Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Gastroenterology" Том 52, №3, 2018

Back to issue

Helicobacter pylori infection in Ukraine. How to increase efficiency of eradication?

Authors: Дорофеев А.Э.(1), Руденко Н.Н.(2)
(1) — Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
(2) — Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Инфекция Helicobacter pylori (Нр) остается одной из самых распространенных в нашей стране. До 80 % взрослых инфицированы этой бактерией. Известно, что данная инфекция может проявляться в очень широком диапазоне — от бессимптомного носительства до рака желудка. К сожалению, в Украине инфицирование происходит в достаточно раннем возрасте, из-за чего пациенты успевают дожить до одного из самых неблагоприятных проявлений хеликобактериоза — рака желудка. Целью работы было изу­чение эффективности антихеликобактерной терапии первой линии, включающей ингибиторы протонной помпы (ИПП), кларитромицин, амоксициллин с добавлением коллоидного субцитрата висмута у больных с высоким риском развития устойчивости к кларитромицину. Предварительно мы проанализировали данные последних четырех лет. Оценивали эффективность стандартной трехкомпонентной эрадикационной терапии (ИПП, амоксициллин, кларитромицин) у больных, принимавших в предшествующие 3 месяца любые макролиды. Таких пациентов было 59. Устранение инфекции было достигнуто у 41 из них, т.е. у 69,5 %, что явно недостаточно эффективно. Затем среди вновь обращающихся больных мы выявили 27 человек (8 с пептической язвой и 19 с функциональной диспепсией), принимавших макролиды на протяжении предшествующих трех месяцев, т.е относящихся к группе повышенного риска развития резистентности к кларитромицину. У всех этих пациентов наличие Helicobacter pylori подтверждалось 13С-уреазным дыхательным тестом (IRIS) и/или быстрым уреазным тестом, проводившимся во время эндоскопии. В группе больных высокого риска резистентности к кларитромицину добавление к стандартной трехкомпонентной терапии коллоидного субцитрата висмута привело к увеличению эффективности эрадикации на 22,1 % (с 69,5 до 92,6). Четырехкомпонентные висмутсодержащие схемы первой линии эрадикации Нр показали свою высокую эффективность (более 90 %) во всех регионах Украины. Таким образом, выделение группы пациентов с высоким риском устойчивости к кларитромицину позволяет дифференцированно подходить к выбору стартовой антихеликобактерной терапии. У людей с предшествующим лечением макролидами добавление к стандартной трехкомпонентной терапии (ИПП, амоксициллин, кларитромицин) коллоидного субцитрата висмута позволяет более чем на 22 % увеличить эффективность эрадикации Нр.

Інфекція Helicobacter pylori (Нр) залишається однією з найпоширеніших у нашій країні. До 80 % дорослих інфіковані цією бактерією. Відомо, що ця інфекція може проявлятися в дуже широкому діапазоні — від безсимптомного носійства до раку шлунка. На жаль, в Україні інфікування відбувається в досить ранньому віці, через що пацієнти встигають дожити до одного з найбільш несприятливих проявів хелікобактеріозу — раку шлунка. Метою роботи було вивчення ефективності антихелікобактерної терапії першої лінії, що включає інгібітори протонної помпи (ІПП), кларитроміцин, амоксицилін із додаванням колоїдного субцитрата вісмуту у хворих із високим ризиком розвитку стійкості до кларитроміцину. Попередньо ми проаналізували дані останніх 4 років. Оцінювали ефективність стандартної трикомпонентної ерадикаційної терапії (ІПП, амоксицилін, кларитроміцин) у хворих, які приймали в попередні 3 місяці будь-які макроліди. Таких пацієнтів було 59. Усунення інфекції було досягнуто у 41 з них, тобто у 69,5 %, що явно недостатньо ефективно. Потім серед нових хворих ми виявили 27 осіб (8 з виразковою хворобою і 19 з функціональною диспепсією), які отримували макроліди протягом попередніх трьох місяців, тобто відносяться до групи підвищеного ризику розвитку резистентності до кларитроміцину. У всіх цих пацієнтів наявність Helicobacter pylori підтверджувалася 13С-уреазним дихальним тестом (IRIS) і/або швидким уреазним тестом, що проводилися під час ендоскопії. У групі хворих високого ризику резистентності до кларитроміцину додавання до стандартної трикомпонентної терапії колоїдного субцитрата вісмуту призвело до збільшення ефективності ерадикації на 22,1 % (з 69,5 до 92,6). Чотирьохкомпонентні вісмутумісні схеми першої лінії ерадикації Нр показали свою високу ефективність (більше 90 %) у всіх регіонах України. Таким чином, виділення групи пацієнтів із високим ризиком стійкості до кларитроміцину дозволяє диференційовано підходити до вибору стартової антихелікобактерної терапії. У людей із попереднім лікуванням макролідами додавання до стандартної трикомпонентної терапії (ІПП, амоксицилін, кларитроміцин) колоїдного субцитрата вісмуту дозволяє більш ніж на 22 % збільшити ефективність ерадикації Нр.

Helicobacter pylori (Hp) infection is currently one of the most common in our country. Up to 80 % of adults are infected with this bacterium. It is known that this infection can manifest itself in a very wide range — from asymptomatic carriage to gastric cancer. Unfortunately, in Ukraine infection occurs at a fairly early age, because of which patients manage to survive to one of the most unfavorable manifestations of helicobacteriosis — gastric cancer. The purpose of the study was to investigate the effectiveness of the first line anti-Helicobacter therapy, including proton pump inhibitors (PPI), clarithromycin, amoxicillin, with the addition of colloidal bismuth subcitrate in patients at high risk of clarithromycin resistance. Previously, we analyzed the data of the last 4 years. The effectiveness of standard triple eradication therapy (PPI, amoxicillin, clarithromycin) was evaluated in patients taking any macrolides in the preceding 3 months. There were 59 such patients. Elimination of infection was achieved in 41 of them, i.e. in 69.5 %, which is clearly insufficiently effective. Then, among the newly treated patients, we identified 27 people (8 with peptic ulcer and 19 with functional dyspepsia) who took macrolides during the previous three months, i.e. those at increased risk of clarithromycin resistance. In all these patients, the presence of Helicobacter pylori was confirmed by a 13C-urease respiratory test (IRIS) and/or a rapid urease test conducted during endoscopy. In the group of patients at high risk of clarithromycin resistance, addition of colloidal bismuth subcitrate to the standard triple therapy resulted in an increase of eradication efficiency by 22.1 % (from 69.5 to 92.6 %). First line bismuth-containing quadruple schemes of Hp eradication showed their high efficiency (more than 90 %) in all regions of Ukraine. Thus, the isolation of a group of patients at high risk of clarithromycin resistance allows for a differentiated approach to the choice of initial anti-Helicobacter therapy. In people with prior treatment using macrolides, addition of colloidal bismuth subcitrate to standard triple therapy (PPI, amoxicillin, clarithromycin) allows to increase the eradication efficiency of Hp by more than 22 %.


Keywords

Helicobacter pylori; эффективность эрадикации

Helicobacter pylori; ефективність ерадикації

Helicobacter pylori; eradication efficiency

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта важное место занимает патология, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori (Нр). По сути являясь инфекционным заболеванием, она традиционно лечится гастроэнтерологами и врачами общей практики. Поэтому для повышения качества диагностики и лечения такой патологии на протяжении двух последних десятилетий уже в пятый раз выходят международные рекомендации — Маастрихтский консенсус. Последняя, обновленная версия — Maastricht V/Florence Consensus Report опубликована в 2017 году в журнале «Gut» (Malfertheiner P. et al., 2017). Подробный анализ этого консенсуса дан в статье Ю.М. Степанова и И.Я. Будзак (2018). Хорошо известно, что распространенность Нр-инфекции значительно различается в экономически развитых и развивающихся странах (Hooi J.K.Y. et al., 2017). Для нашей страны характерен тип инфицирования, присущий развивающейся стране, — начало в достаточно раннем детском возрасте и очень широкая распространенность у взрослых, доходящая до 80 % (Наказ, 2012). Еще одной особенностью нашего «национального» Нр является выраженный канцерогенный потенциал, что сопровождается высокой заболеваемостью раком желудка (РЖ). 
Известна тесная корреляция между инфицированностью Нр и некардиальным РЖ (Venneman K. et al., 2018). В 2016 году в Украине более 8 тыс. человек заболели РЖ и почти 60 % из них умерли в течение первого года. Для нашей страны характерно достаточно позднее выявление РЖ (при профосмотре он был найден только у 8 % больных), поэтому 56 % пациентов получали только симптоматическое лечение (Колесник О.О., 2018). Становится понятным, что весьма актуальной проблемой для Украины является не только раннее выявление РЖ, но и его первичная профилактика. Одним из самых перспективных способов такой профилактики служит своевременная борьба с Нр (Malfertheiner P. et al., 2017). В настоящее время доказано, что эрадикация Нр приводит к достоверному снижению заболеваемости РЖ как при первичной, так и при вторичной его профилактике (Lee Y.C. et al., 2016; Choi I.J. et al., 2018). Следует помнить, что Нр-ассоциированный канцерогенез — процесс длительный и многоэтапный, поэтому своевременное устранение инфекции способно значительно уменьшить частоту развития РЖ. Существует своеобразная «точка невозврата» (по-видимому, это стадия дисплазии либо выраженной метаплазии), при достижении которой даже полное устранение Нр уже не в состоянии остановить канцерогенез (Cheung K.S., Leung W.K., 2018). По–этому для канцеропревенции следует проводить эрадикацию Нр еще на стадии атрофического гастрита (Malfertheiner P. et al., 2017).
Однако одной канцеропревенцией показания к эрадикации Нр не ограничиваются. Хорошо известно, что устранение Нр приводит к ускорению заживления и предупреждению рецидивов при пептической гастродуоденальной язве. Для профилактики ульцерации и кровотечений целесообразно устранять Нр-инфекцию перед назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и/или «кардиальных» доз ацетилсалициловой кислоты, особенно при высоком риске изъязвления (Malfertheiner P. et al., 2017). К сожалению, в нашей стране большинство кардиологов, ревматологов и неврологов для этой цели в лучшем случае назначают антисекреторные препараты, а антихеликобактерное лечение проводят лишь единицы. Еще одним показанием к эрадикации Нр является наличие симптомов диспепсии. В настоящее время доказано, что исчезновение диспептических симптомов после успешного устранения инфекции Нр является основанием для выставления диагноза диспепсии, ассоциированной с Helicobacter pylori (Sugano K. et al., 2015). И хотя, по нашим данным, в Украине симптоматика прекращается только у четверти подобных больных, успешная эрадикация в качестве «бонуса» также уменьшает риск развития пептической язвы и РЖ (Дорофеев А.Э. и соавт., 2014; El-Serag H.B. et al., 2018). Еще одной группой пациентов, требующих эрадикации, являются больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), нуждающиеся в длительной антисекреторной терапии. Известно, что Нр в таких случаях увеличивает риск развития атрофического гастрита с последующим запуском каскада канцерогенеза. Реже к устранению Нр-инфекции приходится прибегать при MALTоме желудка и таких заболеваниях, как железодефицитная анемия, дефицит витамина В12 и тромбоцитопеническая пурпура (Malfertheiner P. et al., 2017).
Лечение Нр-инфекции должно носить максимально персонифицированный характер и учитывать как региональные особенности резистентности возбудителя, так и индивидуальный опыт применения антибактериальных препаратов на протяжении предшествующего года (El-Serag H.B. et al., 2018). В идеале также следует обращать внимание на этническую принадлежность, от которой зависит распространенность полиморфизма гена цитохрома Р450 — СYP2С19, влияющего на скорость печеночного метаболизма ингибиторов протонной помпы (ИПП). В недавно опубликованном Хьюстонском консенсусе по диагностике Нр подчеркивается, что в настоящее время вполне возможен подбор антихеликобактерной терапии, обеспечивающий более чем 95% эффективность эрадикации. Там же отмечается, что для подтверждения эрадикации следует использовать 13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена Нр в фекалиях, а в случае проведения эндоскопии — морфологическую диагностику (El-Serag H.B. et al., 2018). Другие, не 13С дыхательные тесты, к сожалению, широко применяемые в нашей стране, неинформативны.
Во всем мире актуальна проблема резистентности Нр к антибактериальным препаратам. По данным WHO Pathogens Priority List Working Group, инфекция Helicobacter pylori является проблемой мирового масштаба и отличается широкой распространенностью штаммов, резистентных к антибиотикам (Tacconelli E. et al., 2018). Так, в Италии резистентность к кларитромицину достигает 35,9 %, к метронидазолу — 40,2 %, левофлоксацину — 29,3 %. Интересно отметить, что на протяжении последних 3 лет наблюдается стабилизация этих показателей и прекращение нарастания резистентности (Fiorini G. et al., 2018). Эти данные достаточно важны и для Украины, так как наши соотечественники, достаточно часто работающие в Италии, оказываются инфицированы подобными резистентными штаммами. В то же время в соседней с Италией Словении резистентность Нр к кларитромицину меньше 15 %, поэтому в этой стране 7-дневные 3-компонентные схемы, содержащие кларитромицин, сохраняют высокую (более 85 %) эффективность (Tepes B. et al., 2017).
Распространенность резистентных штаммов Нр в нашей стране мало изучена, поэтому часто приходится ориентироваться на исследования у ближайших соседей. В небольшом польском исследовании найдена высокая распространенность Нр, устойчивой к метронидазолу, — 56,7 %, кларитромицину — 55,2 %, левофлоксацину — 5,9 %. Одновременная устойчивость к двум препаратам выявлялась у 39,2 % больных (Ferenc S. et al., 2017). В более ранней работе отмечалась меньшая распространенность резистентности к кларитромицину — 15,4 %, при близкой частоте устойчивости к метронидазолу — 41,7 % (Iwanczak B. et al., 2014). В обоих исследованиях практически отсутствовали штаммы Нр, резистентные к амоксициллину и тетрациклину. В соседней с нами России стабильно высокая резистентность к метронидазолу составляет 55–85 %, устойчивость к левофлоксацину достигает 27 %. При этом резистентность к кларитромицину превысила критический уровень только в некоторых мегаполисах (Санкт-Петербург, Москва, Уфа). В этой стране также отсутствует клинически значимая резистентность Нр к амоксициллину и тетрациклину (Маев И.В. и соавт., 2014; Симаненков В.И. и соавт., 2015). В граничащей с Украиной Ростовской области резистентность к кларитромицину составляет 8 %, к метронидазолу — 38 % (Березняк Е.А. и соавт., 2011). По данным мультицентрового регистра, в России для эрадикации Нр чаще использовались 10-дневные схемы эрадикации со средней эффективностью 82,6 % (Бордин Д.С. и соавт., 2016).
Каковы же методы лечения Нр-инфекции в регионах с высокой распространенностью резистентных штаммов микроорганизма? Оптимальным вариантом подбора антибактериальной терапии в странах с такими штаммами является предварительное определение мутаций генов микроорганизма, обеспечивающих резистентность к кларитромицину и фторхинолонам. Такой подход даже при семидневном режиме лечения обеспечил более чем 90% эрадикацию резистентных штаммов Нр (Papastergiou V. et al., 2018). Однако в настоящее время в нашей стране о таком подходе приходится только мечтать. 
Одним из предложенных способов преодоления резистентности Нр к метронидазолу может быть увеличение его суточной дозы более 1,5 г, что позволяет повысить эффективность эрадикации на 25 % (Ji Y., Lu H., 2018). К сожалению, в популяции с широкой распространенностью резистентности к метронидазолу (74 %), кларитромицину (24 %) и к обоим препаратам (18 %) тройная терапия (эзомепразол, кларитромицин и метронидазол 1,6 г/сут) оказалась недостаточно эффективной — всего 67,7 %. Только добавление висмута (суточная доза 480 мг) позволило повысить уровень эрадикации до 90,3 %. Отмечается, что частота побочных эффектов при добавлении препаратов висмута не увеличивалась (Long X. et al., 2018). Еще одним методом лечения пациентов, инфицированных Нр, резистентными к метронидазолу, является замена последнего на фуразолидон. По данным метаанализа 10 рандомизированных конт–ролируемых исследований, такая замена увеличивает эффективность эрадикации на 10 %, и в 4-компонентных схемах с висмутом она достигает 92,9 %. Однако использование фуразолидона сопровождается увеличением числа побочных эффектов — в первую очередь тошноты и рвоты (Zhuge L. et al., 2018).
В ситуации с высокой распространенностью резистентности к кларитромицину существует достаточно простой способ выявления подгруппы таких пациентов. В испанском исследовании у людей, получавших макролиды в течение предшествующего года, эффективность тройной терапии с включением кларитромицина составляла 60 %, а у не получавших — более 90 % (Muñoz-Gómez P. et al., 2018). В нашем исследовании учитывался прием макролидов на протяжении предшествующих 3 месяцев. По-видимому, именно более коротким интервалом объясняется меньшая эффективность 3-компонентной терапии (85 %), полученная нами, по сравнению с испанским исследованием — 90 % (Дорофеев А.Э. и соавт., 2016).
Одной из причин недостаточной эффективности антибиотиков в устранении Нр является способность бактерии образовывать биопленку, расположенную в глубине желудочных желез. Поэтому Нр оказывается защищенным от антибиотиков и воздействия иммунной системы белково-гликопротеиновым матриксом такой пленки. Для преодоления подобного типа резистентности предложено воздействовать на биопленку с помощью муколитиков или препаратов висмута (Hathroubi S. et al., 2018). В настоящее время показано, что комплексные соединения висмута, особенно в сочетании с антибиотиками, способны разрушать биопленку, образуемую некоторыми микроорганизмами, и повышать их чувствительность к антибиотикам (Varposhti M. et al., 2014).
С чего же на практике следует начинать антихеликобактерную терапию? В итальянском обзоре в странах с низкой распространенностью резистентности к кларитромицину рекомендуется использование стандартной 3-компонентной терапии первой линии (ИПП + кларитромицин + амоксициллин) продолжительностью 10–14 дней. В ситуации высокой региональной резистентности к кларитромицину (> 15 %) или при предшествующем использовании кларитромицина начинать лечение лучше с 4-компо–нентной терапии, включающей ИПП, висмут, тетрациклин и метронидазол. В качестве терапии второй линии целесообразно использовать 4-компонентную терапию с обязательным включением солей висмута. Альтернативой может быть 3-компонентная схема, содержащая левофлоксацин, либо индивидуально подобранная терапия с определением чувствительности Нр к антибиотикам. При отсутствии возможности определить резистентность Нр в качестве терапии третьей линии можно использовать схемы, содержащие рифабутин и фуразолидон. Также надо помнить, что продолжительность лечения не должна быть меньше 10 дней (Yuan Y. et al., 2013). Отмечается, что последовательная терапия оказалась менее эффективной, чем сопутствующая (Wang Y. et al., 2018). Следует подчеркнуть, что 10-дневное использование у итальянских пациентов, инфицированных мультирезистентными штаммами Нр (73 % одновременно резистентных к метронидазолу, кларитромицину и левофлоксацину), препарата висмута в сочетании с эзомепразолом, тетрациклином и метронидазолом позволило добиться удовлетворительного уровня эрадикации — 81 % (Fiorini G. et al., 2017). У пациентов с ускоренным метаболизмом ИПП, большинство которых относятся к этническим европейцам, рекомендовано удваивать дозу ИПП и/или назначать ИПП с другим путем метаболизма (рабепразол или эзомепразол) (Malfertheiner P. et al., 2017). Также возможна замена ИПП на калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты — вонопразан (Pellicano R. et al., 2018). В случае аллергии к бета-лактамам амоксициллин в терапии первой линии можно заменить на высокую (более 1,5 г) суточную дозу метронидазола либо на нитрофураны. Еще одним из методов, позволяющих повысить эффективность эрадикационной терапии, может быть одновременное использование некоторых штаммов пробиотических микроорганизмов. В настоящее время достаточно хорошо изучена роль Lactobacillus, Bifidobacteria и Saccharomyces boulardii в эрадикационных схемах. Показано, что они увеличивают частоту эрадикации на 17 % и вдвое уменьшают число побочных эффектов антибиотиков (Wang F. et al., 2017; Goderska K. et al., 2018). В метаанализе 16 рандомизированных клинических исследований (РКИ) показано, что добавление пробиотика к висмутсодержащей 4-компонентной терапии увеличивает частоту достижения эрадикации с 80,4 до 90,8 % (Si X.B. et al., 2017).
Как видно из приведенных данных, в странах с широкой распространенностью антибиотикорезистентных штаммов Нр чаще всего для его эрадикации используют препараты висмута, среди которых предпочтение отдается коллоидному субцитрату висмута. Чем же объясняется такое предпочтение? Только в форме коллоидного субцитрата висмут оказался растворим в воде и смог обеспечить разрушение микроорганизма. Подробнее это описывается в статье M.P. Dore et al. (2016). Также подчеркивается, что имеются различия в эффективности висмутсодержащей терапии между странами Азии и Европы, а также в группах с высокой и низкой распространенностью антибиотикорезистентных штаммов. Делается вывод, что добавление коллоидного субцитрата висмута к стандартной 3-компонентной терапии увеличивает эффективность эрадикации на 30–40 %, особенно при наличии резистентных штаммов. В то же время у «быстрых и сверхбыстрых метаболизаторов» ИПП, часто встречающихся в европейских странах, может потребоваться дополнительная кислотосупрессия. Считается, что среди пациентов с неудачей первой и второй линии эрадикационной терапии могут накапливаться именно такие «метаболизаторы» (Dore M.P. et al., 2016). Важным преимуществом висмутсодержащей терапии второй линии является ее высокая эффективность в эрадикации даже мультирезистентных штаммов Нр. Именно благодаря такой эффективности оказалось возможным назначение лечения без определения чувствительности бактерии к антибиотику, что особенно актуально для нашей страны (Malfertheiner P. et al., 2017).
Эффективность висмутсодержащих схем антихеликобактерной терапии в Украине изучалась рядом ученых. По данным Ю.М. Степанова и соавт. (2016), при использовании 10-дневной четырехкомпонентной схемы (висмута субцитрат, амоксициллин, кларитромицин, ИПП) в качестве терапии первой линии эрадикация была достигнута в 94,3 % случаев. По нашим данным, использование 4-компонентной терапии первой линии, содержащей коллоидный субцитрат висмута, позволило после 10 дней лечения добиться эрадикации почти у 93 % больных, причем даже у пациентов с предшествующим применением макролидов (Доро–феев А.Э. и соавт., 2016). В качестве терапии второй линии целесообразно использовать 4-компонентную висмутсодержащую схему эрадикации (включающую ИПП, амоксициллин, субцитрат висмута и нитрофураны) длительностью не менее 14 дней (Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al., 2017).
Также следует заметить, что в Украине и соседних странах практически отсутствуют штаммы Нр, резистентные к амоксициллину и тетрациклину. К сожалению, в нашей стране зарегистрированы только 100-миллиграммовые таблетки тетрациклина. По–этому для достижения целевой суточной дозы приходится принимать большое количество лекарственных средств, что доставляет неудобство пациенту и значительно снижает приверженность к лечению. Распространенность резистентности Нр к левофлоксацину в нашей стране мало изучена. 
Еще одним, по нашему мнению, важным компонентом эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции являются пробиотики. Основываясь на нашем многолетнем опыте и данных из других регионов Украины, можно рекомендовать использование штаммов Lactobacillus, Bifidobacteria и Saccharomyces boulardii параллельно с антибактериальными препаратами (Дорофеев А.Э. и соавт., 2012; Бондаренко А.О., Агибалов А.Н., 2018). 

Выводы

1. В Украине широко распространена инфекция Helicobacter pylori. Инфицирование наступает в достаточно раннем возрасте и может приводить к развитию рака желудка. 
2. Резистентность Нр к антибиотикам в нашей стране имеет региональные особенности, что необходимо учитывать при назначении лечения. 
3. По данным Dore M.P. et al. (2016), добавление коллоидного субцитрата висмута к стандартной 3-компонентной терапии увеличивает эффективность эрадикации на 30–40 %, особенно при наличии резистентных штаммов. 
4. В качестве терапии первой линии в регионах с высокой распространенностью резистентности к кларитромицину (или пациентам с предшествующим приемом макролидов) следует назначать 4-компонентную схему с обязательным включением коллоидного субцитрата висмута. У остальных больных возможно использование стандартной 3-компонентной терапии длительностью 10–14 дней. 
5. В качестве терапии второй линии целесообразно использовать 4-компонентную висмутсодержащую схему эрадикации (включающую ИПП, амоксициллин, субцитрат висмута и нитрофураны) длительностью не менее 14 дней. 
6. Для повышения приверженности к лечению и уменьшения побочных эффектов следует назначать пробиотики. 
7. Контроль эффективности эрадикации следует проводить не ранее чем через 4 недели после окончания антибактериальной терапии и через 2 недели после приема ИПП. 
8. Для контроля следует применять только методы с доказанной информативностью (13С-уреазный дыхательный тест или стул-тест с использованием моноклональных антител).
Конфликт интересов. Не заявлен.

Bibliography

1. Березняк Е.А., Игнатов В.Н., Карпова И.О., Терентьев А.Н. Антибиотикорезистентность штаммов Helicobacter pylori, циркулирующих в Ростовской области // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011; 6 (1): 66-70.
2. Бондаренко О.А., Агибалов А.Н. Маастрихтский консенсус V: персонифицированный подход к эрадикационной терапии с учетом региональных особенностей Украины // Здоров’я України. Тематичний номер «Гастроентерологія, гепатологія, колопроктологія». 2018; № 1 (47): 39-40.
3. Бордин Д.С., Янова О.В., Абдулхаков В.В. и соавт. Европейский регистр Helicobacter pylori (протокол Hp-EuReg): первые результаты российских центров // Терапевт. архив. 2016; 88 (2): 33-38.
4. Дорофеев А.Э., Агибалов А.Н., Руденко Н.Н. и соавт. Аспекты диагностики и лечения H.pylori-ассоциированных заболеваний: практический опыт восточного и западного регионов Украины // Сучасна гастроентерол. 2012; 6 (68): 22-26.
5. Дорофеев А.Э., Агибалов А.Н., Руденко Н.Н. и соавт. Функциональная диспепсия и хеликобактерная инфекция: практические аспекты ведения больного // Здоров’я України. Гастроэнтерология. 2014; № 3: 19-20.
6. Дорофеев А.Э., Руденко Н.Н., Ткач С.М., Сибилев А.В. Лечение хеликобактер-ассоциированных заболеваний в Украине, место препарата коллоидного висмута субцитрата в комплексной терапии таких больных // Гастроэнтерология. 2015; № 4 (58): 15-20.
7. Дорофеев А.Э., Руденко Н.Н., Сибилев А.В. Коллоидный субцитрат висмута в лечении хеликобактерной инфекции // Гастроэнтерология. 2016; № 1 (59): 25-29.
8. Колесник О.О. Рак в Україні, 2016–2017 // Бюл. нац. канцер-реєстру Укр. 2018; 19: 24-25.
9. Маев В.И., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. и соавт. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori: от клинического значения до молекулярных механизмов // Леч. врач. 2014; № 2.
10. Наказ Міністерства охорони здоров’я 03.08.2012 № 600. Ведення диспепсії у дорослих. — К., 2012.
11. Симаненков В.И., Захарова Н.В., Жебрун А.Б. и соавт. Резистентность Helicobacter pylori к антимикробным препаратам по результатам бактериологического тестирования // Леч. врач. 2015; № 4.
12. Степанов Ю.М., Мосійчук Л.М. Роль вісмуту в лікуванні гастродуоденальної патології (огляд літератури та власні дослідження) // Гастроэнтерология. 2016; № 3 (61): 9-16.
13. Степанов Ю.М., Будзак И.Я. Маастрихтский консенсус-5: аналитический обзор положений // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. Проктология. 2018; 644: 39-47.
14. Фадеенко Г.Д. Антихеликобактерная терапия в Украине: результаты исследований // Здоров’я України. Тематичний номер «Гастроентерологія, гепатологія, колопроктологія». 2016; 2 (40): 4.
15. Cheung K.S., Leung W.K. Risk of gastric cancer development after eradication of Helicobacter pylori // World J. Gastrointest. Oncol. 2018 May 15; 10 (5): 115-123.
16. Choi I.J., Kook M.C., Kim Y.I. et al. Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer // N. Engl. J. Med. 2018 Mar 22; 378 (12): 1085-1095.
17. Dore M.P., Lu H., Graham D.Y. Role of bismuth in impro–ving Helicobacter pylori eradication with triple therapy // Gut. 2016 May; 65 (5): 870-8.
18. El-Serag H.B., Kao J.Y., Kanwal F. et al. Houston Consensus Conference on Testing for Helicobacter pylori Infection in the United States // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018 Mar 17. pii: S1542-3565. [Epub ahead of print].
19. Ferenc S., Gnus J., Kościelna M. et al. High antibiotic resistance of Helicobacter pylori and its effect on tailored and empiric eradication of the organism in Lower Silesia, Poland // Helicobacter. 2017 Apr; 22 (2). doi: 10.1111/hel.12365.
20. Fiorini G., Saracino I.M., Zullo A. et al. Rescue therapy with bismuth quadruple regimen in patients with Helicobacter pylori-resistant strains // Helicobacter. 2017 Dec; 22 (6). doi: 10.1111/hel.
21. Fiorini G., Zullo A., Saracino I.M. et al. Antibiotic resistance pattern of Helicobacter pylori strains isolated in Italy during 2010–2016 // Scand. J. Gastroenterol. 2018 Apr 24: 1-4. [Epub ahead of print].
22. Goderska K., Agudo Pena S., Alarcon T. Helicobacter pylori treatment: antibiotics or probiotics // Appl. Microbiol. Biotechnol. 2018 Jan; 102 (1): 1-7.
23. Hathroubi S., Servetas S.L., Windham I. et al. Helicobacter pylori Biofilm Formation and Its Potential Role in Pathogenesis // Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2018 May 9; 82 (2).
24. Hooi J.K.Y., Lai W.Y., Ng W.K. et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis // Gastroenterology. 2017 Aug; 153 (2): 420-429. 
25. Iwanczak B., Laszewicz W., Iwanczak F. et al. Genotypic and clinical differences of seropositive Helicobacter pylori children and adults in the Polish population // J. Physiol. Pharmacol. 2014 Dec; 65 (6): 801-7.
26. Ji Y., Lu H. Meta-analysis: High-dose vs. low-dose metronidazole-containing therapies for Helicobacter pylori eradication treatment // PLoS One. 2018 Jan 25; 13 (1): e0189888
27. Lee Y.C., Chiang T.H., Chou C.K. et al. Association Between Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis // Gastroenterology. 2016 May; 150 (5): 1113-1124.
28. Long X., Chen Q., Yu L. et al. Bismuth improves efficacy of proton-pump inhibitor clarithromycin, metronidazole triple Helicobacter pylori therapy despite a high prevalence of antimicrobial resistance // Helicobacter. 2018 Apr 25: e12485. [Epub ahead of print].
29. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Ma–nagement of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. 2017 Jan; 66 (1): 6-30.
30. Muñoz-Gómez P., Jordán-Castro J.A. et al. Macrolide use in the previous years is associated with failure to eradicate Helicobacter pylori with clarithromycin-containing regimens // Helicobacter. 2018 Feb; 23 (1). doi: 10.1111.
31. Papastergiou V., Mathou N., Licousi S. et al. Seven-day genotypic resistance-guided triple Helicobacter pylori eradication therapy can be highly effective // Ann. Gastroenterol. 2018 Mar-Apr; 31 (2): 198-204.
32. Pellicano R., Zagari R.M., Zhang S. et al. Pharmacological considerations and step-by-step proposal for the treatment of Helicobacter pylori infection in the year 2018 // Minerva Gastroenterol Dietol. 2018 Mar 30. [Epub ahead of print].
33. Si X.B., Lan Y., Qiao L. A meta-analysis of randomized controlled trials of bismuth-containing quadruple therapy combined with probiotic supplement for eradication of Helicobacter pylori // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2017 Oct 1; 56 (10): 752-759.
34. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. 2015; 64: 1353-67.
35. Tacconelli E., Carrara E., Savoldi A. et al. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis // Lancet Infect. Dis. 2018 Mar; 18 (3): 318-327. 
36. Tepes B., Kastelic M., Vujasinovic M. et al. Helicobacter Pylori Treatment Results in Slovenia in the Period 2013-2015 as a Part of European Registry on Helicobacter Pylori Management // Radiol. Oncol. 2017 Dec 7; 52 (1): 1-6. 
37. Varposhti M., Abdi Ali A., Mohammadi P. Synergistic Effects of Bismuth Thiols and Various Antibiotics Against Pseudomonas aeruginosa Biofilm // Jundishapur J. Microbiol. 2014 Mar; 7 (3): e9142.
38. Venneman K., Huybrechts I., Gunter M.J. et al. The epidemiology of Helicobacter pylori infection in Europe and the impact of lifestyle on its natural evolution toward stomach cancer after infection: A systematic review // Helicobacter. 2018 Apr 10: e12483. [Epub ahead of print].
39. Wang F., Feng J., Chen P. et al. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: Systematic review and network meta-analy–sis // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2017 Sep; 41 (4): 466-475.
40. Wang Y., Zhao R., Wang B. et al. Sequential versus concomitant therapy for treatment of Helicobacter pylori infection: an updated systematic review and meta-analysis // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2018 Jan; 74 (1): 1-13.
41. Yuan Y., Ford A.C., Khan K.J. et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication // Cochrane Database Syst. Rev. 2013 Dec 11; (12): CD008337.
42. Zhuge L., Wang Y., Wu S. et al. Furazolidone treatment for Helicobacter Pylori infection: A systematic review and meta-analysis // Helicobacter. 2018 Apr; 23 (2): e12468

Similar articles

Colloidal Bismuth Subcitrate in the Treatment of Helicobacter Pylori Infection
Authors: Dorofeiev A.E., Rudenko M.M., Sibiliov A.V. - National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv
"Gastroenterology" 1 (59) 2016
Date: 2016.05.10
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Treatment of Helicobacter pylori-Associated Diseases in Ukraine. The Place of Colloidal Bismuth Subcitrate in the Combination Therapy of These Patients
Authors: Dorofeiev A.E., Rudenko M.M., Tkach S.M. - National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv; Sybiliov A.V. - Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Donetsk, Ukraine
"Gastroenterology" 4 (58) 2015
Date: 2016.02.16
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Authors: Л.В. Богун, к.м.н., ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины»
"News of medicine and pharmacy" 8 (362) 2011
Date: 2011.05.31
Authors: Л.В. Богун, к.м.н., доцент кафедры терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования
"News of medicine and pharmacy" Антимикробная терапия (355) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.04.06

Back to issue