Ukrainian journal of surgery 2 (37) 2018

Вступ

У світовій медичній літературі значна кількість праць присвячена проблемі політравми та множинної травми. Першими почали досліджувати цю проблему фахівці-травматологи. Через свою спеціалізацію проблема досліджувалася в аспекті переломів довгих трубчастих кісток, ушкоджень опорно-рухового апарату в поєднанні з ушкодженнями головного мозку й інших органів. Висока летальність (Сингалевский А.Б., Малых И.Ю., 2001), розвиток ускладнень у вигляді незрощення переломів, остеомієліту, що призводять до значного відсотка стійкої інвалідизації, є актуальними і сьогодні. Воєнно-польові хірурги після Другої світової війни, з урахуванням досвіду В’єтнаму, Анголи, Афганістану, Чечні й інших локальних конфліктів, де застосовувалися нові засоби ураження і була значна кількість мінно-вибухових поранень з ушкодженням декількох анатомічних ділянок (груди, живіт, кінцівки, судини, нерви), ввели терміни: «множинні ушкодження», «політравма», «multiple and combined trauma», «множинна» і «поєднана травма» (Пушков А.А., 1998).

В умовах нинішніх військових дій, зумовлених російсько-українською війною, проблема політравми набуває надзвичайно важливого значення.

Політравма відрізняється особливою тяжкістю клінічних проявів, що супроводжується розладом життєво важливих функцій організму, складністю діагностики та лікування, значним процентом інвалідності, високою летальністю (Глумчер Ф.С., 2012). Подібні ушкодження часто супроводжуються травматичним шоком, значною крововтратою, розладом кровообігу та дихання, синдромом взаємного обтяження з поліорганною недостатністю.

Матеріали та методи

Матеріалом для дослідження були дані аналізу актів судово-медичного дослідження трупів, що виконані у моргах Донецького обласного бюро протягом 5 років. Проаналізовано 20 165 актів, виявлено 435 випадків політравми зі смертельним наслідком, що становить 2,17 % від загальної кількості постраждалих, серед яких 136 трупів осіб, які певний час перебували на лікуванні в стаціонарі (від 5 годин до 10 діб).

Результати

У випадках перебування певного часу в стаціонарі постраждалим із політравмою, зазвичай, виконувалося відстрочене остаточне втручання щодо стабілізації стану.

При цьому частота ушкодження анатомічних ділянок тіла й органів внаслідок політравми була така:

— органи черевної порожнини — 80 % (печінка — 30 %, шлунково-кишковий тракт — 25 %, селезінка — 10 %);

— голова — 70 %;

— грудна клітка — 70 % (легені — 50 %, серце — 9 %, діафрагма — 4 %);

— нижні кінцівки — 65 %;

— таз — 40 %;

— верхні кінцівки — 40 %;

— тазові органи — 25 %;

— нирки — 15 %, сечовий міхур і уретра — 8 %;

— хребет і спинний мозок — 20 %.

Проведений аналіз свідчить, що у випадках досліджених нами політравм спостерігається різна кількість ушкоджень органів (від 2 до 11) різних анатомо-фізіологічних систем (рис. 1).

Шок на момент прибуття до лікарні, за даними медичної документації, мав місце в переважній більшості випадків (понад 95 %) і найчастіше фігурував як безпосередня причина смерті.

Очевидно, закономірним наслідком шоку слід вважати розвиток поліорганної недостатності. У переважній більшості померлих із синдромом поліорганної недостатності мала місце недостатність 3–4 органів. У значного числа померлих (особливо літнього й старечого віку) поліорганна недостатність розвинулася на тлі попередніх захворювань органів і систем, які не тільки погіршували клінічний перебіг політравми, але й у багатьох випадках визначали необоротність поліорганних порушень.

Найчастіше компонентом, що зустрічався в структурі синдрому поліорганної недостатності, була недостатність органів дихання (в 45 % померлих), що розвинулася у хворих з інгаляційною травмою, при пневмонії, інтерстиційному і альвеолярному набряку легень. Серцево-судинну недостатність, що проявлялася тахікардією, нестабільною гемодинамікою з тенденцією до гіпотонії, порушеннями ритму серцевої діяльності, діагностовано клінічно в 40 % хворих. З боку центральної нервової системи недостатність (30 %) проявлялася в більшості випадків у вигляді інтоксикаційного делірію, порушень свідомості (порушення, загальмованість, сопор, кома). Гостру ниркову недостатність (32 %) діагностовано на підставі порушень видільної функції нирок, що проявляється олігурією або анурією, рідше поліурією з порушенням концентраційної функції нирок, підвищенням у сироватці крові показників сечовини та креатиніну. Гостра печінкова недостатність (25 %) проявлялася різними порушеннями функцій печінки (білково-синтетичної, антитоксичної, пігментного обміну, коагулопатіями). Недостатність органів шлунково-кишкового тракту (15 %) виявлялася токсичним парезом шлунка й кишечника, утворенням гострих ерозій або виразок стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкого кишечника, іноді ускладнених розвитком кровотечі.

У випадках провідного ушкодження органів шлунково-кишкового тракту хірургічна тактика будувалася з урахуванням обтяжливих чинників ризику, притаманних політравмі: шок, гостра крововтрата, гіповолемія, ендотоксикоз, вторинний імунодефіцит, респіраторний дистрес-синдром тощо. У разі одночасного ушкодження порожнистих і паренхіматозних органів у поєднанні з травмою магістральних судин черевної порожнини хірургічні втручання включали в комплекс реанімаційних заходів і виконували їх в обсязі dаmage control (за Шапошниковым Р.А., 2009) незалежно від тяжкості стану постраждалих.

Наведені дані свідчать, що у постраждалих із політравмою через тяжкість перебігу процесу принципово важливим є визначення домінуючого ушкодження, а локалізація провідного ушкодження багато в чому визначає подальшу тактику хірургічного лікування постраждалих із політравмою.

Висновки

1. Аналіз частоти та характеру ушкоджень органів у випадках політравми свідчить про відносно високу частоту травматизації органів черевної порожнини (у 80 %, зокрема печінка — 30 %, шлунково-кишковий тракт — 25 %, селезінка — 10 %).

2. Політравма практично завжди супроводжується шоком (у 95 %), який спричиняє розвиток поліорганної недостатності з гострою печінковою недостатністю (25 %), недостатністю шлунково-кишкового тракту (15 %), утворенням ерозій і виразок шлунково-кишкового тракту, часто з розвитком кровотечі.

3. Сучасна хірургічна тактика спрямована на мінімізацію обсягу хірургічного втручання у тяжкотравмованих пацієнтів і виконання відстроченого остаточного втручання щодо стабілізації стану.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.