Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 3 (34) 2017

Гострий апендицит: підходи до комплексного хірургічного лікування, клінічна ефективність та економічна доцільність малоінвазійних методик

Авторы: Квіт А.Д.(1, 2), Куновський В.В.(2)
(1) — Комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Львів, Україна
(2) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Проведено аналіз комплексного хірургічного лікування вибіркової групи хворих (n = 31) із гострим апендицитом. Оцінено ефективність лікування даного контингенту пацієнтів з урахуванням виду операційного втручання (відкрита/лапароскопічна апендектомія), періопераційної антибактерійної терапії та тривалості перебування на стаціонарному лікуванні. Зроблено висновок, що використання лапароскопічного методу операційного втручання значно знижує тривалість перебування пацієнта на стаціонарному лікуванні незалежно від нозологічної форми гострого апендициту та особливостей клінічного перебігу.

Проведен анализ комплексного хирургического лечения выборочной группы больных (n = 31) с острым аппендицитом. Оценена эффективность лечения данного контингента пациентов с учетом вида оперативного вмешательства (открытая/лапароскопическая аппендэктомия), периоперационной антибактериальной терапии и длительности пребывания на стационарном лечении. Сделан вывод, что использование лапароскопического метода операционного вмешательства значительно снижает продолжительность пребывания пациента на стационарном лечении независимо от нозологической формы острого аппендицита и особенностей клинического течения.

Background. Acute appendicitis continues to be one of the most widespread surgical pathologies. However, the issue of optimizing the diagnostic and treatment algorithm is still an urgent problem. The purpose of this article was to work out approaches to comprehensive surgical treatment of patients with acute appendicitis taking into consideration the type of surgery, perioperative antibiotic therapy, adequate pain treatment, duration of hospital stay. Materials and methods. The analysis of comprehensive surgical treatment of the sampled group of patients (n = 31) with acute appendicitis treated in the surgical departments of Lviv emergency hospital in 2017 was performed. The age of patients ranged from 18 to 77 years. Males were 13 (41.9 %), females — 18 (58.1 %) persons. Duration of hospital stay from the admission was between 2 and 13 days. The level of pain sensation in patients was assessed on a 10-point visual analog scale of pain (VAS) 6, 12 and 24 hours after surgery (with four-step stratification of the received data — absent (0–2), weak (3–4), moderate (5–8), strong (9–10 points)). The entire cohort of patients was divided into two groups on the basis of blinding. One of them (group A) included 18 patients, who underwent the conventional appendectomy, and the second (group B) one consisted of 13 patients with diagnostic laparoscopy, which was transformed into laparoscopic appendectomy if the diagnosis of acute appendicitis was confirmed, or laparoscopic appendectomy was initially performed. The analysis of treatment efficacy was carried out taking into account the dynamics of the pain relief and the duration of hospital stay. Results. As a result of the researches it was stated that according to the clinical course among the general cohort of examined patients, the catarrhal form of acute appendicitis was found in 1 case (3.2 %), acute phlegmonous appendicitis — in 20 observations (64.5 %), acute gangrenous appendicitis — in 7 observations (22.6 %), acute gangrenous appendicitis with perforation and local peritonitis — in 3 cases (9.7 %). Conventional appendectomy was performed in 18 patients, laparoscopic — in 13. All patients in the early perioperative period received anti-bacterial treatment. A prospective analysis showed that the pain syndrome alongpostoperative wounds was observed in patients of the two groups. The severity of the pain syndrome was significantly lower in those patients who had laparoscopic appendectomy. The analysis of treatment of patients with acute appendicitis makes it possible to confirm that the introduction of laparoscopic appendectomy into the surgical treatment of patients with acute appendicitis can significantly reduce the body’s response to stress from surgical trauma and pain, accelerate recovery due to early activation of the patient and maximally reduce the length of hospital stay, which definitely corresponds to the modern principles of Fast Track Surgery. Conclusions. The use of laparoscopic appendectomy makes it possible to significantly reduce the body’s response to stress from pain and surgical trauma and is an important part of the formation of the general condition of the patient. It was also concluded that the comprehensive surgical treatment for acute appendicitis with the use of non-invasive techniques allows to shorten the duration of hospital stay (4.62 ± 0.77 days) and to reduce the period of disability. The method of minimally invasive surgical interventions can be considered a gold standard for providing medical care to the patients with urgent surgical diseases of the abdominal cavity, which provides an optimal approach to surgical treatment.

Ключевые слова

гострий апендицит; антибактерійна терапія; тривалість стаціонарного лікування; малоінвазивні методики

острый аппендицит; антибактериальная терапия; продолжительность стационарного лечения; малоинвазивные методики

acute appendicitis; antibacterial therapy; duration of inpatient treatment; minimally invasive techniques

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.3.34.2017.115741

Вступ

Гострий апендицит (ГА) продовжує залишатись однією з найпоширеніших хірургічних патологій. Захворюваність на нього є в межах від 13,8 до 31,1 на 10 тис. населення, а апендектомія — найчастішою операцією, яку виконують у хірургічних стаціонарах усіх рівнів (до 20–30 %). Однак питання оптимізації діагностично-лікувального алгоритму продовжує залишатись актуальною проблемою [1–3, 10].

Необхідність своєчасної діагностики та проведення ургентної операції в максимально ранні терміни від початку захворювання спонукає лікарів до проведення мультифакторної клінічної оцінки стану пацієнта [4–6]. Це стосується як патогенезу захворювання (анатомічні особливості, наявність супутніх соматичних захворювань, швидкий розвиток деструктивних змін у червоподібному відростку), так і правильного вибору операційного втручання. Останнім часом альтернативою до проведення класичної апендектомії з її численними «недоліками» (травматичність доступу, неможливість повноцінної ревізії черевної порожнини, розвиток спайкового процесу, ймовірне інфікування післяопераційної рани з тривалим періодом непрацездатності) все частіше є лапароскопічна апендектомія [7–9]. Вперше запропонована у 1983 році K. Semm, вона почала широко використовуватись у дорослих, а згодом і у дітей [6, 7].

Мета дослідження: опрацювати підходи до комплексного хірургічного лікування хворих на гострий апендицит з урахуванням виду операційного втручання, періопераційної антибактерійної терапії, адекватного знеболювання, тривалості стаціонарного лікування.

Матеріали та методи

Проаналізовано результати лікування вибіркової групи пацієнтів (n = 31), які перебували на лікуванні в Комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, 1-ше та 3-тє хірургічні відділення (КМКЛ ШМД), у 2017 році. Вік пацієнтів коливався від 18 до 77 років. Чоловіків було 13 (41,9 %), жінок — 18 (58,1 %). Тривалість стаціонарного лікування від моменту госпіталізації становила від 2 до 13 діб.

Загальний стан хворих оцінювали на підставі аналізу фізикальних обстежень у поєднанні з даними лабораторних, інструментальних і апаратних методів динамічного моніторингу.

Запобігання гнійно-септичним ускладненням проводили шляхом внутрішньовенного введення перед хірургічним втручанням антибактерійних середників відповідно до клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на гострий апендицит [1].

Рівень больових відчуттів у пацієнтів оцінювали за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) через 6, 12 і 24 години після операції (із чотириступеневою стратифікацією отриманих даних: 0–2 бали — біль відсутній, 3–4 бали — слабкий, 5–8 балів — помірний, 9–10 балів — сильний.

Весь контингент хворих за принципом «сліпого конверта» було розподілено на дві групи. До першої групи (А) було віднесено 18 пацієнтів, у хірургічному лікуванні яких реалізовувався принцип конвенційної апендектомії, друга група (В) включала 13 пацієнтів, у яких проводилась діагностична лапароскопія, що трансформувалась у лапароскопічну апендектомію при підтвердженні діагнозу «гострий апендицит», або первинно була виконана лапароскопічна апенд–ектомія.

Аналіз ефективності лікування проводили з урахуванням динаміки усунення больового синдрому та тривалості стаціонарного лікування.

Дослідження проводили відповідно до вимог етичного комітету. Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за допомогою пакета програм MS Excel 2010. Дані подані у вигляді M ± m. Статистично вірогідним розцінювали значення p < 0,05.

Результати та обговорення

У результаті проведеного дослідження було констатовано, що за клінічним перебігом серед усього загалу обстежених хворих катаральна форма гострого апендициту зустрічалася в одному випадку (3,2 %), гострий флегмонозний апендицит — у 20 спостереженнях (64,5 %), гострий гангренозний апендицит — у 7 спостереженнях (22,6 %), гострий гангренозний апендицит з перфорацією та місцевим перитонітом — у 3 випадках (9,7 %). Зважаючи на наведені дані, можна констатувати, що обидві групи пацієнтів були абсолютно порівнянні та статистично вірогідні. Розподіл пацієнтів за нозологічною формою відображено у таблиці 1.

Згідно з даними, наведеними у таблиці 1, відсоткове співвідношення хворих було практично однаковим в обох групах, причому домінуючу кількість становили пацієнти з гострим флегмонозним апендицитом.

Верифікація діагнозу ГА на підставі синтезу даних фізикальних, лабораторних та інструментальних методів динамічного моніторингу пацієнтів була показанням до проведення операційного втручання.

Вибір методу операційного втручання (відкрита апендектомія/лапароскопічна методика) визначався вираженими клінічними проявами захворювання на момент огляду хворого, технічними навиками хірурга та особистими побажаннями пацієнта.

Розподіл хворих за видом операційного втручання та урахуванням гендерних характеристик пацієнтів відображено у таблиці 2.

Усі пацієнти в ранньому періопераційному періоді отримували антибактерійне лікування згідно з протоколами та призначенням лікуючого лікаря.

Серед основних препаратів, які використовувались у пацієнтів із ГА, домінували антибактерійні середники з групи фторхінолонів (лефлоцин) та цефалоспоринів (цефуроксим). У монотерапії — фторхінолони (6; 19,4 %), цефалоспорини (4;12,9 %), у комбінації з метронідазолом — фторхінолони (13; 41,93 %) та цефалоспорини (6; 19 %). Частка інших антибактерійних середників — ампіцилін (1; 3,22 %) та комбінація фторхінолони + цефалоспорини (1; 3,22 %) не була статистично вірогідною.

Комбінації антибактерійних середників, які застосовувались у пацієнтів, подано на діаграмі (рис. 1).

Доцільно відзначити, що на особливу увагу заслуговує вираженість больового синдрому у прооперованих пацієнтів в ранньому періопераційному періоді. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації регіонарної анестезії (ESRA), з метою нівелювання БС легкого, середнього та високого ступеня інтенсивності рекомендовано застосовувати ненаркотичні анальгетики, переважно з групи нестероїдних протизапальних середників [8, 9]. Саме ці препарати і були використані з метою усунення больового синдрому у хворих на ГА в ранньому післяопераційному періоді, а саме кетонал, із внутрішньовенним шляхом уведення.

За проведеним проспективним аналізом було констатовано, що больовий синдром за ходом післяопераційних ран спостерігався у пацієнтів обох груп. Інтенсивність больового синдрому (за ВАШ) виявилась значно нижчою у тих пацієнтів, яким була проведена лапароскопічна апендектомія. Окрім того, доцільно відзначити, що у хворих групи А (відкрита апендектомія) больовий синдром утримувався впродовж 4,3 ± 1,12 доби, у той час як у пацієнтів групи В — 1,8 ± 0,6 доби.

Нівелювання інтенсивності болю (за ВАШ) у хворих групи В, як у ранньому періопераційному періоді, так і впродовж усього періоду спостереження (дві доби) було більш клінічно вираженим і статистично вірогідним (p < 0,05), ніж у пацієнтів групи А.

Динаміка вираженості больового синдрому в обстежених пацієнтів із ГА (групи А та В) наведена в таблиці 3.

Зважаючи на дані таблиці 3, можна стверджувати, що використання методики лапароскопії при проведенні операційного втручання у хворих на ГА, дає змогу не тільки вірогідно діагностувати, але й провести мінімально травматичне (ступінь вираженості больового синдрому) хірургічне втручання.

Слід також відзначити, що методика міні-інвазійних операційних втручань має виражений кореляційний зв’язок з гендерними характеристиками пацієнтів. Так, ми констатували, що виражений больовий синдром (на рівні 6–7 балів за ВАШ) було відтверджено у переважної більшості жінок (89 %) групи А (відкрита апендектомія) на противагу жінкам, в яких було використано методику лапароскопічної апендектомії, що однозначно свідчить про меншу травматичність лапароскопічної апендектомії порівняно з відкритою операцією. Доцільно зауважити, що 78 % жінок групи А оцінили стан післяопераційного рубця як украй незадовільний.

Відповідно до аналізу тривалості стаціонарного лікування, перебування в стаціонарі хворих групи А становило 9,50 ± 0,57 доби (жінки — 9,77 ± 0,44 доби, чоловіки — 9,22 ± 0,90 доби), хворих групи В — 4,62 ± 0,77 доби (жінки — 4,00 ± 0,44 доби, чоловіки — 7,00 ± 3,05 доби).

Впровадження у комплекс хірургічного лікування хворих на ГА лапароскопічної апендектомії дозволяє значно зменшити реакцію організму на стрес від хірургічної травми та болю, пришвидшити одужання за рахунок ранньої активізації хворого та максимального скорочення терміну перебування у стаціонарі, що відповідає сучасним засадам Fast Track Surgery.

Висновки

1. Застосування лапароскопічної апендектомії дає змогу значно зменшити реакцію організму на стрес від болю і хірургічної травми й є важливою складовою ланкою у формуванні загального стану хворого.

2. Комплексне хірургічне лікування хворих на ГА із застосуванням малоінвазійних методик дає змогу скоротити тривалість стаціонарного лікування хворих на ГА (4,62 ± 0,77 доби) та зменшити період непрацездатності.

3. Методику міні-інвазійних операційних втручань можна вважати золотим стандартом надання медичної допомоги хворим із невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, що забезпечує оптимальний підхід до операційного лікування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Наказ МОЗ України від 02.04.2010 № 297 «Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"» [Електронний ресурс]: http://www.moz.gov.ua

2. Іванько О.В. Порівняльна оцінка якості життя хворих після відкритої та лапароскопічної апендектомії / О.В. Іванько, Р.А. Калина // Шпитальна хірургія. — 2012. — № 3. — С. 26-29.

3. Иванько А.В. Диагностика острого аппендицита: старые проблемы — новые возможности / А.В. Иванько, Р.А. Калина // Хирургия. Восточная Европа. — 2014. — Т. 10, № 2. — С. 99-106.

4. Современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита / В.Д. Левитский, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, М.Л. Рогаль // Эндоскопическая хирургия. — 2011. — № 1. — С. 55-61.

5. Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л. и др. Качество жизни больных после лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 1. — С. 3-7.

6. Brugger L. Improving outcomes after laparoscopic appendectomy: a population-based, 12-year trendanalysisof 7446 patients / L. Brugger, L. Rosella, D. Candinas, U. Guller // Ann. Surg. — 2011. — Vol. 253, № 2. — Р. 309-313.

7. Varela J.E., Hinojosa M.W., Nguyen N.T. Laparo–scopy should be the approach of choice for acute appendicitis in the morbidly obese // Am. J. Surg. — 2008. — Vol. 196. — Р. 218-222.

8. Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N. Rawal, 2005. — 57S.

9. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK) — 31 OS.

10. Delibegovic S. Acute Appendicitis: Diagnosis and Treatment with Special Attention to a Laparoscopic Approach // Emerg. Med. — 2015. — Vol. 5, Iss. 3.