Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" Том 12, №6, 2017

Back to issue

Этиология, диагностика и лечение тонзиллофарингитов с позиции доказательной медицины

К числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире относится острый тонзиллофарингит (ОТФ). Боль в горле — главный симптом ОТФ и самая частая причина обращения пациентов за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. Так, согласно данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой.
В большинстве случаев острые тонзиллофарингиты имеют вирусное происхождение (респираторные вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна — Барр) и не требуют какой-либо этиотропной терапии. Среди бактериальных возбудителей важное место занимает β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), с которым связано от 5 до 15 % случаев ОТФ во взрослой популяции и 20–30 % — у детей.
Разнообразие этиологических агентов, вызывающих тонзиллофарингиты, диктует различный терапевтический подход к лечению данной патологии, успех которого во многом определяется своевременным и рациональным подбором лекарственных препаратов. Системное назначение антибактериальных средств обоснованно только при остром тонзиллофарингите, вызванном β-гемолитическим стрептококком. В остальных случаях важная роль принадлежит местной симптоматической терапии с применением топических препаратов, обладающих антимикробным, противовоспалительным и анальгезирующим действием.
18–19 мая в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные  вопросы семейной медицины и перспективы ее развития», в рамках которой рассматривались важнейшие вопросы ведения пациентов с заболеваниями органов дыхания и лор-органов, в том числе с острыми тонзиллофарингитами, в практике семейного врача.
С докладом «Этиология, диагностика и лечение тонзиллофарингитов с позиции доказательной медицины» выступил доктор медицинских наук, профессор В.И. Попович (Ивано-Франковский национальный медицинский университет; кафедра оториноларингологии с курсом хирургии головы и шеи).
К распространенным лор-патологиям, наиболее часто встречающимся во врачебной практике, относятся воспалительные заболевания глотки. Согласно эпидемиологическим исследованиям, с ними связаны около 25,94 % посещений врача. При этом на долю острых тонзиллитов приходится 6,7 %, хронических — 5,8 %, острого назофарингита — 5,8 %, острого фарингита — 5,6 % и фарингита — 2 %.
К клиническим проявлениям воспалительных заболеваний глотки относится так называемый горловой синдром, сопровождающийся саднением и першением в горле, спонтанной болью и болью при глотании, что в значительной мере нарушает качество жизни пациентов. Таким больным может быть выставлен один из трех диагнозов: острый тонзиллит, острый фарингит либо острый тонзиллофарингит.
Острый тонзиллит — это однократный либо редкий эпизод вирусного или бактериального тонзиллита. К его разновидностям относятся острый рецидивирующий и острый рекуррентный тонзиллиты.
Острый рецидивирующий тонзиллит — повторный острый тонзиллит, вызываемый тем же возбудителем, что и предыдущий эпизод заболевания.
Острый рекуррентный тонзиллит — повторный острый тонзиллит, как правило вызываемый большим количеством (микстом) бактериальных возбудителей.
Тонзиллофарингит, фарингит включают в себя поражение ткани миндалин и/или глотки. Данная патология является тотальным проявлением острой респираторной инфекции, поэтому термин исключен из определения острого тонзиллита.
В многочисленных исследованиях установлено, что наиболее часто острый тонзиллит или фаринготонзиллит вызывается вирусами, такими как человеческий аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы и др. Вирус Коксаки А, относящийся к группе энтеро–вирусов, вызывает картину болезни, известную как герпетическая ангина Загорского, которую ввиду сходства симптоматики можно принять за острый бактериальный тонзиллит.
В качестве главного бактериального возбудителя следует рассматривать β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), например Streptococcus pyogenes. Он является причиной 15–30 % случаев заболевания в детском возрасте и 5–10 % — во взрослой популяции. Бактериальный симбиоз Fusobacterium nucleatum и Borrelia vincentii вызывает ангину Симановского — Плаута — Венсана, клинически характеризующуюся односторонним увеличением миндалины и язвенным тонзиллитом с выраженным гнилостным запахом изо рта.
β-гемолитический стрептококк группы А — единственный возбудитель тонзиллофарингита, при выделении которого показано назначение антибактериальной терапии. Однако клинические симптомы стрептококкового тонзиллофарингита неспецифичны, в связи с чем антибиотики рекомендуется назначать только после подтверждения БГСА-этиологии заболевания, что позволяет снизить нерациональное использование антибактериальных препаратов.
Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового тонзиллофарингита по клинической картине рекомендуется использование модифицированной шкалы Centor/Mclsaac (табл. 1). Она позволяет идентифицировать симптомы и определить вероятность БГСА у пациентов с клиническими признаками острого тонзиллофарингита. В качестве симптомов оценивается отечность миндалин с экссудацией, увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и наличие температурной реакции. Кроме того, учитывается возраст пациентов с клиническими признаками тонзиллофарингитов. При наличии или отсутствии симптомов соответственно присуждается 1 или 0 баллов для каждого из них.
В соответствии со шкалой Centor/Mclsaac риск инфекции БГСА зависит от количества набранных баллов. При результатах от 3 до 5 баллов существует высокая вероятность БГСА-тонзиллофарингита, и при подозрении на данный процесс следует взять мазок из зева на микробиологическую культуру, а также провести бактериоскопическое исследование либо экспресс-тест.
При результатах от 1 до 3 баллов наиболее вероятно вирусное происхождение тонзиллофарингита. При благоприятном течении воспалительного процесса, как правило, не требуется дополнительного обследования. Однако при отсутствии улучшения, значительной тяжести заболевания или одностороннем поражении следует провести бактериоскопическое и бактериологическое обследование пациента.
Выявление или серьезное подозрение на стрептококковый тонзиллофарингит является строгим показанием к назначению системной антибактериальной терапии. При тонзиллофарингите вирусной этиологии назначение противовирусной терпии целесообразно лишь при тяжелом течении заболевания, что регламентируется указом № 499 (от 16.07.2014) МЗ Украины «Об утвер–ждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при гриппе и острых респираторных инфекциях».
На сегодняшний день важной рекомендацией с высоким уровнем доказательности является назначение симптоматической терапии на протяжении 2–3 дней, а именно топических нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения тонзиллофарингитов. Они обеспечивают устранение боли и воспаления, более быстрое выздоровление и профилактику дальнейшего распространения воспалительного процесса. Их применение при воспалительных заболеваниях глотки патогенетически обоснованно. Известно, что воспалительные стимулы, воздействуя на мембранные рецепторы, локализующиеся в клеточной мембране, стимулируют факторы активации, которые под действием фермента МАР-киназы превращаются в фосфорилированные факторы активации, в свою очередь увеличивающие синтез ЦОГ, TNF и PLA.
Циклооксигеназы катализируют реакцию превращения арахидоновой кислоты в простагландины, простациклины и тромбоксаны — основные медиаторы воспаления. Простагландины приводят к расстройству микроциркуляции, развитию отека, повышению болевой чувствительности, гипертермии. Тромбоксан является мощным фактором агрегации тромбоцитов. Образующийся в сосудистой стенке простациклин, напротив, ослабляет агрегацию тромбоцитов и способствует расширению сосудов. Эффекты простагландинов усиливаются свободными радикалами гидрокси-типа, которые образуются при ферментативном окислении арахидоновой кислоты и повреждают клеточные мембраны, способствуют высвобождению агрессивных лизосомальных ферментов.
На всех этапах воспалительной реакции происходит активация макрофагов, которые посредством фактора некроза опухоли TNF-α воздействуют на ряд процессов: активацию эндо–телиальных клеток, остеокластов и хондроцитов, продукцию простагландинов и хемокинов — IL-8, SDF-1, аккумуляцию лейкоцитов и ангиогенез.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) блокируют МАР-киназу, тем самым прерывают воспалительную реакцию уже на раннем этапе, что способствует исчезновению либо уменьшению клинических симптомов тонзилло–фарингитов.
В настоящее время группа топических НПВП представлена достаточно широко. Однако особый интерес представляет препарат Тантум Верде® (бензидамина гидрохлорид) — производное индазола, который, в отличие от остальных нестероидных противовоспалительных средств, не имеет карбоксильной группы, что и обусловливает ряд преимуществ препарата.
Механизм действия Тантум Верде® связан с подавлением продукции провоспалительных цитокинов, таких как туморнекротический фактор — TNF-α и интерлейкин-1b. Мощное угнетение синтеза провоспалительных цитокинов приводит к снижению выработки и высвобождения ферментов (ЦОГ, ЛОГ) и медиаторов воспаления (простагландинов), при этом бензидамин не оказывает влияния на их синтез. Благодаря этому механизму действия Тантум Верде® прерывает воспалительный процесс на начальных этапах развития и не вызывает побочных эффектов, присущих другим нестероидным противо–воспалительным препаратам.
Кроме того, благодаря своим структурным особенностям Тантум Верде® действует подобно местным анестетикам, что проявляется быстрым купированием боли. Это действие начинается с первых минут применения препарата и длится до 1,5 часа. S. Simard-Savoie et al. (1978) было установлено, что потенциал местно–анестезирующего действия Тантум Верде® составляет 50 % от потенциала тетра–каина.
В сравнительном исследовании, проведенном M. Sironi et al. в 1996 году, было изучено влияние различных концентраций бензидамина, напроксена и ибупрофена на уровень TNF-α в стимулированных Candida albicans мононуклеарных клетках периферической крови. Результаты исследования продемонстрировали в два раза лучшую эффективность бензидамина в снижении TNF-α и IL-1β в сравнении с такими же концентрациями напроксена и ибупрофена.
Важной особенностью Тантум Верде® является высокая липофильность препарата, благодаря чему даже при местном применении он проявляет антимикробную активность по отношению к широкому спектру грам–положительных и грамотрицательных бактерий с аэробным и анаэробным метаболизмом и дрожжеподобных грибов рода Candida. Бактерицидное действие Тантум Верде® доказано в отношении 110 видов бактерий, в частности Streptococcus pneumoniae, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Механизм антибактериального действия бензидамина реализуется за счет его быстрого проникновения через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки.
Фунгицидное действие Тантум Верде® осуществляется за счет его воздействия на структурные модификации клеточной стенки грибов и метаболических цепей мицетов, что пре–пятствует их репродукции. Эффективность –Тантум Верде® доказана против 20 штаммов грибков рода Candida albicans и non-albicans, а также Aspergillus niger.
Таким образом, Тантум Верде® обладает доказанным выраженным противовоспалительным, антибактериальным, фунгицидным и местноанестезирующим действием. Это позволяет улучшить этио–патогенетическое лечение фарин–гитов.
Подготовила Татьяна Чистик    


Back to issue