Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 18, №1, 2017

Back to issue

«Insufficiency fractures» of the pelvic ring

Authors: Канзюба А.И.(1), Шамова Т.А.(2)
(1) — ГВУЗ «Ужгородский национальный университет», г. Ужгород, Украина
(2) — Медицинский центр «Асклепий», г. Киев, Украина

print version


Summary

Надані дані літератури щодо термінології, причинних факторів, особливостей клінічних проявів, діагностики та лікування стресових переломів. Стресові переломи поділяються на дві групи — «втомні» переломи (fatigue fractures) і переломи, обумовлені неспроможністю кісткової тканини, — «переломи неспроможності» (insufficiency fractures). «Втомні» переломи визначаються як результат тривалої дії на кістку надмірних навантажень, що повторюються, у практично здорових і фізично активних людей. Загальна патофізіологія «переломів неспроможності» полягає в невідповідності між міцністю кістки і величиною навантаження, що на неї припадає, — від низької енергії до фізіологічного (повсякденні навантаження, зумовлені масою власного тіла). Подані власні клінічні спостереження «переломів неспроможності» тазового кільця. Труднощі діагностики «переломів неспроможності» тазового кільця обумовлені недостатньою інформованістю ортопедів щодо можливих причин їх розвитку та клінічних проявів.

Отражены данные литературы относительно терминологии, причинных факторов, особенностей клинических проявлений, диагностики и лечения стрессовых переломов. Стрессовые переломы подразделяются на две группы — «усталостные» переломы (fatigue fractures) и переломы, обусловленные несостоятельностью костной ткани, — «переломы несостоятельности» (insufficiency fractures). «Усталостные» переломы определяются как результат продолжительного действия повторяющихся чрезмерных нагрузок на кость у практически здоровых и физически активных людей. Общая патофизиология «переломов несостоятельности» заключается в несоответствии между прочностью кости и величиной нагрузки, которая на нее ложится, — от низкой энергии до физиологической (повседневные нагрузки, обусловленные массой собственного тела). Представлены клинические наблюдения «переломов несостоятельности» тазового кольца. Трудности диагностики «переломов несостоятельности» тазового кольца обусловлены недостаточной информированностью ортопедов в отношении возможных причин их развития и клинических проявлений.

The article presents literature data regarding terminology, causative agents, clinical manifestations, diagnosis and treatment of stress fractures. Stress fractures are divided into two groups — fatigue fractures and fractures caused by insufficiency of bone tissue — «insufficiency fractures». Fatigue fractures are defined as a result of prolonged exposure to repetitive excessive loads on the bone in apparently healthy and physically active people. General pathophysiology of «insufficiency fractures» consists in the discrepancy between the strength of the bone and the magnitude of the load on it — from low energy to the physiological one (daily load caused by the weight of own body). There are presented clinical observations of «insufficiency fractures» of the pelvic ring. The difficulties in the diagnosis of «insufficiency fractures» of the pelvic ring are determined by insufficient awareness of orthopedists regarding the possible causes of their development and clinical manifestations.


Keywords

стресові переломи; таз

стрессовые переломы; таз

stress fractures; pelvis

Стрессовые переломы достаточно часто встречаются в практике ортопедов. Однако данные литературы, касающиеся их патогенеза и различных клинических проявлений, немногочисленны. Недостаточно информации также в отношении диагностики и применяемых методов лечения. 
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти патологические состояния включены в класс М84 — «Стрессовые переломы, не классифицированные в других рубриках» (М84.3). В этот же класс включены «Плохое срастание перелома» (М84.0), «Несрастание перелома (псевдоартроз)» (М84.1) и «Замедленное срастание перелома» (М84.2) [1].
Первое сообщение о стрессовых переломах принадлежит Breithaupt (1855) — военному хирургу прусской армии, наблюдавшему спонтанные переломы плюсневых костей у солдат после длительных пеших переходов [3]. 
Стрессовые переломы возникают медленно в виде микроструктурных повреждений в тех местах, которые подвергаются повторяющемуся субмаксимальному напряжению. Под действием циклически повторяющихся нагрузок такие повреждения аккумулируются и приводят к макроструктурному разрушению кости [24].
Главными клиническими проявлениями являются стойкий и прогрессирующий болевой синдром, ограничение функции и двигательной активности пациентов. Своевременная диагностика и выбор лечебной тактики зависят от осведомленности врачей-ортопедов в отношении распространенности и вариабельности проявлений стрессовых переломов, а также от их локализации, биомеханических особенностей нагружения пораженной облрисасти, степени патологической перестройки и разрушения костной ткани в очаге поражения.
По данным зарубежной литературы, стрессовые переломы подразделяются на две группы — «усталостные» переломы (fatigue fractures) и переломы, обусловленные несостоятельностью костной ткани, — «переломы несостоятельности» (insufficiency fractures) [4, 9, 12, 21].
Стрессовые «усталостные» переломы определяются как результат продолжительного действия повторяющихся чрезмерных нагрузок на кость у практически здоровых и физически активных людей — военнослужащих, спортсменов, артистов балета. Среди атлетов они составляют 2 % всех спортивных травм [8, 9]. В 95 % случаев стрессовые переломы наблюдаются в области нижних конечностей [8]. Наиболее часто встречаются «усталостные» переломы плюсневых костей (38 % от всех стрессовых переломов нижней конечности) у военнослужащих [15]. Реже наблюдаются «усталостные» переломы большеберцовой кости в дистальном отделе у пожилых людей, занимающихся бегом [9]. Еще реже встречаются «усталостные» стрессовые переломы поясничных позвонков и крестца у пожилых атлетов [8, 15].
В зарубежной литературе широко обсуждаются аспекты диагностики и лечения «усталостных» переломов лобковых костей и крестца у профессиональных бегунов на длинные дистанции, главным образом среди женщин. Они составляют 1,3–5,6 % всех «усталостных» переломов у спортсменов [15, 29]. Ранним признаком поражения лобковых костей является боль в паховой области. Noakes et al. (1985) описали триаду симптомов: дискомфорт в паховой области, не позволяющий бегать; прогрессирующий дискомфорт и боль в паховой области при опоре на одну конечность на стороне повреждения (positive standing test), иногда из-за боли опора на ногу становится невозможной; боль при глубокой пальпации мягких тканей в области ветвей лобковой кости. Авторы считают, что наличие триады даже при отсутствии изменений на рентгенограммах свидетельствует о синдроме стрессового перелома [17]. Наличие «усталостного» перелома подтверждается результатами СКТ, МРТ или остеосцинтиграфии. Обнаруженные «усталостные» переломы у спортсменов локализовались в области нижней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза и сопровождались болью в паховой области, в области ягодицы и бедра [15]. Основным фактором лечения у спортсменов является функциональная разгрузка — ограничение ходьбы и исключение бега в течение 8–12 недель [8, 9, 17]. 
В отличие от «усталостных» переломов «переломы несостоятельности» (ПН) развиваются в результате низкоэнергетических воздействий или физиологических нагрузок на измененную ослабленную кость со сниженной эластической резистентностью [2, 7]. Кость — живая ткань, способная расти, восстанавливаться и подвергаться ремоделированию под действием нагрузок. Патологические изменения, происходящие в организме, влияют на метаболические процессы, происходящие в костной ткани, — способствуют развитию остеопороза, изменяют ее механические свойства и определяют последствия повторяющихся нагрузок [12]. При этом во многих случаях невозможно обнаружить спе-
цифический механизм перелома [2]. По определению P.M. Rommens и A. Hofman (2013), общая патофизиология ПН заключается в несоответствии между прочностью кости и величиной нагрузки, которая на нее ложится, — от низкой энергии до физиологической (повседневные нагрузки, обусловленные массой собственного тела). Известны низкоэнергетические, обусловленные остеопорозом, переломы пяточной, большеберцовой, малоберцовой костей и переломы тел грудных позвонков [21].
В связи с увеличением продолжительности жизни людей увеличивается и количество пациентов с низкоэнергетическими переломами тазового кольца, возникающими спонтанно из-за выраженного остеопороза. Со времени первого их описания более 35 лет назад [12] ПН все чаще распознаются как причина прогрессирующих болей в области поясницы, крестца, ягодиц и в паховых областях у пациентов пожилого возраста [22]. Данные литературы относительно их диагностики немногочисленны, а рекомендации в отношении лечебной тактики порой противоречивы. 
В литературе приводятся факторы риска, которые предрасполагают к развитию ПН таза, — постменопаузальный остеопороз, ревматоидный артрит, длительное применение кортикостероидных препаратов, применение лучевой терапии на область таза [21–23]. К механическому разрушению в виде ПН могут приводить кисты Тарлова, локализующиеся в крестце [18]. Описаны случаи ПН лобковой кости, развившиеся после перенесенной тотальной артропластики тазобедренного сустава [2, 6, 7, 16]. Влияние перенесенной артропластики объясняется изменениями условий нагружения и распределения внутренних напряжений в области тазового кольца, что подтверждено биомеханическими исследованиями [2] и клиническими наблюдениями [11, 14].
Трудности диагностики ПН тазового кольца обусловлены в первую очередь недостаточной информированностью ортопедов в отношении возможных причин их развития и клинических проявлений. При обсуждении повреждений тазового кольца обычно рассматриваются переломы таза в результате высокоэнергетической травмы. Постепенное прогрессирование боли, локализующейся в области поясницы, крестца и в паховых областях, усиление боли во время ходьбы, отсутствие в анамнезе данных о перенесенной травме чаще объясняются проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника [5, 7, 10].
Согласно имеющимся наблюдениям, типичная локализация ПН таза — боковые массы крестца и парасимфизарная область лобковых костей. Другие возможные места — ветви лобковых костей, надвертлужная область, верхнемедиальная область подвздошной кости [21, 22, 25].
При наличии характерных клинических симптомов рекомендуется обзорная рентгенография таза, рентгенография в проекциях Autlet и Inlet, а также рентгенография тазобедренных суставов в аксиальной проекции. На рентгенограммах легче распо-знаются ПН, локализующиеся в парасимфизарной области, и переломы ветвей лобковых костей. Они визуализируются по-разному в зависимости от давности патологического процесса. На ранней стадии определяется расположенная вертикально линия перелома. Для более поздней стадии характерно наличие параоссального регенерата, а при замедленной регенерации обнаруживается зона лизиса. Оба варианта поздних изменений могут быть ошибочно восприняты как опухолевое поражение [12]. 
На рентгенограммах трудно обнаружить ПН в области крестца и подвздошных костей — так называемые скрытые переломы. При обнаруженных на рентгенограммах повреждениях в области лобковых костей рекомендуется спиральная компьютерная томография таза для обнаружения скрытых переломов в задних отделах тазового кольца [14]. Информативной является магнитно-резонансная томография, которую следует выполнять при стойком необъяснимом болевом синдроме в области поясницы и крестца [4, 5, 11, 22]. 
В результате исследования могут наблюдаться смещения фрагментов на уровне обнаруженных переломов, приводящие в отдельных случаях к деформации тазового кольца. При этом отсутствуют данные о перенесенной травме в области таза, а главным симптомом является боль в пояснично-крестцовой и паховой областях [21].
Лечебная тактика при ПН таза определяется особенностями клинических проявлений, результатами рентгенографического, СКТ- и МРТ-исследований. При отсутствии смещений фрагментов в области обнаруженного ПН предлагается консервативное лечение. Главным компонентом является функциональная разгрузка области таза — временное ограничение или исключение опоры на нижние конечности. При не прекращающемся в течение 3–5 дней болевом синдроме, а также при установленном смещении фрагментов и полных двусторонних переломах независимо от давности клинических проявлений рекомендуется оперативное лечение [16, 21]. 
В последнее десятилетие прогресс в лечении ПН таза проявляется в распространении и совершенствовании хирургического метода стабилизации тазового кольца с применением преимущественно малоинвазивных технологий [6, 13, 16].
P.M. Rommens и A. Hofmann (2013) на основании наблюдения 245 пациентов в возрасте старше 65 лет (средний возраст 79,2 года) со спонтанными низко-
энергетическими переломами таза в связи с остеопорозом вместо определений «усталостные» переломы» или «переломы несостоятельности» предлагают использовать термин «переломы хрупкости» («fragility fractures of the pelvis» — FFPs) [21]. Этот термин в зарубежной литературе применяется в отношении остеопоротических переломов разных локализаций [10, 25]. Авторы установили различия между ПН таза у пациентов пожилого возраста с повышенной хрупкостью костей и повреждениями тазового кольца в результате высокоэнергетической травмы. При ПН (FFPs) происходит разрушение только костей в разных отделах таза, массивные и прочные задние связки — lig. sacroiliacum, lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale — остаются интактными. Благодаря этому даже при наличии нескольких ПН форма тазового кольца не нарушается, а костные фрагменты могут смещаться только в пределах его границ. На основании анализа известных классификаций переломов таза c учетом механизма их возникновения [19, 26] авторы предложили собственную всеобъемлющую классификацию для обоснования тактики хирургического лечения FFPs или ПН [21]. 
Таким образом, «усталостные» переломы тазового кольца образуют особую группу повреждений, отличную от высокоэнергетических переломов таза [10]. Относительная редкость «усталостных» переломов в области таза у людей пожилого и старческого возраста, недостаточная информированность врачей-ортопедов в отношении предрасполагающих факторов, особенности клинических проявлений обусловливают трудности диагностики и выбора лечебной тактики. 
Приводим собственные клинические наблюдения спонтанных, не связанных с перенесенной травмой переломов таза — «переломов несостоятельности». 
Пациентка К., 57 лет, 13 лет страдает лимфогранулематозом. После проведенных 4 курсов лучевой терапии на паховые области появились постепенно прогрессирующие в течение года боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при ходьбе, ограничение движений в суставе, укорочение правой нижней конечности. При рентгенографии обнаружен склероз надвертлужной области, на фоне которого определяется зона патологической перестройки, чрезацетабулярный перелом со смещением дистального лобково-седалищного сегмента, перифокальные репаративные изменения (рис. 1). 
Пациентка З., 67 лет. Диагноз: костный анкилоз левого тазобедренного сустава, левосторонний гонартроз III стадии с варусной деформацией, сгибательная контрактура левого коленного сустава. Сгибательная установка левого бедра 20º. Суммарное укорочение левой нижней конечности до 10 см. Системный остеопороз. После эндопротезирования левого коленного сустава исчезли боли, устранена деформация коленного сустава, значительно улучшена функция опоры и ходьбы. Объем движений в сагиттальной плоскости — 0–0–90º. Остаточное суммарное укорочение — 7 см, из которых 3,5 см компенсирует обувью. Ходьба при помощи трости. Через 7 месяцев после операции появились постепенно прогрессирующие боли при ходьбе в левой паховой области. После длительного отдыха интенсивность болевого синдрома снижается. На рентгенограмме обнаружена зона патологической перестройки в области ветвей левой лобковой кости с наличием параоссального регенерата (рис. 2).
Пациентка В., 62 лет, в течение 4 месяцев отмечала постоянные боли в области поясницы, крестца и правого тазобедренного сустава. При ходьбе боли усиливались, в течение последних 4 недель могла передвигаться только при помощи костылей. При клиническом исследовании — болезненность при пальпации в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений с обеих сторон, ограничение и болезненность движений в правом тазобедренном суставе. При выполнении спиральной компьютерной томографии обнаружены участки патологической перестройки в виде зон лизиса кости в области боковых масс крестца, свода, медиальной стенки, передней и задней колонн правой вертлужной впадины — «переломы несостоятельности» (рис. 3).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Bibliography

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). — М.: Медицина, 2003. — 697 с.
2. Biomecanical comparison of plates and screw fixation in anterior pelvic ring fractures with low bone mineral density / Y.P. Acklin, I. Zderic, J. Buschbaum [et al.] // Injuru, Int. J. Care Injuried. — 2016. — 47. — P. 1456-1460.
3. Breithaupt Z.V.R. Pathologie monschuchew fusser / Z.V.R. Breithaupt // Med Zeittung. — 1855. — 24. — 169. — P. 170-175.
4. Cabarrus M.C. MRI and CT of insufficiency fractures of the pelvis and proximal femur / M.C. Cabarrus, A. Ambekar, Y. Lu, T.M. Link // AJR Am. J. Roentgenol. — 2008. — 191. — 995-1001.
5. Detection of posterior pelvis injuries in fractures of pubic rami / M.J. Scheyerer, G. Osterhoff, S. Wehrle [et al.] // Injury. — 2012. — 43. — P. 1326-1329.
6. Efficacy and safety of percutaneous sacroplasty for painful osteoporotic sacral insufficiency fractures: a prospective, multicenter trial / M.E. Frey, M.J. DePalma, D.X. Cifu, S.M. Bhagia, J.S. Daitch [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). — 2007. — 32. — 1635-1640.
7. Egol K.A. Late posterior pelvic instability following chronic insufficiency fracture of the pubic rami: a case report / K.A. Egol, J.F. Kellam // Int. J. Care Injuried. — 2003. — № 34. — P. 545-549.
8. Epidemiology of stress fracture injuries among US high school athletes, 2005–2006 through 2012–2013 / B.G. Changstrom, L. Brou, M. Khodaee [et al.] //Am. J. Sports Med. — 2015. — № 43, Vol. 1. — P. 26-33.
9. Fredericson M. Stress fractures in athletes / M. Fredericson, F. Jennings, C. Beaulieu, G.O. Matheson // Top Magn Reson Imaging. — 2006. — Vol. 17, № 5. — Р. 309-325.
10. Gillian L.S. Fragility fractures of the pelvis / L.S. Gillian, T.A. Ferguson // Curr. Rev. Musculoskelet Med. — 2012. — Sep. 5(3). — P. 222-228.
11. Hopf J.C. Percutaneous iliosacral screw fixation after osteoporotic posterior ring fractures of the pelvic reduces pain significantly in elderly patients / J.C. Hopf, C.F. Krieglstein, L.P. Müller, T.C. Koslowsky // Injury. — 2015. — Vol. 46. — Iss. 8. — P. 1631-1636. 
12. Imaging of Pelvic Insufficiency Fractures / W.C.G. Peh, P.L. Khong, Y. Yin [et al.] // Radiographics. — 1996. — 16. — P. 335-348.
13. Keel M.J. Less Invasive lumbopelvic stabilization of posterior pelvic instability: technique and preliminary results / M.J. Keel, L.M. Benneker, K.A. Siebenrock, J.D. Bastian // J. Trauma. — 2011. — 71. — P. 62-70.
14. Lau T. Occult posterior Pelvic ring fractures in elderly patients with osteoporotic pubic rami fractures / T. Lau, F. Leung // J. Orthop. Surg (Hong Kong). — 2010. — 18. — P. 153-157.
15. Liong S.Y. Lower extremity and pelvic stress fractures in athletes / S.Y. Liong, R.W. Whitehouse // Br. J. Radiol. — 2012. — 85(1016). — Р. 1148-1156.
16. Mehling I. Stabilisation of fatigue fractures of the dorsal pelvis with trans-sacral bar. Operative technique and outcome / I. Mehling, M.H. Hessmann, P.M. Rommens // Injury. — 2012. — 43. — P. 446-451.
17. Noakes T.D. Pelvic stress fractures in long distance runners / T.D. Noakes, J.A. Smith Lindenberg, C.E. Wills // Am. J. Sports Med. — 1985. — Vol. 13, № 2. — P. 120-123.
18. Peh W.C.G. Tarlov cysts: another cause of sacral insufficiency fractures? / W.C.G. Peh, N.S. Evans // Clin Radiol. — 1992. — № 6. — P. 329-330.
19. Pelvic fracture in multiple trauma: classification by mechanisms is key to pattern of organ injury, resuscitative requirements and outcomes / S.A. Dalal, A.R. Burgess, J.H. Seigel [et al.] // J. Trauma. — 1989. — Vol. 29. — P. 981-1000.
20. Pujalte G.G. The injured runner / G.G. Pujalte, M.L. Silvis // Med Clin Noth Am. — 2014. — Vol. 98, № 4. — P. 851-868. 
21. Rommens P.M. Comprehensive classification of fragility fractures of pelvic ring: Recommendation for surgical treatment / P.M. Rommens, A. Hofman // Injuru, Int. J. Care Injuried. — 2013. — 44. — Р. 1733-1744.
22. Rommens P.M. Osteoporotic fractures of pelvic ring / P.M. Rommens, D. Wagner, A. Hofmann // Z Orthop Unfall. — 2012. — № 150. — P. 107-118.
23. Sacral and pubic insufficiency after irradiation of gynecological malignancies / W.C.G. Peh, P.I. Khong, P.I. Sham [et al.] // Clin Oncol. — 1995. — № 7. — P. 117-122.
24. Stress Fractures ot the Foot / M. Hossin, J. Clutton, M. Ridgewell [et al.] // Clinics in Sports Medicine. — 2015. — Vol. 34, Iss. 4. — P. 769-790.
25. The Incidence of Fragility in Italy / C. Ratti, E. Vulcano, G. La Barbera [et al.] // Aging Clin. Exp. Res. — 2013. — 25 (suppl. 1). — S. 13-14.
26. Tile M. Pelvic ring fractures: should be they fixed? // J. Bone Joint Surg Br. — 1988. — 70. — P. 1-12.

Similar articles

Повреждения поясничного отдела позвоночника в сочетании с переломами крестца
Authors: Швец А.И., Ивченко Д.В., Ивченко В.К., Лубенец А.А., Ивченко А.В. - ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
"Тrauma" Том 15, №2, 2014
Date: 2014.06.05
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца устройством внешней фиксации
Authors: В.И. Кустуров, Ф.И. Горня, А.В. Кустурова - Государственный университет медицины и фармации им. Н.Тестемицану, Кишинев, Республика Молдова
"Тrauma" Том 10, №2, 2009
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Особенности костного метаболизма при переломах костей таза в зависимости от пола и сопутствующего остеопороза у пострадавших
Authors: Радченко Е.А., Золотухин С.Е., Шпаченко Н.Н. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Тrauma" Том 14, №6, 2013
Date: 2014.01.21
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Роль аппарата внешней фиксации при переломах костей таза с повреждением вертлужной впадины
Authors: Ивченко В.К., Ивченко Д.В., Ивченко А.В., Лубенец А.А., Рудой Б.С. - ГУ «Луганский государственный медицинский университет», кафедра ортопедии, травматологии и ЛФК
"Тrauma" Том 14, №6, 2013
Date: 2014.01.22
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue