Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" №6 (62), 2018

Back to issue

New guidelines revealed at the annual American Heart Association Congress in Chicago (November 2018)

Authors: Сіренко Ю.М.

Categories: Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

Рекомендації щодо фізичної активності для американців

Нижче наведені основні положення нових рекомендацій щодо фізичної активності для американців:

1. У Сполучених Штатах щороку витрачається приблизно 117 мільярдів доларів США на охорону здоров’я й реєструється близько 10 % передчасних смертей, пов’язаних із недостатньою фізичною активністю. Хоча останні дані федерального моніторингу показують певне покращення рівня фізичної активності серед дорослих в США починаючи з 2016 року (дорослі) і 2015 року (підлітки), лише 26 % чоловіків, 19 % жінок і 20 % підлітків повідомляють про достатній рівень активності.

2. Департамент охорони здоров’я й соціальних служб опублікував оновлені рекомендації щодо фізичної активності для американців на підставі наукового звіту Консультативної комітету з рекомендацій щодо фізичної активності за 2018 рік, який підготував систематичний науковий огляд літератури щодо підтримання фізичної активності й здоров’я.

3. Значні зміни порівняно з Рекомендаціями щодо фізичної активності 2008 року для американців полягають у тому, що раніше для того, щоб розраховувати на виконання ключових рекомендацій, аеробні види фізичних вправ для дорослих повинні були накопичуватися в періодах або сеансах, які тривали принаймні 10 хвилин. Сучасні дані показують, що тільки загальний обсяг фізичної активності помірної інтенсивності пов’язаний із багатьма перевагами для здоров’я; періоди встановленої тривалості активності не є суттєвими. Достатня фізична активність для дорослих визначається таким чином: як мінімум 150 хв аеробної фізичної активності середньої інтенсивності та 2 дні на тиждень — активність із напруженням м’язів або принаймні 60 хв аеробної фізичної активності середньої інтенсивності та 3 дні на тиждень — активність із напруженням м’язів для молоді.

4. Діти дошкільного віку (віком 3–5 років) повинні бути фізично активними протягом дня, щоб покращити зростання й розвиток. Збільшення фізичної активності пов’язане з покращанням стану здоров’я й маси кісток. Діти й підлітки віком від 6 до 17 років повинні щоденно мати 60 хвилин середньої або більш інтенсивної фізичної активності. Дотримання зазначеної фізичної активності пов’язане з покращанням стану здоров’я кісток, маси тіла, кардіореспіраторного фітнесу й кардіометаболічного здоров’я. Додаткові переваги включають покращення когнітивної функції й зниження ризику депресії.

5. Дорослі повинні мати принаймні 150–300 хв на тиждень фізичної активності середньої інтенсивності, або 75–150 хв на тиждень інтенсивної аеробної активності, або еквівалентну комбінацію аеробної активності середньої й високої інтенсивності. Дорослі повинні виконувати фізичні вправи із напруженням м’язів 2 або більше дні на тиждень. Дорослі старшого віку повинні мати багатокомпонентну фізичну активність, що включає баланс аеробних навантажень і вправ із напруженням м’язів. Переваги підвищеної фізичної активності включають зниження ризику смертності, включно з серцево-судинною смертністю, зниження ризику розвитку серцево-судинних подій і пов’язаних із ними факторів ризику (гіпертензія й діабет) і зниження ризику виникнення багатьох видів раку (включно з раком сечового міхура, грудей, товстої кишки, ендометрію, стравоходу, нирок, легенів і шлунка). Додаткові переваги відмічені щодо когнітивних функцій, ризику розвитку деменції, тривожності й депресії, покращання стану здоров’я кісток, зниження ризику падінь і пов’язаних із ними травм.

6. Дорослим із хронічними захворюваннями або інвалідам, які можуть виконувати фізичні вправи, слід дотримуватися ключових рекомендацій для дорослих і виконувати як аеробні вправи, так і вправи з напруженням м’язів. Вагітні жінки й жінки після пологів повинні мати принаймні 150 хвилин аеробної активності середньої інтенсивності протягом тижня.

7. Рекомендації підкреслюють, що принцип «більше руху й менше сидіння» буде корисним майже всім. Люди, які мають найменшу фізичну активність, матимуть користь навіть при незначному збільшенні фізичної активності помірної інтенсивності.

8. Як аеробне навантаження, так і вправи із напруженням м’язів є корисними. Деякі переваги для здоров’я починаються відразу після тренувань, і навіть короткі епізоди або невелика кількість фізичних навантажень є корисними.

9. Використання технологій, таких як лічильники кроків або інші пристрої, що носять на тілі, або додатки для фітнесу до гаджетів, може безпосередньо забезпечувати зворотний зв’язок фізичної активності з користувачем. Технології можуть використовуватися окремо або в поєднанні з іншими стратегіями, такими як встановлення цілей та коучинг, щоб заохочувати й підтримувати підвищену фізичну активність.

10. Медичні працівники також можуть співробітничати з іншими секторами для сприяння підтриманню фізичній активності. Національний план фізичної активності 2016 року (США) визначив дев’ять секторів суспільства, що відіграють певну роль у сприянні фізичній активності. Наприклад, фахівці з охорони здоров’я можуть зв’язати пацієнтів або клієнтів із програмами фізичної активності, що проводяться в секторах «Спільнота», «Відпочинок», «Фітнес» і «Парки». Здійснення підходів на рівні населення для покращання фізичної активності вимагає співпраці в цих секторах на місцевому, державному й національному рівнях.

Piercy K.L., Troiano R.P., Ballard R.M. et al.

The Physical Activity Guidelines for Americans // JAMA

. doi:10.1001/jama.2018.14854.


Нові рекомендації щодо зниження холестерину AHA/ACC

Із 2013 року, коли нова практична настанова Американської асоціації серця (AHA) закликала до радикальних зрушень щодо стратегій зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), яка заслужила як похвалу, так і докори й сумніви, у сфері керування холестерином і запобігання коронарним захворюванням пройдено довгий шлях.

Нова редакція цього документа була оприлюднена на щорічній науковій сесії AHA. Вона зберігає ключові ідеї оригіналу, але значно оновлює погляд на ключові принципи, що лежали в основі рекомендацій 2013 року. Також важливо те, що нові рекомендації AHA/ACC (Американської колегії кардіологів) 2018 року із керування вмістом холестерину в крові містять конкретні вказівки щодо застосування інгібіторів пропротеїн-конвертази субтилізину/кексину 9-го типу (PCSK9), а саме еволомубаму (Repatha, Amgen) та алірокамабу (Praluent, Sanofi/Regeneron).

На сьогодні в журналі АСС опубліковано ці нові рекомендації 2018 AHA/ACC щодо управління рівнем холестерину в крові, вони схвалені щонайменше 10 іншими медичними товариствами, що збігається з великим інтересом до них на сесіях AHA. Комітет з написання рекомендацій очолювали доктор медичних наук Скотт М. Гранді (Scott M. Grundy) із Південно-західного медичного центру Університету Техасу в Далласі та за сумісництвом доктор медичних наук Нейл Дж. Стоун (Neil J. Stone) із Північно-західного університету, Чикаго, штат Іллінойс.

Рекомендації 2018 року зберігають одне з найбільш суперечливих нововведень документа 2013 року — систему оцінки 10-річного ризику атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (за шкалою ASCVD), але її дещо удосконалили на основі більш широких даних популяційних досліджень. Більш важливим є те, що було зменшено значення використання калькулятора ASCVD-ризику як підстави для визначення доцільності терапії статинами. Значною мірою це замінено обмеженою реставрацією цільових рівнів для вмісту ХС ЛПНЩ, особливо в групах підвищеного ризику, і підкресленням значення спілкування лікаря з пацієнтом для спільного прийняття рішень, особливо для первинної профілактики у хворих середнього ризику. У цій групі запропоновано використання значення індексу коронарного кальцію як додаткового індикатора при прийнятті рішення про призначення лікування статином.

Визначаючи кумулятивний ефект високого рівня холестерину протягом усього життя, рекомендації підкреслюють, що виявлення й лікування на ранньому етапі може допомогти знизити ризик серцево-судинних захворювань протягом усього життя. Нове керівництво показує, що вибірковий скринінг холестерину підходить для дітей віком два роки, у яких є сімейний анамнез хвороби серця або високий рівень холестерину. У більшості дітей початковий тест на скринінг можна розглядати у віці від дев’яти до 11 років, а потім ще раз — у віці від 17 до 21 року. Через брак достатніх доказів у молодих людей для цієї вікової групи немає конкретних рекомендацій. Однак важливо, щоб вони дотримувалися здорового способу життя, усвідомлювали ризик високого рівня холестерину й отримували лікування відповідно до будь-якого віку, щоб зменшити ризик серцево-судинних захворювань та інсульту протягом усього життя.

Нова настанова рекомендує інгібітори PCSK9, щодо ефективності яких результати рандомізованих досліджень були отримані після 2013 року, в основному для пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією, а також для пацієнтів з дуже високим ризиком за шкалою ASCVD при підвищеному вмісті ХС ЛПНЩ, незважаючи на призначення максимальних доз статинів та езетимібу. У цій останній групі ініціювання не статинової ліпідо-знижуючої терапії слід розглядати для тих, у кого рівень ХС ЛПНЩ не зменшився до 70 мг/дл. «Ці цільові рівні знову повернули до рекомендацій, — підкреслив член робочої групи з написання рекомендацій Роджер Блюменталь (Roger S. Blumen-
thal), директор Центру запобігання серцево-судинним захворюванням Джонса Хопкінса, Балтімор, штат Меріленд. — Акцент зроблено на принципі «чим нижче, тим краще» при використанні доказового лікування».

Порівняно з попередніми рекомендаціями 2013 року в новому документі виділяють чотири основні категорії пацієнтів із різними потребами щодо управління рівнем холестерину, для яких можуть розглядатися статини:

— первинна профілактика: відсутність клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання або діабету, але вміст ХС ЛПНЩ становить 70 мг/дл або вище і рівень 10-річного ризику за шкалою ASCVD відповідає 7,5 % або більше;

— відсутність клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання, але наявний цукровий діабет і рівень ХС ЛПНЩ не більше від 70 мг/дл;

— вторинна профілактика: клінічно значиме атеросклеротичне серцево-судинне захворювання без серцевої недостатності;

— виражена первинна гіперхолестеринемія (ХС ЛПНЩ ≥ 190 мг/дл), що часто визначається як сімейна гіперхолестеринемія.

Первинна профілактика: відсутність клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання або діабету

Віддаючи належне рекомендаціям 2013 року, зазначають: «Ми вдосконалили підхід до оцінки ризику при первинній профілактиці, і він все ще починається з розрахунку 10-річної оцінки ризику». Так прокоментував ситуацію з новими рекомендаціями член комітету доктор медичних наук Дональд Ллойд-Джонс (Donald Lloyd-Jones) із Фейнберзької школи медицини Північно-західного університету, Чикаго. А доктор Блюменталь підкреслив: «Це має бути відправною точкою, тому що оцінка ризику впливає на інтенсивність програми лікування — чи то модифікація способу життя, чи то медикаментозна терапія. Але, незважаючи на те що калькулятор обчислення ризику не був повторно відкалібрований, на поточний момент набагато більше значення має те, як пацієнт і лікар повинні підійти до обговорення ризиків, чому не було приділено необхідної уваги в рекомендаціях 2013 року». За його словами, 10-річний показник ризику є «припущенням, що ґрунтується на інформації», що для більшості пацієнтів у широкому діапазоні середнього ризику від 7,5 до менше ніж 20 % має стати можливістю для спільного прийняття рішень. На цю «сіру зону», проміжний діапазон ризику у нових рекомендаціях зроблено набагато більший акцент. «Ступінь ризику за шкалою ASCVD, припустимо, на рівні 10 або 15 % автоматично не передбачає прийому статину, але ця ситуація повинна привести до більш детального обговорення. Я вважаю, що в цих рекомендаціях зроблено великий крок вперед». Щоб допомогти в спільному процесі прийняття рішень, документ визначає ряд «факторів, що підвищують ризик», які не враховуються в стандартному калькуляторі ризику, і якщо вони присутні, то вони «можуть змусити нас піти далі й призначати статин, якщо пацієнт дасть згоду», наголосив доктор Ллойд-Джонс.

Підсилювачі ризику включають:

— рівень ХС ЛПНЩ 160 мг/дл або більше, вміст С-реактивного протеїну (за методом високочутливого аналізу) 2,0 мг/л або більше, рівень аполіпопротеїну В 130 мг/дл або більше або підвищений вміст ліпопротеїну (а);

— кісточково-плечовий індекс менше від 0,9;

— коморбідні стани, такі як метаболічний синдром, хронічна хвороба нирок, хронічні запальні порушення, такі як ревматоїдний артрит, вовчак або ВІЛ, або передчасна менопауза;

— сімейна історія передчасного атеросклеротичного серцево-судинного захворювання;

— південноазіатське походження;

— наявний підвищений ризик атеросклеротичного серцево-судинного захворювання протягом життя.

У документі зазначалося, що для пацієнтів, які перебувають на межі ризику за шкалою ASCVD, тобто у яких 10-річний ризик становить від 5 до менше ніж 7,5 %, наявність підсилювачів ризику буде сприяти призначенню терапії статинами з рівнем рекомендацій класу IIb. Підсилювачі будуть сприяти призначенню статинів із рівнем рекомендацій I класу для тих, хто має середній ризик від 7,5 до менше ніж 20 %. Для пацієнтів із високим ступенем ризику (тобто 20 % або вище) рекомендована терапія статинами високої інтенсивності з рівнем рекомендації І класу.

Важливо відзначити: «Якщо після обговорення цієї ситуації лікар і пацієнт все ще не визначилися або якщо пацієнт дійсно хоче дещо більшого підтвердження необхідності терапії, ми розробили конкретні рекомендації щодо використання скринінгу на основі індексу коронарного кальцію», — сказав доктор Ллойд-Джонс. Перш за все значення індексу коронарного кальцію є варіантом для пацієнтів із проміжним ризиком. Якщо індекс коронарного кальцію становить 0, «як це буде в приблизно 50 % цих пацієнтів, то ми скажемо, що доцільно ухилитися від призначення статину». Пацієнтам з індексом коронарного кальцію на рівні принаймні 100 одиниць у межах 75-ї процентиля з урахуванням віку й статі «ми дуже чітко скажемо, що ця група буде мати користь від терапії статинами. Ми не лише вважаємо, що вони знаходяться у зоні підвищеного ризику, але їх показники індексу коронарного кальцію реально вказують на те, що вони мають значне атеросклеротичне ураження». Якщо показник індексу коронарного кальцію знаходиться в невизначеному діапазоні від 1 до 99 одиниць, рішення може полягати в тому, щоб розпочати статини або повторити дослідження коронарного кальцію щонайменше через 2 роки. «І якщо він швидко змінився, це буде показником того, що слід враховувати терапію статином», — сказав доктор Ллойд-Джонс.

Діабет без клінічно значимого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання

У документі рекомендується: усі пацієнти із діабетом віком від 40 до 75 років із рівнем ХС ЛПНЩ 70 мг/дл або вище повинні отримувати терапію статином помірної інтенсивності і не потребують розрахунку 10-річного ризику за шкалою ASCVD. Терапію статинами високої інтенсивності для таких пацієнтів слід розглядати за наявності кількох факторів ризику. Однак нові рекомендації відзначаються певною гнучкістю щодо прийняття рішення, навіть у пацієнтів із діабетом. Це положення підкреслив доктор Блюменталь: «Якщо пацієнт все ще не впевнений, чи слід продовжувати терапію статинами протягом усього життя, як компонент обговорення управління ризиком доцільно попробувати період змін способу життя, які слід більше інтенсифікувати, а потім переконатися, що в пацієнтів було досягнуто цільовий рівень глікованого гемоглобіну в діапазоні від 7 % до рівня 6,5 % або менше. Також досягнуто зниження маси тіла й забезпечена регулярна фізична активність; і в такому випадку в них, можливо, буде покращення і ліпідного профілю».

Вторинна профілактика: клінічно значиме атеросклеротичне серцево-судинне захворювання

Для цієї групи документ рекомендує терапію статинами в максимально переносимих дозах, а також слід розглянути додавання езетимібу в тих, у кого рівень ХС ЛПНЩ не знизиться принаймні на 50 % або до менше ніж 70 мг/дл. Доктор Ллойд-Джонс зазначив, що в таких пацієнтів при додаванні езетимібу, ймовірно, буде спостерігатися зниження рівню ХС ЛПНЩ в середньому ще на 20 %. Але у випадку, коли, незважаючи на статин і езетиміб, рівень ХС ЛПНЩ залишається більшим, ніж 70 мг/дл, доцільно додатково спробувати інгібітор PCSK9.

Виражена первинна гіперхолестеринемія або сімейна гіперхолестеринемія

Для пацієнтів цієї категорії, у яких рівень ХС ЛПНЩ більше від 190 мг/дл, більше не потрібно розраховувати 10-річний ризик, тому що вони потребують лікування. «Отже, терапія статинами в максимально переносимих дозах для всіх, — підкреслив доктор Ллойд-Джонс. — Якщо в них спостерігається зниження рівня ХС ЛПНЩ на 50 %, але його вміст залишається вищим від 100 мг/дл, то спочатку їм призначають езетиміб, а потім, якщо цільовий рівень не досягнуто, слід розглянути інгібітори PCSK9».

Немедикаментозна терапія

У нових рекомендаціях наголошується, що «здоровий для серця спосіб життя протягом усього життєвого шляху» є обов’язковим у верхній частині всіх призначень і є основою для більш детальних розділів про ризики та медикаментозні режими. «Навіть якщо хтось уже почав використовувати ліки для контролю холестерину, або артеріального тиску, або обох, лікар повинен реально визначити шляхи та призначити подальші зміни способу життя протягом наступних трьох або шести місяців», — підкреслив доктор Блюменталь.

Як зазначається в доповіді, цей документ ACC/AHA також був затверджений Американською асоціацією серцево-судинної лікарської реабілітації, Американською академією асистентів лікарів, Асоціацією чорних кардіологів, Американською колегією профілактичної медицини, Американською асоціацією діабету, Американським геріатричним товариством, Американською асоціацією аптекарів, Американським товариством профілактичної кардіології, Національною асоціацією ліпідів та Асоціацією профілактичних серцево-судинних медичних сестер.

Grundy S.M., Stone N.J.,
Bailey A.L. et al. //
Journal of the American College
of Cardiology, 2018; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003



Back to issue