Mobile version

"Gastroenterology" 3 (61) 2016

Застосування препаратів 5-аміносаліцилової кислоти в лікуванні запальних захворювань кишечника

Authors: Степанов Ю.М., Стойкевич М.В., Сорочан О.В. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

Стаття присвячена порівняльній характеристиці різних похідних 5-аміносаліцилової кислоти. Дослідження останніх десятиліть змінили уявлення про можливості застосування аміносаліцилатів у терапії різних запальних захворювань кишечника. У зв’язку з невідомою етіологією хвороби Крона та неспецифічного виразкового коліту етіотропної терапії цих захворювань немає. Сутність лікування зводиться до гальмування активності запалення при загостреннях і проведенні курсів протирецидивної терапії. Численні дослідження, проведені протягом останніх 20 років, показали, що основу базисної терапії хронічних неспецифічних запальних захворювань кишечника становлять препарати 5-аміносаліцилової кислоти, або саліцилати. При виборі лікарської форми слід ураховувати відмінності між препаратами месалазину залежно від типу оболонки. Показано, що з точки зору фармакокінетики найбільш ефективними лікарськими формами месалазину для лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона з ураженням товстої кишки є таблетки з кишковорозчинним покриттям, що забезпечує рН-залежне поступове вивільнення 5-аміносаліцилової кислоти на протязі усієї товстої кишки. Наявні на сьогодні на фармацевтичному ринку препарати 5-аміносаліцилової кислоти здатні контролювати перебіг виразкового коліту та хвороби Крона з ураженням товстої кишки в переважної більшості пацієнтів. Застосування препаратів 5-аміносаліцилової кислоти не обмежується терапією неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона. Препарат широко застосовується при інших захворюваннях кишечника, таких як дивертикулярна хвороба товстої кишки, банальні коліти, променеві ураження ободової кишки, а також для лікування такої поширеної хвороби, як синдром подразненого кишечника. Результати дослідження, що було проведено у відділенні захворювань кишечника ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» упродовж 2 років, показали позитивний ефект 20-денного лікування Месаколом неускладненої дивертикулярної хвороби. Месакол у дозі 1600 мг на добу призвів до повного купірування абдомінальної симптоматики у 68,7 % хворих.

Статья посвящена сравнительной характеристике разных производных 5-аминосалициловой кислоты. Исследования последних десятилетий изменили представления о возможностях применения аминосалицилатов в терапии различных воспалительных заболеваний кишечника. В связи с неизвестной этиологией болезни Крона и неспецифического язвенного колита этиотропной терапии этих заболеваний не существует. Суть лечения сводится к торможению активности воспаления при обострениях и проведении курсов противорецидивной терапии. Многочисленные исследования, проведенные за последние 20 лет, показали, что основу базисной терапии хронических неспецифических воспалительных заболеваний кишечника составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты, или салицилаты. При выборе лекарственной формы следует учитывать различия между препаратами месалазина в зависимости от типа оболочки. Показано, что с точки зрения фармакокинетики наиболее эффективными лекарственными формами месалазина для лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона с поражением толстой кишки являются таблетки с кишечнорастворимым покрытием, обеспечивающим рН-зависимое постепенное высвобождение 5-аминосалициловой кислоты на всем протяжении толстой кишки. Имеющиеся на сегодняшний день на фармацевтическом рынке препараты 5-аминосалициловой кислоты способны контролировать течение язвенного колита у подавляющего большинства пациентов. Применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты не ограничивается терапией неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Препарат широко применяется при других заболеваниях кишечника, таких как дивертикулярная болезнь толстой кишки, банальные колиты, лучевые поражения ободочной кишки, а также для лечения такой распространенной болезни, как синдром раздраженного кишечника. Результаты исследования, проведенного в отделении заболеваний кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» в течение 2 лет, показали положительный эффект 20-дневного лечения Месаколом неосложненной дивертикулярной болезни. Месакол в дозе 1600 мг в сутки привел к полному купированию абдоминальной симптоматики у 68,7 % больных.

The article is devoted to the comparative characterization of different derivatives of 5-aminosalicylic acid. Researches of the past decades have changed the presentation of the potential use of aminosalicylates in the therapy of various inflammatory bowel diseases. In connection with unknown etiology of Crohn’s disease and ulcerative colitis, there is no causal treatment of these diseases. The essence of treatment is reduced to inhibition of inflammatory activity during exacerbations and a course of preventive treatment. Numerous studies over the past 20 years have shown that the basis of basic treatment for nonspecific chronic inflammatory bowel diseases is 5-aminosalicylic acid drugs, or salicylates. When choosing the dosage form, you should take into account the differences between mesalazine preparations depending on the type of the coat. It is shown that in terms of pharmacokinetics, the most effective mesalazine dosage forms for the treatment of ulcerative colitis and Crohn’s disease with lesions of the colon are enteric coated tablets that provides a pH-dependent gradual release of 5-aminosalicylic acid throughout the entire colon. 5-aminosalicylic acid drugs available today on the pharmaceutical market are able to control the course of ulcerative colitis and Crohn’s disease with lesions of the colon in the majority of patients. The use of 5-aminosalicylic acid preparations is not limited to the treatment of ulcerative colitis and Crohn’s disease. The drug is widely used in other diseases of the bowel, such as diverticular disease of the colon, colitis banal, radiation damages of the colon, as well as to treat common diseases, such as irritable bowel syndrome. The study, which was conducted in the department bowel disease of the State Institution «Institute of Gastroenterology» for 2 years, showed a positive effect of 20-day treatment with Mesacol in uncomplicated diverticular disease. The use of Mesacol at a dose of 1,600 mg per day resulted in complete relief of abdominal symptoms in 68.7 % of patients.

Keywords

хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, дивертикулярна хвороба, месалазин.

болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулярная болезнь, месалазин.

Crohn’s disease, ulcerative colitis, diverticular disease, mesalazine.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.3.61.2016.79163

Статтю опубліковано на с. 80-87

Мета: надати порівняльну характеристику різних похідних 5-аміносаліцилової кислоти при лікуванні запальних захворювань кишечника.

Актуальність

Хронічні запальні захворювання кишечника (ХЗЗК), до яких належать неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хвороба Крона (ХК), залишаються однією з найбільш вагомих проблем сучасної гастроентерології. Це обумовлено поширеністю хвороб у всьому світі, тенденцією до збільшення кількості випадків захворювань як серед дорослого населення, так і серед дітей, відсутністю чітких уявлень про етіологію та патогенез, тяжкістю і різноманітністю клінічних проявів, недостатньо розробленим і часто малоефективним лікуванням [1–3]. Це призводить до розвитку небезпечних для життя ускладнень, формування резистентних форм захворювань, втрати працездатності та інвалідизації осіб молодого віку, а іноді смерті пацієнтів [4–6]. За даними останніх епідеміологічних досліджень, щорічна захворюваність на НВК у Європі становить 10,4 випадку, а на ХК — 5,6 випадку на 100 000 населення, при цьому найбільший градієнт спостерігається в країнах Скандинавії (24,5 та 9,2 на 100 000 відповідно). У Європі від цих захворювань страждає більше 2,2 млн людей. НВК зустрічається дещо частіше в чоловіків, ніж у жінок, — 1,39 : 1, тоді як при ХК реєструється протилежне співвідношення — 1 : 1,12 [7–9].

Актуальність соціального аспекту проблеми ХЗЗК обумовлена передусім тим, що ці захворювання найчастіше уражують осіб молодого працездатного віку: у половини хворих діагноз установлюється у віці до 30 років. У хворих віком до 20 років НВК має тенденцію до найбільш тяжкого перебігу, меншого числа ремісій та особливо часто потребує оперативних втручань [4, 9]. Результати спостережень вказують на те, що летальність серед хворих на ХК вище, якщо процес уперше виникає у віці до 40 років. У 0,45–0,8 % хворих на ХЗЗК розвивається рак кишечника [5]. Якість життя хворих на НВК та ХК, за результатами довгострокових спостережень, значно погіршується у зв’язку з приєднанням кишкових ускладнень і позакишкових проявів, що нерідко домінують у картині захворювання та призводять до оперативних втручань у 10,2 % хворих [2, 10]. Спостерігається різке зниження якості життя пацієнтів у соціальній сфері: близько 10,3 % хворих вимушені неодноразово змінювати місце роботи, 18,5 % відмовляються від кар’єрного росту через неможливість знаходитися на робочому місці тривалий час, 71,2 % відмічали фінансову нестабільність, неможливість вчитись, виконувати роботу по дому [10–12].

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню ХЗЗК, етіологія НВК і ХК залишається невідомою, а механізми розвитку — недостатньо з’ясованими.

ХЗЗК вважаються багатофакторними захворюваннями з генетичною схильністю, що дозволяє реалізуватися доки ще невідомим уражуючим агентам. Вторинні ефекторні механізми, що виникають на фоні симбіозу генетичних та зовнішніх факторів, призводять до розвитку неспецифічного імунного запалення в слизовій оболонці кишок [2, 9, 13].

Вважають, що роль пускових факторів розвитку імунопатологічних реакцій можуть відігравати продукти харчування, стрес, мікроорганізми, техногенний вплив. Як потенційний тригерний агент розглядається і непатогенна кишкова флора [3, 10].

Згідно з сучасними уявленнями, порушення імунітету з дисбалансом цитокінової регуляції відіграють головну роль у патогенетичних механізмах НВК та ХК. Шлунково-кишковий тракт постійно контактує з великою кількістю антигенів, передусім харчових і мікробних, що потребує від імунної системи кишечника толерантності щодо їх дії і передбачає високоселективну та високоспецифічну імунну відповідь [1, 13]. Розвитку запальних реакцій сприяють порушення бар’єрної функції кишечника, слизоутворення, метаболічні та дизрегуляторні розлади, хронічна інтоксикація. У ролі одного з провідних патогенетичних механізмів даної патології розглядають порушення місцевого імунітету, що включають збільшення в слизовій оболонці товстої кишки кількості клітин, які продукують IgG і IgM, зміну співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій Е-клітин, зниження вмісту секреторного IgA в епітеліальних клітинах, збільшення експресії антигенів епітеліальної базальної мембрани та судин, активацію в цих структурах класичного шляху комплементу. Імунологічні зміни епітеліальної базальної мембрани та капілярів викликають порушення метаболізму та структури епітеліальних клітин, що призводить до автоімунізації їх антигенами, підтримки та поширення деструктивного процесу [13–15].

Важливу роль у патогенезі ХЗЗК відводять дисбалансу цитокінів із прозапальною та протизапальною дією. Вважають, що ХК асоційована з домінуючим синтезом інтерлейкіну‑2, інтерферону γ та медіаторів переважно макрофагальної природи (ІL‑1, ІL‑8 та ФНП-α). Запалення при НВК пов’язують із переважним дефіцитом цитокінів ІL‑10, ІL‑4 та надлишком цитокінів макрофагального походження. Ці клітини не тільки залучаються до вогнища запалення в кишечнику, але й можуть активно діяти в інших органах, що обумовлює позакишкові ураження [2, 3, 7].

Широко обговорюється роль інфекційних факторів у розвитку захворювань, зокрема ешерихій, клостридій, ієрсиній, кишкового кампілобактера, псевдотуберкульозних мікобактерій і цілого ряду вірусів, у тому числі вірусу кору. Однак численні спроби довести інфекційну природу ХЗЗК не мали успіху. Проте роль кишкової мікрофлори в їх розвитку не заперечується, але не як етіологічного фактора, а як одного із стимулів, що призводять до ініціації запалення, активуючи синтез макрофагами первинних медіаторів запалення. Результати численних робіт із мікроекології людського організму доводять, що дисбіотичні зміни травного каналу, які можуть бути частіше вторинними, ніж первинними, поглиблюють основне захворювання, а деколи набувають превалюючого значення в патології, впливають на тяжкість і тривалість основного захворювання [2, 11].

Клінічна картина ХЗЗК може характеризуватися не тільки діареєю, а й позакишковими проявами, що інколи маніфестуються більшою мірою, ніж кишкові симптоми. Ураження різних органів та систем у хворих на НВК та ХК може бути віддзеркаленням позакишкових проявів, ускладнень та наслідків основного захворювання, результатом побічної дії ліків або проявом супутньої патології [1, 16].

Основні симптоми НВК можна поділити на дві групи — місцеві та загальні.

До місцевих (кишкових) симптомів належать: виділення крові з прямої кишки, часте випорожнення кишечника, тенезми (болючі позиви до дефекації), біль у животі,

Серед загальних скарг переважають слабкість, зниження працездатності, втрата ваги, анемія. Дуже часто розвиваються астенічний і депресивний синдроми.

Кривава діарея — найбільш частий симптом НВК. Кров із кишечника може виділятися разом із калом, або змішаною зі слизом і гноєм, або в чистому вигляді. У більшості пацієнтів спостерігається часте випорожнення кишечника, частота дефекацій може коливаєтися від 4 до 10 разів на добу, а при тяжкому перебігу захворювання — 12–20 разів. У деяких випадках відмічаються запори. Біль у животі зустрічається приблизно в половини хворих на НВК та частіше локалізується в лівій здухвинній ділянці, а при втягненні в процес ободової кишки може поширюватися на епігастральну ділянку або набувати дифузного характеру. На піздніх стадіях захворювання, із рубцевою перебудовою стінки товстої кишки та втратою гаустрації біль може зменшуватися.

Підвищення температури тіла, анорексія, тахікардія, здуття живота, напруження черевної стінки, тимчасове зникнення болю є типовими для гострої стадії захворювання й потребують виключення таких ускладнень, як токсична дилатація товстої кишки [9–11, 17].

НВК класифікують залежно від форми захворювання, тяжкості клінічного перебігу, локалізації патологічного процесу, наявності позакишкових проявів та ускладнень. Для вибору лікувальної тактики та прогнозу захворювання важливе значення має визначення активності хвороби як за клініко-лабораторними, так і за ендоскопічними параметрами.

Звичайно виділяють гостру форму, хронічну рецидивуючу з фазами загострення та ремісії, хронічну безперервну форму. За тяжкістю перебігу — легкі, середньої тяжкості та тяжкі форми НВК.

За тяжкістю перебігу НВК поділяють на легкий, середньої тяжкості та тяжкий перебіг.

Легкий перебіг: загальний стан хворого задовільний, температура тіла й частота пульсу нормальні, помірний біль у животі, частота випорожнень < 4 разів на добу, незначні домішки крові в калі, Hb > 110 г/л, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) < 20 мм/год. Ендоскопічно — мінімальна активність запалення.

Перебіг середньої тяжкості: субфебрильна температура, тахікардія до 90 уд/хв, частота випорожнень 4–6 раз на добу, помірні домішки крові в калі, Hb 105–110 г/л, ШОЕ 20–30 мм/год. Ендоскопічно — помірна активність запалення.

Тяжкий перебіг: температура тіла > 37,8 °C, тахікардія більше 90 уд/хв, частота випорожнень > 6 разів на добу, значне виділення крові з кишечника, Нb < 105 г/л, ШОЕ > 30 мм/год. Ендоскопічно — виражена активність запалення.

Оскільки протяжність НВК визначає тактику ведення хворого, впливає на вибір терапії, шлях введення препаратів (пероральний, ректальний), рекомендується використання класифікації НВК за протяжністю ураження товстої кишки. Згідно з Монреальською ендоскопічною класифікацією НВК (2005), виділяють:

— виразковий проктит (обмежене ураження прямої кишки);

— лівобічний НВК (ураження до селезінкового вигину);

— тотальний НВК (ураження вище від селезінкового вигину, включаючи панколіт) [10, 12, 14].

Як при НВК, так й при ХК симптоми хвороби поділяють на кишкові та загальні. До кишкових симптомів відносять больовий синдром, діарею, кишкові кровотечі, анальні нориці.

Позакишкові симптоми проявляються лихоманкою, втратою ваги, відставанням у фізичному розвитку (у дітей), артралгіями; жовчнокам’яною хворобою, нефролітіазом; остеопорозом; ураженням очей; вузловою ерітемою; системним амілоїдозом, анемією.

ХК на відміну від НВК може уражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту: від ротової порожнини до прямої кишки [7, 11, 18].

Залежно від локалізації виділяють такі форми ХК:

— ентерит (ілеїт) — ізольоване ураження тонкої кишки, що спостерігається в 25–30 % випадків, при цьому найбільш часто в патологічний процес втягується термінальний відділ клубової кишки;

— ілеоколіт — найбільш поширена форма ХК; на частку поєднаного ураження тонкої та товстої кишки припадає від 40 до 65 %;

— коліт — ізольоване ураження товстої кишки при ХК, що відзначається в 15–25 % пацієнтів; праві відділи залучаються до патологічного процесу частіше, ніж ліві. З огляду на ізольовану і змішану форму ураження шлунково-кишкового тракту запальні зміни в товстій кишці спостерігаються в 2/3 пацієнтів із ХК. Незважаючи на те, що ураження прямої кишки при цій патології зустрічається рідко (лише в 11–30 % випадків), зміни аноректальної зони (анальні тріщини, парапроктити, нориці, абсцеси і т.п.) відзначаються в 30–40 % хворих;

— верхні відділи шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка) уражаються в 5–13 % випадків.

Для визначення активності хвороби Крона W. Best et al. (1976) запропонували індекс активності:

1. Кількість дефекацій неоформленими випорожненнями за тиждень, × 2.

2. Інтенсивність болю в животі (0 — немає болю, 1 — легкий біль, 2 — виражений, 3 — сильний біль), × 5.

3. Самопочуття протягом тижня (0 — добре, 1 — задовільне, 2 — погане, 3 — дуже погане), × 7.

4. Дефіцит маси тіла, що вираховується за формулою: фактична маса тіла, кг/нормативна маса тіла, кг, × 100.

5. Напруження живота при пальпації (0 — немає, 2 — сумнівне, 5 – чітко виражене), × 10.

6. Необхідність у симптоматичному лікуванні діареї (0 — немає, 1 — є), × 30.

7. Гематокрит. Різниця між фактичним і нормальним, × 6.

8. Інші симптоми хвороби Крона (наявність симптому — 1, відсутність — 0: болі в суглобах, артрит, іридоцикліт, увеїт, вузлова арітема, піодермія, афтозний стоматит, анальні нориці, параректальний абсцес, нориці). Сума позитивних симптомів пункту 8 × 20.

Сумарний індекс активності: сума значень пунктів 1–8: при невеликій активності — < 150 балів; при великій активності — > 150 балів [10, 11].

У 10–20 % пацієнтів має місце недиференційований коліт (indeterminate colitis), при якому відзначаються клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні або морфологічні ознаки і НВК, і ХК товстої кишки, що не дозволяє кожен окремий випадок віднести до певної нозологічної форми. Тільки тривале динамічне спостереження за хворими дозволяє клініцисту віддати перевагу тому чи іншому діагнозу [2, 7].

У зв’язку з невідомою етіологією ХК та НВК етіотропної терапії цих захворювань немає. Сутність лікування зводиться до гальмування активності запалення при загостреннях НВК і ХК і проведення курсів протирецидивної терапії. На початку ХХ століття для терапії ХЗЗК застосовувалося примітивне місцеве лікування (каломель, ректальні інстиляції борної кислоти, нітрату срібла, опромінення живота, промивання кишечника мінеральною водою). У 40–50 роки минулого століття навіть проводили лікування порушень центральної нервной системи з частковою денервацією таза, ваготомією, електрокоагуляцією префронтальних лобових часток мозку [19, 20].

На сучасному етапі препаратами першої лінії лікування ХЗЗК вважаются препарати месалазину та кортикостероїди. Імунодепресанти (азатіоприн, 6-меркаптопурин) через відстрочену дію та виникнення тяжких побічних ефектів становлять терапію резерву за відсутності ефекту від препаратів перших двох груп [15, 16, 21]. Одним із перспективних напрямків у лікуванні ХЗЗК є біологічна терапія. Біологічна стратегія достатньо різноманітна і включає декілька основних напрямів: супресію ефектів прозапальних цитокінів їх інгібіторами або специфічними моноклональними антитілами; використання моноклональних антитіл до інших сигнальних молекул (інтегрини, адгезини, NF-kB, активовані субпопуляції лімфоцитів); застосування цитокінів із протизапальною дією. Висока специфічність антицитокінової терапії зменшує можливість неспецифічного впливу на інші імунологічні механізми. Однак використання цих препаратів обмежене внаслідок побічних ефектів (активація бактеріальних та вірусних інфекцій, туберкульозу тощо) та високої вартості терапії [17, 22–24].

Численні дослідження, проведені протягом останніх 20 років, показали, що основу базисної терапії хронічних неспецифічних запальних захворювань кишечника становлять препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК), або саліцилати.

Довгий час препаратом вибору в лікуванні пацієнтів із ХЗЗК був сульфасалазин, введений у клінічну практику на початку 40 років (препарат був синтезований Наною Шварц (Швеція) у 1942 році). Близько 75 % сульфасалазину під дією бактеріальних азоредуктаз піддається розщепленню в товстій кишці на два компоненти — 5-аміносаліцилову кислоту (месалазин) і сульфапіридин (інертна речовина, що забезпечує доставку 5-АСК у товсту кишку). Пізніше було доведено, що сульфапіридин не має власної протизапальної активності, відповідаючи при цьому за весь спектр побічних явищ сульфасалазину (від нудоти, блювання, свербежу, запаморочення, головного болю та алергічних реакцій до агранулоцитозу, лейкопенії та імпотенції). Частота побічних ефектів при застосуванні сульфасалазину досягає 55 % (у середньому — 20–25 %). Крім того, сульфасалазин блокує кон’югацію фолієвої кислоти в тонкій кишці, гальмує транспорт цього вітаміну та пригнічує активність пов’язаних із ним ферментативних систем у печінці. Після того як було встановлено, що єдиним активним протизапальним компонентом сульфасалазину є 5-АСК, або месалазин, подальші перспективи в розробці ефективного препарату для лікування ХЗЗК були пов’язані саме із месалазином, прийом якого не супроводжується серйозними побічними ефектами та не залежить від мікробіоценозу кишечника. Крім того, на відміну від сульфасалазину й інших проліків, прискорення транзиту вмісту кишечника, що спостерігається при діареї, практично не впливає на фармакокінетику перорального месалазину [10, 15–17, 25, 26] (рис. 1).

Механізм дії месалазину до кінця не вивчений. Протизапальну дію препарату пов’язують із пригніченням ліпооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти і, відповідно, з гальмуванням синтезу та звільнення простагландинів і лейкотрієнів, ефективним гальмуванням продукції цитокінів у слизовій оболонці кишечника, а також із його антиоксидантними властивостями. Останнім часом велике значення надається участі месалазину в активації PPAR-γ-рецепторів, які відіграють ключову роль у підтримці цілісності слизової оболонки кишечника, а відновлення бар’єрної функції кишечника, що забезпечує вірогідно меншу концентрацію бактерій у слизовій оболонці кишечника, розглядається як провідний компонент механізму дії 5-АСК [10, 16, 19, 20].

Месалазин активний при місцевому контакті зі слизовою оболонкою тонкої кишки, і його терапевтична ефективність корелює з концентрацією в просвіті кишки.

При виборі лікарської форми слід ураховувати відмінності між препаратами месалазину залежно від типу оболонки. У низки сучасних препаратів використовуються інертні, рН-залежні оболонки, що забезпечують відстрочене вивільнення 5-АСК, доки прийнята таблетка не досягне дистального відділу тонкої кишки. Так, гастрорезистентне покриття з Eudragit S розчинюється при рН більше 7, що обумовлює максимальну мукозну концентрацію та активну дію препарату, починаючи з термінального відділу здухвинної кишки та на протязі всієї товстої кишки. Кишковорозчинна оболонка з Eudragit L забезпечує вивільнення діючої речовини при внутрішньокишковому рН не менше 6, тобто починаючи з порожньої кишки. У препаратах, що мають покриття з етилцелюлози, 5-АСК починає вивільнятися в шлунку при рН = 1, і до моменту надходження препарату в термінальний відділ здухвинної кишки з таблеток вивільняється вже до 20 % прийнятої дози месалазину. У здухвинній кишці кількість вивільненого месалазину становить вже 30–40 %. Тобто слід пам’ятати, що призначення препаратів, які починають вивільняти активну речовину в початкових відділах кишечника, може потребувати суттєвого збільшення дози для досягнення еквівалентної клінічної відповіді, що може підвищувати вартість лікування, оскільки менша кількість активної речовини досягає товстої кишки. Біодоступність 5-АСК у товстій кишці у препаратів із покриттям з Eudragit L та Eudragit S суттєво перевищує таку в препаратів із покриттям з етилцелюлози (71–78 порівняно з 45–55 %) [10, 16, 19, 20, 25, 26].

Одним із препаратів групи месалазину, що мають кишковорозчинну оболонку, є Месакол. Склад таблетки Месакол підібраний так, щоб всмоктування звести до мінімуму, більша частина препарату чинить місцеву протизапальну дію в товстій кишці (рис. 2).

Месакол практично позбавлений побічних явищ, це «чиста» 5-АСК. У таблетках активна речовина (месалазин) захищена покриттям, стійким до дії шлункового соку. Лікарська форма виготовлена так, що месалазин починає повільно вивільнятися тільки в термінальному відділі тонкої кишки і в товстій кишці. Для доставки в товсту кишку в ньому використані інші транспортні системи без сульфапіридину. Месакол покритий Eudragit S, що руйнується при рН 7,0 і вище, та Eudragit L, який розчинюється при рН 6,0. Відповідно, застосування Месаколу найбільш прийнятне.

Установлено, що таблетки Месакол залишають шлунок у незміненому вигляді та їх розчинення починається в тонкій кишці через 120–180 хвилин після прийому, через 170–230 хвилин таблетки повністю розчиняються. На цей процес не впливають зміни pH середовища, викликані прийомом їжі або інших препаратів.

У зв’язку з відносно низьким ступенем абсорбції Месаколу і його швидким перетворенням у N-ацетил‑5-АСК уже в слизовій оболонці кишечника концентрація месалазину в плазмі крові залишається порівняно невеликою; після одноразового прийому Месаколу в дозі 240 мг концентрація месалазину становить 0,5–1,5 мкг/мл. Зв’язування з білками плазми месалазину становить 43 %, N-ацетил‑5-АСК — 75–83 %. У грудне молоко надходить 0,1 % месалазину (у формі N-ацетил‑5-АСК).

У слизовій оболонці кишечника і печінці месалазин метаболізується в N-ацетил‑5-АСК. Період напіввиведення месалазину становить 0,5–2 ч, залежно від прийнятої дози, кліренс — 300 мл/хв. Месалазин виводиться нирками, головним чином в ацетильованій формі.

Месакол випускається у формі таблеток із вмістом 400 мг активної речовини. Застосування Месаколу в дозі 400 мг порівнянне за ефективністю з використанням препаратів месалазину в дозі 500 мг з оболонкою з Eudragit L.

На сьогодні Месакол показаний як базисна терапія пацієнтам із НВК легкого та середнього ступеня тяжкості в період загострень, а також для його підтримуючого лікування в стадії ремісії. У разі загострення НВК легкого та середнього ступеня тяжкості препарат призначають у дозі 2,4–4,8 г на добу. Підтримуюча терапія в стадії ремісії передбачає застосування Месаколу по 1,2–2,4 г на добу в декілька прийомів. При хворобі Крона підтримуюча терапія здійснюється в період ремісії в дозі 2,4 г на добу.

Не слід забувати, що тривалий прийом месалазину забезпечує протипухлинну дію, зменшуючи ризик виникнення раку в пацієтнів із ХЗЗК. Доведено, що тривалий прийом месалазину (упродовж 5–10 років) у дозі не менше 1,2 г/добу призводить до зниження ризику розвитку раку на 81 % на відміну від випадків, коли месалазин не приймають. При менших дозах, а також при прийомі 2 грамів сульфасалазину на добу ефект значно нижчий [27].

Отже, з точки зору фармакокінетики найбільш ефективними лікарськими формами месалазину для лікування НВК та ХК з ураженням товстої кишки є таблетки з кишковорозчинним покриттям, що забезпечують рН-залежне поступове вивільнення 5-АСК на протязі усієї товстої кишки. Таким чином, препарат Месакол виробництва компанії «Сан» є високоефективним, безпечним і доступним препаратом для лікування НВК і хвороби Крона. Важливою перевагою Месаколу є доступна ціна, що влаштовує пацієнтів і підвищує комплайєнтність лікування.

Застосування Месаколу не обмежується терапією НВК та хвороби Крона. Препарат широко застосовується при інших захворюваннях кишечника, таких як дивертикулярна хвороба товстої кишки, банальні коліти, променеві ураження ободової кишки, а також для лікування такої поширеної хвороби, як синдром подразненого кишечника.

Власний досвід. У відділенні захворювань кишечника ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» протягом 2 років (2014–2015 рр.) під наглядом знаходились 1732 хворі із запальними захворюваннями кишечника. Дивертикулярна хвороба була виявлена в 117 хворі (6,8 %). Серед хворих було 86 (73,5 %) жінок та 31 чоловік (26,5 %). Вік хворих коливався від 20 до 79 років, переважали пацієнти віком понад 60 років (78,6 %), середній вік становив (63,5 ± 2,8) року. Дивертикули найчастіше локалізувались у лівій половині ободової кишки (72,6 %). Дивертикульоз частіше спостерігався на фоні хронічного коліту (112 пацієнтів), у 4 випадках — на фоні НВК та в 1 випадку — при хворобі Крона. Запори супроводжували перебіг дивертикулярної хвороби в 51,2 % випадків [28].

У 64,1 % хворих дивертикулярна хвороба перебігала безсимптомно, дивертикули ободової кишки виявлялись як випадкові знахідки. У 35,9 % хворих клінічна картина проявлялася больовим та диспептичними синдромами, 22 хворі (18,8 %) мали ознаки дивертикуліту (підвищення температури тіла, інтенсивний біль у животі, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули ліворуч).

Для верифікації дивертикулярної хвороби товстої кишки та її ускладнень у хворих використані сучасні методи дослідження (іригоскопія, колоноскопія, ультразвукове дослідження, оцінка кишкової мікрофлори, копрограма).

На фоні базисної терапії, до якої входили дієта з включенням продуктів із великим вмістом клітковини та кисломолочних продуктів, прокінетики, препарати, що містять насіння індійського подорожника, пробіотики, хворим призначався Месакол у дозі 1600 мг на добу упродовж 20 днів. При дивертикулітах комплекс лікування підсилювався призначенням антибіотиків (рифаксимін, цефалоспорини III–IV покоління).

Результати. Дослідження показало позитивний ефект 20-денного лікування Месаколом при неускладненій дивертикулярній хворобі. Месакол у дозі 1600 мг на добу призвів до повного купірування абдомінальної симптоматики в 68,7 % хворих. Таким чином, у більшості хворих хвороба переведена в безсимптомну форму, що свідчить про лікувальну та профілактичну роль Месаколу при неускладненій дивертикулярній хворобі ободової кишки.

Bibliography

1. Кушнир И.Э. Внекишечные проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника / И.Э. Кушнир // Здоровье Украины. — 2007. — № 7. — С. 64-67.

2. Воробьева Г.И. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. — М.: Миклош, 2008. — 400 с.

3. Румянцев В.Г. Болезни толстой кишки и аноректальной области / В.Г. Румянцев. — М.: Анахарсис, 2007. — 224 с.

4. Малахинова Н.А. Клинические особенности течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей / Н.А. Малахинова // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — № 3. — С. 650-653.

5. Lakatos L. Changes in the epidemiology of inflammatory bowel disease / L. Lakatos., P. Lakato // Orv. Hetil. — 2007. — № 4. — Vol. 148(5). — P. 223-228.

6. Wolters F.L. Disease outcome of inflammatory bowel disease patients: general outline of a Europe-wide population-dased 10-year clinical follow-up study / F.L. Wolters, M.G. Russel, J. Sijbrandij [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 2006. — Vol. 243. — P. 46-54.

7. Григорьева Г.А. Болезнь Крона / Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина. — М.: Медицина, 2007. — 184 с.

8. Brar H. Effects and treatment of inflammatory bowel disease during pregnancy / H. Brar, A. Einarson // Can. Fam. Physician. — 2008. — Vol. 54, № 7. — P. 981-983.

9. Baumgart D.C. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies / D.C. Baumgart, W.J. Sandborn // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 1641-1657.

10 Бойко Т.Й. Неспецифічний виразковий коліт: стандарти діагностики і лікування: Методичні рекомендації / Т.Й. Бойко, О.В. Сімонова. — К., 2009. — 43 с.

11. Белоусова Е.А. Европейский консенсус по лечению болезни Крона / Е.А. Белоусова // Фарматека. — 2008. — № 2(156). — С. 52-57.

12. Alban R. Evaluation of health-related quality of life in patient with inflammatory bowel disease / R. Alban, A. Tudora, C. Costantea [et al.] // Intestinal disorders. — 2008. — № 2–3. — Р. 2-3.

13. Дорофеев А.Э. Изменения экспрессии MUC2, MUC3, MUC4, TFF3 в слизистой оболочке толстого кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом / А.Э. Дорофеев, И.В. Василенко, О.А. Рассохина // Гастроентерологія. — 2013. — № 1(47). — С. 80-84.

14. Василенко И.В. Морфологическая диагностика неспецифического язвенного колита / И.В. Василенко // Новости медицины и фармации. Спецвыпуск «Гастроэнтерология». — 2010. — № 313. — С. 23-28.

15. Белоусова Е.А. Применение аминосалицилатов при язвенном колите / Е.А. Белоусова, Н.В. Никитина // Клиницист. — № 3. — 2008. — С. 1-6.

16. Ткач С.М. Эволюция взглядов на лечение воспалительных заболеваний кишечника / С.М. Ткач // Новости медицины и фармации. — № 251. — 2008. — С. 54-57.

17. Шифрин О.С. Лекарственная терапия язвенного колита и ее возможные осложнения / О.С. Шифрин // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 4, № 6. — С. 27-29.

18. Дорошина М.Г. Диагностические и терапевтические аспекты болезни Крона / М.Г. Дорошина, Е.В. Куценко// Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2014. — Т. 4, № 4. — С. 386.

19. Ситкин С.И. Клиническая эффективность перорального месалазина и выбор терапевтического подхода при воспалительных заболеваниях кишечника / С.И. Ситкин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2009. — № 4. — С. 2-6.

20. Абдулхаков С.Р. Неспецифический язвенный колит: современные подходы к диагностике и лечению / С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков // Вестник современной клинической медицины. — 2009. — № 2(1). — С. 32-41.

21. Atreya I. Azathioprine in inflammatory bowel disease: improved molecular insights and resulting clinical implications / I. Atreya, M.F. Neurath // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 2, № 1. — P. 23-34.

22. Sandborn W.J. Certolizumab pegol for the treatment of Crohn’s disease / W.J. Sandborn, B.G. Feagan, S. Stoinov [et al.] // Falk Gastro Review Journal. — 2008. — № 1. — Р. 14-15.

23. Iron replacement therapy in inflammatory bowel disease patients with iron deficiency: a systematic review and meta-analysis / T.W. Lee, M.R. Kolber, R.N. Fedorak [et al.] // J. Crohn’s Сolitis. — 2013. — № 6(3). — P. 267-275.

24. Esters P. Complementary therapies in inflammatory bowel disease / P Esters, A. Dignass // Curr. Drug Targets. — 2015. — № 65. — P. 98-105.

25. Галеева З.М. Современные аспекты лечения неспецифического язвенного колита с точки зрения доказательной медицины // Вестн. совр. клин. мед. — 2010. — Т. 3, вып. 2. — С. 47-50.

26. Носова И.А. Эффективность применения различных схем медикаментозной терапии при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника / И.А. Носова // Сучасна гастроентерологія. — 2007. — № 1(33). — С. 28-30.

27. Targan S.R. Inflammatory Bowel Disease: From Bench to Bedside / S.R. Targan, F. Shanahan, L.C. Karp. — 2nd ed. — Kluwer Academic Publishers, 2003. — 904 p.

28. Шевцова З.І. Особливості розповсюдженості та ефективність лікування дивертикулярної хвороби кишечника за даними ретроспективного аналізу історій хвороби // Збірник тез Міжнародної науково-практичної конференції «Забезпечення здоров’я нації та здоров’я особистості як пріоритетна функція держави», Одеса, 23–24 січня 2015 р. / З.І. Шевцова, Т.Й. Бойко, Н.М. Мосалова. — Одеса, 2015. — С. 79-80.

Journals

Materials by category

Materials by sections

New books

"Gastroenterology" 3 (61) 2016

Back to issue

Застосування препаратів 5-аміносаліцилової кислоти в лікуванні запальних захворювань кишечника

Authors: Степанов Ю.М., Стойкевич М.В., Сорочан О.В. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version

Актуальність

Similar articles

Authors: Бойко Т.Й. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ
"Gastroenterology" 1 (47) 2013
Date: 2013.05.24
Categories: Gastroenterology, Epidemiology
Sections: Clinical researches

Back to issue

Journals

Materials by category

Materials by sections

New books

"Gastroenterology" 3 (61) 2016

Back to issue

Застосування препаратів 5-аміносаліцилової кислоти в лікуванні запальних захворювань кишечника

Authors: Степанов Ю.М., Стойкевич М.В., Сорочан О.В. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна Categories: Gastroenterology Sections: Specialist manual

print version

Актуальність

Similar articles

Authors: Бойко Т.Й. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ "Gastroenterology" 1 (47) 2013 Date: 2013.05.24 Categories: Gastroenterology, Epidemiology Sections: Clinical researches

Back to issue

Authors: Степанов Ю.М., Стойкевич М.В., Сорочан О.В. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

Authors: Бойко Т.Й. - ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ
"Gastroenterology" 1 (47) 2013
Date: 2013.05.24
Categories: Gastroenterology, Epidemiology
Sections: Clinical researches