Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 18, №1, 2017

Back to issue

Anonymous cancer metastases in the long bones of the limbs: approaches to the screening and treatment

Authors: Солоницын Е.А.(1), Климовицкий Ф.В.(2), Проценко В.В.(2)
(1) — Киевская городская клиническая больница № 1, г. Киев, Украина
(2) — Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета МЗ Украины, г. Лиман, Украина
(3) — ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина

print version


Summary

У статті повідомляється про результати обстеження та лікування 50 пацієнтів із метастазами анонімного раку в кістці. Хворим проводилося комплексне обстеження: рентгенографія вогнища ураження в кістці; рентгенографія та комп’ютерна томографія органів грудної порожнини; ультразвукове дослідження, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу; остеосцинтиграфія; комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку; позитронно-емісійна томографія. З метою верифікації процесу виконана відкрита або трепанобіопсія метастатичного вогнища в кістці. Лікувальна тактика визначалася з урахуванням загального стану хворого, локалізації метастазів, поширеності пухлинного процесу, морфологічної будови метастатичної пухлини, передбачуваної локалізації первинного вогнища. У 41 пацієнта з множинними метастазами при тяжкому загальному стані та відмові хворих від оперативного втручання здійснювали іммобілізацію ураженої метастазом кінцівки гіпсовою пов’язкою. У 6 пацієнтів із відносно задовільним загальним станом виконані органозберігаючі операції. У 3 хворих виконані операції, що калічили (ампутація й екзартикуляція кінцівки). Після проведених діагностичних, консервативних і хірургічних заходів усі хворі продовжили комплексне (поліхіміотерапія, променева терапія, бісфосфонати) або симптоматичне лікування. Вибір схеми поліхіміотерапії в пацієнтів із метастазами анонімного раку визначався гістологічним типом пухлини. У результаті проведеного лікування встановлено, що середня тривалість життя пацієнтів із метастазами анонімного раку, які отримували комплексне лікування, вища, ніж в осіб, лікування яких обмежилося симптоматичною терапією.

В статье сообщается о результатах обследования и лечения 50 пациентов с метастазами анонимного рака в кости. Больным проводилось комплексное обследование: рентгенография очага поражения в кости; рентгенография и компьютерная томография органов грудной полости; ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия; компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга; позитронно-эмиссионная томография. С целью верификации процесса выполнена открытая или трепанобиопсия метастатического очага в кости. Лечебная тактика определялась с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации первичного очага. У 41 пациента с множественными метастазами при тяжелом общем состоянии и отказе больных от оперативного вмешательства осуществляли иммобилизацию пораженной метастазом конечности гипсовой повязкой. У 6 пациентов с относительно удовлетворительным общим состоянием выполнены органосохраняющие операции. У 3 больных выполнены калечащие (ампутация и экзартикуляция конечности) операции. После проведенных диагностических, консервативных и хирургических мероприятий все больные продолжили комплексное (полихимиотерапия, лучевая терапия, бисфосфонаты) или симптоматическое лечение. Выбор схемы полихимиотерапии у пациентов с метастазами анонимного рака определялся гистологическим типом опухоли. В результате проведенного лечения установлено, что средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами анонимного рака, получавших комплексное лечение, выше, чем у лиц, лечение которых ограничилось симптоматической терапией.

The article reports the results of examination and treatment of 50 patients with anonymous cancer metastases in bones. Patients underwent a comprehensive examination: X-ray of the lesion in the bone; X-ray and computed tomography of the chest cavity; ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging of abdominal organs, retroperitoneal space and pelvis; bone scan; computed tomography or magnetic resonance imaging of the brain; positron emission tomography. To verify the process, an open or punch biopsy of metastatic lesions in bone was performed. Histogenesis of the tumor was determined as follows: in 29 (58 %) patients — glandular cancer, in 15 (30 %) — squamous cell carcinoma, in 6 (12 %) — high-grade cancer. Medical tactic was determined by taking into account the patient’s general condition, localization of metastases, incidence of tumor, metastatic tumor morphological structure, the supposed localization of the primary tumor. In 41 patients with multiple metastases, in cases of severe general condition of the patient and the refusal of the surgery, there was carried out plaster cast immobilization of the limb affected by metastases. Six patients with a relatively satisfactory general state underwent organ-preserving surgeries. In 3 patients, we have performed mutilating surgeries (amputation and disarticulation of the limb). After the diagnostic, conservative and surgical measures, all patients continued comprehensive (chemotherapy, radiation therapy, bisphosphonates) or symptomatic treatment. The chemotherapy regimens in patients with anonymous cancer metastases were chosen according to histological type of tumor. All patients were treated with bisphosphonates (zolendronic acid, pamifos, pamiredin) at intervals of 28 days, from 6 to 10 courses. Radiation therapy was administered to the lesion in the bone in cases of severe pain syndrome and the threat of appearance or presence of pathological fracture to a total focal dose of 40–60 Gray. In the future, patients with anonymous cancer metastases in bones of the skeleton continued examination in order to detect primary malignant tumor.
As a result of the treatment, it was found that the life expectancy of patients with anonymous cancer metastases, who received comprehensive treatment, is higher than in patients, whose treatment was limited to symptomatic therapy.


Keywords

метастази анонімного раку; метастатичне ураження кісток; обстеження; лікування

метастазы анонимного рака; метастатическое поражение костей; обследование; ­лечение

anonymous cancer metastases; metastatic bone disease; examination; treatment

Введение

Диагностика и лечение больных с метастазами анонимного рака (МАР) или так называемой карциномы с неопределенным первичным очагом, на долю которых приходятся 0,5–15 % больных с впервые зарегистрированным диагнозом злокачественного новообразования, являются нерешенной проблемой на сегодняшний день [1, 6, 9]. 
МАР — особое клинико-патологическое состояние, которое определяется наличием метастатических очагов, и нет возможности выявить первичный очаг с помощью современных диагностических методов. Это состояние определяется только гистологическим исследованием опухоли, гистологический тип которой не совпадает с известными типами опухолей органа, из которого был взят материал для исследования [8, 9]. Сложности диагностики у пациентов с МАР, а также неудовлетворительные результаты лечения вызывают у большинства онкологов пессимизм в отношении данной группы больных [8]. Пациенты с МАР имеют плохой прогноз, средняя продолжительность их жизни обычно составляет 5–6 месяцев, а уровень общей 5-летней выживаемости не превышает 10 % [1, 8, 9]. 
Клинические проявления у больных с МАР зависят от того, какие органы поражаются метастатическим процессом, но у большинства больных могут отмечаться симптомы астенизации, слабости, повышенной утомляемости, потеря веса и другие общие симптомы [6, 8, 9, 11]. Большую роль в обследовании таких больных играет тщательно собранный анамнез, особенно при проведении в прошлом каких-либо оперативных вмешательств, последние требуют морфологической верификации. Проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии достаточно часто позволяет определиться с диагнозом и внести соответствующие коррективы в тактику лечения [2, 9]. Лабораторные исследования должны начинаться с клинического анализа крови, определения уровня электролитов, проведения печеночных и почечных проб, а также обязательным является определение концентрации кальция, альбумина и фосфатов [2, 9]. При наличии жалоб на боль в костях или изменениях уровня кальция и/или щелочной фосфатазы в сыворотке крови необходимо проведение остеосцинтиграфии [2, 9, 11]. При наличии поражения костей, особенно при обнаружении аденокарциномы, необходимы проведение маммографии у женщин и исследование предстательной железы у мужчин [2, 8, 9]. 
Безусловно, большую роль в обследовании этих больных играет морфологическое исследование, при наличии возможностей предпочтение следует отдавать инцизионной биопсии или трепан-биопсии. Применение иммуногистохимических, цитогенетических исследований и др. иногда позволяет точно определить гистологический тип опухоли, например выявить лимфому, меланому или герминогенные опухоли [9].
По мнению J.D. Hainsworth, определение локализации первичного очага положительно влияет на продолжительность и качество жизни пациента только в случаях, когда опухоль чувствительна к соответствующей терапии [11]. 
Рекомендации по лечению больных с МАР достаточно противоречивы. При наличии висцеральных очагов или поражении лимфатических узлов рекомендуется применение полихимиотерапии (ПХТ), преимущественно на основе препаратов платины. Например, при наличии высоко- или умеренно дифференцированной аденокарциномы комбинация карбоплатина, паклитаксела и этопозида позволяет достичь регрессии у 40 % больных [3, 14]. При наличии недифференцированных опухолей предпочтение следует отдавать схемам на базе цисплатина [5, 10, 11]. В последние годы стали чаще применять схемы с таксанами и гемцитабином, что привело к повышению показателей выживаемости больных [7, 8, 12, 13]. 
В литературе имеются сообщения, что при наличии метастатических костных очагов анонимного рака рекомендуется проведение хирургического вмешательства при угрозе/наличии перелома или лучевой терапии (ЛТ) на очаги поражения [9]. В данной статье мы хотим сообщить о нашем опыте обследования и лечения пациентов с метастатическим поражением костей при МАР.

Материалы и методы

В клинических отделах НИИТО ДонНМУ проведено обследование и лечение 50 больных с метастатическим поражением длинных костей конечностей при метастазах анонимного рака. В табл. 1 представлены количество больных и локализация метастаза в длинной кости конечности при МАР.
Несмотря на всестороннее обследование 50 больных, установить локализацию первичного злокачественного очага не удалось, из них 32 (64 %) пациента обратились за медицинской помощью только после наступившего патологического перелома. В табл. 2 представлены сроки диагностики метастаза анонимного рака в длинной кости конечности, в том числе с патологическим переломом.
Больным проводилось комплексное обследование: рентгенография очага поражения в кости; рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки; ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; остеосцинтиграфия; компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга; позитронно-эмиссионная томография.
Всем 50 пациентам с целью верификации процесса выполнена открытая или трепанобиопсия метастатического очага в кости. Установлен гистогенез опухоли: у 29 (58 %) пациентов — железистый рак, у 15 (30 %) — плоскоклеточный, у 6 (12 %) — низкодифференцированный. 
Лечебная тактика определялась нами в первую очередь с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локализации первичного очага.
При обследовании пациентов с МАР множественные метастазы в кости и висцеральные органы отмечены у 41 (82 %) больного. У пациентов с множественными метастазами при тяжелом общем состоянии и их отказе от оперативного вмешательства осуществляли иммобилизацию пораженной метастазом конечности гипсовой повязкой. 
У 6 (12 %) больных с относительно удовлетворительным общим состоянием выполнены органосохраняющие операции: у 4 (8 %) — сегментарная резекция метастатического очага длинной кости с замещением образовавшегося дефекта металлополимерной вставкой, у 1 (2 %) — однополюсное эндопротезирование дефекта проксимального отдела плечевой кости металлополимерным эндопротезом, у 1 (2 %) — металлоостеосинтез патологического перелома бедренной кости блокирующим интрамедуллярным стержнем.
У 1 (2 %) больного вынуждены были выполнить ампутацию конечности на уровне средней трети бедра, у 1 (2 %) — экзартикуляцию верхней конечности, у 1 (2 %) — нижней конечности. Причинами удаления конечности в двух наблюдениях были выраженный болевой синдром и настойчивое требование больных, в одном — распадающаяся опухоль с поражением мягких тканей и угрозой профузного кровотечения. 
После проведенных диагностических, консервативных и хирургических мероприятий все больные продолжили комплексное (полихимиотерапия, лучевая терапия, бисфосфонаты) или симптоматическое лечение. 
Выбор схемы полихимиотерапии производился нами с учетом гистологического типа опухоли. 
15 пациентам при метастазе анонимного плоскоклеточного рака ПХТ проводилась по схемам: CF (цисплатин 100 мг/м2 внутривенно (в/в) в 1-й день, фторурацил 1000 мг/м2 (24-часовая инфузия в 1–4-й дни), схему повторяли каждые 3 недели), или МBP (метотрексат 40 мг/м2 внутримышечно (в/м) в 1-й и 15-й дни, блеомицин 10 мг/м2 в/м в 1, 8 и 15-й дни, цисплатин 50 мг/м2 в/в в 4-й день, схему повторяли каждые 3 недели), или GP (гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15-й дни, цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, схему повторяли каждые 3 недели).
29 пациентам при метастазе анонимного железистого рака и 6 пациентам при метастазе анонимного низкодифференцированного рака ПХТ проводилась по схемам: BEP (блеомицин 30 мг внутривенно или в/м 1 раз в неделю на протяжении 12 недель, этопозид 100 мг/м2 в/в на протяжении 5 суток, цисплатин 
20 мг/м2 в/в на протяжении 5 суток, схему повторяли каждые 3 недели), или EP (этопозид 120 мг/м2 в/в в 1, 3, 5-й дни, цисплатин 80 мг/м2 в/в в 1-й день, схему повторяли каждые 3 недели), или PCE (паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день, карбоплатин AUC 6 мг/м2 в/в в 1-й день, этопозид 50–100 мг перорально на протяжении 10 суток, схему повторяли каждые 3 недели), или DM (доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й и 22-й дни, митомицин 10 мг/м2 в/в в 1-й день, схему повторяли каждые 42 дня).
Всем пациентам проводилось лечение бисфосфонатами. Пациентам вводили в/в золендроновую кислоту в дозе 4 мг в сутки, или памифос 90 мг в сутки, или памиредин 90 мг в сутки с интервалом в 28 дней, проводили от 6 до 10 курсов. 
ЛТ назначалась на очаг поражения в кости при наличии выраженного болевого синдрома и угрозе возникновения или наличии патологического перелома. ЛТ проводилась на метастатический очаг поражения в кости разовой очаговой дозой 2–2,5 Грея до суммарной очаговой дозы 40–60 Грей. 
В дальнейшем пациенты с метастазами анонимного рака в кости скелета продолжали обследование с целью выявления первичной злокачественной опухоли. 
Продолжительность жизни определялась методом Каплана — Мейера.

Результаты 

В результате проведенного лечения 50 пациентов с МАР получены следующие данные: у 20 пациентов с множественными метастазами в кости и висцеральные органы, которые получали симптоматическую терапию, средняя продолжительность жизни составила 3,6 ± 1,9 месяца (95% ДИ 1,5–6,0 месяца). Средняя продолжительность жизни 10 пациентов с множественными метастазами в кости и висцеральные органы, которые получали химиотерапию и лучевую терапию, составила 11,4 ± 2,5 месяца (95% ДИ 8,2–14,1 месяца). Средняя продолжительность жизни 11 пациентов с множественными метастазами анонимной опухоли в длинные кости конечностей, сочетающимися с поражением позвоночника, получавших химиолучевое лечение, составила 9,5 ± 2,1 месяца (95% ДИ 6,7–11,8 месяца). Средняя продолжительность жизни 9 пациентов с множественными метастазами анонимной опухоли в длинные кости конечностей, у которых выполнены органосохраняющие и калечащие операции с последующим химиолучевым лечением, составила 13,0 ± 3,1 месяца (95% ДИ 6,9–19,1 месяца). 
Приводим клиническое наблюдение. Больная В., 55 лет, доставлена в отделение НИИТО в связи с переломом левой бедренной кости (рис. 1а). Из анамнеза заболевания: боль в левом бедре беспокоила в течение года, но появилась вслед за болями в пояснице. Проводилось консервативное лечение распространенного остеохондроза позвоночника в поликлинике по месту жительства. Во время ходьбы оступилась и почувствовала хруст и резкую боль в левом бедре. При осмотре отмечались укорочение левого бедра и угловая деформация, выраженный отек мягких тканей. Пальпаторно определялись болезненность и патологическая по-движность в средней трети бедра. При рентгенографии выявлен перелом левой бедренной кости в средней трети, концы отломков на протяжении 2–4 см «изъедены», снижена плотность костной ткани — патологический перелом.
С целью уточнения диагноза больной выполнена трепанобиопсия кости в месте перелома, гистологически — железистый рак. При обследовании больной обнаружены метастазы в печень и легкие. Для стабилизации перелома бедренной кости произведен интрамедуллярный остеосинтез блокирующим стержнем (рис. 1б). Осуществлено дообследование больной на предмет поиска первоисточника опухоли, но, к сожалению, его обнаружить не удалось. Больной проведен курс ПХТ по схеме EP (этопозид, цисплатин), после снятия швов больная направлена для проведения курса ЛТ в онкодиспансер по месту жительства.
Следует отметить хорошую переносимость больными облучения, 12 пациентов отмечали жалобы на незначительную тошноту, несмотря на применение ондасетрона, что, возможно, связано с большим объемом облучения. Через 1–2 месяца после облучения у 15 (50 %) пациентов отмечалось уменьшение болей, у 10 (33,3 %) больных боли в месте поражения кости исчезли полностью, поэтому они отказались от применения обезболивающих средств. При рентгенологическом исследовании после облучения в динамике отмечено восстановление структуры кости, а в месте перелома — образование костной мозоли. 

Обсуждение

По нашему мнению, обследование больных с метастазами анонимного рака должно включать такие этапы: предварительная дифференцировка и оценка общего состояния; оценка распространенности опухолевого поражения; получение материала для морфологического исследования, поиск первичного очага.
В перечень обязательных обследований при выявлении метастатических очагов в костях должны быть включены: рентгенография костей, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, остеосцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, открытая или трепанобиопсия очага поражения в кости, аспирационная биопсия или трепанобиопсия костного мозга с цитологическим, морфологическим, цитогенетическим, иммунофенотипичным исследованием материала. 
Лечебная тактика у больных с метастазами анонимного рака в кости определяется индивидуально с учетом общего состояния, локализации и распространенности метастатического поражения, результатов морфологического исследования полученного материала из метастаза в кости, предполагаемой локализации первичного очага. При лечении больных с метастатическим поражением костей при метастазах анонимного рака в кости следует учитывать следующие моменты: лечение больных с метастазами анонимного рака в кости должно быть комплексным, в схемы терапии должны включаться бисфосфонаты. 
С учетом полученных нами данных можно говорить о том, что средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами анонимного рака, получавших комплексное лечение, выше, чем у лиц, лечение которых ограничилось симптоматической терапией.

Выводы

1. План обследования пациентов с метастазами анонимного рака в кости должен включать лишь те исследования, которые позволяют выявить первичный очаг на основании локализации метастазов и их предполагаемой морфологической принадлежности. 
2. При метастазах анонимного рака в кости лечение заключается в сочетании полихимиотерапии, бисфосфонатов и лучевого воздействия на очаг поражения в кости, а в случаях, когда это возможно, — в удалении метастатического очага. 
3. У пациентов с диссеминированным процессом выявление первичного очага, за редким исключением, не позволяет надеяться на существенное улучшение результатов специального лечения.
4. Пациенты с метастазами анонимного рака в кости подлежат динамическому наблюдению, в процессе которого возможно выявление первичной опухоли.
 
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Bibliography

1. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. — М.: Триада-Х, 2002. — 136 с.
2. Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumors of unknown origin / J.L. Abbruzzese, M.C. Abbruzzese, R. Lenzi et al. // J. Clin. Oncol. — 1995. — Vol. 13. — P. 2094-2103. 
3. Carcinoma of unknown primary site: treatment with 1-hour paclitaxel, carboplatin, and extended-schedule etoposide / J.D. Hainsworth, J.B. Erland, L.A. Kalman et al. // J. Clin. Oncol. — 1997. — Vol. 15. — Р. 2385-2393.
4. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumors / C. Grau, L.V. Johansen, J. Jakobsen et al. // Radiother. Oncol. — 2000. — Vol. 55. — P. 121-129.
5. Combined modality therapy with chemoradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck from an occult primary / S.M. Smith, A. Argiris, K. Stenson et al. // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 21. — Р. 235.
6. Diagnostic and therapeutic management of cancer of unknown primary / N. Pavlidis, E. Briasoulis, J. Hainsworth et al. // Eur. J. Cancer. — 2003. — Vol. 39. — Р. 1990-2005.
7. Gemcitabine, carboplatin, and paclitaxel for patients with carcinoma of unknown primary site: A Minnie Pearl Cancer Research Network study / F.A. Greco, H.A. Burris, S. Lit-chy et al. // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — Р. 1651-1656.
8. Gemcitabine and docetaxel as front-line chemotherapy in patients with carcinoma of an unknown primary site / D. Pouessel, S. Culine, C. Becht et al. // Cancer. — 2004. — Vol. 100. — Р. 1257-1261.
9. Hainsworth J.D. Carcinoma of unknown primary site / J.D. Hainsworth // Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. Medical, Surgical & Radiation Onco-logy. Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. (eds.). — New York: Masson, 2002. — P. 947-978.
10. Hainsworth J.D. Cisplatin-based combination chemotherapy in the treatment of poorly differentiated carcinoma and poorly differentiated adenocarcinoma of unknown primary site: results of a 12-year experience / J.D. Hainsworth, D.H. Johnson, F.A. Greco // J. Clin. Oncol. — 1992. — Vol. 10. — Р. 912-922.
11. Hainsworth J.D. Treatment of patients with cancer of an unknown primary site / J.D. Hainsworth, F.A. Greco // N. Engl. J. Med. — 1993. — Vol. 329. — Р. 257-263.
12. Schapira D.V. The need to consider survival, outcome, and expense when evaluating and treating patients with unknown primary carcinoma / D.V. Schapira, A.R. Jarrett // Arch. Intern. Med. — 1995. — Vol. 155. — Р. 2050-2054.
13. Taxane-based chemotherapy for patients with carcinoma of unknown primary site / F.A. Greco, J. Gray, H.A. Burris et al. // Cancer J. — 2001. — Vol. 7. — Р. 203-212.
14. Treatment of metastatic poorly differentiated neuroendocrine carcinoma with paclitaxel/carboplatin/etoposide: A Minnie Pearl Cancer Research Network phase II trial / C.E. McKay, J.D. Hainsworth, H.A. Burris et al. // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 21. — Р. 158.

Similar articles

Prognosis of the course and systemic therapy of patients with brain metastases of solid tumors (literature review)
Authors: Любота Р.В.(1), Верещако Р.І.(1), Анікусько М.Ф.(2), Любота І.І.(2), Приходько Я.М.(1)
1 - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
2 - Київський міський клінічний онкологічний центр, м. Київ, Україна

«Practical Oncology» Том 1, №1, 2018
Date: 2019.01.30
Categories: Oncology
Sections: Specialist manual
Рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация печеночной артерии при очаговых поражениях печени
Authors: Серегин А.А., Зайцев А.И.,Рыхтик П.И.,Шкалова Л.В. - ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Нижний Новгород, Россия; Загайнов В.Е. - ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Нижний Новгород, Россия; ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Нижний Новгород, Россия; Шарабрин Е.Г. - ГБОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Нижний Новгород, Россия; Чичканова А.С. - ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородский областной онкологический диспансер», г. Нижний Новгород, Россия
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Использование стержневых аппаратов внешней фиксации Костюка как этап комплексного лечения больных с метастатическим поражением костей конечностей
Authors: Проценко В.В.1, Костюк А.Н.1, Бурьянов А.А.2, Касем Менсиа2, Дуда Б.С.1, Черный В.С.2 - 1ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев,2Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, кафедра травматологии и ортопедии, г. Киев
"Тrauma" Том 14, №3, 2013
Date: 2013.08.12
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Brain metastasis as a primary manifestation of underlying disease
Authors: Думанский Ю.В. (1), Столярова О.Ю. (2), Синяченко О.В. (1), Егудина Е.Д. (3), Степко Ф.А. (1)
1 - Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
2 - Национальный институт рака, г. Киев, Украина
3 - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

International neurological journal №4 (98), 2018
Date: 2018.08.10
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue