Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Тrauma" Том 19, №1, 2018

Back to issue

Bone grafting in the system of specialized treatment of victims with battle limb injuries

Authors: Король С.О.
Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Актуальність. Актуальність проблеми обумовлена високою питомою вагою поранених з вогнепальними переломами кісток кінцівок типу С (за класифікацією АО) в структурі санітарних втрат хірургічного профілю. Означені ушкодження призводять до незрощення, супроводжуються дефектами кісткової тканини та розвитком несправжніх суглобів. На сьогодні відсутня науково обґрунтована тактика надання спеціалізованої допомоги пораненим з ушкодженнями кінцівок під час локальних конфліктів. Мета дослідження: покращити результати лікування поранених з вогнепальними переломами кісток кінцівок та дефектами кісткової тканини. Матеріали та методи. Загальний масив дослідження становили 378 поранених з бойовими травмами кінцівок, які отримали ушкодження в першому та другому періодах антитерористичної операції з квітня 2014 по лютий 2015 року. Результати та висновки. Дефекти кісткової тканини спостерігались у 5,95 % поранених з бойовими травмами кінцівок. У поранених при тяжкій та вкрай тяжкій бойовій травмі кінцівок дефекти кісток були в 2,5 раза частіше порівняно з травмами середнього ступеня тяжкості та в 3 рази порівняно з травмою легкого ступеня. Вільна кісткова автоспонгіозна пластика була показана при кісткових дефектах до 1 см. Означена методика не проводилась при нагноєнні м’яких тканин, клінічних і рентгенологічних ознаках вогнепального остеомієліту. Вільну кісткову автоспонгіозну пластику виконували лише після санації вогнища інфекції та ліквідації остеомієлітичного процесу. Двохетапна кісткова пластика була показаною при ризику розвитку гнійних ускладнень, з проміжним використанням цементних спейсерів і намиста. Невільна автоостеопластика за Г.А. Ілізаровим була показана при дефектах кісткової тканини понад 2 см за наявності гнійної інфекції і вогнепального остеомієліту.

Актуальность. Актуальность проблемы обусловлена высоким удельным весом раненых с огнестрельными переломами костей конечностей типа С (по классификации АО) в структуре санитарных потерь хирургического профиля. Указанные повреждения приводят к несращению, сопровождаются дефектами костной ткани и развитием ложных суставов. До настоящего времени отсутствует научно обоснованная тактика оказания специализированной помощи раненым с повреждениями конечностей во время локальных конфликтов. Цель исследования: улучшить результаты лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и дефектами костной ткани. Материалы и методы. Общий массив исследования составили 378 раненых с боевыми травмами конечностей, которые получили повреждения в первом и втором периодах антитеррористической операции с апреля 2014 по февраль 2015 года. Результаты и выводы. Дефекты костной ткани наблюдались у 5,95 % раненых с боевыми травмами конечностей. У раненых при тяжелой и крайне тяжелой боевой травме конечностей дефекты костей были в 2,5 раза чаще по сравнению с травмами средней степени тяжести и в 3 раза по сравнению с травмой легкой степени. Свободная костная аутоспонгиозная пластика была показана при костных дефектах до 1 см. Данная методика не проводилась при нагноении мягких тканей, клинических и рентгенологических признаках огнестрельного остеомиелита. Свободную костную аутоспонгиозную пластику выполняли только после санации очага инфекции и ликвидации остеомиелитического процесса. Двухэтапная костная пластика была показанной при риске развития гнойных осложнений, с промежуточным использованием цементных спейсеров и бус. Несвободная аутоостеопластика по Г.А. Илизарову была показана при дефектах костной ткани более 2 см при наличии гнойной инфекции и огнестрельного остеомиелита.

Background. The urgency of the problem is due to the high specific gravity of the victims with gunshot fractures of the limb, type C (according to the classification of AO) in the structure of surgical sanitary loss. These injuries lead to non-union accompanied by defects in bone tissues and the development of false joints. To date, there is no scientifically substantiated approach to providing specialized care to those with injured limbs during local conflicts. The purpose of the study: to improve the treatment outcomes in victims with gunshot fractures of the limb bones and defects of bone tissues. Materials and methods. The study included 378 patients with limb injuries sustained in the first and second periods of the anti-terrorist operation from April 2014 to February 2015. Results and conclusions. Defects of bone tissues were observed in 5.95 % of patients with limb injuries. In victims with severe and extremely severe trauma of the limbs, the bone defects were 2.5 times more frequent compared to those with moderate injuries and 3 times — with mild trauma. The free auto-cancellous bone grafting was indicated with bone defects up to 1 cm. This technique was not used for suppuration of soft tissues, clinical and radiological signs of gunshot osteomyelitis. Free auto-cancellous bone grafting was performed only after the healing of the infection focus and the elimination of the osteomyelitis. A two-stage bone grafting was indicated if there was the risk of developing purulent complications, with the intermediate use of cement spacers. Non-free bone autografting according to G.A. Ilizarov to be done with defects of bone tissue more than 2 cm in the presence of purulent infection and gunshot osteomyelitis.


Keywords

бойова травма кінцівок; дефекти кісток кінцівок; кісткова пластика; несправжній суглоб кістки; спеціалізована травматологічна допомога

боевая травма конечностей; дефекты костей конечностей; костная пластика; ложный сустав кости; специализированная травматологическая помощь

battle limb injury; limb bone defects; bone grafting; false joint; specialized trauma care

Вступ

Актуальність проблеми обумовлена високою питомою вагою поранених з вогнепальними переломами кісток кінцівок типу С (за класифікацією АО) в структурі санітарних втрат хірургічного профілю. Означені ушкодження призводять до незрощення, супроводжуються дефектами кісткової тканини та розвитком несправжніх суглобів. Первинні дефекти кісток спостерігаються у 79,3 % поранених, у 48,7 % дефекти діафізарної частини досягають 3 см, а у 30,6 % — перевищують 3 см [1–4]. Окрім тяжкості вогнепальних ушкоджень кінцівок надмірна радикалізація хірургічної обробки призводить до поширених дефектів м’яких тканин і кісток та збільшує потреби в пластичних операціях у 7,1 % поранених в кінцівки [5–7]. На сьогодні відсутня науково обґрунтована тактика надання спеціалізованої допомоги пораненим з ушкодженнями кінцівок під час локальних конфліктів [8–11].
Мета дослідження: покращити результати лікування поранених з вогнепальними переломами кісток кінцівок і дефектами кісткової тканини.

Матеріали та методи

Загальний масив дослідження становили 378 поранених з бойовими травмами кінцівок (БТК), які отримали ушкодження в першому та другому періодах антитерористичної операції (АТО) з квітня 2014 по лютий 2015 року. Середній вік поранених становив 33,18 ± 4,21 року. Поранені були розподілені на 3 групи порівняння залежно від особливостей проходження етапів медичної евакуації (ЕМЕ). Групу 1 становили 162 поранені з БТК, яким медичну допомогу надавали на всіх ЕМЕ; групу 2 — 170 поранених, яким допомогу надавали при скороченні одного ЕМЕ; групу 3 — 46 при скороченні двох ЕМЕ. Групи порівняння за віком, статтю, травмогенезом, клінічно-нозологічною структурою, тяжкістю та характером вогнепальних поранень, сегментами кінцівок, що ушкоджені, між собою не відрізнялись (p > 0,05), а масив дослідження був репрезентативним. 
Для оцінки тяжкості поранень на ЕМЕ були використані розроблені колективом кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії шкали: Admission trauma scale (AdTS), анатомо-функціональний показник (АФП) та показник тяжкості стану, на основі багатофакторного аналізу (БФА). Особливістю означених методик є універсальність, можливість оцінити тяжкість відкритої та закритої травми, висока статистична вірогідність за принципом «вижив — помер» — 89 % [12].

Результати та обговорення

Дефекти кісткової тканини спостерігались у 5,95 % поранених з БТК. У поранених при тяжкій та вкрай тяжкій БТК дефекти кісток були в 2,5 раза частіше порівняно з травмами середнього ступеня тяжкості та в 3 раза порівняно з травмою легкого ступеня. Після конверсії остеосинтезу на пластину у поранених з вогнепальними переломами (ВП) кісток кінцівок ІІІ ступеня з дефектом кісткової тканини (тип С), незважаючи на стабільний остеосинтез, спостерігалась уповільнена консолідація з розвитком несправжнього суглоба та перелому пластини — у 3,27 %. У групі 3 означений показник був в 2 рази вищим порівняно з групами 1 та 2. Питома вага несправжніх суглобів становила 1,19 %. У групі 3 несправжні суглоби розвивались частіше в 8 разів порівняно з групами 1 і 2. При тяжкій та вкрай тяжкій БТК означений показник в групі 3 був вищим у 7 разів порівняно з групою 2. У групі 3 у поранених з БТК середнього ступеня тяжкості дефекти кісток, уповільнена консолідація спостерігались частіше в 2 рази, несправжні суглоби — у 4 рази порівняно з групою 1 (р < 0,05).
Вільна кісткова автоспонгіозна пластика дозволяла замістити дефект кістки та оптимізувати процеси кісткової регенерації. Кісткова пластика була проведена у 20 поранених з БТК. Найчастіше використовували вільну автоспонгіозну кісткову пластику — у 9. У групі 1 — у 2 поранених з легкою БТК, у 2 — з тяжкою травмою. У 3 поранених означена вище методика була виконана при уповільненій консолідації п’ясних кісток кисті, при ВП кісток гомілки та стегнової кістки. Кістково-пластичні операційні втручання проводили в лікувальних закладах ЕМЕ ІV рівня відповідно до запропонованої схеми з урахуванням тяжкості БТК, розмірів дефекту та особливостей перебігу ранового процесу (рис. 1).
В 1 пораненого при багатоуламковому ВП п’яткової кістки було застосовано кісткову пластику тривимірним остеорегенераторним трансплантатом у вигляді кісткових чипсів та з проведенням реостеосинтезу в апараті Ілізарова. У групі 2 у 5 поранених з тяжкою БТК автоспонгіозну пластику було виконано за наявності кісткового дефекту при ВП кісток гомілки та стегнової кістки за типом С.
Вільну кісткову автоспонгіозну пластику як компонент другого етапу конверсії остеосинтезу на пластину було проведено у 4 поранених. У групі 1 було використано в 1 пораненого з БТК середнього ступеня тяжкості, у групі 2 — в 1, при тяжкій травмі — ВП стегнової кістки з дефектом кісткової тканини (32С1). У групі 3 вільну автоспонгіозну пластику як компонент другого етапу конверсії остеосинтезу на пластину було виконано в 1 пораненого з тяжкою БТК та в 1 — з травмою середнього ступеня тяжкості. 
Вільна кісткова автоспонгіозна пластика була протипоказаною при нагноєнні м’яких тканин, клінічних і рентгенологічних ознаках вогнепального остеомієліту. Вільну кісткову автоспонгіозну пластику виконали після санації вогнища інфекції та купірування остеомієлітичного процесу.
Техніка виконання вільної кісткової автоспонгіо-зної пластики була наступною. Із доступу до 7 см по передньоверхній поверхні здухвинної кістки таза на 2 см від ості проводили забір спогніозної або кортикоспонгіозної тканини та зберігали її у фізіологічному розчині. Зашивали операційну рану з відновленням окістя. Рану дренували гумовими випускниками. У міжфрагментарній зоні видаляли рубцеві тканини та формували за допомогою долота реципієнтні порожини, які заповнювали спонгіозним трансплантатом, при необхідності частину трансплантатів розміщували в кістково-мозковому каналі та навколо стиків у вигляді кільця. Фіксацію проводили стрижневим апаратом зовнішньої фіксації (АЗФ) або пластиною з додатковою міжфрагментарною компресією. Рану пошарово зашивали та дренували поліхлорвініловими трубками. 
Наводимо клінічний приклад надання спеціалізованої травматологічної допомоги пораненому із групи 1. Поранений старший солдат М. отримав ушкодження 17.06.2014 в зоні АТО, під час обстрілу колони бронетехніки. Базова допомога була надана в порядку само- та взаємодопомоги на полі бою. Сантранспортом поранений був доставлений у ЦРЛ м. Щастя Луганської області (ЕМЕ ІІ рівня). Поранений М. гвинтокрилом був доставлений у Військово-медичний клінічний центр Північного регіону м. Харкова (ЕМЕ ІІІ рівня) 18.06.2014. Стан пораненого тяжкий. Шкірні покриви, видимі слизові бліді. Пульс — 100/хв. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск 80/40 мм рт.ст. Над легенями везикулярне дихання. Частота дихання — 20/хв. Живіт м’який, неболючий. Поранений М. обстежений за загальноклінічними та рентгенологічними методиками. 
Діагноз «комбінована вогнепально-термічна травма. Вогнепальне кульове сліпе поранення тильної поверхні середньої третини правого передпліччя з багатоуламковим ВП ІІ ступеня середньої третини правої променевої кістки зі зміщенням уламків 22В2 та наявністю стороннього предмета (кулі) з ушкодженням загального розгинача кисті та І пальця. Множинні вогнепальні осколкові сліпі поранення шиї, лівого плеча. Наскрізне вогнепальне осколкове поранення І пальця правої кисті з крайовим переломом нігтьової фаланги. Термічні опіки І–ІІ ст. обличчя, лівого передпліччя та кисті. Післятравматична нейропатія правого променевого та серединного нервів на рівні передпліччя. Травматичний шок І ст.». 
При надходженні за шкалою AdTS = 5 балів, АФП = = 590,74 бала, БФА = 0,39 бала, що підтверджувало тяжку травму зі сприятливим прогнозом. У зв’язку з означеним після проведення протишокових заходів 18.06.2014 була виконана операція: первинна хірургічна обробка (ПХО) ран, фасціотомія, вилучення стороннього предмета (кулі), металоостеосинтез (МОС) лівої плечової кістки стрижневим АЗФ (рис. 2). 
Після продовження протишокових заходів і стабілізації стану 20.06.2014 поранений був літаком евакуйований у Військово-медичний клінічний центр Центрального регіону м. Вінниці. 27.06.2014 була виконана операція: повторна хірургічна обробка рани правого передпліччя, шиї, демонтаж стрижневого АЗФ, реостеосинтез правої променевої кістки апаратом Костюка. З 17.07 по 08.12.2014 поранений М. (3 рази) знаходився на стаціонарному лікуванні в Чернівецькому військовому госпіталі (в/ч А1028). 29.07.2014 пораненому М. була виконана операція: повторна хірургічна обробка рани з накладанням вторинних пізніх швів. 04.12.2014 стрижневий АЗФ був демонтований, накладено задню гіпсову лонгету. Після загоєння ран від стрижнів АЗФ 05.01.2015 була виконана операція: МОС правої променевої кістки реконструктивною LCP пластиною та гвинтами з вільною автоспонгіозною кістковою пластикою дефекту. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Шви зняті на 12-ту добу після операції. Перелом зрісся через 6 місяців після поранення (рис. 3).
Функціональний результат через 24 місяці після поранення оцінений як добрий. Згідно з висновком останньої військово-лікарської комісії (наказ МОУ № 402 від 2008 ст. 63Б, гр. 2), непридатний до військової служби з виключенням із військового обліку. Загалом знаходився на стаціонарному лікуванні понад 12 місяців (рис. 4).
Наводимо приклад двохетапної кісткової пластики у пораненого з групи 3. У пораненого Г. в умовах Військово-медичного клінічного центру професійної патології особового складу м. Ірпеня була проведена повторна ХО рани з подальшою стабілізацією променевої кістки інтрамедулярно спицею Ілізарова з цементним спейсером з антибіотиком в ділянці дефекту кісткової тканини до 5 см та периневральним швом серединного нерва. Після накладання первинно-відстрочених швів та загоєння рани спейсер було забрано та виконано конверсію остеосинтезу на пластину із вільною автоспонгіозною кістковою пластикою із крила здухвинної кістки (рис. 5–8).
Двохетапна кісткова пластика була показаною при ризику розвитку гнійних ускладнень при первинній автоспонгіозній пластиці внаслідок ВП ІІІ ступеня з наявністю дефектів та м’яких тканин (тип С).
У групі 1 у 3 поранених з тяжкою БТК та в групі 2 — у 3 виконано невільну автоостеопластику за Г.А. Ілізаровим за наявності дефекту кісткової тканини великогомілкової кістки. У групі 1 в 1 пораненого з БТК середнього ступеня тяжкості невільна автоостеопластика за Г.А. Ілізаровим була виконана при ВП плечової кістки (тип 22С). Показаннями до означеної вище методики були дефекти кісткової тканини понад 2 см за наявності гнійної інфекції і вогнепального остеомієліту.
Техніка невільної автоостеопластики в апараті Г.А. Ілізарова при кісткових дефектах була наступною. Кістку стабільно фіксували в апараті. При виконанні оперційного втручання ретельно захищали судинно-нервові пучки. Остеотомію проводили із розтинів до 4 см в епіфізарній зоні за допомогою осцилюючої пили під кутом 30° до осі кінцівки з метою збільшення площини контакту уламків. З метою заміщення великих дефектів великогомілкової кістки проводили гіпердистракцію в апараті Г.А. Ілізарова головних фрагментів за лінією кісткового дефекту на 3 см. У подальшому виконували косу подвійну остеотомію малогомілкової кістки проксимальних і дистальних кінців великогомілкової кістки із розтинів до 3 см. Фрагмент малогомілкової кістки фіксували спицями з упорами, за допомогою дистракторів занурювали в зону дефекту та кістково-мозковий канал головних фрагментів великогомілкової кістки з поздовжньою компресією в апараті Г.А. Ілізарова та вільною кістковою автоспонгіозною пластикою в місцях стиків. Кількість остеотомій залежала від величини дефектів: до 8 см проводили одну, до 16 см — дві, понад 20 см — чотири. Темп дистракції в кожному випадку був індивідуальним. При рентгенологічному дослідженні зона просвітління за лінією регенерату не перевищувала 1 см, при збільшенні зони темп дистракції зменшували. При необхідності проводили додаткову автоспонгіозну кісткову пластику. Після стиковки кісткових фрагментів апарат Г.А. Ілізарова переводили в режим стабілізації до повної консолідації ВП. При відповідності щільності кісткового регенерату головним фрагментам після рентгенологічного контролю та при відсутності мікрорухливості в місцях кісткових стиків апарат Г.А. Ілізарова демонтували. 

Висновки

Таким чином, проведене дослідження дозволяє рекомендувати для широкого застосування в травматологічних відділеннях лікувальних закладів IV рівня запропоновану тактичну схему. Вільна кісткова автоспонгіозна пластика показана при кісткових дефектах до 1 см. Означена методика є протипоказаною при нагноєнні м’яких тканин, клінічних і рентгенологічних ознаках вогнепального остеомієліту. Вільну кісткову автоспонгіозну пластику необхідно виконувати лише після санації вогнища інфекції та ліквідації остеомієлітичного процесу. Двохетапна кісткова пластика показана при ризику розвитку гнійних ускладнень, з проміжним використанням цементних спейсерів і намиста. Невільна автоостео-пластика за Г.А. Ілізаровим показана при дефектах кісткової тканини понад 2 см за наявності гнійної інфекції і вогнепального остеомієліту.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Bibliography

1. Борзунов Д.Ю. Замещение дефектов длинных костей полилокальным удлинением отломков / Д.Ю. Борзунов: Дис... д-ра мед. наук. — Курган, 2004. — 401 с.
2. Вовченко В.И. Лечение огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей методом несвободной костной пластики / В.И. Вовченко, В.М. Шаповалов // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». — М., 2003. — С. 53-54.
3. Ефименко H.A. Пластика дефектов длинных трубчатых костей свободными кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами / H.A. Ефименко, С.М. Рыбаков, A.A. Грицюк и др. // Воен.-мед. журнал. — 2001. — Т. 322, № 12. — С. 22-26.
4. Івченко В.К. Хірургічне лікування великих кісткових дефектів довгих кісток / В.К. Івченко, Д.В. Івченко, О.І. Швець та ін. // Збірник наукових праць XVІ з’їзду ортопедів-травматологів України. — Харків, 2013. — С. 241-242. 
5. Климовицкий В.Г. Пластика костных дефектов при лечении больных с посттравматическим остеомиелитом / В.Г. Климовицкий, А.К. Рушай, А.В. Борзых и др. // Збірник наукових праць XVІ з’їзду ортопедів-травматологів України. — Харків, 2013. — С. 245-246. 
6. Николенко В.К. Лечение огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей / В.К. Николенко, М.И. Бабич, А.А. Грицюк и др. // Вестник травматологии и ортопедии. — 2007. — № 2. — С. 64-71.
7. Ярмолюк Ю.О. Досвід застосування комбінованої аутопластики в хірургічному лікування постраждалих з дефектами довгих кісток внаслідок множинних вогнепальних переломів / Ю.О. Ярмолюк // Клінічна хірургія. — 2016. — № 5. — С. 60-62. 
8. Beardmore A.A. Effectiveness of local antibiotic delivery with an osteoinductive and osteoconductive bone-graft substitute / A.A. Beardmore, D.E. Brooks, J.C. Wenke et al. // J. Bone Joint Surg. Am. — 2005. — Vol. 87, № l. — P. 107-112.
9. Emara K.M. Intramedullary fixation of failed plated femoral diaphyseal fractures: are bone grafts necessary? / K.M. Emara, M.F. Allam // J. Trauma-Injury Infection & Critical Care. — 2008. — Vol. 65, № 3. — P. 692-697.
10. Kesemenli C.C. Early prophylactic autogenous bone grafting in type III open tibial fractures / C.C. Kesemenli, A. Kapukaya, M. Subasi et al. // Acta Orthop. Belg. — 2004. — Vol. 70, № 4. — P. 327-331.
11. Song H.R. Comparison of internal bone transport and vascularized fibular grafting for femoral bone defects / H.R. Song, A. Kale, H.B. Park // J. Orthop. Trauma. — 2003. — Vol. 17. — P. 203-211.
12. Заруцький Я.Л. Диференційована тактика надання травматологічної допомоги пораненим з бойовими травмами кінцівок на етапах медичної евакуації / Я.Л. Заруцький, С.О. Король, Є.А. Крешун // Одеський медичний журнал. — 2017. — № 3. — С. 18-23.

Similar articles

Modern approaches to the surgical treatment of combat injuries  of the hand at the stages of medical evacuation
Authors: Король С.О., Матвійчук Б.В., Бурлука В.В.
Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна

"Тrauma" Том 18, №1, 2017
Extent of the Surgical Care to the Wounded with Gunshot Forearm Fractures at the Stages of Medical Evacuation During Anti-Terrorist Operation
Authors: Король С.О.(1), Матвійчук Б.В.(1), Доманський А.М.(2)
(1) — Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
(2) — Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпро, Україна

"Тrauma" Том 17, №6, 2016
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Clinical and organizational peculiarities of providing trauma care to the patients with soft tissue defects in gunshot and mine blast injuries of the limbs
Authors: Хоменко І.П.(1), Король С.О.(2), Матвійчук Б.В.(2)
1 - Головне військово-медичне управління МО України, м. Київ, Україна
2 - Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна

"Тrauma" Том 19, №5, 2018
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Клінічний випадок псевдоартрозу великогомілкової кістки у хворого на нейрофіброматоз І типу
Authors: Мисліборська Я.В. - ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна; Науковий керівник: д.м.н., проф. В.С. Сулима
"Pain. Joints. Spine." 4 (16) 2014
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue