Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 7 (86) 2017

Back to issue

Targeted temperature management in intensive care of severe traumatic brain injury

Authors: Царев А.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, г. Днепр, Украина

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Актуальність. Гіпертермія викликає церебральне пошкодження і погіршує неврологічне відновлення при важкій черепно-мозковій травмі (ЧМТ). Метою роботи було вивчення неврологічних наслідків у пацієнтів з тяжкою ЧМТ та рефрактерною к фармакологічній корекції гіпертермією при використанні цільового температурного менеджменту з залученням езофагеального охолоджувального пристрою в комплексі інтенсивної терапії порівняно з групою контролю. Матеріали та методи. Обстежено 20 пацієнтів віком від 23 до 54 років із діагнозом «важка ЧМТ». Пацієнти були розподілені на 2 групи: пацієнтам I групи (n = 10) здійснювався стандартний комплекс інтенсивної терапії, що базується на міжнародних рекомендаціях щодо менеджменту важкої ЧМТ (2007, 2016 рр.); у II групі (n = 10) у стандартний комплекс інтенсивної терапії було включено цільовий температурний менеджмент (ЦТМ) за допомогою гіпотерма «Blanketrol II» (CSZ, США) і езофагеального пристрою для охолодження (Esophageal Cooling Device, ACT, США) з метою досягнення нормотермії у діапазоні 36,5–37 °С. У всіх пацієнтів оцінювався неврологічний статус за шкалою коми Глазго на наступних етапах: початково, на 5-ту, 10-ту добу та на момент виписки з лікувального закладу. Наслідки перенесеної ЧМТ визначалися за шкалою СРС (Сerebral Performance Categories), з оцінкою максимального балу при знаходженні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) та на момент виписки з лікувального закладу. Результати. Аналіз динаміки неврологічного відновлення при виписці з лікувального закладу виявив достовірне поліпшення в групі пацієнтів із застосуванням ЦТМ, що знайшло відображення у середньому значенні за шкалою коми Глазго 13,50 ± 1,36 бала порівняно з 11,5 ± 1,8 бала в контрольній групі (p < 0,05). При аналізі кращих значень за шкалою СРС в період знаходження пацієнтів в умовах ВРІТ добре неврологічне відновлення, що відповідало СРС 1–2, було отримано у 20 та 50 %, погане на рівні СРС 3–4 — у 70 і 50 % пацієнтів у контрольній та групі із застосуванням ЦТМ відповідно. При виписці з лікувального закладу неврологічне відновлення на рівні СРС 1–2 було виявлено у 30 % порівняно з 80 %, на рівні СРС 3–4 — у 70 % порівняно з 20 % пацієнтів у контрольній і групі із застосуванням ЦТМ відповідно. Міжгрупові відмінності середніх значень за шкалою СРС на момент виписки з лікувального закладу мали вірогідний характер та становили 2,90 ± 0,94 і 2,00 ± 0,77 (Р = 0,02) в контрольній і основній групах відповідно. Висновки. Використання цільового температурного менеджменту з метою забезпечення нормотермії створює сприятливі умови для більш повного відновлення порушених неврологічних функцій після важкої черепно-мозкової травми.

Актуальность. Гипертермия вызывает церебральное повреждение и ухудшает неврологические исходы при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ). Целью работы стало изучение влияния на неврологические исходы у пациентов с тяжелой ЧМТ и рефрактерной к фармакологической коррекции гипертермией использования целевого температурного менеджмента с применением эзофагеального охлаждающего устройства в комплексе интенсивной терапии в сравнении с группой контроля. Материалы и методы. Обследовано 20 пациентов в возрасте от 23 до 54 лет с диагнозом «тяжелая ЧМТ». Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам I группы (n = 10) проводился стандартный комплекс интенсивной терапии, базирующейся на международных рекомендациях по лечению тяжелой ЧМТ (2007, 2016). Во II группе (n = 10) в стандартный комплекс интенсивной терапии был включен целевой температурный менедж­мент (ЦТМ), осуществляемый при помощи гипотерма «Blanketrol II» (CSZ, США) с использованием эзофагеального устройства для охлаждения (Esophageal Cooling Device, ACT, США) с целью достижения нормотермии в диапазоне 36,5–37 °С. У всех пациентов оценивался неврологический статус по шкале комы Глазго: исходно, на 5-е, 10-е сутки, на момент выписки из лечебного учреждения. Исходы перенесенной ЧМТ определялись по шкале СРС (Сerebral Performance Categories) на следующих этапах: лучшее значение в момент нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также при выписке из лечебного учреждения. Результаты. Анализ динамики неврологического восстановления на момент выписки из лечебного учреждения выявил достоверное улучшение в группе пациентов с применением ЦТМ, что нашло отражение в среднем уровне баллов по шкале комы Глазго 13,50 ± 1,36 балла по сравнению с 11,5 ± 1,8 балла в контрольной группе (p < 0,05). При анализе лучших баллов по шкале исходов СРС в период нахождения пациентов в условиях ОРИТ хорошее неврологическое восстановление, соответствовавшее СРС 1–2, было получено у 20 и 50 %, а плохое неврологическое восстановление на уровне СРС 3–4 было выявлено у 70 и 50 % пациентов в контрольной и основной группе с применением ЦТМ соответственно. При выписке из лечебного учреждения неврологическое восстановление СРС 1–2 было выявлено у 30 и 80 %, СРС 3–4 — у 70 и 20 % пациентов в контрольной и основной группе с применением ЦТМ соответственно. Межгрупповые различия средних значений по шкале СРС на момент выписки из лечебного учреждения носили достоверный характер: 2,90 ± 0,94 и 2,00 ± 0,77 (Р = 0,02) в контрольной и основной группе соответственно. Выводы. Использование целевого температурного менеджмента с целью поддержания нормотермии создает благоприятные условия для более полного восстановления нарушенных неврологических функций после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Background. Hyperthermia causes cerebral injury and worsens neurological outcomes in severe traumatic brain injury (TBI). The aim of the work was to study neurological outcomes in patients with severe TBI and refractory hyperthermia, while providing the target temperature management (TTM) with using an esophageal cooling device in the intensive care as compared to the control group. Materials and methods. Twenty patients aged 23 to 54 years with a diagnosis of severe TBI were examined. They were divided into 2 groups: I (n = 10) — these patients underwent a standard intensive care based on the international guidelines for the management of severe head injury (2007, 2016); II group (n = 10) — the TTM was carried out with the help of the Blanketrol II (CSZ, USA) and invasive technology ­using the Esophageal Cooling Device (ACT, USA) to achieve normothermia in the range of 36.5–37 C. The indication for the use of TTM was the development of febrile and hectic fevers of non-infectious origin in patients with TBI. The trigger for the start of TTM was hyperthermia ≥ 38.3 C, which can not be ameliorated by pharmacological correction with antipyretics. The TTM was performed to achieve the target value of the body’s normothermia. Exclusion criterion from the study was a neurological deficit ≤ 4 on the Glasgow Coma Scale (GCS). All patients were assessed neurological status on the GCS at the stages: initially, on days 5, 10 and at the time of discharge from the hospital. The outcomes of the TTM were determined on the scale of Cerebral Performance Categories (CPC) at the stages: the maximum score when in the ICU and at the time of discharge. Results. There were no deaths in any group of patients examined. An analysis of the dynamics of neurologic recovery at the time of discharge from the hospital showed a significant improvement in the group of patients using TTM on the GCS in comparison with control group. During the analysis of poor outcomes, in the group using TTM, a decrease in the severity of neurologic damage was revealed compared to the control group of patients. Thus, the most unfavorable outcome of severe TBI as a delay of neurologic recovery at the level of the apallic syndrome or akinetic mutism of the corresponding CPC-4 in the first group developed in 30 % of patients, while in the second group — in no patient. We did not find any clinically significant side effects when using the Esophageal Cooling Device. It should be emphasized that factors limiting the application of the Esophageal Cooling Device for the purpose of arresting hyperthermia of the central origin have been identified, such as the inability to conduct enteral nutrition and the lesser accuracy of monitoring the body temperature when using a rectal sensor. Limitations of this study are a small sample of patients and heterogeneity of traumatic brain injury, which requires additional studies. Conclusions. An analysis of the dynamics of neurologic recovery after severe TBI at the time of discharge from the hospital showed a significant improvement in the group of patients using the TTM of 13.50 ± 1.36 points on the GCS in comparison with 11.50 ± 1.80 points in the control group (p < 0.05). Accor­ding to the best scores on the scale of outcomes of the CPC when in the ICU, a good neurologic recovery was achieved in 20 and 50 % of the corresponding CPC 1–2, and a poor neurologic recovery at the level of the CPC 3–4 was found in 70 and 50 % of patients in the control group and the main group with the application of TTM, respectively. At the discharge from the hospital, neurologic recovery at the level of CPC 1–2 was detected in 30 compared to 80 %, and at the level of CPC 3–4 — in 70 and 20 % of patients in the control and TTM group, respectively. Intergroup differences in mean values on the scale of the CPC at the time of discharge from the hospital were reliable: 2.90 ± 0.94 and 2.00 ± 0.77 (P = 0.02) in the control and TTM groups, respectively. The use of target temperature management to maintain normothermia creates more favorable conditions for a more complete restoration of impaired neurological functions after severe TBI.


Keywords

черепно-мозкова травма; цільовий температурний менеджмент; гіпертермія; неврологічні наслідки; інтенсивна терапія

черепно-мозговая травма; целевой температурный менеджмент; гипертермия; неврологические исходы; интенсивная терапия

traumatic brain injury; target temperature mana­gement; hyperthermia; neurological outcomes; intensive care


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Fernandez A., Schmidt J.M., Claassen J. et al. Fever after subarachnoid hemorrhage: risk factors and impact on outcome // Neurology. — 2007. — Vol. 68 (13). — P. 1013-1019. doi: 10.1212/01.wnl.0000258543.45879.f5.
2. Stocchetti N., Rossi S., Zanier E.R. et al. Pyrexia in head-injured patients admitted to intensive care // Intensive Care Med. — 2002. — Vol. 28 (11). — P. 1555-1562. doi: 10.1007/s00134-002-1513-1.
3. Walter E.J., Carraretto М. The neurological and cognitive consequences of hyperthermia // Critical. Care. — 2016. — Vol. 20. — P. 199. doi: 10.1186/s13054-016-1376-4.
4. White M.G., Luca L.E., Nonner D. et al. Cellular mecha–nisms of neuronal damage from hyperthermia // Prog. Brain Res. — 2007. — Vol. 162. — P. 347-371. doi: 10.1016/S0079-6123(07)63001-5.
5. Kiyatkin E.A. Physiological and pathological brain hyperthermia // Prog. Brain Res. — 2007. — Vol. 162. — P. 219-243. doi: 10.1016/S0079-6123(06)62012-8
6. Kochanek P.M., Jackson T.C. The brain and hypothermia — from Aristotle to Target Temperature Management // Crit. Care Med. — 2017. — Vol. 45. — P. 305-310. doi: 10.1097/CCM.0000000000002182.
7. Nielsen N. Wetterslev J.,Cronberg T. et al. Target temperature management at 330C versus 360C after cardiac arrest // NEJM. — 2013. — Vol. 369. — P. 2197-2206. doi: 10.1056/NEJMoa1310519.
8. Carney N., Totten A.M., O’Reilly C. et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Brain Trauma Foundation // Neurosurgery. — 2017. — Vol. 80 (1). — P. 6-15. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432.

Similar articles

Controlled normothermia in critically ill patients with traumatic brain injury
Authors: Царев А.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" 3 (82) 2017
Date: 2017.06.14
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Maintaining normothermia in intensive care of severe traumatic brain injury
Authors: Царев А.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" №4(91), 2018
Date: 2018.08.09
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Целевой температурный менеджмент в клинической практике интенсивной терапии критических состояний
Authors: Царев А.В. — Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины
"Emergency medicine" 7 (62) 2014
Date: 2015.02.24
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue