, що скоєні водіями в стані алкогольного сп’яніння, — 2336 (8,9 %), кількість травмованих пішоходів у нетверезому стані становила 714 (2,7 %) осіб. У 2015 р. було зафіксовано понад 93 000 фактів управління транспортними засобами у нетверезому стані (за добу близько 255 фактів) та кількість ДТП, пов’язаних із вживанням алкоголю, становила 24 165, з яких випадків ДТП з постраждалими, що скоєні водіями в стані алкогольного сп’яніння, — 2358 (9,7 %), внаслідок чого загибло 317 осіб і було травмовано 3203 [7]. Причому індикатором стану алкогольних проблем в Україні є рівень поширеності та захворюваності на розлади психіки і поведінки через вживання алкоголю, що в 2014 р. становив майже 1436 осіб на 100 тис. населення (за даними обліку в профілактичній та диспансерній групах нагляду, без урахування АР Крим та м. Севастополя, дані по Донецькій та Луганській областях надані частково) [9]. 
Кількість загиблих у ДТП у світі наближується до кількості померлих від туберкульозу або малярії. Травми, отримані на дорогах, є основною причиною смертності молоді віком 15–29 років та другою за вагомістю причиною смерті дітей і підлітків віком 5–14 років. За відсутністю дієвих заходів до 2020 р. дорожньо-транспортний травматизм стане шостою за значимістю причиною смертності населення у світі [14].
Такий соціальний вплив сягає патогенного рівня і стає причиною формування низки психічних і поведінкових розладів, до яких, зокрема, належать: гострі реакції на стрес (F43.0 за МКХ-10), посттравматичний стресовий розлад (F43.1), різноманітні розлади адаптації (F43.2), а також стійкі зміни особистості після перенесеної катастрофічної події (F62.0). Із психологічної точки зору, під надзвичайною ситуацією (НС), до структури якої відноситься ДТП, розуміють обстановку, що склалася внаслідок катастрофи, яка неминуче обумовлює виникнення й значне поширення кризових станів особистості [28].
Особливість медико-психологічної допомоги зосереджена на тому, що для вивчення дій (або бездіяльності) з боку людини, яка постраждала внаслідок ДТП або скоїла ДТП, є постфакторна діагностика її психологічного та психічного стану в найближчий час до моменту аварії, — встановлення так званого причинно-наслідкового зв’язку. Без психологічного дослідження неможливо встановити, як та або інша ситуація чи фактор вплинуть на постраждалого внаслідок ДТП та якої реакції можливо від нього очікувати, а також проведення психологічної експертизи може стати причиною значного зменшення ймовірності судової помилки при аналізі причин ДТП. Судово-психологічна експертиза (СПЕ) за фактами ДТП включає дослідження індивідуально-психологічних особливостей водія або учасника ДТП, які обумовлюють надійність в їх взаємозв’язку та взаємозумовленості, а також діагностику психічних станів, у яких знаходилися постраждалі внаслідок ДТП у момент її скоєння [5, 23]. 
Питання необхідності проведення СПЕ за фактами аварій на транспорті стали порушуватися фахівцями ще наприкінці XX століття (Бакст А.Я., 1978, 1979; Ваоадевський Ю.Л. та співавт., 1981; Гордєєва А.К., 1982; Дагель П.С., 1978; Димерський В.Я., 1978; Зотов Б.Л. та співавт., 1981; Козлов В.А., 1978; Костицький М.В., 1985; Коченов М.М., 1977, 1991; Нор В.Т. та співавт., 1985; Проценко В.Б. та спів-авт., 1980) [31]. Але матеріали наукової літератури вказують на те, що у випадках, коли з боку водія не були виявлені порушення правил дорожнього руху, слідчі жодного разу не призначали судово-психологічної або інженерно-психологічної експертизи. Як доводить практика, ці експертизи часто проводяться без участі спеціалістів в галузі психології, що іноді призводить до крайньої схематизації та поверхневої фізіологізації внутрішніх, психічних механізмів людської поведінки [2].
Отже, на сучасному етапі соціально-політичних змін в українському суспільстві відзначаються наявні ознаки «епідемії» дорожньо-транспортного травматизму, — розв’язання проблем і боротьба з його тяжкими соціальними наслідками, смертністю та інвалідністю повинні розглядатись як одне з головних питань державної політики, що вимагає комплексного міжвідомчого підходу, у тому числі із залученням судово-медичної та медико-соціальної експертних комісій.
Мета роботи — визначення наслідків психологічної травми та видів можливих психічних розладів у постраждалих внаслідок ДТП.

Результати та обговорення

Психотравмуючий вплив будь-якої надзвичайної ситуації (НС), що супроводжується загибеллю й каліцтвом людей, безумовно, викликає психологічну травму, що, як наслідок, залишає після себе відчутні ознаки у формі психічних змін і психоневротичних розладів, що вимагають лікування. Результатом участі в небезпечній ситуації, якою є ДТП, стає зазвичай емоційна, психологічна та психічна травма [11, 16].
У науковій літературі чимало авторів дають різні визначення поняття «психічної травми». Термін «психотравма» розглядається як незвичайна подія, що здатна викликати тяжкий психологічний стрес, який супроводжується почуттям жаху, страху та безпорадності [3, 10, 11, 16, 19]. Психічна травма являє собою досить складне явище, в центрі якого знаходиться субклінічне реагування свідомості на саму психічну травму, що супроводжується своєрідною захисною перебудовою, яка відбувається у системі психологічних установок у суб’єктивній ієрархії значущого. Ця захисна перебудова зазвичай нейтралізує патогенну дію психічної травми, запобігаючи розвитку психогенної хвороби. У цих випадках йдеться про «психологічний захист», що виступає суттєвою формою реакції свідомості на перенесену психічну травму. Психічна травма призводить до ланцюгової реакції в ієрархічних структурах; розбалансування енергетичних і функціональних режимів; порушень параметрів інформаційної провідності; порушень функціональних залежностей, контролюючих рівні функціональної спряженості та порушень на рівні коду.
Виділяють такі механізми психологічного перероблення психічної травми, або психогенії: регресія — витіснення зі свідомості психотравмуючого переживання; гіперкомпенсація — заміна неприйнятної для свідомості тенденції на протилежну; проекція — перенесення власних неприйнятних переживань на оточуючих; раціоналізація — прагнення логічно обґрунтувати зміст психотравми; компенсація — активність, спрямована на заповнення втрат; ідентифікація — задоволення своїх спонукань за рахунок ідентифікації себе з більш успішними суб’єктами; фантазування — заміщення втраченої реальності мріями; зниження рівня спонукань і знецінювання вихідної потреби [1].
Клінічне використання тих або інших механізмів захисту виражене у зміні симптоматики постраждалого. У міру перебігу часу після гострої психотравми клінічно-ізоляційні симптоми складаються в чітко окреслені симптомокомплекси: астенічний (наскрізний) синдром; фобічні розлади, що відбивають психогенну ситуацію; посттравматичний стресовий розлад (ПТСР); соматоформні розлади; ларвіровані депресії із цефалгіями, анорексією, порушеннями серцевого ритму; синдром вегетативної дисфункції з гипергідрозом, головними болями, шлунково-кишковими розладами, артеріальною гіпертензіє та розладами сну; особистісні розлади після пережитої катастрофи [1, 24, 25].
Психогенні розлади, що формуються під впливом психічної травми з клінічної точки зору поділяють на такі форми реактивних розладів: гостра реакція на стрес (афективно-шокова реакція), істеричні психози, психогенні депресії, психогенні манії, психогенні параноїди.
Гострі шокові реакції описувалися під назвою «психози жаху», але в літературі фігурують і такі визначення, як емотивний шок, гострі афектогенні реакції, кризові реакції, реакції екстремальних ситуацій (за Kleist К., 1917, та Kretschmer Е., 1924). В усіх цих випадках йдеться про транзиторні розлади значної тяжкості з різкими ендокринними і вазомоторними зрушеннями, що розвиваються в осіб без психічної патології в екстремальних умовах. Реалізуючими стресовими чинниками виступають ситуації, небезпечні для життя або благополуччя, — стихійні лиха та екологічні катастрофи, ДТП, пожежі, корабельні аварії, події бойової обстановки, що призводять до великих руйнувань, викликають смерть, поранення та страждання великого числа людей. Чутливість до стресових дій підвищується в астенізованих осіб, людей літнього віку та при соматичних захворюваннях [17, 18, 20, 28].
Розрізняють гіпер- і гіпокінетичну форми гострих реакцій на стрес. При гіперкінетичній формі, до певної міри відповідній реакції «рухової бурі», поведінка хворих втрачає цілеспрямованість; на фоні швидко наростаючої тривоги, страху виникає хаотичне психомоторне збудження з безладними рухами, безцільними метаннями, прагненням кудись бігти (фугіформна реакція). Орієнтування в просторі порушується. Тривалість рухового збудження невелика і, як правило, припиняється через 15–25 хвилин.
Для гіпокінетичної форми, відповідної реакції «уявної смерті» характерні стани різкої рухової загальмованості, що доходить до повної знерухомленості та мутизму (афектогений ступор). Хворі зазвичай залишаються на тому місці, де виник афект страху; вони байдужі до того, що відбувається довкола, погляд спрямований у простір. Тривалість ступору — від декількох годин до 2–3 днів. Переживання, що відносяться до гострого періоду психозу, зазвичай амнезуються. Після виходу з гострого психозу спостерігається виражена астенія, що триває до 2–3 тижнів [27]. 
За науковими дослідженнями російських авторів, у клінічній структурі у досліджуваних водіїв — учасників ДТП провідне місце займають розлади, пов’язані зі стресом. Так, у 67 % всіх обстежуваних діагностовано гостру реакцію на стрес. Виявлені розлади відрізняються різноплановістю, що дозволяє виділити три типи реагування на НС: гіперкінетична форма гострої реакції на стрес, гіпокінетична та умовно адекватна форми гострої реакції на стрес [30]. 
В осіб із гіперкінетичною формою реагування після ДТП виникає гостра реакція на стрес у вигляді гіперкінетичної форми афективно-шокової реакції. Афективно-шокова реакція проявляється під час управління транспортним засобом протягом 4–6 хвилин (втеча з місця НС) із наступною амнезією щодо вказаного періоду часу, значно виражені м’язова напруженість і скутість, що переходять надалі в психоемоційну розрядку. Такий тип поведінки під час ДТП і зразу після нього трактується як уникнення та відхід від вирішення проблеми. В цих випадках при виникненні стресогенної ситуації особистість шукає підтримки серед оточуючих [30].
В осіб із гіпокінетичною формою реагування гостра реакція на стрес розвивається у вигляді гіпокінетичної форми афективно-шокової реакції, що проявляється в одних випадках дереалізацією та психосенсорними розладами і супроводжується почуттям відчуження, а в інших супроводжується фізичним відчуттям неможливості рухів при повному усвідомленні подій, що відбуваються. Такий тип поведінки характеризується чіткими ознаками пасивності, втоми, спустошення, часто маскуючою перебільшеною компенсаторною поведінкою з обезцінюванням потреб, відсутністю усвідомлення своєї причетності до події, що відбулася [30].
В осіб з умовно-адекватною формою реагування після ДТП порушено сприйняття оточуючої дійсності, їх дії після аварії відрізняються раціональністю. ДТП, учасниками якого вони були, не сприймається як НС, зовні вони виглядають спокійними і в першу чергу стурбовані тим, що їх намічені плани не реалізувалися. У них виявляються такі індивідуально-особистісні характеристики, як опора на інтуїцію, індивідуальний спосіб самореалізації, зосередження на своїх проблемах, прагнення вийти з небезпечних ситуацій без зайвих переживань. Їх дії після аварії можна характеризувати, як раціональні, а саме: зупиняли транспортний засіб, виходили з машини, оглядали жертву, викликали представників поліції. Разом із тим навантаження на всі фізіологічні системи, в першу чергу серцево-судинну, при цьому типі реакції надзвичайно високе. Довга підтримка стану готовності може відреагувати та призвести до подальшого потенційного ризику развитку тяжких психосоматичних розладів [30]. 
За даною характеристикою обстежуваних, у яких діагностовано гостра реакція на стрес, стійкість наявних психопатологічних розладів у першу чергу визначається наслідком стресу. Після завершення стресогенної ситуації поетапна редукція наявних розладів настає протягом 3 месяців, надалі періодично можуть виникати короткочасні розлади сну, періоди зниження настрою з почуттям дискомфорту та незрозумілої тривоги. Однак вказані розлади істотно не впливають на соціальну адаптацію та загальний соматичний стан постраждалих внаслідок ДТП. Причому аналіз психічних розладів у водіїв — учасників ДТП при проведенні СПЕ показав, що різноплановість реагування на НС, подальший перебіг і редукція симптомів гострої реакції на стрес насамперед пов’язані з індивідуально-типологічними особливостями та індивідуальним типом реагування симпатоадреналової системи центральної нервової системи [30]. 
Істеричні (дисоціативні) психози представлені неоднорідними за клінічною картиною психотичними станами — істеричним паморочним затьмаренням свідомості, псевдодеменцією, пуерилізмом, синдромом маренняподібних фантазій, синдромом регресу особистості, істеричним ступором. Залежно від тяжкості та тривалості реакції в картині психозу спостерігається або поєднання різних істеричних розладів, або послідовна трансформація одних істеричних проявів в інші. Цей тип психогенних реакцій у мирний час найчастіше спостерігається в судово-психіатричній практиці (тюремна істерія), але формується також у зв’язку з ситуаціями втрати (смерть найближчих родичів, розрив подружніх стосунків), а також із деякими іншими патогенними чинниками. Відповідно до психодинамічних концепцій істеричні психози трактуються як реакції витіснення психічної травми [15].
Гострі депресивні реакції найчастіше безпосередньо пов’язані з нещастям, що сталося, раптовою дією індивідуально значущої психічної травми. На висоті гострої депресії домінують страх, глибокий відчай, думки про смерть. Такі стани, як правило, короткочасні й потрапляють у поле зору психіатра лише в тих випадках, коли вони пов’язані з само-ушкодженням або суїцидальними спробами. Затяжний тип психогеній характерний для основного контингенту дорослих із реактивними депресіями [29].
Для клінічної картини останніх разом із пригніченістю, почуттям безнадійності, слізливістю, вегетативними розладами і безсонням понад усе характерна концентрація усього змісту свідомості на подіях нещастя, що сталося. Тема пережитої, набутої часом властивості домінуючого уявлення не зникає повністю навіть тоді, коли депресія стає затяжною і більш стертою. Досить випадкового нагадування, щоб знову на якийсь час посилилася пригніченість; навіть віддалені асоціації можуть спровокувати спалах відчаю. Якщо вдень за поточними справами хворим вдається відволіктися від гнітючих спогадів, то вони ще довго спливають у страхітливих нічних сновидіннях. Вітальні прояви при реактивній депресії не виражені. Хворі швидше розчаровані і поранені життям, ніж тужливі. Критика, усвідомлення хвороби, як правило, збережені. Хоча самооцінка хворих зазвичай буває зниженою, виражені ідеї самозвинувачення спостерігаються рідко. Відчуття провини частіше обернене не на себе, як при ендогенній депресії, а на оточення; усі претензії спрямовані до осіб, причетних до трагічних подій, що сталися [8].
У клінічній картині психогенної манії із самого початку переважають явища схвильованості, дратівливості, метушливості при незначній вираженості вітальних розладів — афекту радості, достатку, розгальмування потягів. Нерідко на перший план виступають розлади сну: труднощі засинання, пов’язані з напливами спогадів про трагічні події, короткочасна тривалість нічного сну з ранніми пробудженнями і відсутністю сонливості вдень. Активність підвищена. Пацієнти виявляють невластиву їм раніше енергію, рухливість, прагнення до діяльності, що має адекватний обставинам, що склалися, характер, роблять зусилля, спрямовані на запобігання розпаду сім’ї, пошук рідкісних ліків, світил медицини для вмираючого родича, організацію похорону, поминання [8].
Для клінічної картини гострого психогенного параноїду характерні простота, елементарність, образність, емоційна насиченість марення й різко виражений афект страху і тривоги. Найчастіше виникає марення переслідування і відношення. Зміст марення відбиває в прямому або протилежному (марення невинності й помилування засуджених) вигляді травмуючу ситуацію. В одних випадках це загроза фізичному існуванню, розправа, в інших — морально-етичний збиток, що заподіюється самому хворому і його рідним. Можливі також як зорові, так і слухові галюцинації. Після короткого (іноді не більше декількох годин) продрому з іще неясними тривожними побоюваннями і наростаючою підозрілістю у хворих несподівано виникає відчуття смертельної небезпеки: вони оточені ворогами, деякі чують зловісний шепіт, а потім і виразніші голоси людей, що замишляють вбивство. Особливість даного виду психозу в тому, що він має транзиторний характер, і в більшості випадків через декілька днів після госпіталізації маячні розлади зникають [8]. 
У людей, які пережили психотравмуючу подію, що пов’язана з ДТП, душевна рана, яка завдана психотравмою, не зможе загоїтися сама по собі та з плином часу щонайменше у 30 % з них розвинеться захворювання, що увійшло до психіатричних діагностичних класифікацій під назвою ПТСР. ПТСР є одним із найбільш поширених психіатричних розладів — щонайменше у 5 % чоловіків і 10 % жінок він залишиться на все життя. Серед них, на жаль, у близько 30 % осіб його перебіг матиме хронічний характер, з можливою персистенцією симптомів протягом 10 років і більше. Однією особливістю, зазвичай пов’язаною з ПТСР, є фізичні проблеми зі здоров’ям [28, 34, 36]. 
Узагалі з психотравмою пов’язаний цілий спектр розладів: від простих форм ПТСР до комплексних форм цього розладу, а також складних дисоціативних розладів, зокрема дисоціативного розладу ідентичності [23]. У частини осіб з часом розвиваються коморбідні вторинні розлади — найчастіше у 48 % постраждалих розвиваються депресія, панічний розлад, розлад генералізованої тривоги та специфічні фобії, залежність від психоактивних речовин і розлади адаптації, зловживання алкоголем та алкогольна залежність, що була встановлена у 28 % жінок і 52 % чоловіків тощо (за Friedman, 2006) [6, 31]. Найбільш поширеним діагнозом, встановленим до року після травми, було визначено (за Benson J., 2005): депресію — у 16 % випадків, генералізовані тривожні розлади — 11 %, наркоманію — 10 %, ПТСР — 10 %, агорафобію — 10 %, соціальну фобію — 7 %, панічні розлади — 6 % та обсесивно-компульсивні розлади — у 4 % [33]. 
Слід ураховувати, що такого роду розлади гетерогенні: розлад може настати швидше (через хвилини, години) або повільніше (через дні, тижні чи місяці), мати середню або дуже сильну вираженість. У системах МКХ-10 і DSM IV містяться діагностичні критерії, що класифікують реакції на травматичні події. У МКХ-10 стресові розлади і порушення адаптації кодуються в групі розладів за шифром F43, серед яких розрізняють: F43.0 — гострі реакції на стрес, тривалістю декілька годин або днів; F43.2 — розлади адаптації, тривалістю від декількох тижнів, але до 6 місяців; F43.1 — ПТСР, що настає з деяким латентним періодом і триває будь-який час. На додаток до групи за шифром F43 має значення й інша група (F62.0), що описує хронічні зміни особистості після переживання катастрофи. Крім стресових розладів і розладів адаптації, позначених у МКХ-10 і DSM IV, у жертв тяжких стресів часто можна спостерігати й інші психічні розлади і реакції. 
Травмуючі життєві події, до яких можна віднести ДТП, також впливають на виникнення патологічних психічних реакцій різних властивостей і якостей, погіршення психічного здоров’я, можуть стати джерелом розвитку різних психічних розладів і соматичних хвороб [11]. 
Основну масу психоневротичних порушень, що виникають у постраждалих безпосередньо в момент НС, становлять різні за своєю структурою психогенні порушення тривожно-депресивного характеру. Такі постраждалі метушливі, неспокійні, не знаходять собі місця, їх поведінка створює навколо напружену та тривожну обстановку. 
Другу за чисельністю групу розладів становлять депресивні стани з вираженою загальною загальмованістю, з байдужістю до оточуючого і які виникають безпосередньо після ДТП. При таких станах можуть спостерігатися істероформні реакції, що перебігають з демонстративною зневагою небезпеки, запереченням ступеня ризику. Однак на тлі зовнішньої безстрашності визначається ретельно маскована тривожна напруженість, яка проявляється в несподіваних і небезпечних ситуаціях у вигляді паніки, імпульсивної втечі або інших проявів [11]. 
Наступна численна група розладів — реакції параноїдального типу, при яких відзначається підо-зрілість, очікування повторення НС, недовіра до дій рятувальників, підозріле ставлення до оточуючих та ін. [11]. 
У наукових дослідженнях іноземних авторів (Breslay N, 1987, 1991; Burstein А., 1989) підкреслено необхідність вивчення психічних порушень, що виникають у постраждалих внаслідок ДТП і вказано на труднощі їх обстеження, тому що постраждалі уникають зустрічі з лікарями та розмов про аварію. На тих самих ускладненнях обстеження наголошують й інші автори (Smith J., 1985; Blanchard Е.В., 1994), у працях яких були підкреслені труднощі лонгітюдинальних досліджень постраждалих внаслідок ДТП, тому що вони часто не мають бажання обговорювати обставини аварії, навіть у таких випадках, коли відчувають психологічний і психічний дискомфорт [36–39, 42]. Актуальність вивчення психічних порушень, які виникають в учасників ДТП, підтверджується і в інших дослідженнях (Mayou R. та співавт., 1993), які вказують на те, що психічні симптоми та розлади виникають не тільки при великих, але і при малих ДТП та призводять до непрацездатності. Автори також подкреслюють, що раннє виявлення симптомів і своєчасна допомога можуть знизити психологічний дистрес і тривогу у постраждалих внаслідок ДТП [41]. На необхідність подальшого заглибленого вивчення психічних розладів у учасників ДТП вказують інші дослідження (Ursano R.J. та співавт., 1987, 1999), в яких відзначається, що у постраждалих виникає страх управління транспортним засобом, вони не можуть переходити вулицю в місцях, де не регулюється потік транспорту, в деяких випадках відчувають страх, знаходячись у транспортному засобі як пасажир [43]. 
Особливу групу дослідження в судово-медичній практиці становлять особи — учасники ДТП у стані алкогольного сп’яніння. Під станом сп’яніння водія прийнято розуміти комплекс психологічних, неврологічних і соматичних ознак (розладів), що виникають унаслідок впливу алкоголю, його сурогатів або наркотичних засобів. Зловживання спиртними напоями, як і наркотичними засобами, знижує самоконтроль людини, розвиває моральну нестійкість, корисливі й агресивні мотиви, з’являється нерозбірливість щодо засобів для досягнення різних антисоціальних цілей [22]. Тому у даної категорії постраждалих необхідність проведення СПЕ визначено не тільки метою встановлення наслідків психологічної травми, але і як закономірний наслідок скоєного злочину, підсумок формування його особистісної готовності, схильність до порушення закону, тобто кримінальної предиспозиції (від лат. disposition — схильність). Така психологічна якість, як тривожність, є фундаментальною й головною, при цьому у більшості випадків для цих особистостей характерні інтрапунітивні реакції: покладення провини за те, що скоїлося, на себе, невпевненість у собі, схильність до хвилювання при стресі, надмірний самоконтроль та самовпевненість [12]. У подальшому це потребує призначення судово-психіатричної експертизи для встановлення юридичного критерію неосудності, що ґрунтується на визначенні змісту поняття «алкогольне сп’яніння», а саме фізіологічного (простого) та патологічного сп’яніння. 
При фізіологічному сп’янінні не настають ті істотні зміни в психіці особи, що характерні для психічного захворювання. Фізіологічне сп’яніння настає поступово, а особа, яка вживає алкогольні напої, усвідомлює і розуміє, що вживання їх за власним бажанням призводить її до такого стану. Особа не втрачає повною мірою здатності усвідомлювати характер вчинених дій і керувати ними. Алкоголь, впливаючи на організм людини, вражає його свідомість і волю, тим сильніше, чим тяжчим є ступінь сп’яніння. Невипадково, що деякі особи, які вчинили злочин у стані алкогольного сп’яніння, часто посилаються на те, що вони в той момент нічого не розуміли і не усвідомлювали того, що робили, але це не може служити підставою для твердження, що суб’єкт злочину не усвідомлював своїх протиправних дій і можливих наслідків. При здійсненні злочинів у стані фізіологічного сп’яніння осудність особи настільки очевидна, що немає необхідності навіть призначати судово-психіатричну експертизу [22]. Варто звернути увагу, що при будь-якому ступені фізіологічного алкогольного сп’яніння, як відзначається в юридичній літературі, відсутній медичний критерій неосудності, тобто який-небудь психічний розлад не призводить до повної відсутності контролю за свідомістю і можливості керувати своїми діями.
Стан фізіологічного сп’яніння необхідно відрізняти від патологічного, що є короткочасним психічним розладом, викликаним зловживанням алкоголю, і супроводжується глибокими хворобливими порушеннями свідомості, невмотивованою поведінкою. Він виникає внаслідок прийому не тільки значних, але і малих доз алкоголю. Також під впливом різних несприятливих обставин (фізичного або психічного виснаження, нервових перевантажень та інших несприятливих обставин), навіть при незначному вживанні алкоголю і наркотиків, настають такі сильні розлади психіки, що й обумовлюють так зване патологічне сп’яніння, коли особа не усвідомлює свої дії або не може керувати ними. Для цього стану характерними є раптовий початок і зміна свідомості, так само й раптове закінчення. Іноді він переходить у сон, після якого найчастіше настає повна амнезія, але з можливим збереженням уривчастих спогадів про пережите. У клінічній картині патологічного сп’яніння поєднуються, як правило, ознаки паморочного потьмарення свідомості та галюцинаторно-маревні переживання, внаслідок чого виникає неадекватне сприйняття оточуючого середовища. У психіатрії патологічне сп’яніння відносять до групи психічних розладів, нетривалих за перебігом. Скоєні в стані патологічного сп’яніння, злочинні дії не є реакцією на будь-які реальні події, що мають місце. Ця обставина має істотне значення для вирішення питань щодо залучення особи як суб’єкта необережного злочину (без урахування мотивів, якими він керувався, і цілей, яких прагнув, при скоєнні злочину) до кримінальної відповідальності або звільнення від неї, якщо йдеться про стан неосудності [22].
Отже, визначені наслідки психологічної травми та види можливих психічних розладів у постраждалих внаслідок ДТП обумовлюють основні аспекти надання медико-психологічної допомоги в даної категорії осіб. Причому проведення СПЕ у разі встановлення медичних і юридичних критеріїв неосудності особи як суб’єкта необережного злочину дає змогу визначити індивідуально-психологічні особливості постраждалого при ДТП (рис. 1). 

Висновки та пропозиції

1. На підставі огляду фахової літератури визначено поняття «психічна травма» внаслідок ДТП, що розглядається як незвичайна подія, здатна викликати тяжкий психологічний стрес, в центрі якого знаходиться субклінічне реагування свідомості на саму психічну травму, що супроводжується психологічним захистом, що дозволяє запобігти розвитку психогенної хвороби.
2. Соціальне напруження в українському суспільстві стосовно «епідемії» дорожньо-транспортного травматизму потребує обов’язкового впровадження судово-психологічної експертизи з вивченням індивідуально-психологічних особливостей постраждалого при ДТП у найближчий час до його скоєння, що обумовлюють комплексне встановлення так званого причинно-наслідкового зв’язку.
3. Ми вважаємо, що важливим завданням судово-медичної експертизи є наукова оцінка та аналіз індивідуально-психологічних особливостей винуватців ДТП як суб’єктів необережного злочину за відсутності медичних та юридичних критеріїв неосудності.
4. Індивідуально-психологічні особливості постраждалих при ДТП залежно від наявності у них алкогольного сп’яніння, а саме фізіологічного або патологічного сп’яніння, обумовлюють необхідність проведення як судово-психіатричної, так і психологічної експертизи, в першу чергу водіїв, які перебували при скоєнні злочину в стані алкогольного сп’яніння.

Bibliography

1. Александровский Ю.А. Психогении в экстремальных условиях / Ю.А. Александровский, О.С. Лобастов, Л.И. Спивак, Б.П. Щукин. — М.: Медицина, 1991. — 96 с.

2. Бандурка А.М. Юридическая психология / А.М Бандурка, С.П. Бочарова, Е.В. Землянская. — Харьков: Изд-во Нац. ун-та внутр. дел, 2001. — 640 с.

3. Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций) / Ф.Е. Василюк. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. — 200 с.

4. Виховна година. Алкоголь і злочин. Чи можна між ними ставити знак рівності [Електронний ресурс]. — Офіційний сайт Володимир-Волинського вищого професійного училища — Режим доступу: http://vvvpu.com.ua/vyhovnarobota/vuxovnarobota/29-l-r.html

5. Гайдукевич, В.А. Основи транспортної психології: [навчальний посібник] / В.А. Гайдукевич, О.Б. Потійчук. — Рівне: НУВГП, 2012. — 207 с.

6. Грицюта О.Ф. Психолого-педагогічні особливості подолання стресу, психічної травми та посттравматичного синдрому в постраждалих від військових дій / О.Ф. Грицюта // Оновлення змісту, форм та методів навчання і виховання в закладах освіти. — 2016. — Вип. 13(56); Частина І. Наукові записки РДГУ. — С. 110-113.

7. ДТП в Україні: причини і наслідки (інфографіка) // Статистика аварійності в Україні за 12 місяців 2015 року НАІС ДДАІ МВС України від 05.01.2016 // Газета «Сегодня». — 2016, 9 червня. — С. 2.

8. Емоційний стрес і психічна травма. Загальна характеристика психогенних розладів та їх класифікація. Загальна характеристика невротичних розладів [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://intranet.tdmu.edu.te.ua/data/kafedra/internal/nervous

9. Квіташвілі О. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення, санітарно-епідемічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України, 2014 рік / за ред. Квіташвілі О.; МОЗ України, ДУ «УІСД, МОЗ України». — К., 2015. — 460 с.

10. Коркина М.В. Психиатрия: учебник / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е Личко. — М.: Медицина, 1995. — 608 с.

11. Кокун О.М. Оптимізація адаптаційних можливостей людини: психофізіологічний аспект забезпечення діяльності: монографія / О.М. Кокун — К.: Міленіум, 2004. — 265 с.

12. Красненкова С.А. Изучение личностных особенностей виновников дорожно-транспортных происшествий с тяжкими последствиями / С.А. Красненкова // Гуманитарный вектор. — 2015. — № 1(41). — С. 111-117.

13. Лакосина Н.Д. Медицинская психология / Н.Д. Лакосина, Г.К. Ушаков. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. — 272 с.

14. Лєбєдєва Т.Л. Проблемні питання безпеки дорожнього руху в Україні (повідомлення) / Т.Л. Лєбєдєва // Журнал освіти, охорони здоров’я і спорту. — 2015. — № 5(6). — С. 472-481.

15. Левенець І.В. Судова психіатрія: навчальний посібник / І.В. Левенець. — Тернопіль: Економічна думка, 2005. — 328 с.

16. Менделевич В.Д. Клінічна (медична) психологія: підручник / В.Д. Менделевич. — М.: Медицина, 1995. — 581 с.

17. Малкіна-Пих І.Г. Психологічна допомога в кризових ситуаціях / І.Г. Малкіна-Пих. — М.: Изд-во Ексмо, 2005. — 960 с.

18. Напрєєнко О.К. Психіатрія: підручник / О.К. Напрєєнко, І.Й. Влох, О.З. Голубков, А.О. Двірський [та ін.] — К.: Здоров’я, 2001. — 584 с.

19. Перре М. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. — СПб.: Питер, 2003. — 1312 с.

20. Психогенні розлади [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://allref.com.ua/uk/skachaty/Psihogenni_rozladi

21. Психічні особливості людини [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://ur.co.ua/8/680-1-psihicheskie-osobennosti-cheloveka.html

22. Родіонова Т.В. Відповідальність за злочини, вчинені у стані сп’яніння / Т.В. Родіонова // Правова держава. — 2005. — № 8. — С. 187-192.

23. Романчук О.І. Психотравма та спричинені нею розлади: прояви, наслідки й сучасні підходи до терапії [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://neuronews.com.ua/page/psihotravma

24. Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний: Для психологов, психиатров, психотерапевтов / С.Л. Соловьева. — СПб.: ЭЛБИ, 2003. — 126 с.

25. Сыропятов О.Г. Психопатология чрезвычайных ситуаций / О.Г. Сыропятов, Г.В. Иванцова. — К.: Наук. світ, 2005. — 64 с.

26. Соколова И.Ф. Судебно-психологическая экспертиза как фактор повышения достоверности экспертной оценки при расследовании дорожно-транспортных происшествий / И.Ф. Соколова, В.С. Позий, Д.А. Поштарук // Криміналістичний вісник. — СПб., 2011. — № 2(16). — С 67-70.

27. Седих К.В. Психологічні особливості стресового розладу в учасників всеукраїнського майдану / К.В. Седих, Ю.О. Клименко // Вісник ХНПУ імені Г.С. Сковороди. Психологія. — Х., 2016. — Вип. 53. — С. 211-219.

28. Тімченко О.В. Кризова психологія: [навчальний посібник] / За заг. ред. проф. О.В. Тімченка. — Х.: НУЦЗУ, 2010. — 401 с.

29. Хмелєвський А.Г. Розвиток уявлень щодо психодіагностики депресивних розладів. [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://medpsyhology.pp.ua

30. Шемчук Н.В. Психические расстройства у водителей — участников дорожно-транспортных происшествий: дис… канд. мед. наук: спец. 14.00.18 / Наталья Валерьевна Шемчук; Гос. научн. центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. — М., 2003. — 157 с.

31. Шипшин С.С. Судебно-психологическая экспертиза психического состояния водителя по делам о дорожно-транспортных происшествиях: дис… канд. психол. наук: спец. 19.00.06 / Сергей Сергеевич Шипшин; Научн.-исслед. институт проблем укрепления законности и правопорядка при Генеральной Прокуратуре Российской Федерации — М., 1998. — 236 с.

32. Bessel A. van der Kolk. Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. — Цит. за інтернет-джерелом www.cathymalchiodi.com/dtd_nctsn.pdf

33. Benson J. Compassion fatigue and burnout: the role of Balint groups / J. Benson, K. &. Magraith // Australian Family Physician, 2005. — 34(6). — Р. 497-498.

34. Brady K.T. Sertraline in the treatment of co-occurring alcohol dependence and posttraumatic stress disorder / K.T. Brady, S. Sonne, R.F. Anton, C.L. Randall, S.E. Back, K & Simpson // Alcoholism-Clinical and Experimental Research, 2005. — 29(3). — Р. 395-401.

35. Brom D. Victims of traffic accidents: Incidence and prevention of post-traumatic stress disorder / D. Brom, R.J. Kleber, M.C & Hofman // Journal of Clinical Psychology, 1993. — 49(2). — Р. 131-140.

36. Bryant R.A. Treatment of acute stress disorder: A comparison of cognitive-behavioural therapy and supportive counselling / R.A. Bryant, A.G. Harvey, S.T. Dang, T. Sackville, C & Basten // Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1998. — 66(5). — Р. 862-866.

37. Breslau N.E. Traumetic events and posttraumatic stress disorder in a urban population of young adults / N.E. Breslau, G.C Davis, Р. Andreski, Е. Peterson // Arch. Gen. Psychi–atry. — 1991. — Vol. 48. — P. 216-222.

38. Burstein A.A. Posttraumatic stress desorder in victims of motor vehicle accidents. / А.А. Burstein // Hosp. commun.Psychiatry. — 1989. — Vol. 40, N 3. — P. 295-297.

39. Blanchard Е.В. The psychological morbidity associeted with motor vehicle accidents / Е.В. Blanchard, Е.J. Hickling et al. // J. of Behavior. Therapy and Experimental. Psychi-atry. — 1994. — Vol. 31. — P. 283-290.

40. Cohen J. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents / J. Cohen, A. Mannarino, Е. Deblinger. — NY: Guilford Press, 2006.

41. Mayou R. Psychiatric consequences of road traffic accidents / R. Mayou, В. Bryant, R. Duthie // Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — N 6905. — P. 647-651.

42. Smith, J. Car accidents: [A practical Recovery Manual] / J. Smith // For Drivers, Passengers, and the People in Their Lives., Stress Press, Cleveland, Ohio. — 1995. — p. 180.

43. Ursano R.J. Acute and chronic posttraumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. / R.J. Ursano, C.S. Fullerton, R.S. Epstein et al. // Am. J. Psychiat. — 1999. — Vol. 156. — P. 589-590.

Similar articles

Analysis of the Causes of Disability among Person with Psychological Trauma due to Accidents
Authors: Назаренко І.І.(1), Іванов В.І.(1), Іскра Н.І.(2)
1 Державний заклад «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», м. Київ, Україна
2 Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Emergency medicine" 8 (79) 2016
Date: 2017.01.27
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Psychopharmatherapy in Comprehensive Treatment and Rehabilitation of Post-Traumatic Stress Disorder
Authors: Korostii V.I. - Kharkiv National Medical University, Kharkiv; Polishchuk V.T., Zavorotnyi V.I. - Military Medical Clinical Centre of the Northern Region of the Ministry of Defense of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
International neurological journal 6 (76) 2015
Date: 2016.02.05
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Modern methods of psychological therapy in patients with post-traumatic stress disorders in terms of their medical and social importance
Authors: Черненко І.І.(1), Чухно І.А.(2)
(1) — Обласний госпіталь ветеранів війни, м. Харків, Україна
(2) — Харківский національний медичний університет, м. Харків, Україна

International neurological journal 5 (91) 2017
Date: 2017.10.06
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue