Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" Том 12, №1, 2017

Back to issue

A comprehensive approach to the treatment of helminth infections

Authors: Бодня Е.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, г. Харьков, Украина

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Статтю присвячено проблемі лікування гельмінтозів у дітей. Наведено дані дослідження терапевтичної ефективності і безпеки застосування фітокомплексу Ворміл Фіто в комплексній терапії кишкових нематодозів (ентеробіозу й аскаридозу)
у 150 дітей.

Статья посвящена проблеме лечения гельминтозов у детей. Приведены данные исследования терапевтической эффективности и безопасности применения фитокомплекса Вормил Фито в комплексной терапии кишечных нематодозов (энтеробиоза и аскаридоза) у 150 детей.

The article deals with the treatment of helminth infections in children. The data are presented on the study of the therapeutic efficacy and safety of using a her­bal combination Vormil Phyto in the comprehensive treatment of intestinal nematodiasis (enterobiasis and ascariasis)
in 150 children.


Keywords

гельмінтози; ентеробіоз; аскаридоз; діти; альбендазол

гельминтозы; энтеробиоз; аскаридоз; дети; альбендазол

helminth infections; enterobiasis; ascariasis; children; albendazole

...Невероятно сложный и разнообразный комплекс факторов, свойственный различным макро- и микротерриториям, создает своеобразие эпидемиологических закономерностей, а следовательно, и своеобразие методик борьбы с гельминтозами.
К.И. Скрябин

Введение

Хорошо известно, что среди факторов, определяющих качество здоровья населения, особое место занимают социально обусловленные болезни. В Украине социально опасным заболеваниям, в т.ч. ВИЧ/СПИДу, туберкулезу, гепатитам В и С, инфекциям, передающимся половым путем, уделяется много внимания. Однако не менее социально обусловленными и социально опасными, хотя и не всегда осознаваемыми как проблема, являются паразитарные заболевания. Паразитозы протекают в большинстве случаев латентно за счет компенсаторных возможностей организма хозяина. В то же время любое ослабление иммунитета, которое может быть вызвано целым рядом обстоятельств, может привести к манифестации заболевания в острой форме [3, 10]. Кишечные гельминтозы являются наиболее массовой патологией [5, 8, 11]. Отрицательное влияние кишечных гельминтозов на социальное развитие общества и экономику многих стран столь велико, что борьба с паразитарными болезнями как одной из важнейших глобальных проблем рассматривается в течение ряда лет Европейским региональным бюро ВОЗ и центрами по контролю и профилактике заболеваний [12, 13]. 
Как подчеркивают некоторые авторы, паразитарные болезни часто оказываются последними в цепи дифференциально-диагностического мышления врача, недооценивается значение кишечных гельминтов, являющихся первой причиной патологии органов желудочно-кишечного тракта [2, 14]. Например, личинки аскариды активно проникают в слизистую, а затем в подслизистую оболочку тонкой кишки, внедряются в кишечные вены, по которым с током крови попадают в воротную вену, откуда по печеночным капиллярам — в центральные вены и затем — в нижнюю полую вену. Далее личинки перемещаются в правое сердце и по легочной артерии мигрируют в капилляры бронхиол, затем в просвет последних, а оттуда по дыхательным путям в полость рта и проглатываются со слюной. Дальнейшее развитие паразита происходит в просвете тонкой кишки. Часть личинок аскарид задерживается в печени, где они инкапсулируются и погибают. По мере миграции личинки повторно линяют. Во время линек высвобождаются продукты обмена, обладающие антигенными свойствами. Паразитируя в тонком кишечнике, аскарида поглощает пищевую кашицу, откуда забирает необходимые для нее белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины. Здесь же она выделяет продукты своего обмена. Меняется микрофлора кишечника хозяина, снижаются ее антагонистические свойства по отношению к возбудителям кишечных инфекций. Аскариды наносят механические повреждения слизистой оболочке кишечника, воздействуя на механо- и хеморецепторы, откуда импульсы идут в центральную нервную систему, гипофиз и другие органы. При неблагоприятных условиях в кишечнике половозрелые аскариды могут проникать через неповрежденную кишечную стенку, вызывая перитонит. Они могут мигрировать в желудок, затем в глотку, гортань, пищевод и трахею, вызывая асфиксию. Аскариды могут мигрировать в общий желчный проток или в проток поджелудочной железы, что сопровождается сильнейшими болями, развитием абсцессов, часто с летальным исходом. Таким образом, воздействие этого гельминта на разных стадиях развития разнообразно и многосторонне.
Установлено, что уровень заболеваемости кишечными нематодозами и острыми желудочно-кишечными инфекционными заболеваниями находится в прямой и высокой (r = +0,8) корреляционной зависимости. Острицы и аскариды вызывают изменение микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз. К настоящему времени следует считать доказанной роль кишечных гельминтозов в этиологии аппендицита [19, 20, 22, 28] и вульвовагинитов [7, 10]. В литературе есть сообщения о том, что инвазии острицами и аскаридами были причиной развития различных патологических процессов в организме человека: перфорации кишечника, сальпингита, гранулемы яичника, эпидидимита, хронической крапивницы, перианального дерматита, тазового абсцесса [3, 4, 15]. Кишечные гельминтозы отягощают развитие беременности рядом нежелательных состояний (токсикозы, анемии, гипоксии, гипотрофии плода) и характеризуются при этом наличием элементов иммунного дефицита (лимфопении) [27]. 
На основании личных результатов исследования и данных литературы можно представить общие и частные механизмы патогенного воздействия кишечных гельминтов. Это: механическое повреждение слизистой; раздражение нервных окончаний слизистой и стимуляция патологических рефлексов, выделение нейропептидов; воспаление слизистой оболочки (высвобождение протеолитических ферментов, гиалуронидазы); нарушение процессов пищеварения, всасывания; развитие дисбиоза кишечника; формирование гиповитаминоза и гипоферментоза (лактазы, инвертазы и др.); сенсибилизация организма хозяина антигенными субстанциями; развитие аллергических и аутоаллергических реакций в органах и тканях (в том числе в слизистой кишечника); усугубление местной и общей иммуносупрессии (метаболиты гельминтов обладают иммуносупрессивным действием); формирование эндогенной интоксикации; потенцирование аллергических реакций на продукты питания (непищевая аллергия); задержка роста, развития, нередко с потерей массы тела у детей [6, 23].
В детском возрасте гельминты часто являются фактором, способствующим развитию хронических расстройств питания, дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), интоксикации, сенсибилизации организма, ослаблению иммунитета [10, 24]. 
Факторы защиты от гельминтов и простейших у детей, как правило, неполноценны. Так, наблюдается снижение кислотности желудочного сока, уменьшение выброса желчи в двенадцатиперстную кишку, нарушение слизистого барьера, снижение выработки секреторного IgA, пищеварительных ферментов; развивается синдром вторичной маль–абсорбции; страдает кишечная перистальтика; наблюдаются истощение выработки и функциональная неполноценность эозинофилов, вторичная иммунная недостаточность [4, 15, 16].
Анализ данных литературы по изучению патогенного влияния паразитарных инвазий и собственные исследования патологии органов пищеварения показывают, что существует синергизм между механизмами, лежащими в основе патологического влияния гельминтов, а также выявленных нарушений у детей и подростков, страдающих дерматозами (табл. 1).
Несмотря на многочисленные исследования, которые проводились до сих пор по таким проблемам, как паразитарные болезни, остается еще недостаточно раскрытым патогенез органных и системных нарушений, которые определяют реабилитацию этих больных. Недостаточно разработаны доступные и наиболее информативные методы оценки течения этих заболеваний и результатов лечения, а также критерии прогноза.
В последнее время усилился интерес к роли гельминтов в этиологии ряда заболеваний [7, 14, 18]. За последние десятилетия накоплен разнообразный весьма ценный материал, как клинический, так и экспериментальный, показавший, что гельминты вызывают поражение не только тех органов, в которых они непосредственно паразитируют; при этом может страдать весь организм, особенно органы желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы (ЦНС) [16, 26].
Наиболее массовыми гельминтозами являются энтеробиоз и аскаридоз. В настоящее время удельный вес энтеробиоза среди других гельминтозов достигает 67,1 %, а в крупных промышленных городах — более 95 % [21]. 
Согласно официальной статистике отмечается дальнейшее снижение заболеваемости энтеробиозом. Однако речь может идти исключительно о продолжающемся снижении числа регистрируемых больных энтеробиозом, что не характеризует существующую эпидемическую обстановку, не свидетельствует о благоприятной эпидемиологической тенденции, так как обусловлено исключительно сокращением числа обследуемых.
В результате успехов в борьбе с аскаридозом и трихоцефалезом, возбудители которых являются антагонистами острицы, для нее освободились экологические ниши. Вместе с тем острица является одним из наиболее иммуносупрессирующих организм человека гельминтов, а борьба с энтеробиозом сложна и малоэффективна. С этой точки зрения, учитывая широкое распространение энтеробиоза, можно объяснить высокий процент неиммунных к дифтерии и кори среди школьников, дошкольников и «неорганизованных» детей, установленный некоторыми авторами [6, 12].
Вторым по распространенности гельминтозом в Украине является аскаридоз. Ежегодно регистрируется около 65 тысяч больных. Условия для распространения аскаридоза в городах отсутствуют. Тем не менее доля горожан среди зарегистрированных больных аскаридозом устойчиво составляет около 2/3, до 80 % из них — дети до 14 лет. Эта ситуация связана с массовым заражением горожан на дачных участках и с употреблением столовой зелени и овощей, купленных на рынках и в магазинах. 
Массовое применение антигельминтных химиопрепаратов позволяет резко снизить ущерб от кишечных гельминтозов. Как показывают медико-экономические исследования, профилактика массовых кишечных гельминтозов медикаментозными средствами сопоставима по экономической эффективности с вакцинопрофилактикой и даже более рентабельна, чем вакцинация против кори [25]. Появление нетоксичных высокоэффективных антигельминтных препаратов, позволяющих добиваться хорошего эффекта при однократном приеме или в результате короткого курса лечения, позволило Международной группе по ликвидации болезней (США) рассматривать вопрос о ликвидации ряда кишечных гельминтозов (MMWR, 1992) [17].
В тех странах, где паразитарным инвазиям не уделяется должного внимания, врачи могут не распознавать вовремя симптомы заболеваний, не проводить должного обследования и не назначать специ–фическую химиотерапию, и это в ряде случаев при соответствующей эпидемиологической ситуации способствует распространению гельминтозов, а кроме того, создает угрозу жизни больного. Правильный диагноз является основой для адекватного лечения. Это становится все более очевидным. 
Часто диагностика может быть затруднена ввиду того, что паразитарные заболевания имеют свое–образные маски, которые являются абсолютно неспецифическими. Не может не влиять на качество диагностики паразитозов резкое сокращение высококвалифицированных и профессионально подготовленных специалистов паразитологического звена. Так, врачей-паразитологов в Украине в 2011 году было 362, а к концу 2015 года осталось 165,25 штатных единицы, которые укомплектованы только на 57,5 %.
На фоне процессов реформирования медицинской отрасли и Госсанэпидслужбы недостаточное материально-техническое обеспечение паразитологических отделов и лабораторий, отсутствие эффективных методов индикации возбудителя, значительная недоукомплектованность кадрами искажают представление о действительном уровне заболеваемости энтеробиозом и аскаридозом, влияют на доступность для широких слоев населения диагностики и качественной медицинской помощи, что сказывается на действенности профилактических мероприятий. 
К настоящему времени клинические проявления аскаридоза и энтеробиоза изучены достаточно полно, однако глобальные экологические изменения последних десятилетий, широкое применение антибактериальных, иммунотропных лекарственных препаратов и ряд других факторов изменили клиническую картину нематодозов, которая требует дополнительного изучения. Кроме того, существует настоятельная необходимость в научном обосновании комплекса лечебных мероприятий и мер профилактики энтеробиоза и аскаридоза в современных условиях, в том числе в поиске безопасных для человека средств воздействия на возбудителей энтеробиоза и аскаридоза.
Лечение паразитарных болезней с применением пирантела и мебендазола продолжительным курсом часто сопровождается обострением основного заболевания — усилением гиперемии в типичных локализациях, развитием разлитой гиперемии по типу токсикодермии, крапивницы, отека Квинке.
Отрицательные эффекты антигельминтной терапии могут быть обусловлены также иммуномодулирующими свойствами некоторых антигельминтиков, например левамизола, тиабендазола, вермокса, медамина. Отмечен дозозависимый эффект антигельминтиков-иммуномодуляторов, которые в одних случаях могут действовать как иммуностимуляторы, а в других — как иммунодепрессанты. Вводимые в неоптимальных дозах антигельминтики-иммуномодуляторы могут оказывать неблагоприятное влияние на эффективность специ–фической антигельминтной химиотерапии и на ход клинической реабилитации больных. Побочные эффекты и осложнения дегельминтизации требуют разработки особых схем специфической антигельминтной и патогенетической терапии с применением препаратов сопровождения в оптимальных дозах.
В настоящее время во всем мире для антигельминтной и профилактической терапии рекомендуется альбендазол (в Украине — Вормил) — антигельминтный препарат наиболее широкого спектра действия с высоким профилем безопасности, рекомендованный ВОЗ для контроля над заболеваемостью гельминтозами. В ходе широкой апробации Вормила были сформулированы правила проведения специфического лечения: терапия должна быть строго индивидуальной. Лечение должно быть комплексным: включать не только уничтожение паразитов, но и ликвидацию последствий их жизнедеятельности (анемия, аллергические проявления и т.д.); антигельминтный препарат должен оказывать ларвицидное (уничтожать личинки), овицидное (уничтожать яйца), вермицидное (уничтожать взрослых паразитов) действие; обязательным должен быть контроль результатов лечения. Всем этим требованиям, с точки зрения многих авторов, полностью соответствует Вормил (Mili Healthcare, Великобритания). Отличительными чертами Вормила, по мнению многих исследователей, являются его широкий спектр действия, высокая эффективность и низкая токсичность. 
Особенностью большинства гельминтозов является их хроническое течение, которое связано с продолжительным и многолетним присутствием возбудителя в организме пациента ввиду отсутствия своевременно проведенной диагностики и специфического лечения. Постоянные реинвазии при энтеробиозе обусловливают его хроническое течение. Целый комплекс факторов, в том числе эндо- и экзотоксины паразитов, может привести к нарушению функции ЖКТ (запоры, диареи, снижение аппетита), к развитию дисбактериоза кишечника, снижению иммунитета, в том числе и поствакцинального, заболеваниям печени и поджелудочной железы, а наличие постоянных патологических симптомов со стороны кишечника может стать причиной изменений психо–эмоционального состояния пациента, что, в свою очередь, также актуализирует необходимость их коррекции.
Важным является комплексный подход к коррекции нарушений, вызванных как приемом антигельминтных препаратов, так и присутствием гельминтов в организме. При этом лечение должно быть максимально безопасным и эффективным, снижающим риск возможных реинвазий. 
На наш взгляд, одним из перспективных продуктов, поддерживающих концепцию комплексного подхода к лечению пациентов с гельминтозами, является фитокомплекс Вормил Фито. Применение комбинированного растительного продукта Вормил Фито в комплексной терапии гельминтозов является достаточно обоснованным. Сложный химический состав, с одной стороны, не дает паразитам возможности адаптироваться к формуле препарата, с другой стороны, комплекс биологически активных компонентов 13 лекарственных растений создает в организме концентрацию растительных ядов, непереносимых гельминтами. Кроме того, растительные компоненты Вормила Фито улучшают работу ЖКТ, обладают антиоксидантной активностью, гепатопротекторным, противовоспалительным и обез–боливающим действием, улучшают перистальтику кишечника, содержат много витамина С в натуральной форме.
Важно отметить, что при длительном применении растительные комплексы, в отличие от химиопрепаратов, не только не дают побочных эффектов, но и оказывают общеоздоровительное действие на весь организм. 
Основные свойства препарата Вормил Фито послужили основанием для формирования гипотезы о позитивном влиянии фитокомплекса на эффективность антигельминтной терапии и ликвидацию последствий гельминтозов для организма больного. Включение в терапию Вормила Фито будет способствовать эффективной эрадикации возбудителей, повышению устойчивости организма к заражению гельминтами и снижению частоты реинвазий, в частности кишечных нематодозов (энтеробиоза и аскаридоза), которые остаются самыми распространенными гельминтозами в Украине, улучшению состояния органов ЖКТ, дезинтоксикации, ускоряя выведение паразитарных токсинов, повышению сопротивляемости организма в целом. Это важно также потому, что многолетнее течение большинства паразитарных болезней сопровождается различными клиническими проявлениями, ряд которых не ассоциируется с присутствием паразитов и недостаточно известен врачам лечебного профиля [2]. 
Целью настоящей работы стала оценка терапевтической эффективности и безопасности применения фитокомплекса Вормил Фито в комплексной терапии кишечных нематодозов (энтеробиоза и аскаридоза). 

Материалы и методы

Работу проводили с августа по ноябрь 2016 г. 
В основную группу (группа 1) включены 150 детей, у которых было доказано существование аскаридоза и/или энтеробиоза на основании либо выявления яиц этих гельминтов, либо визуального обнаружения в фекалиях самих половозрелых гельминтов.
Данная группа в зависимости от проводимого лечения была разделена на три подгруппы:
— 1-я подгруппа — пациенты с энтеробиозом, которые получали альбендазол (Вормил) + Вормил Фито с первого дня лечения;
— 2-я подгруппа — пациенты с аскаридозом, которые принимали альбендазол (Вормил) + Вормил Фито с первого дня лечения;
— 3-я подгруппа — группа сравнения, пациенты с энтеробиозом и аскаридозом, которые получали только один препарат (Вормил).
Энтеробиоз при обследовании был выявлен у 116 детей, аскаридоз — у 27, у 7 детей был выявлен аскаридоз с энтеробиозом.
Ранняя и поздняя терапевтическая эффективность Вормила рассматривалась нами с учетом цикла развития энтеробиоза и аскаридоза. Энтеробиоз относится к контактным гельминтозам, это антропоноз с фекально-оральным механизмом передачи. Источником является инвазированный человек. При расчесах перианальной области инвазионные яйца попадают на пальцы больного в подногтевые пространства, а затем заносятся в полость рта и проглатываются (аутоинвазия). Несоблюдение правил личной гигиены приводит к неоднократному повторению этого процесса (аутосуперинвазия). С учетом возможности аутосуперинвазии становится понятно, почему энтеробиоз может протекать годами. Вместе с тем лечение энтеробиоза современными антинематоцидными препаратами не предохраняет от повторного заражения. Аскаридоз — напротив, не является контактным гельминтозом. И заражение от другого человека невозможно, как и от самого себя.
Вормил Фито (сироп) в 1-й и 2-й подгруппах принимали по установленной схеме (табл. 2). 
В контрольной группе было 13 детей, у которых не были обнаружены яйца гельминтов при исследовании лабораторными методами и отсутствовали анамнестические, эпидемиологические и клинические данные о заболеваемости аскаридозом и/или энтеробиозом. 
Диагностика гельминтозов осуществлялась с помощью: 1) обнаружения яиц аскарид в мазках фекалий; 2) обнаружения яиц остриц в соскобе с перианальных складок; 3) визуального обнаружения аскарид или остриц в фекалиях или рвотных массах. Во избежание технических погрешностей забор и исследование материала проводили одни и те же лица в строго фиксированные дни методом Грэхема трехкратно с интервалом в 1 день.
Для исключения других глистных инвазий всем больным энтеробиозом и аскаридозом было проведено копроовоскопическое и иммуноферментное обследование.
Ни один пациент, вошедший в исследуемые группы, не состоял на учете у врачей-специалистов по поводу хронической патологии внутренних органов и нервной системы. Пациенты были дважды осмотрены врачом и обследованы всеми нижеперечисленными методиками: первичное обследование до проведения специфического лечения, повторное обследование сразу после окончания терапии. 
Терапевтическую эффективность проводимого лечения определяли путем девяти контрольных исследований по методике А. Дэвис (WHO, 1973) на 8–14-й день (ранняя терапевтическая эффективность), 16–21-й день (поздняя терапевтическая эффективность) и 50–57-й день (отдаленная терапевтическая эффективность) после курса лечения трехкратно с интервалами 1–2 дня.
Вормил Фито показал высокую эффективность и безопасность в ходе исследования на кафедре медицинской паразитологии и тропических болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины. Следует отметить, что в состав Вормила Фито входят лекарственные растения, которые способствуют комплексному решению проблемы гельминтозов и их последствий для организма пациента. Биологически активные соединения растительных компонентов этого препарата обеспечивают антигельминтное, дезинтоксикационное, гепатопротекторное, репаративное, обволакивающее, иммунокорригирующее действие, восстанавливают моторику ЖКТ и повышают аппетит. В состав Вормила Фито входят травы, содержащие большое количество растительных горечей. Главное их преимущество заключается в способности стимулировать желудочно-кишечную секрецию. Увеличение желудочной секреции нормализует кислотность желудочно-кишечного тракта. Вормил Фито содержит легкоусвояемые углеводы, не вызывающие бродильной диспепсии. Этот момент очень важен при лечении детей с аллергодерматозами, так как такие пациенты нередко плохо переносят обычные пищевые сахара. 
Такие растения, как маллотус филиппинский, эмбелия смородиновая, кассия трубчатая, псоралея лещинолистная, гардения гуммифера, сельдерей, тмин обыкновенный, райтия антидизентерийная, гранат обыкновенный, обеспечивают антигельминтное, антибактериальное действие. 
Бутея односемянная, кассия трубчатая, сыть округлая, сельдерей, гардения гуммифера, тмин обыкновенный, куркума длинная устраняют желудочно-кишечные расстройства, которые возникают при гельминтозах и в процессе их лечения: метеоризм, запоры, нарушение аппетита, диспепсию.
Ряд компонентов, входящих в состав препарата Вормил Фито, содержат слизеобразующие вещества, которые проявляют отличные адсорбционные свойства. Слизи хорошо связывают токсины в просвете кишечника и выводят их из организма. Кроме того, слизи, обволакивая слизистую оболочку кишечника, создают своеобразный защитный слой, предохраняющий от повреждений и создающий условия для быстрого заживления язвенных и эрозивных дефектов, если таковые имеются. 
Таким образом, растительные компоненты фитокомплекса способствуют укреплению и тонизированию всех систем организма, их можно использовать совместно с другими лекарственными препаратами. Фитокомплекс Вормил Фито — новый природный препарат растительного происхождения, который обеспечивает высокий уровень профилактики и лечения паразитарных болезней. Длительность полного курса лечения составляет 1 месяц. 
С целью определения иммунного статуса 39 детей с гельминтозами в программу исследования была включена оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета. Количество суммарных Т-лимфоцитов и их субпопуляций и В-лимфоцитов определялось с помощью моноклональных антител; функциональная активность В-звена определялась по уровню сывороточных иммуноглобулинов А, М и G методом простой радиальной иммунодиффузии, основанной на иммунологическом феномене преципитации. 
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи пакета программ Statistica for Windows (Stat Soft Inc, США). 

Результаты

В результате применения препарата Вормил купировались клинические проявления энтеробиоза и аскаридоза у всех больных. У пациентов из 1-й и 2-й подгрупп ранняя и поздняя терапевтическая эффективность Вормила составила 100 %. В дальнейшем, учитывая терапевтическую эффективность препарата Вормил при энтеробиозе, мы рассматривали возможность повторного заражения пациентов, а не снижение терапевтической эффективности препарата.
При обследовании пациентов, которые принимали Вормил + Вормил Фито, через полтора месяца у 9 человек были выявлены яйца остриц, и, таким образом, отдаленная терапевтическая эффективность составила 94,0 ± 4,5 %, яйца аскарид не были обнаружены. 
В группе, в которой лечение проводили только Вормилом, яйца остриц снова были обнаружены на 8–15-й день у 8 детей, на 16–21-й день — у 6, на 50–57-й день — у 8 детей. Однократно обнаруживали яйца остриц у 6 детей, упорное течение энтеробиоза наблюдалось у 7 (8–9 раз выявляли яйца остриц у 2 детей, 6 раз — у 2, от 2 до 4 раз — у 3 детей).
С высокой долей достоверности (Р < 0,05) было выявлено различие в группах 1, 2 с 3-й группой. Своего максимума значения достигли на двух этапах исследований (8–15-й день и 16–21-й день). Максимальное различие, которое, однако, укладывается в стандарты, используемые в исследованиях подобного рода (Р < 0,05), были получены на третьем этапе исследований, что, по нашему мнению, свидетельствует не о снижении терапевтической эффективности препарата Вормил, а о повторном заражении пациентов.
В дальнейшем в группе пациентов, получавших Вормил + Вормил Фито, имела место реинвазия в 6 % случаев.
Среди детей, получавших только Вормил, 50 % имели реинвазию.
При исследовании клеточного состава периферической крови, биохимических показателей (билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы), а также при проведении ультразвукового исследования органов гепатогастродуоденальной зоны достоверных отличий от нормы выявлено не было (Р < 0,05), регистрировалась лишь тенденция к увеличению количества общего числа лейкоцитов и лимфоцитов во всех группах больных гельминтозами.
Изучение иммунного гомеостаза при гельминтозах имеет важное значение в связи с широким полиморфизмом иммунного ответа организма-хозяина и созданием условий для возникновения других заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии.
Существующие на сегодняшний день данные об иммунореактивности больных кишечными гельминтозами фрагментарны и носят подчас противоречивый характер. Это связано не в последнюю очередь с тем, что изучение данного вопроса проводится на больных различного возраста, с наличием сопутствующей патологии, у взрослого контингента или у детей, среди которых встречаются часто болеющие.
Поэтому проведенное в нашей работе исследование иммунного статуса при нематодозах у детей, не имеющих сопутствующей патологии, имеет принципиальное значение для дальнейшего прогноза заболевания. 
Исследовано состояние некоторых показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у 39 детей, из которых у 24 энтеробиоз был выявлен первично (1-я группа), у 15 диагностирована повторная инвазия острицами (2-я группа).
Среднегрупповой и индивидуальный анализ иммунограмм (табл. 3) выявил некоторые изменения изучаемых параметров иммунитета, более выраженные в группе пациентов с повторной энтеробиозной инвазией.
Данные об уровне экспрессии зрелых тимусзависимых лимфоцитов, выявляемых CD3+-моноклональными антителами, показал значительное снижение их количества в периферической крови при повторной инвазии. Среднегрупповое содержание данной популяции лимфоцитов в периферической крови находилось на уровне нижней границы референтных пределов физиологической нормы и было достоверно ниже, чем в контрольной группе и в группе с первичным энтеробиозом, составив в среднем 47 ± 2 %. При этом индивидуальный анализ иммунограмм больных с повторной инвазией острицами показал, что у 60 % из них относительное содержание CD3+-клеток было ниже нижней границы доверительного интервала для среднестатистической нормы.
Следовательно, снижение относительного уровня общих Т-клеток при повторном энтеробиозе является одной из характерных особенностей состояния клеточного звена иммунитета данной категории пациентов и может свидетельствовать о реакции иммунной системы на инвазию.
Значительные изменения выявлены нами в содержании регуляторных субпопуляций лимфоцитов — Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических, степень выраженности которых зависела от того, первично инвазированы пациенты или наблюдается повторная инвазия остри–цами. 
При повторной инвазии наблюдалось достоверное по отношению к контролю и к пациентам 1-й группы снижение содержания СД4+-клеток, которое сопровождалось повышением уровня СД8+-лимфоцитов (супрессоров/цитотоксических) — 21,7 ± 3,0 % и 29 ± 4 % соответственно. В то же время у 58,3 % пациентов 1-й группы уровень СД4+-лимфоцитов составил нижнюю границу доверительного интервала среднестатистической нормы, однако при этом не наблюдалось существенного увеличения количества цитотоксических клеток-супрессоров, в отличие от пациентов 2-й группы.
Выявленное перераспределение концентрации Т-хелперов и Т-супрессоров при повторном энтеробиозе с выраженным снижением иммунорегуляторного уровня клеток, обладающих Т-хелперной активностью, является, по нашему мнению, существенным предрасполагающим фактором к развитию стойкой иммунокомпрометации, что может в дальнейшем приводить к реинвазиям.
Среднее значение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) — отношение Т-хелперы/Т-супрессоры — у пациентов 1-й группы находилось в пределах референтных значений данного показателя у клинически здоровых лиц, в то время как при повторной инвазии этот показатель был достоверно ниже по сравнению со среднестатистической нормой и 1-й группой обследованных и составил 0,90 ± 0,07 у.е.
Что касается популяции В-лимфоцитов (СД19+-клеток), то последняя практически не претерпевала особенных изменений по сравнению с клинически здоровыми детьми и в группах сравнения пациентов с энтеробиозной инвазией, а их относительное содержание в периферической крови больных обеих групп находилось в пределах референтных величин для среднестатистической физиологической нормы.
Выявленный нами дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов при повторной инвазии сопровождался присутствием в периферической крови большого количества лимфоцитов, не имеющих антигенных детерминант, соответствующих Т- или В-популяции (так называемых нуллеров).
Содержание 0-лимфоцитов при повторной инвазии оказалось достоверно выше как по отношению к контрольной группе, так и по отношению к пациентам с первичной инвазией острицами. Среднегрупповое количество этих клеток составило во 2-й группе 45,5 ± 3,5 % при референтных пределах данного показателя среднестатистической нормы 23–37 %.
Повышение концентрации 0-лимфоцитов может свидетельствовать либо о нарушении процесса созревания (дифференцировки) клеток в центральных органах иммуногенеза, либо об угнетении продукции дистантных регуляторов, обеспечивающих дозревание клеток на периферии.
В целом можно заключить, что уже на этапе оценки количественных параметров клеточного звена иммунитета больных энтеробиозом при повторных инвазиях отмечаются выраженные изменения большинства из них, что свидетельствует об иммуносупрессии и снижении устойчивости пациента к инфекциям. 
Индивидуальный анализ иммунограмм показал, что продукция основных классов иммуноглобулинов — G, A, M — характеризовалась высоким содержанием IgG у 25 % пациентов 1-й группы и 33,3 % — 2-й группы и нормальным уровнем IgA у всех обследованных. При этом у пациентов 1-й группы концентрация IgM оставалась в пределах референтных значений физиологической нормы и практически не отличалась от таковой в контрольной группе. Что касается пациентов с повторной инвазией острицами, средний уровень содержания сывороточного IgM хотя и не выходил за пределы нижней границы доверительного интервала нормы, но был достоверно ниже, чем у здоровых детей.
Показатели концентрации в периферической крови иммуноглобулинов основных классов являются вполне самостоятельными параметрами, позволяющими оценить функциональную активность гуморального звена в работе иммунной системы.
Определенную ценность имеет оценка содержания иммуноглобулинов основных классов для определения области преимущественного поражения (слизистых оболочек или глубоких слоев тканей). Более постоянным является изменение соотношения уровней иммуноглобулинов при хронических процессах или повторных инфицированиях, которые часто сопровождаются повышением концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови (преимущественно класса G) за счет выброса их из депо.
При реакции, связанной с первичным контактом организма с антигеном, может наблюдаться нормальный или несколько повышенный, однако не выходящий за границы физиологической нормы уровень IgM с параллельным нарастанием концентрации сывороточного IgG, что и получено нами при обследовании пациентов 1-й группы. При повторном контакте (2-я группа) с данным антигеном повышение уровня IgG идет с параллельным снижением количества IgM. Последний обладает наибольшей способностью к связыванию и активации комплемента. Поэтому снижение концентрации IgM при повторных инвазиях может приводить к подавлению активности системы комплемента, что, в свою очередь, способствует блокированию процесса лизиса гельминтных антигенов и оказывает существенное влияние на иммунный ответ организма-хозяина.
Иммуноглобулин G полифункционален, и при наличии любого патологического процесса повышается запрос на его продукцию, то есть повышенная продукция IgG является ответом на чрезмерное накопление чужеродного вещества.
У обследованных нами пациентов как при первичной, так и при повторной инвазии среднегрупповой уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) незначительно отличался от среднего показателя в контрольной группе и находился при этом в пределах референтных значений физиологической нормы. 
В норме образование комплексов «антиген — антитело» — динамический биологический процесс, которому принадлежит важная роль в иммуногенезе и иммунорегуляции. У здоровых людей, как правило, небольшое количество циркулирующих иммунных комплексов. Формирование ЦИК — обязательный этап любой иммунной реакции, который является фактором, определяющим течение заболевания, обеспечивая обезвреживание и степень элиминации патогенного материала (токсины, микроорганизмы, продукты тканевого распада). При определенных условиях эти комплексы могут становиться патогенными для организма. Важным условием апатогенности ЦИК является их быстрая элиминация из кровяного русла, обусловленная достаточно хорошо функционирующей макрофагально-фагоцитарной системой (МФС).
Фагоцитирующие нейтрофилы периферической крови у обследованных нами пациентов первой группы обладали аналогичной группе клинически здоровых детей поглотительной способностью (фагоцитарное число). Однако, несмотря на то что количество фагоцитирующих нейтрофилов крови варьировало при первичной инвазии в пределах референтных значений физиологической нормы, у пациентов с повторной инвазией острицами данный показатель превысил верхнюю границу доверительного интервала физиологической нормы (93,7 ± 4,9 %). Последнее может свидетельствовать в пользу компенсаторного напряжения клеток МФС при повторных инвазиях. При этом повышенный уровень фагоцитирующих нейтрофилов периферической крови пациентов 2-й группы сопровождался снижением их переваривающей активности по сравнению с клинически здоровыми детьми и аналогичным показателем физиологической нормы. Об этом свидетельствует снижение индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) — 0,85 ± 0,08 у.е. Данный факт свидетельствует о снижении киллингового эффекта фагоцитирующих нейтрофилов периферической крови больных энтеробиозом при повторной инвазии.
Таким образом, результаты оценки иммунного статуса при инвазии острицами свидетельствуют об изменениях в клеточном звене иммунитета, степень выраженности которых при повторных инвазиях явно выходит за пределы так называемых транзиторных отклонений, связанных с временным состоянием иммунной системы. Поэтому следует обращать особое внимание на пациентов, которые подвержены частым простудным заболеваниям, и исключать у них наличие гельминтной инвазии или проводить профилактические мероприятия по дегельминтизации и устранению последствий глистных инвазий.

Выводы

1. Применение фитокомплекса Вормил Фито в комплексном лечении аскаридоза и энтеробиоза является обоснованным и вместе с препаратом Вормил позволяет повысить эффективность антигельминтной терапии (100 % при аскаридозе — ранняя, поздняя и отдаленная терапевтическая эффективность; при энтеробиозе 100 % — ранняя и поздняя, 94 % — отдаленная терапевтическая эффективность) и сократить реинвазию у пациентов с энтеробиозом до 6 %. Без применения фитокомплекса Вормил Фито реинвазия острицами составляет 50 %.
2. После курса специфической терапии Вормилом совместно с Вормилом Фито были получены наилучшие результаты (нивелировались различия с контрольной группой). Вормил Фито обеспечивает патогенетическую составляющую в лечении гельминтозов благодаря комплексному применению растительных компонентов, входящих в состав фитокомплекса. Вормил Фито оказывает антигельминтное, дезинтоксикационное, гепатопротекторное, репаративное, обволакивающее, иммунокорригирующее действие, восстанавливает моторику ЖКТ, улучшает пищеварение и нормализует аппетит, что позволяет сократить затраты на приобретение дополнительных препаратов симптоматического действия.
3. У всех детей с энтеробиозом отмечалась иммуносупрессия, которая была более значительной при повторной инвазии острицами. Острицы обладают наиболее активным поливалентным иммунодепрессивным действием, заболевание сопровождается аллергическими проявлениями, приводит к снижению эффективности вакцинации против ряда детских инфекций и повышению заболеваемости. 
4. При выявлении пациентов с признаками иммуносупрессии следует исключать наличие гельминтозов и/или проводить профилактическую дегельминтизацию с помощью препаратов Вормил и Вормил Фито. Своевременно проведенная в амбулаторных условиях успешная дифференцированная коррекция заболевания (аскаридоза и энтеробиоза) позволяет снизить вероятность развернутых клинических форм патологии.
5. Вормил Фито хорошо переносится детьми с 3 лет, не вызывает каких-либо побочных эффектов, удобен в применении. 
 
Конфликт интересов. Не заявлен.

Bibliography

1. Абдулазизов А.И. Опыт многолетней борьбы с гельминтозами в горных районах Дагестана / А.И. Абдулазизов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2005. — № 2. — С. 33-35.
2. Бодня Е.И. Вормил — ​комплексное решение проблемы гельминтозов и их последствий / Е.И. Бодня // Новости медицины и фармации. — 2016. — № 5 (574). — С. 8-10.
3. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков: Аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики: Практ. пособие для врачей педиатров, дерматовенерологов, аллергологов / Н.П. Торопова, Н.А. Сафронова, О.А. Синявская и др. — 2-е изд., перераб. и доп. — ​Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2004. — 60 с.
4. Лысенко А.Ч., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А. Влияние инвазированности детей нематодами на поствакцинальный иммунитет // Мед. паразитология. — 1991. — № 5. — С. 34-36.
5. Моделирование динамики заражаемости и пораженности аскаридозом в очагах инвазии / И.М. Суслов, Н.А. Романенко, А.И. Абдулазизов, Т.П. Сабгайда // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 1993. — № 4. — С. 35-38.
6. Сергиев В.П. Глобальные проблемы оптимизации охраны здоровья населения. Роль паразитарных болезней / В.П. Сергиев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 1995. — № 1. — С. 5-9.
7. Сергиев В.П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных заболеваний / В.П. Сергиев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 1991. — № 2. — С. 3-5.
8. Современные клинико-лабораторные особенности аскаридоза [Текст] / Л.В. Мурзагалеева, Д.А. Валишин, Р.Т. Мурзабаева, А.П. Мамон // Сборник научных трудов XIV Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике и эксперименте». — ​Махачкала, 2009. — С. 174-178.
9. Современные особенности клиники и патогенеза аскаридоза [Текст] / Л.В. Мурзагалеева, Д.А. Валишин, Р.Т. Мурзабаева, А.П. Мамон, Е.Р. Валинурова // Сборник материалов Международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным заболеваниям. — ​Витебск, 2008. — С. 158-159.
10. Покровский В.И. Роль инфекционных факторов в патологии желудочно-кишечного тракта // Мед. паразитология. — 1997. — № 3. — С. 3-5.
11. American Academy of Pediatrics. Pinworm Infection (Enterobius vermicularis) // Report of the committee on infectious disease. — 2012. — 566-67.
12. Ananthakrishnan S. Integrated program for control of geohelminths: a perspective / S. Ananthakrishnan, P.K. Das // Natl. Med. J. India. — 2001. — 14 (3). — 148-53.
13. Burkhart C.N. Assessment of frequency, transmission, and genitourinary complications of enterobiasis (pinworms) / C.N. Burkhart, C.G. Burkhart // Int. J. Dermatol. — 2005. — 44. — 837.
14. Clinical manifestations of appendiceal pinworms in children: an institutional experience and a review of the literature / M.J. Arca, R.L. Gates, J.I. Groner, S. Hammond, D.A. Caniano // Pediatr. Surg. Int. — 2004. — 20 (5). — 372-5. [Medline].
15. Centers for Disease Control and Prevention. Enterobiasis. Available at http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Enterobiasis.htm. Accessed June 17, 2013.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Enterobiasis (Enteroblus vermicularis) www.dpd.cdc.gov/DPDx/HTML/Enterobiasis.htm (Accessed on November 16, 2011).
17. Enterobiasis and its relationship with anal itching and enuresis among school-age children in Calabar, Nigeria / I.B. Otu-Bassey, G.C. Ejezie, J. Epoke, Useh // Ann. Trop. Med. Parasitol. — 2005. — 99 (6). — 611-6.
18. Enterobius vermicularis infestation of the appendix and ma–nagement at the time of laparoscopic appendectomy: case series and literature review / A.V. Ariyarathenam, S. Nachimuthu, T.Y. Tang et al. // Int. J. Surg. — 2010. — 8 (6). — 466-9. [Medline].
19. Follow-up of Ascaris lumbricoides and Trich. Infection in children / S. Ranque, I.P. Chipaux, A. Gorcia, M. Boussines // Ann. of Trop. Med. Parasitol. — 2001. — 95 (4). — 389-93.
20. Herrstrom P., Henricson K.A., Raberg A., Karlsson A., Hogstedt B. Allergic disease and infestation of Enterobius vermicularis in Swedish children 4–10 years of age // J. Investig. Allergol. Clin. immunol. — 2001. — ​V. 11 (3). — 157-60.
21. Horton J. Albendazole: a review of anthelmintic efficacy and safety in humans / J. Horton // Parasitology. — 2000. — 121. — ​S113.
22. Liu L.X. Eosinophilic colitis associated with larvae of the pinworm Enterobius vermicularis / L.X. Liu, J. Chi, M.P. Upton, L.R. Ash // Lancet. — 1995. — 346. — 410.
23. Parasitic infection of the appendix as a cause of acute appendicitis / D.F. da Silva, R.J. da Silva, M.G. da Silva et al. // Parasitol. Res. — 2007. — 102. — 99.
24. Presenting features of Enterobius vermicularis in the vermiform appendix / M.H. Sodergren, P. Jethwa, S. Wilkinson, R. Kerwat // Scand. J. Gastroenterol. — 2009. — 44 (4). — 457-61. [Medline].
25. Prevalence and risk factors for enterobiasis among preschool children in a metropolitan city in Korea / H.J. Song, C.H. Cho, J.S. Kim et al. // Parasitol. Res. — 2003. — 91 (1). — 46-50. [Medline].
26. Ramezani M.A. Relationship between Enterobius vermicularis and the incidence of acute appendicitis / M.A. Ramezani, M.R. Dehghani // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. — 2007. — 38 (1). — 20-3. [Medline].
27. Snow M. Pinning down pinworms / M. Snow // Nursing. — 2006. — 36 (5). — 17. [Medline].
28. Soil-transmitted helminth infections at very high altitude in Bolivia / A. Flores, I.G. Esteban, R. Angless, S. Mas Coma // Trans. R. Soc. Trap. Med. Hyg. — 2001. — 95 (3). — 272-7.
29. University of Virginia Health System, USA. An Update on the Geohelminth // Curr. Infect. Dis. Rep. — 2002. — 4 (1). — 59-64.
30. Vasudevan B. Infestation of Enterobius vermicularis in the nasal mucosa of a 12 yr old boy — ​a case report // B. Vasudevan, B.B. Rao, K.N. Das // J. Commun. Dis. — 2003. — 35. — 138.
31. Vose L. Pinworm in pregnancy / L. Vose // J. Midwifery Womens Health. — 2012. — 57 (2). — 184-7. [Medline].
32. Wiebe B.M. Appendicitis and Enterobius vermicularis / B.M. Wiebe // Scand. J. Gastroenterol. — 1991. — 26. — 336.

Back to issue