Журнал «Здоровье ребенка» Том 13, №7, 2018

Зрительные функции до и после применения нейропротектора в комплексной терапии амблиопии у детей

Авторы: Бойчук И.М.(1), Мухина А.Ю.(2)
(1) — ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса, Украина
(2) — Ивано-Франковская областная клиническая больница, г. Ивано-Франковск, Украина

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Aмбліопія є складним симптомокомплексом сенсорних і моторних функціональних і морфологічних ретинокортикальних порушень. Сучасні методи лікування амбліопії включають різні види ізольованої і комбінованої дії на різні канали зорової системи. Нині застосовують ноотропні препарати, антигіпоксичні, судинорозширювальні, які захищають дофамінергічні нейрони від окислювального стресу, викликаного запаленням через загибель клітин. Метою дослідження було вивчення впливу інстиляцій нейропротектора ОМК2 на зорові функції в комплексному лікуванні дітей з амбліопією. Матеріали та методи. Основну групу становили 39 дітей (68 очей) із дисбінокулярною (38,4 %) і рефракційною (61,6 %) амбліопією легкого та середнього ступеня тяжкості віком 12,25 ± SD2,25 (8–15) року. У всіх обстежуваних дітей була гіперметропічна рефракція, що становила 3,8 ± SD1,34 дптр, астигматизм не перевищував 2,0 дптр, а монокулярна фіксація була центральною у 85,2 %, у інших 14,8 % — макулярна. У комплекс лікування цих дітей були включені інстиляції нейропротектора (ОМК2) по 1 краплі 3 рази на день упродовж місяця. Лікування повторювали кожні 3–4 місяці. До контрольної групи увійшли діти того ж віку з дисбінокулярною (12 дітей) і рефракційною (18 дітей) амбліопією з такою ж рефракцією (3,5 ± SD1,25), з центральною фіксацією, що лікувалися традиційним методом без застосування крапель нейропротектора. Результати. Як в основній, так і в контрольній групі відзначалося підвищення зорових функцій (P < 0,05), проте в основній групі із застосуванням нейропротектора показники гостроти зору і контрастної чутливості після лікування були значно вищі. Висновки. Включення інстиляцій нейропротектора ОМК2 значно підвищує контрастну чутливість, що дозволяє рекомендувати включення препарату в комплекс лікування амбліопії.

Актуальность. Aмблиопия является сложным симптомокомплексом сенсорных и моторных функциональных и морфологических ретинокортикальных нарушений. Современные методы лечения амблиопии включают различные виды изолированного и комбинированного воздействия на различные каналы зрительной системы. В настоящее время применяют ноотропные препараты, антигипоксические, сосудорасширяющие, которые защищают дофаминергические нейроны от окислительного стресса, вызванного воспалением из-за гибели клеток. Целью исследования было изучение влияния инстилляций нейропротектора ОМК2 на зрительные функции в комплексном лечении детей с амблиопией. Материалы и методы. Основную группу составили 39 детей (68 глаз) с дисбинокулярной (38,4 %) и рефракционной (61,6 %) амблиопией легкой и средней степени тяжести в возрасте 12,25 ± SD2,25 (8–15) года. У всех обследуемых детей была гиперметропическая рефракция, которая составила 3,8 ± SD1,34 дптр, астигматизм не превышал 2,0 дптр, а монокулярная фиксация была центральной у 85,2 %, у остальных 14,8 % — макулярная. В комплекс лечения этих детей были включены инстилляции нейропротектора (ОМК2) по 1 капле 3 раза в день в течение месяца. Лечение повторяли каждые 3–4 месяца. В контрольную группу вошли дети того же возраста с дисбинокулярной (12 детей) и рефракционной (18 детей) амблиопией с такой же рефракцией (3,5 ± SD1,25), с центральной фиксацией, лечившихся традиционным методом без применения капель нейропротектора. Результаты. Как в основной, так и в контрольной группе отмечалось повышение зрительных функций (P < 0,05), однако в основной группе с применением нейропротектора показатели остроты зрения и контрастной чувствительности после лечения были значительно выше. Выводы. Включение инстилляций нейропротектора ОМК2 значительно повышает контрастную чувствительность, что позволяет рекомендовать включение препарата в комплекс лечения амблиопии.

Background. Amblyopia is a complex symptom of sensory and motor functional and morphological retinocortical disorders. Modern methods for the treatment of amblyopia include various types of isolated and combined effects on various channels of the visual system. Currently, nootropic, antihypoxic drugs, vasodilators are being used, they protect dopaminergic neurons from oxidative stress caused by inflammation due to cell death. The objective was to study the effect of OMK2 neuroprotector instillations on visual functions in the comprehensive treatment of children with amblyopia. Materials and methods. The main group consisted of 39 children (68 eyes) with strabismic (38.4 %) and refractive (61.6 %) with amblyopia mild to moderate severity aged 12.25 ± SD2.25 (8–15) years. All examined children had hypermetropic refraction, which amounted to 3.80 ± SD1.34 diopters, astigmatism did not exceed 2.0 diopters, and monocular fixation was central in 85.2 %, the rest of children (14.8 %) had macular one. Instillations of neuroprotector (OMK2), 1 drop 3 times a day for a month, were included in the treatment of these children. The treatment was repeated every 3–4 months. The control group consisted of children of the same age with strabismic (12 patients) and refractive (18 persons) amblyopia with the same refraction (3.50 ± SD1.25), with central fixation, who were treated with the traditional method without using neuroprotector. Results. Both the primary and the control group showed an increase in visual functions (P < 0.05), however, in the main group with the use of neuroprotector, visual acuity and contrast sensitivity were significantly higher after treatment. Conclusions. OMK2 neuroprotector instillations significantly increase the contrast sensitivity, which makes it possible to recommend the inclusion of the drug in the treatment of amblyopia.

Ключевые слова

амбліопія; діти; нейропротектор

амблиопия; дети; нейропротектор

amblyopia; children; neuroprotector

Введение

Термин «амблиопия» в переводе с греческого языка дословно означает «тусклость, неясность или слабость зрения». Традиционно этот термин применяется для обозначения одностороннего или двустороннего снижения остроты зрения при отсутствии изменений сетчатки, зрительного нерва у лиц с непараллельным положением глаз (косоглазие), некорригированной аметропией или с другими нарушениями, снижающими качество изображений, получаемых мозгом от сетчатки. В зависимости от этиологии принято выделять несколько видов амблиопии: дисбинокулярную, рефракционную, анизометропическую, обскурационную.

Aмблиопия является сложным симптомокомплексом сенсорных и моторных функциональных и морфологических ретинокортикальных нарушений. У лиц с амблиопией в разной степени нарушены: острота зрения, контрастная чувствительность (преимущественно высоких пространственных частот) одного или обоих глаз; световая чувствительность (особенно фотопическая); цветовая чувствительность; бинокулярное зрение; содружественность макро- и микродвижений глаз. Исследователями достоверно доказано, что гистологически сетчатка при амблиопии имеет нормальное строение, установлено нарушение функций рецептивных полей и их объединений в центральных и периферических отделах сетчатки амблиопичного глаза, выявлено снижение уровня некоторых трансмиттеров. Соответственно, найдены нарушения рецептивных полей и в наружном коленчатом теле (НКТ), и в коре головного мозга. C помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтверждены функциональные изменения в зрительных путях (Demer J.L., von Noorden G.K., 1988). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, выявили морфологические изменения клеток в Р-сегментах наружного коленчатого тела и коры при всех видах амблиопий и в М-сегментах при страбизмической и депривационной. Основные различия при разных видах амблиопии заключаются в степени тяжести изменений и в расположении этих изменений в ипси- (при анизометропической) или контралатеральном (при страбизмической форме) полушарии, а также в повреждении сегментов коры, стимулируемых обоими глазами.

Современные методы лечения амблиопии включают различные виды изолированного и комбинированного воздействия на различные каналы зрительной системы. Для лечения амблиопии имеется много методик, подробно описанных в работе Л.В. Венгер (2000), таких как лазерстимуляция, электрофосфенстимуляция (Пономарчук В.С., 1995; Слободяник С.Б., 1999), магнитостимуляция, метод функционального биоуправления (Туманян С.А. с соавт., 2001), метод цветовой стимуляции (Строгаль С.Б., 1986; Солдатова А.М. с соавт., 1996), тренировка аккомодации (Адегизалова-Полчаева К.А. с соавт., 1993; Сердюченко В.И., 1995), бинариметрия (Рабичев И.Э., 1986). С целью повышения остроты зрения амблиопичного глаза применяются специфические и неспецифические раздражители (вращающиеся, реверсивные, контрастные, цветные и т.д.) (Чередниченко В.М., 1991; Вакурина А.Е.,1996; Дубовская Л.А., 1997; Кащенко Т.П. с соавт., 2001; Коломиец В.А. с соавт., 2002; Шамшинова А.М. с соавт., 2002), световое воздействие на центральные и периферические отделы сетчатки (Аветисов Э.С., 1968, 1977) [2, 3], компьютерные программы. Для нормализации бинокулярного и стереоскопического зрения, т.е. для полного и стойкого излечения амблиопии, необходимы методы одновременной стимуляции периферических (М-канал) и центральных (Р-канал) отделов сетчатки и глазодвигательного аппарата. Проведенные собственные исследования (Бойчук И.М., 2002–2006) позволили разработать новые методы диагностики и лечения амблиопии.

В последнее время большой интерес вызывает медикаментозная терапия амблиопии. В конце прошлого столетия были проведены исследования применения прекурсоров нейромедиаторов, которые использовались для лечения болезни Паркинсона, при амблиопии — Levadopa, Carbidopa. Авторы (Campos E., Gotlob I., 1995, 1997, 1998) применили вышеназванные препараты и выявили повышение остроты зрения у детей с амблиопией. Имеются единичные работы о применении препаратов ноотропного действия, таких как ноотропил, пирацетам (Гончарова Н.П., Лупырь А.Л., 2003), цитиколин (Campos E., Sciavi C., 2002), позволивших повысить эффективность комплексного лечения амблиопии.

В настоящее время офтальмологи применяют ноотропные препараты, антигипоксические, сосудорасширяющие, которые защищают дофаминергические нейроны от окислительного стресса, вызванного воспалением из-за гибели клеток. Данные, полученные в последние годы, об амблиопии как о заболевании с нарушением межнейрональных связей побуждают вести поиск новых медикаментозных методов лечения амблиопии.

Не так давно появился препарат-нейропротектор ОМК2. В его состав входит цитиколин, являющийся естественным метаболитом биохимических процессов в организме. Цитиколин — мононуклеотид, предшественник холина, служит донором холина при биосинтезе ацетилхолина. Обеспечивает поддержку, восстановление и синтез фосфолипидов клеточных мембран, а также нейромедиаторов — ацетилхолина и дофамина. Синтез и восстановление фосфолипидов — это основа нейропротекции. Цитиколин снижает содержание фосфолипаз, что предотвращает апоптотическую и некротическую гибель клеток (Фролов М.А. с соавт., 2011), является фактором роста нервных волокон зрительного нерва при дегенеративных офтальмологических патологиях. В состав ОМК2 также входит цианокобаламин (витамин В₁₂) 0,05% и гиалуроновая кислота 0,2%. При дефиците витамина B₁₂ происходят неврологические расстройства, демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток. Гиалуроновая кислота — мукополисахарид, который увлажняет структуры глаза, улучшает стабильность слезной пленки и способствует реэпителизации роговицы и конъюнктивы, а также увеличивает время контакта молекулы цитиколина со структурами глаза, улучшая биодоступность цитиколина.

Поэтому целью данной работы было изучение влияния инстилляций нейропротектора ОМК2 на зрительные функции в комплексном лечении детей с амблиопией.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 39 детей (68 глаз) с дисбинокулярной (38,4 %) и рефракционной (61,6 %) амблиопией, которые составили основную группу. Возраст детей в среднем составил 12,25 ± SD2,25 (8–15) года, сроки наблюдения — 1–1,5 года. Дети получали курсы традиционного аппаратного лечения — засветы, частотно-контрастная стимуляция (КЭМ-стимуляция), очки Панкова, «Бриз» с включением инстилляций нейропротектора (ОМК2) по 1 капле 3 раза в день в течение месяца. Лечение повторяли каждые 3–4 месяца.

У всех обследуемых детей была гиперметропическая рефракция, которая составила 3,8 ± SD1,34 дптр, астигматизм не превышал 2,0 дптр, а монокулярная фиксация была центральной у 85,2 %, у остальных 14,8 % — макулярная. Контрольную группу составили дети того же возраста с дисбинокулярной (12 детей) и рефракционной (18 детей) амблиопией с такой же рефракцией (3,5 ± SD1,25), с центральной фиксацией, лечившихся традиционным методом без применения капель нейропротектора. До и после лечения у детей определялась острота зрения по таблицам Сивцева и контрастная чувствительность по таблице, предложенной компанией Bausch + Lomb (2013). Результаты теста оценивались по шкале: 1,0–1,5 — очень низкие, 2,0 — низкие, 2,5 — средние, 3,0 — хорошие, 5,0 — отличные.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Statistica 8. Использованы критерии множественного сравнения Ньюмена — Кейлса, коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты

Данные о состоянии остроты зрения и контрастной чувствительности до и после лечения представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Анализ данных показал, что как в основной, так и в контрольной группе отмечается повышение зрительных функций (P < 0,05), однако в основной группе с применением нейропротектора показатели остроты зрения и контрастной чувствительности после лечения значительно выше. Можно полагать, что улучшение зрительных функций у пациентов с амблиопией при инстилляции нейропротектора ОМК2 происходит за счет нормализации микроциркуляции, улучшения трофики глаза, а также повышения контрастной чувствительности. В течение года наблюдений функции оставались стабильными.

Выводы

1. Установлено достоверное улучшение зрительных функций (остроты зрения и контрастной чувствительности) при использовании инстилляций нейропротектора ОМК2 в комплексном лечении амблиопии у детей.

2. Инстилляции нейропротектора ОМК2 значительно повышают контрастную чувствительность, что позволяет рекомендовать включение препарата в комплекс лечения амблиопии.

Список литературы

1. Венгер А.В. Методы лечения амблиопии и их эффективность // Офтальмологический журнал. — 2000. — № 4. —
С. 74-79.

2. Сорокина Е.В., Красногорская В.Н. Современные методы лечения амблиопии // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2013. — № 48.

3. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М. Зрительные функции и их коррекция у детей. — М.: Медицина, 2005. — С. 212-215.

4. Балашова Н.В., Ковалева О.В., Зенина М.Л и др. Комплексный метод лечения амблиопии // Новое в офтальмологии. — 2002. — № 2. — С. 22.

5. Krupin T. Neuroprotection and glaucoma // Medscape CME Ophthalmology.

6. Weinreb R.N. Glaucoma neuroprotection. What is it? Why is it needed? // Can. J. Ophthalmol. — 2007.

7. Ставицкая Т.В. Экспериментально-клиническое изучение фармакокинетических и фармакодинамических аспектов нейропротекторной терапии в офтальмологии. — 2005, www.disserrcat.com.

8. Campos E.C., Schiavi C., Benedetti P. et al. Effect of citicoline on visual acuity in amblyopia: preliminary results // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1997. — V. 233. — Р. 307-312.

9. Морозова Н.С. Влияние нейропротекторной терапии на факторы апоптоза при глаукоматозной оптической нейропатии // www.niigb.ru.

10. Фролов М.А., Морозова М.С., Фролов А.М. и др. Цитиколин: перспективы применения при первичной открытоугольной глаукоме // Рос. офтальмол. журн. — 2011. — № 4. — С. 108-112.

11. Ханларова Н.А., Гаджиева Н.Р., Гулиева В.В., Гулиева Т.Д. Эффективность включения офтальмологических нейропротекторов в комплексное лечение амблиопии у детей // Офтальмология. — 2015. — Т. 3, № 19. — С. 87-91.