Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Журнал «Медицина неотложных состояний» №5(92), 2018

Вернуться к номеру

Рідинні та волемічні порушення у пацієнтів із різними формами гострого панкреатиту після проведення стартової інфузійної терапії

Авторы: Муризіна О.Ю.(1), Устіянович О.С.(2)
(1) — Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Дніпропетровська ШМКЛ» ДОР», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Захворюваність на гострий панкреатит (ГП) і посилення тяжкості його перебігу зростають в усьому світі, в Україні цей показник 67–70 осіб на 100 тис. населення. Стратегія консервативного ведення пацієнта із ГП у ранню фазу визначає важливість гомеостатичного відновлення рідинних компартментів, що забезпечує системну, органну і тканинну циркуляцію. Мета. Визначення ступеня ушкодження рідинних компартментів при різних формах гострого панкреатиту після проведення стартової інфузійної терапії. Матеріали та методи. Подано результати когортного проспективного спостереження, проведеного у 2015—2018 роках. Основою ретроспективно проведеного аналізу є клінічні дані 61 пацієнта з діагностованим ГП. Вік пацієнтів — 46,6 ± 9,8 року; серед них 25 (41 %) жінок і 36 (59 %) чоловіків; середня маса тіла 77,8 ± 6,0 кг. Вихідний рівень α-амілази був підвищений до 211 ± 36 Од/л, діастази сечі — до 1024 ± 74 Од/л. Формування груп для аналізу проведено після стартової інфузійної терапії збалансованими ізотонічними сольовими розчинами; визначення перебігу ГП — після закінчення лікування. Результати. При надходженні до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) у пацієнтів домінувала гіповолемія внаслідок втрати плазми на фоні гострої хірургічної дегідратації ІІ‒ІІІ ступеня: Ht — 59 ± 4 %, частота серцевих скорочень — 118 ± 6/хв, загальний білок сироватки — 79,9 ± 6,1 г/л. Клінічна відповідь на проведену стартову інфузію асоціювалася зі ступенем тяжкості подальшого перебігу захворювання відповідно до етіологічного чинника ГП: аліментарний, гепатобіліарний, травматичний. Надалі при неускладненому перебігу ГП об’єм внутрішньовенної (в/в) ресусцитації протягом першої доби лікування становив 2591 ± 961 мл (33,1‒36,2 мл/кг), на другу — зменшувався до 1958 ± 490 мл/добу (25,5‒27,8 мл/кг). За перші 12 годин лікування діурез знижений до 500 мл, збільшувався до 0,8‒1,0 мл/кг • год тільки наприкінці другої доби на фоні в/в рідинного відновлення. При тяжкому та ускладненому перебігу ГП стартовий об’єм комплексної в/в ресусцитації дорівнював 3304 ± 310 мл (42,6‒45,7 мл/кг) протягом першої доби лікування, на другу — зменшувався до 2384 ± 309 мл (24,3‒28,7 мл/кг) і не зменшувався на третю добу. Вихідна та початкова олігурія у цих пацієнтів більша за перші 12 годин лікування, діурез знижений до 250 мл, затримка його спонтанного відновлення до 24‒32 год на фоні комплексної рідинної ресусцитації, що первинно здійснювалася щонайменше протягом 5 діб у ВІТ. Висновки. Відповідь на проведену стартову інфузію асоціюється зі ступенем тяжкості подальшого перебігу захворювання та етіологічним чинником ГП, залежить від ступеня гострої хірургічної дегідратації, зумовленої тяжкістю ушкодження підшлункової залози. При неускладненому перебігу аліментарного інтерстиційного набрякового панкреатиту, на фоні стартової інфузії, відбувається клінічне поліпшення, рання регідратація й ремобілізація депонованої рідини. При ГП тяжкого ступеня, незважаючи на своєчасну комплексну стартову інфузійну терапію у ранню фазу, триває перебіг системних рідинних порушень на фоні персистуючої органної недостатності різного ступеня тяжкості; через формування секвестрованих рідинних утворень, не відбувається належна ремобілізація первинно депонованої рідини. При гострому біліарному панкреатиті після стартової інфузійної терапії домінують вісцеральні порушення: ознаки біліарної гіпертензії, зумовленої переважно холедохолітіазом, холестазом і запаленням жовчних шляхів. Ці порушення підтримують вторинні розлади у рідинних компартментах.

Актуальность. Во всем мире отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП) c более тяжелым его течением. В Украине он достигает 67–70 человек на 100 тыс. населения. Стратегия консервативного ведения пациента с ОП в раннюю фазу определяет необходимость гомеостатического восстановления жидкостных компартментов, что обеспечивает системную, органную и тканевую циркуляцию. Цель. Определение степени повреждения жидкостных компартментов при различных формах острого панкреатита после проведения стартовой инфузионной терапии. Материалы и методы. Представлены результаты когортного проспективного наблюдения, проведенного в 2015–2018 годах. Основанием для ретроспективного анализа послужили клинические данные 61 пациента с верифицированным ОП. Возраст пациентов составил 46,6 ± 9,8 года; среди них 25 (41 %) женщин и 36 (59 %) мужчин; средний вес — 77,8 ± 6,0 кг. Уровень исходной сывороточной α-амилазы был повышен до 211 ± 36 Ед/л, диастазы мочи — до 1024 ± 74 Ед/л. Формирование групп проведено после стартовой инфузионной терапии сбалансированными изотоническими солевыми растворами; тяжесть течения ОП определена после окончания лечения. Результаты. При поступлении пациентов в отделение интенсивной терапии (ОИТ) доминировала гиповолемия за счет потери плазмы на фоне острой хирургической дегидратации II–III степени: Ht — 59 ± 4 %, частота сердечных сокращений — 118 ± 6/мин, уровень общего белка сыворотки — 79,9 ± 6,1 г/л. Клинический ответ у пациентов на стартовую инфузию ассоциировался со степенью тяжести дальнейшего течения заболевания и этиологическим фактором ОП: алиментарный, гепатобилиарный, травматический. При дальнейшем неосложненном течении ОП объем внутривенной ресусцитации в течение первых суток лечения составил 2591 ± 961 мл (33,1–36,2 мл/кг), на вторые — уменьшался до 1958 ± 490 мл/сутки (255–27,8 мл/кг). За первые 12 часов терапии диурез был снижен до 500 мл, увеличивался до 0,8–1,0 мл/кг • ч только в конце второго дня на фоне внутривенной (в/в) инфузионной терапии. При тяжелом и осложненном течении ОП стартовый объем комплексной в/в ресусцитации был равен 3304 ± 310 мл (42,6–45,7 мл/кг) в течение первых суток лечения, на вторые — уменьшался до 2384 ± 309 мл (24,3–28,7 мл/кг) и не уменьшался на третьи сутки. У этих пациентов была более выражена исходная и начальная олигурия: в первые 12 часов инфузионной терапии диурез был снижен до 250 мл, отмечалось замедление его спонтанного восстановления до 24–32 ч на фоне комплексной жидкостной ресусцитации, которая проводилась не менее 5 суток в ОИТ. Выводы. Клинический ответ организма пациента с ОП на проведенную стартовую инфузию ассоциируется со степенью тяжести дальнейшего течения заболевания и этиологическим фактором ОП, что сопряжено и зависит от степени острой хирургической дегидратации, обусловленной тяжестью повреждения поджелудочной железы. При неосложненном течении алиментарного интерстициального ОП после стартовой ресусцитации у пациентов происходит клиническое улучшение, ранняя регидратация и ремобилизации депонированной жидкости. При ОП тяжелой степени, несмотря на своевременную комплексную стартовую инфузионную терапию в раннюю фазу, продолжается течение системных жидкостных нарушений на фоне персистирующей органной недостаточности разной степени тяжести; из-за формирования секвестрированных жидкостных образований не происходит должная ремобилизации первично депонированной жидкости. При остром биллиарном панкреатите после стартовой инфузионной терапии доминируют висцеральные нарушения: признаки билиарной гипертензии, обусловленной преимущественно холедохолитиазом, холестазом и воспалением желчных путей. Эти нарушения поддерживают вторичные расстройства в жидкостных компартментах.

Background. The incidence of acute pancreatitis (AP) and the increasing severity of its course are increased throughout the world reaching 67–70 people per 100,000 population in Ukraine. The strategy of conservative management of a patient with AP in the early phase determines the importance of homeostatic restoration of liquid compartments, which provides systemic, organ and tissue circulation. The purpose of the study: to determine the degree of damage to liquid compartments in various forms of acute pancreatitis after initiation of infusion therapy. Materials and methods. The results of a cohort prospective observation conducted in 2015–2018 are presented. The basis of the retrospective analysis is the clinical data of 61 patients with diagnosed AP. Age of patients — 46.6 ± 9.8 years; among them — 25 (41 %) women and 36 (59 %) men; average body mass 77.8 ± 6.0 kg. Baseline α-amylase was elevated to 211 ± 36 U/l, urine diastase — up to 1024 ± 74 U/l. Formation of groups for analysis is performed after initiation of infusion therapy with balanced isotonic saline solutions; determination of AP course — after the end of treatment. Results. When patients were admitted to the intensive care unit, hypovolemia due to the plasma loss was dominated on the background of acute surgical dehydration degree II–III: Ht — 59 ± 4 %, heart rate — 118 ± 6 bpm, total serum protein — 79.9 ± 6.1 g/l. Clinical response to the initial infusion was associated with the severity of the subsequent course of the disease in accordance with the etiological factor of AP: alimentary, hepatobiliary, and traumatic. Then, if AP was not complicated, the volume of intravenous resuscitation during the first day of treatment was 2591 ± 961 ml (33.1–36.2 ml/kg), on day 2 — decreased to 1958 ± 490 ml (25.5–27.8 ml/kg). During the first 12 hours of treatment, the diuresis reduced to 500 ml, increased to 0.8–1.0 ml/kg/h only by the end of the second day against the background of fluid recovery. In severe and complicated course of AP, the initial volume of combined intravenous resuscitation was 3304 ± 310 ml during the first day of treatment (42.6–45.7 ml/kg), on the second day, it reduced to 2384 ± 309 ml (24.3–28.7 ml/kg), and did not decrease on day 3. The final and initial oliguria in these patients is greater than in the first 12 hours of treatment, the diuresis is reduced to 250 ml, its spontaneous recovery is delayed by 24–32 hours against the background of combined liquid resuscitation, which was initially carried out for at least 5 days in the intensive care unit. Conclusions. The response to the initial infusion is associated with the severity of the further course of the disease and the etiological factor of AP, depending on the degree of acute surgical dehydration due to the severity of damage to the pancreas. In the uncomplicated course of alimentary interstitial edematous pancreatitis, on the background of the initial infusion, there is a clinical improvement, early rehydration and remobilization of deposited liquid. In severe AP, despite the timely start of combined infusion therapy in the early phase, there are systemic fluid violations against the background of persistent organ failure of varying severity; due to the formation of sequestered fluid formations, no proper re-mobilization of the initially deposited liquid occur. In acute biliary pancreatitis, after the beginning of infusion therapy, visceral disorders dominate: signs of biliary hypertension mainly due to choledocholithiasis, cholestasis and inflammation of the biliary tract supporting secondary disorders in fluid compartments.


Ключевые слова

гострий панкреатит; настанови; гостра дегідратація; рідинна ресусцитація; інтенсивна інфузійна терапія

острый панкреатит; рекомендации; острая дегидратация; жидкостная ресусцитация; интенсивная инфузионная терапия

acute pancreatitis; guidelines; acute dehydration; fluid resuscitation; intensive infusion therapy


Для ознакомления с полным содержанием статьи необходимо оформить подписку на журнал.


Список литературы

1. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G. et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of Acute Pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by International Сonsensus // Gut. — 2013. — Vol. 62, № 1. — P. 102-11. — doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
2. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S.S. American College of Gastroenterology. Management of Acute Pancreatitis: American College of Gastroenterology Guideline // Am. J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 108, № 9. — P. 1400-1415. — doi: 10.1038/ajg.2013.218.
3. Шиян А.С., Mуризіна О.Ю. Обґрунтування інфузійної терапії у пацієнтів з різними формами гострого панкреатиту у ранню фазу захворювання. Новини і перспективи медичної науки: Зб. мат-лів XVІІІ конф. студ. та мол. учених / за ред. Твердохліба І.В., Бондаренко Н.С. — Дніпро, 2018. — С.  4-45.
4. Phillip V., Steiner J.M., Algül H. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 5, № 3. — P. 158-168. [PubMed]. — doi: 10.4291/wjgp.v5.i3.158.
5. Fisher J.M., Gardner T.B. The “golden hours” of management in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. — 2012. — Vol. 107, № 8. — P. 1146-1150. — doi: 10.1038/ajg.2012.91.
6. Warndorf M.G., Kurtzman J.T., Bartel M.J., Cox M., Mackenzie T., Robinson S. et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 9, № 8. — P. 70-709. — doi: 10.1016/j.cgh.2011.03.032. PMID: 21554987.
7. Hamada Sh., Masamune A., Shimosegawa T. Transition of early-phase treatment for acute pancreatitis: An analysis of nationwide epidemiological survey. World J. Gastroenterol. — 2017. — Vol. 23, № 16. — P. 2826-2831. — doi: 10.3748/wjg.v23.i16.2826.
8. Greenberg J.A., Hsu J., Bawazeer M., Marshall J., Friedrich J. O., Nathens A. et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis // Can. J. Surg. — 2016. — Vol. 59, № 2. — P. 128-140. — doi:10.1503/cjs.015015 PMCID:PMC4814287.
9. NICE Guidance. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Published date: December 2013. Last updated: May 2017: веб-сайт. URL: https://www.nice.org.uk /guidance/cg174/chapter/1-Recommendations (дата звернення 15.02.2018).
10. Woodcock T. GIFTAHo; an improvement on GIFTASuP? New NICE guidelines on intravenous fluids // Anaesthesia. — 2014. — Vol. 69, № 5. — P. 41-415. — doi: 10.1111/anae.12644.
11. Padhi S., Bullock I., Li L., Stroud M.; National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Guideline Development Group. Intravenous fluid therapy for adults in hospital: summary of NICE guidance // BMJ. — 2013. — № 347. — 7624. — doi: 10.1136/bmj.f7073. PMID: 24326887.
12. Marx G., Schindler A.W., Mosch C., Albers J., Bauer M., Gnass I. et al. Intravascular volume therapy in adults: Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany // Eur. J. Anaesthesiol. — 2016. — Vol. 33, № 7. — P. 488-521. — MID: 27043493. PMCID: PMC4890839. — doi: 10.1097/EJA.0000000000000447.
13. Yokoe M., Takada T., Mayumi T., Yoshida M., Isaji S., Wada K. et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015 // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. — 2015. — Vol. 22, № 6. — P. 405-510, E22-E36. — doi: 10.1002/jhbp.259. PMID: 25973947.
14. Aggarwal A., Manrai M., Kochhar R. Fluid resuscitation in acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20, № 48. — P. 18092-180103. — doi: 10.3748/wjg.v20.i48.18092. — PMID: 25561779.
15. Calamo-Guzman B., Vinatea-Serrano L, Piscoya A. In response to fluid resuscitation with lactated Ringer’s solution vs. normal saline in acute pancreatitis: A triple-blind, randomized, controlled trial // United Eur. Gastroenterol. J. — 2018. — Vol. 6, № 3. — P. 480-481. — doi: 10.1177 /2050640617753281.
16. Talukdar R., Bhattacharrya A., Rao B., Sharma M., Reddy N.D. Clinical utility of the revised Atlanta classification of acute pancreatitis in a prospective cohort: have all loose ends been tied? // Pancreatology. — 2014. — Vol. 14, № 4. — P. 257-262. — doi: 10.1016/j.pan.2014.06.003.
17. Nesvaderani M., Eslick G.D., Vagg D., Faraj S., Cox M.R. Epidemiology, aetiology and outcomes of acute pancreatitis: A retrospective cohort study // Int. J. Surg. — 2015. — Vol. 23 (Pt A). — P. 68-74. — doi: 10.1016/j.ijsu.2015.07.701. — PMID: 26384834.
18. Roberts S.E., Akbari A., Thorne K., Atkinson M., –Evans P.A. The incidence of acute pancreatitis: impact of social deprivation, alcohol consumption, seasonal and demographic factors // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2013. — Vol. 38, № 5. — P. 539-548. — doi: 10.1111/apt.12408. PMID: 23859492; 
PMCID: PMC4489350.
19. Weitz G., Woitalla J., Wellhöner P., Schmidt K., Büning J., Fellermann K., et.al. Detrimental effect of high volume fluid administration in acute pancreatitis — a retrospective analysis of 391 patients // Pancreatology. — 2014. — Vol. 14, № 6. — P. 478-483. — doi: 10.1016/j.pan.2014.07.016.
20. Singh H., Gougol A., Mounzer R., Yadav D., Koutroum–pakis E., Slivka A. et al. Which Patients with Mild Acute Pancreatitis Require Prolonged Hospitalization? // Clin. Transl. Gastroenterol. — 2017. — Vol. 8, № 12. — P. 129. — doi: 10.1038/ctg.2017.55.
21. Madaria E., Banks P.A., Moya-Hoyo N., Wu B.U., Rey-Riveiro M., Acevedo-Piedra N.G. et al. Early factors associated with fluid sequestration and outcomes of patients with acute pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2014. — Vol. 12, № 6. — P. 997-1002. — doi: 10.1016/j.cgh.2013.10.017.

Похожие статьи

Клінічна ефективність ремаксолу в об’ємній інфузійній терапії гострого панкреатиту
Авторы: Клігуненко О.М., Муризіна О.Ю.
Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(94), 2018
Дата: 2019.01.10
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Стратегія менеджменту гіповолемії у дітей з тяжким сепсисом і септичним шоком
Авторы: Філик О.В. — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (75) 2016
Дата: 2016.08.31
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Зміни гемодинамічного статусу залежно від тактики інфузійної терапії при тяжких гострих панкреатитах
Авторы: Дацюк О.І., Титаренко Н.В. - Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова; Шлапак І.П. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (53) 2013
Дата: 2013.11.13
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Пріоритетні напрямки лікування хворих на гострий панкреатит
Авторы: Підгірний Я.М.(1), Підгірний Б.Я.(2)
(1) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — Львівська обласна клінічна лікарня, м. Львів, Україна

Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(90), 2018
Дата: 2018.05.03
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования

Вернуться к номеру