Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." Том 7, №2, 2017

Back to issue

Bone mineral density in young females with juvenile idiopathic arthritis

Authors: Поворознюк В.В.(1), Джус М.Б.(2)
(1) - Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ, Україна
(2) - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Актуальність. Важливим є вивчення стану кісткової тканини в молодих дорослих, у яких у дитинстві було діагностовано ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА), оскільки тривалий прийом глюкокортикоїдів та наявність хронічного системного запалення можуть призводити до втрати кісткової тканини в осіб із хронічним запальним захворюванням в анамнезі. Мета дослідження: вивчення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у молодих дорослих жінок з ЮІА. Матеріали та методи. Дев’яносто дев’ять дорослих осіб жіночої статі віком від 19 до 39 років розподілено на дві групи: І — 59 практично здорових молодих жінок; ІІ — 40 жінок молодого віку з ювенільним ідіопатичним артритом. Оцінювали вік дебюту захворювання, час від початку перших клінічних проявів до моменту встановлення діагнозу, тривалість захворювання, ILAR-варіант у дебюті захворювання, МЩКТ у різних ділянках та їх Т- і Z-показники. Результати. Встановлено, що в жінок з ЮІА захворювання починалося у віці 11,16 ± 4,34 року; час від початку перших клінічних проявів до встановлення діагнозу становив 23,52 ± 21,37 міс.; тривалість захворювання на момент огляду — 11,9 ± 9,4 року; персистуючий олігоартрит виявлено в 25  % хворих; РФ-негативний поліартрит — у 22,5  %; поширений олігоартрит — у 10  %; РФ-позитивний поліартрит — у 10  %; системний ЮІА — у 12,5  %; ентезитасоційований ЮІА — у 15  %; недиференційований артрит — 10  %; псоріатичний артрит — 5  % хворих. МЩКТ (p < 0,000001), Т- (p = 0,00001) та Z-показники на рівні поперекового відділу хребта у хворих нижчі, ніж у здорових. МЩКТ (p < 0,000001) та Т-показник (р = 0,00002) у ділянці стегнової кістки, МЩКТ усього скелету (p < 0,000001), Т- (р = 0,00009) та Z-показники (р < 0,000001) нижчі у хворих з ЮІА, ніж у здорових. Однак показник МЩКТ в ділянці ультрадистального відділу кісток передпліччя хворих відрізнявся від відповідного у здорових лише за Т- та Z-показниками (р = 0,004). Показник Z < –2 SD у молодих дорослих виявлено у 40  % хворих на рівні поперекового відділу хребта, у 24  % хворих на рівні шийки стегнової кістки, у 35,5  % хворих у всьому скелеті та у 52,9  % хворих на рівні ультрадистального відділу кісток передпліччя, а Т-показник < –2,5 SD — у 3,3  % хворих на рівні поперекового відділу хребта, у 3,4  % — на рівні шийки стегнової кістки, у 36,7  % — у всьому скелеті, у 23,5  % — на рівні ультрадистального відділу кісток передпліччя. Остеопенія за Т-показником на рівні поперекового відділу хребта виявлена в 43,3  %, шийки стегнової кістки — у 41,4  %, усього скелета — у 36,7  %, ультрадистального відділу кісток передпліччя — у 23,5  % хворих. Висновки. У жінок молодого віку, хворих на ЮІА, виявлено вірогідне зниження МЩКТ та Т- і Z-показників на рівні поперекового відділу хребта, шийки стегнової кістки та всього скелета порівняно зі здоровими особами відповідного віку та статі. Наявність ЮІА в дитячому віці негативно впливає на формування піку кісткової маси в жінок та призводить до зниження МЩКТ в дорослому віці, що потребує активного спостереження та призначення профілактичної терапії в дитинстві та при необхідності лікування в дорослому віці для профілактики остеопоротичних ускладнень.

Актуальность. Важным является изучение состояния костной ткани у молодых взрослых с диагностированным в детстве ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), поскольку длительный прием глюкокортикоидов и наличие хронического системного воспаления могут приводить к потере костной ткани у молодых людей. Цель исследования: изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у молодых женщин с ЮИА. Материалы и методы. Девяносто девять женщин в возрасте от 19 до 39 лет распределены на две группы: I — 59 практически здоровых молодых женщин; II — 40 молодых женщин с ювенильным идиопатическим артритом. Оценивали возраст дебюта заболевания, время от начала первых клинических проявлений до момента установления диагноза, длительность заболевания, ILAR-вариант в дебюте заболевания, МПКТ в различных участках и их Т- и Z-показатели. Результаты. Установлено, что у женщин с ЮИА заболевание начиналось в возрасте 11,16 ± 4,34 года; время от начала первых клинических проявлений до установления диагноза составило 23,52 ± 21,37 месяца; продолжительность заболевания на момент осмотра — 11,9 ± 9,4 года; персистирующий олигоартрит выявлен у 25  % больных; РФ-отрицательный полиартрит — у 22,5  %; распространенный олигоартрит — у 10  %; РФ-положительный полиартрит — у 10  %; системный ЮИА — у 12,5  %; энтезитассоциированный ЮИА — у 15  %; недифференцированный артрит — 10  %; псориатический артрит — 5  % больных. МПКТ (p < 0,000001), Т- (p = 0,00001) и Z-показатели на уровне поясничного отдела позвоночника у больных ниже, чем у здоровых. МПКТ (p < 0,000001) и Т-показатель (р = 0,00002) в области бедренной кости, МПКТ всего скелета (p < 0,000001), Т- (р = 0,00009) и Z-показатели (р < 0,000001) ниже у больных с ЮИА, чем у здоровых. Однако показатель МПКТ в области ультрадистального отдела костей предплечья больных отличался от такового у здоровых лишь по Т- и Z-показателям (р = 0,004). Показатель Z < –2 SD среди молодых взрослых выявлен у 40  % больных на уровне поясничного отдела позвоночника, у 24  % больных на уровне шейки бедренной кости, у 35,5  % больных во всем скелете и у 52,9  % пациентов в ультрадистальном отделе костей предплечья, а Т-показатель < –2,5 SD — у 3,3  % больных на уровне поясничного отдела позвоночника, у 3,4  % — на уровне шейки бедренной кости, у 36,7  % — во всем скелете, у 23,5  % — в ультрадистальном отделе костей предплечья. Остеопения по Т-показателю на уровне поясничного отдела позвоночника обнаружена у 43,3  %, шейки бедренной кости — у 41,4  %, всего скелета — у 36,7  %, в ультрадистальном отделе костей предплечья — у 23,5  % больных. Выводы. У женщин молодого возраста с ЮИА выявлено значительное снижение МПКТ, Т- и Z-показателей на уровне поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости и всего скелета по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста. Наличие ЮИА в детском возрасте отрицательно влияет на формирование пика костной массы у женщин и приводит к снижению МПКТ во взрослом возрасте, что требует активного наблюдения и назначения профилактической терапии в детстве и при необходимости лечения во взрослом возрасте для профилактики остеопоротических осложнений.

Background. Study of bone mineral density (BMD) in young adults with juvenile idiopathic arthritis (JIA) is important because long-term administration of glucocorticoids and the presence of chronic systemic inflammation can lead to loss of bone tissue in young people with chronic inflammatory disease in anamnesis. Objective: the study of BMD in young female with juvenile onset of JIA. Materials and methods. Ninety-nine female patients aged 19 to 39 years were divided into two groups: І — 59 healthy young female, ІІ — 40 young female with JIA. The following parameters were evaluated: the age of the disease onset, the duration of delayed diagnosis, disease duration, the ILAR-variant in the disease onset, the BMD in different areas and their T and Z scores. Results. It was found that the onset of JIA was at the age of 11.16 ± 4.34 years, it took 23.52 ± 21.37 months from the beginning of the first clinical manifestations to the time of diagnosis, the disease duration was 11.9 ± 9.4 years, persistant oligoarthritis was detected in 25  % of patients, RF-negative polyarthritis in 22.5  %, extended oligoarthritis in 10  %, RF-positive polyarthritis in 10  %, systemic-onset JIA in 12.5  %, enthesitis-related JIA in 15  %, undifferentiated arthritis in 10  %, psoriatic arthritis in 5  % of patients. BMD (p < 0.000001), T (p = 0.00001) and Z scores in the lumbar spine were lower in female with JIA than in healthy people. Femoral neck BMD (p < 0.000001) and T score (p = 0.00002), total body BMD (p < 0.000001), T- (p = 0.00009) and Z-scores (p < 0.000001) were lower in patients with JIA than in healthy people. However, ultradistal forearm BMD in the female patients differed from healthy ones’ only in T and Z scores (p = 0.004). Z score < –2 SD in young adults was detected in 40  % of patients in the lumbar spine, in 24  % of patients in the femoral neck, in 35.5 % of patients in the total body and in 52.9  % of patients in ultra­distal forearm, and T score < –2.5 SD in 3.3  % patinets in lumbar spine, in 3.4  % patients in the femoral neck, in 36.7  % patients in the total body, in 23.5  % patients in the ultradistal forearm. Osteopenia by T score at the lumbar spine was found in 43.3 %, the femoral neck in 41.4  %, the total body in 36.7  %, ultradistal forearm in 23.5  % of patients. Conclusions. А significant decrease of bone mineral density, T- and Z-scores was observed in young female with JIA in the lumbar spine, femoral neck and total body, compared to healthy female patients of the corresponding age. The presence of JIA in childhood negatively affects the formation of peak bone mass and leads to a decrease of the BMD in adulthood, that requires the active observation and appointment of prophylactic therapy in childhood and, if necessary, treatment to prevent osteoporotic complications.


Keywords

ювенільний ідіопатичний артрит; мінеральна щільність кісткової тканини; жінки молодого віку; Т-показник; Z-показник; остеопороз; остеопенія

ювенильный идиопатический артрит; минеральная плотность костной ткани; женщины молодого возраста; Т-показатель; Z-показатель; остеопороз; остеопения

juvenile idiopathic arthritis; bone mineral density; young females; T-score; Z-score; osteoporosis; osteopenia

Вступ

Останніми роками все більше занепокоєння викликає зростання кількості випадків травматичних пошкоджень не тільки в осіб літнього й старечого віку, а й у дітей і підлітків, хоча дослідження частоти переломів у популяції молодих людей обмежені. У дослідженні C. Cooper і співавт. відзначено, що частота переломів хребців у молодих пацієнтів (молодших від 35 років) становить 3 випадки на 100 тис. населення на рік зі збільшенням до 21 випадку в осіб віком 35–44 роки, і вони часто асоціювалися з травмою [1]. Це підтверджує необхідність подальшого вивчення питань патогенезу остеопорозу. Особливе значення відводиться ідентифікації чинників, що можуть обумовлювати виникнення остеопенії не тільки в старшому віці, а й у жінок та чоловіків молодого віку. Відомо, що факторами ризику виникнення раннього вторинного остеопорозу є прийом лікарських засобів (зокрема, глюкокортикоїдів (ГК)), наявність хронічних хвороб, як ендокринних, так і системних захворювань сполучної тканини та інших автоімунних захворювань. Важливим є вивчення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у дорослих, у яких у дитинстві було діагностоване запальне ураження суглобової системи. Найчастіше в дитинстві діагностують ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) або, як його прийнято називати за рішенням Асоціації ревматологів в Україні, ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) [2]. ЮІА — це збірне поняття, що об’єднує різні форми артритів невідомої етіології, відмінні від ревматоїдного артриту, які починаються у дітей до 16 років і тривають понад 6 тижнів. Часто ЮІА продовжується й у дорослому віці [3] та проявляється симптомами, відмінними від ревматоїдного артриту, у вигляді різних клінічних варіантів хвороби, а саме олігоартикулярних, поліартикулярних та системних. Терапія захворювання залежить від його активності та варіанта. Часто в комплекс лікувальних заходів включають системну та локальну гормонотерапію разом із базисними та імунобіологічними препаратами. Тривалий прийом глюкокортикоїдів та наявність хронічного системного запалення можуть призводити до зміни якості кісткової тканини (КТ) у молодих людей з ЮІА в анамнезі. Зміни КТ у пацієнтів з ЮРА пов’язані як із локальною (присуглобовою остеопенією), так і з системною втратою кісткової маси (системним остеопорозом) [4, 5].
Метою нашої роботи було вивчення мінеральної щільності кісткової тканини в жінок молодого віку з ювенільним ідіопатичним артритом.

Матеріали та методи

У дослідження включено 99 жінок віком від 19 до 39 років, яких розділено на дві групи: І — 59 практично здорових молодих жінок; ІІ — 40 жінок молодого віку з ЮІА в анамнезі, незалежно від наявності чи відсутності активного запалення на момент огляду. У цю групу ввійшли хворі з різних регіонів України, яким було встановлено діагноз ЮІА в період між 1984 та 2013 роками. Критерієм включення був діагноз ЮІА за класифікаційними критеріями Міжнародної ліги асоціацій ревматологів (International League of Associations for Rheumatology — ILAR), Durban 1997, Edmonton 2001 (R.E. Petty та співавт., 2004) [6]. Ретроспективно проаналізовано медичну документацію пацієнтів з урахуванням віку дебюту захворювання, часу від початку перших клінічних проявів до моменту встановлення діагнозу. При досягненні дорослого віку всі пацієнти з ЮІА були обстежені ревматологом, який лікує дорослих, амбулаторно або стаціонарно на базі Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва в період між квітнем 2015 р. та лютим 2017 р., з оцінкою демографічних та антропометричних показників, тривалості захворювання, ILAR-варіанта в дебюті захворювання. Усім хворим проведено рентгенівську денситометрію на базі ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу. Методом двохенергетичної рентгенівської денситометрії (Prodigy, GE Lunar, Мадісон, США) визначали МЩКТ на рівні всього скелета (ВС), поперекового відділу хребта L1–L4 (ПВХ), шийки стегнової (ШСК) та ультрадистального відділу кісток передпліччя (УВКП), а також Т- і Z-показники зазначених ділянок.
Статистичний аналіз проводили за допомогою методів описової статистики, критеріїв Стьюдента для незв’язаних змінних та однофакторного дисперсійного аналізу ANOVA. При аналізі використовували пакети програм Statistica 6.0, Copyright StatSoft, Inc. 1984–2001.

Результати

Аналіз демографічних, антропометричних та анамнестичних даних наведений в табл. 1.
При порівнянні молодих пацієнтів з ЮІА та практично здорових осіб жіночої статі виявлено, що останні мали більшу масу тіла (p < 0,001) та індекс маси тіла (ІМТ) (p < 0,05), ніж пацієнти з ЮІА відповідного віку. У хворих жінок з ЮІА в середньому захворювання розпочиналося у віці 11,16 ± 4,34 року, причому час від початку перших клінічних проявів до встановлення діагнозу становив 23,52 ± 21,37 місяця.
У середньому тривалість захворювання пацієнтів із ЮІА на момент огляду становила 11,9 ± 9,4 року. Серед обстежених хворих домінували пацієнти з персистуючим олігоартритом за ILAR-класифікацією — 10 хворих (25  %) та РФ-негативним поліартритом — 9 хворих (22,5  %). Поширений олігоартрит та РФ-позитивний поліартрит виявлено в 4 (10  %) хворих, відповідно, системний ЮІА — у 5 (12,5  %) хворих, ентезитасоційований ЮІА — у 6 (15  %) пацієнтів, недиференційований артрит — у 4 (10  %) хворих, псоріатичний артрит — у 2 (5  %).
Результати обстеження стану МЩКТ у молодих жінок, хворих на ЮІА, та контрольної групи наведені в табл. 2.
Як видно з наведених даних, відмічається вірогідний негативний вплив ЮІА на МЩКТ у групі хворих з ЮІА порівняно зі здоровими. Так, МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта у хворих 1,045 ± 0,220 г/см2 нижча (p < 0,000001), ніж у здорових 1,251 ± 0,099 г/см2, так само як і Т- (p = 0,00001) та Z-показники (p < 0,000001). МЩКТ у ділянці стегнової кістки хворих становить 0,867 ± 0,208 проти відповідного показника у здорових 1,051 ± 0,097 г/см2 (p < 0,000001), та Т-показник у цій ділянці у хворих становить –0,837 ± 0,931 проти 0,094 ± 0,698 г/см2 у здорових (р = 0,00002). Вірогідні відмінності між обома групами виявлені й у МЩКТ всього скелета (p < 0,000001) та за Т- (р = 0,00009) та Z-показниками (р < 0,000001). Однак МЩКТ УВКП хворих відрізнялася від такої у здорових лише за Т- та Z-показниками (р = 0,004). На рис. 1 наведено МЩКТ за Z-показником у різних ділянках скелета молодих жінок з ЮІА та здорових осіб.
Остеопороз за Z-показником < –2 SD у молодих жінок виявлено на рівні ПВХ у 12/30 (40  %) хворих, на рівні ШСК — у 7/29 (24  %), ВС — в 11/31 (35,5  %) та УВКП — у 9/17 (52,9  %) хворих. У 2012 році розроблено нові рекомендації [7] щодо діагностики остеопорозу на рівні хребта та ШСК у молодих осіб із захворюваннями, що впливають на кістковий метаболізм. Згідно з цими рекомендаціями, у таких хворих рекомендовано оцінювати наявність остеопорозу за показником Т < –2,5 подібно до жінок в менопаузальному періоді та чоловіків віком понад 50 років. У нашій роботі за Т-показником остеопенію виявлено у дещо меншого відсотка пацієнтів на рівні ПВХ — в 1/30 (3,3  %), ШСК — в 1/29 (3,4  %), ВС — в 11/30 (36,7  %), УВКП — у 4/17 (23,5  %) хворих. Остеопенія у пацієнтів жіночої статі за Т-показником на рівні ПВХ виявлена в 13/30 (43,3  %), ШСК — у 12/29 (41,4  %), ВС — в 11/30 (36,7  %), УВКП — у 4/17 (23,5  %) хворих.

Обговорення

Наші результати підтверджують твердження [8, 9], що наявність запального процесу в дитячому віці, а саме ЮІА, негативно впливає як на антропометричні показники хворих, так і на МЩКТ.
На відміну від здорових людей, у яких пік кісткової маси досягається в підлітковому віці, у пацієнтів з ЮІА формування піку кісткової маси пригнічується шляхом прямих і непрямих механізмів, а саме за рахунок наявності захворювання запального характеру, медикаментозної терапії та іммобілізації [12].
Клінічні дослідження в пацієнтів з ЮІА вказують на надмірну активацію остеокластогенезу й пригнічення процесу формування КТ. Остеопенія або остеопороз зустрічаються при всіх формах ЮІА, хоча найбільш типовими є для системного та поліартикулярного варіантів захворювання. Зниження кісткової маси пов’язане з високою активністю захворювання і з кількістю залучених суглобів при ЮІА [10], а також зі зменшенням формування КТ [11]. Зниження МЩКТ спостерігається в усіх ділянках скелета в дітей, підлітків, а також у дорослих з ЮІА [12, 13]. У 40–52  % дорослих пацієнтів з ЮІА при дослідженні поперечного зрізу поперекового відділу хребта і стегна було виявлено низьку МЩКТ [12].
Відомо, що навіть при повній ремісії захворювання в молодих людей, що досягли дорослого віку, не повністю нормалізується МЩКТ у всіх ділянках скелета [12]. За даними French A., у 229 дорослих молодих осіб з ЮРА в анамнезі в шийці стегнової кістки і в інших ділянках скелета спостерігалася стабільно низька МЩКТ [13]. В іншому дослідженні тільки 41  % молодих людей, які досягли дорослого віку, з ЮІА в анамнезі, мали остеопенію (остеопороз) [14]. Терапія ГК негативно впливає на формування піку КТ у молодих пацієнтів. Ряд авторів показали, що чим нижчий пік формування кісткової маси, тим вищий ризик остеопорозу й переломів у зрілому віці [5, 9, 13].
Медикаментозна терапія ГК може підвищити ризик розвитку остеопорозу й остеопенії. Переломи тіл хребців більш характерні для дітей, які отримують загальну дозу не менше ніж 5 мг за преднізолоном, з тривалим ліжковим режимом, низькою МЩКТ і з низькою концентрацією 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові [5, 14].
Відомо, що зниження фізичної активності, м’язові атрофії, викликані високою активністю захворювання, і обмеження рухів також пов’язані з втратою кісткової маси. Це все може призвести до системної або сегментарної затримки росту [8]. Разом із тим за відсутності профілактичних заходів щодо розвитку остеопенічного синдрому при ЮІА переломи кісток можуть розвиватися навіть у ранньому віці [9, 15]. Одним із недоліків нашої роботи є те, що ми не вивчали на даному етапі наявність переломів у хворих на ЮІА в анамнезі.
Основними факторами ризику, що можуть призводити до погіршення стану кісткової тканини при ЮІА, є ранній вік початку захворювання, низький пік кісткової маси, форма та перебіг (активність захворювання, наявність системних проявів, частота рецидивів та кількість залучених суглобів), порушення рухової активності, відсутність адекватного базисного лікування й тривалий (понад 3 міс.) прийом ГК у дозі більшій від 5 мг/д за преднізолоном [5].

Висновки

1. У молодих дорослих жінок, хворих на ЮІА, виявлено значне зниження МЩКТ та Т- і Z-показників на рівні поперекового відділу хребта, шийки стегнової кістки та всього скелета порівняно зі здоровими особами відповідного віку та статі.
2. Наявність ЮІА в дитячому віці негативно впливає на формування піку кісткової маси в пацієнтів жіночої статі та призводить до зниження МЩКТ у дорослому віці, що потребує активного спостереження та призначення профілактичної терапії в дитинстві та, за необхідності, лікування в дорослому віці для профілактики остеопоротичних ускладнень.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Similar articles

Is it possible to predict the development of osteopenia in patients with juvenile idiopathic arthritis?
Authors: Марушко Т.В., Голубовська Ю.Є.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Child`s Health" Том 14, №7, 2019
Date: 2019.12.10
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Reference indices of hip structural analysis in Ukrainian women
Authors: Григор’єва Н.В., Поворознюк В.В., Поворознюк Вас.В., Зубач О.Б.
ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна
Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ, Україна

"Pain. Joints. Spine." Том 7, №4, 2017
Date: 2018.02.13
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Bone mineral density, T- and Z-scores in young men with juvenile idiopathic arthritis
Authors: V.V. Povoroznyuk(1), M.B. Dzhus(2)
(1) — State Institution “D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS Ukraine”, Kyiv, Ukraine
(2) — Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

"Pain. Joints. Spine." Том 7, №4, 2017
Date: 2018.02.13
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Authors: Поворознюк В.В., Балацька Н.І., Дзерович Н.І. - ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Климовицький Ф.В., Голубєва Т.М., Чучварьова С.С., Чирах Т.М. - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету імені М. Горького МОЗ України, м. Донецьк
"Pain. Joints. Spine." 1 (05) 2012
Date: 2012.07.31
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

Back to issue