Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія

Back to issue

Functional constipation in infants in the light of Rome IV criteria. International recommendations

Authors: Белоусова О.Ю.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

На сьогодні запор у дітей, особливо перших років життя, є однією з основних скарг, що пред’являють батьки як на прийомі в педіатра, так і в гастроентеролога. Незважаючи на розробку сучасних міжнародних рекомендацій з ведення даної групи хворих, у вітчизняних педіатрів досі спостерігається спотворене уявлення щодо терапії та профілактики запорів у дітей. У статті обговорюються питання діагностики та терапії функціональних запорів у дітей. Описано рекомендації з діагностики, комплексної профілактики та лікування функціональних запорів у дітей із включенням проносних препаратів, наводяться власні спостереження і досвід застосування поліетиленгліколю 4000 (макрогол) в терапії запорів у дітей.

В настоящее время запор у детей, особенно первых лет жизни, является одной из основных жалоб, которые предъявляют родители как на приеме у педиатра, так и у гастроэнтеролога. Несмотря на разработку современных международных рекомендаций по ведению данной группы больных, у отечественных педиатров до сих пор наблюдается искаженное представление о терапии и профилактике запоров у детей. В статье обсуждаются вопросы диагностики и терапии функциональных запоров у детей. Описаны рекомендации по диагностике и комплексной профилактике и лечению функциональных запоров у детей с включением слабительных препаратов, приводятся собственные наблюдения и опыт применения полиэтиленгликоля 4000 (макрогол) в терапии запоров у детей.

As of now, constipation in children, especially in infants, is a common complaint during a visit to a pediatrician and a gastroenterologist. Despite the fact that the current internationally recognized guidelines for the management of these patients have been elaborated, domestic specialists have no consensus regarding the therapy and prevention of constipation in children so far. The article discusses the diagnosis and treatment of functional constipations in children. Recommendations on the diagnosis, comprehensive prophylaxis and treatment of functional constipations in children with the inclusion the laxatives are provided, as well as own observations and experience with the polyethylene glycol 4000 (Macrogol) in the therapy of constipation in children.


Keywords

функціональні порушення травлення у дітей; функціональні гастроінтестинальні розлади; функціональний запор; діти; проносні засоби

функциональные нарушения пищеварения у детей; функциональные гастроинтестинальные расстройства; функциональный запор; дети; слабительные средства

functional digestive disorders in children; functional gastrointestinal disorders; functional constipation; children; laxatives

Рассуждая о функциональном запоре, конечно, невозможно не коснуться вопросов, связанных с провозглашением Римского консенсуса IV пересмотра: 22 мая 2016 года в рамках Американской гастроэнтерологической недели, проходившей в Сан-Диего, были озвучены новые критерии функциональных нарушений, то есть провозглашен Римский консенсус IV пересмотра. Это событие было названо самым ожидаемым событием в мире гастроэнтерологии за последние 10 лет, с момента публикации в 2006 году Римских критериев III пересмотра. Необходимость обновленной версии критериев функциональных нарушений была очевидной и обоснованной, и основанием для такого пересмотра явились не только временные рамки, но и результаты множественных исследований, которые проводились на протяжении десяти лет. Стоит заметить, что большинство этих исследований проводилось с позиций нейрофизиологии, что, безусловно, нашло свое отражение в IV Римском консенсусе [1].

Наряду с множеством мелких поправок, внесенных в финальный документ, всеобщее внимание было приковано к принципиальной реформе самого подхода к пониманию сути функциональной патологии, выразившейся в фактическом изъятии слова «функциональный» из гастроэнтерологического лексикона. Начиная с 2016 года вместо термина «функциональные гастроинтестинальные расстройства» (ФГР), столь привычного для педиатров и семейных врачей, корректным является использование термина «нарушения церебро-интестинального взаимодействия» или «нарушения центрально-опосредованного взаимодействия» [1–3]. И связано это не только с тем, что изменились современные взгляды на ключевые факторы, лежащие в основе формирования функциональной патологии. Так, если ранее считалось, что в основе формирования ФГР лежат нарушения моторики и формирование висцеральной гиперчувствительности, то в настоящий момент стало понятным, что главную роль играет нарушение деятельности оси «ЦНС — ЖКТ» [1, 4]. По-видимому, на сегодняшний день большинство ученых все-таки пришли к выводу, что существует вполне реальный сценарий перерастания т.н. функциональной патологии в соматическую и что кажущиеся еще недавно весьма безобидными функциональные нарушения исходом своим могут иметь вполне реальные патологические состояния и хронические заболевания.

Споры относительно правомочности употребления термина «функциональный» на самом деле возникли не вчера — фактически они не прекращались еще с 80-х годов прошлого века. Несмотря на существующее разделение понятий органической и функциональной патологии, следует признать, что такое деление достаточно условно. Так, два десятилетия назад патоморфолог Донат Семенович Саркисов [5] писал о том, что «…чисто функциональных заболеваний и синдромов в природе не существует, все они являются структурно-функциональными, поскольку при электронной микроскопии всегда может быть выявлен их «структурный эквивалент» на клеточном и субклеточном уровнях (изменения клеточных мембран, нарушения структуры рецепторов и др.)». То есть существование функциональной патологии как класса заболеваний ставилось под сомнение давно, во всяком случае отдельными авторами. К сходному выводу пришли и международные эксперты, которые участвовали в формулировании Римского консенсуса еще III пересмотра [6–9]. В дополнения к консенсусу была включена важная фраза: «В последние годы… гистологические находки показали, что различия между функциональными и органическими изменениями стали размытыми… Пациенты могут быть теперь успокоены тем, что они страдают легитимными нарушениями, а не мнимыми ощущениями при нормальных результатах диагностических исследований». Но большинство экспертов так или иначе считали, что имеет смысл сохранить существующее на данный момент разделение патологии на органическую и функциональную, так как это удобно клиницистам и оправданно с практической точки зрения. И Римский консенсус IV пересмотра стал своего рода прорывом: благодаря этому документу в настоящий момент обсуждение патогенеза гастроинтестинальных нарушений осмысливается уже на принципиально ином, более глубоком уровне научной дискуссии.

Но у данной проблемы есть и другая сторона — известная путаница, возникшая среди педиатров благодаря изменению терминологии некоторых ФГР. Существующее мнение о том, что авторы новых Римских критериев предлагают нам полностью отказаться от привычной «функциональной» терминологии, не вполне верно. Действительно, целый ряд названий функциональных классов подвергся переименованию (например, вместо термина «функциональная абдоминальная боль» предложен термин «центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром») или сокращению («функциональные эзофагеальные расстройства» превратились в «функциональные расстройства», «функциональное недержание кала» — в «недержание кала» и т.д.), но все эти изменения затрагивают исключительно терапевтические классификации и детскую классификацию лишь в той ее части, которая описывает ФГР, характерные для детей и подростков (группа Н). Та часть педиатрической классификации, которая описывает расстройства, характерные для детей раннего возраста и новорожденных (группа G), не была видоизменена: сохранили свои названия все 7 функциональных классов, причем такие патологии, как функциональный запор (G7) и функциональная диарея (G5), остались легитимными функциональными гастроинтестинальными расстройствами [10].

Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства: новорожденные/дети раннего возраста (G)

G1. Регургитация у младенцев (или младенческая регургитация — Infant Regurgitation)

G2. Синдром руминации у младенцев (Infant Rumination Syndrome)

G3. Синдром циклической рвоты (Cyclic Vomiting Syndrome)

G4. Колики у младенцев (или младенческие колики — Infant Colic)

G5. Функциональная диарея (Functional Diarrhea)

G6. Дишезия у младенцев (или младенческая дишезия — Infant Dyschezia)

G7. Функциональный запор (Functional Constipation)

Согласно современному пониманию сути функциональной патологии, причины развития всех ФГР лежат прежде всего в плоскости расстройств нервной регуляции органа, функция которого нарушена [11–13]. При этом изменения регуляции могут быть связаны с психоэмоциональными факторами, со стрессовыми факторами, могут быть обусловлены вегетативными дисфункциями либо органическим поражением ЦНС с последующим развитием вегетативной дистонии, причем термин «центрально-опосредованные расстройства» как раз подчеркивает преимущественный вклад нарушений со стороны ЦНС в формирование симптомов. Такой подход к сути формирования патологии полностью соответствует природе функционального запора, который обусловлен не структурными поражениями кишечника и не анатомическими дефектами, а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта ребенка.

В результате воздействия целого ряда причин (питание, гиподинамия, стрессы, применение лекарственных средств) может меняться тонус кишечника и его двигательная активность. Известно, что продвижение химуса по пищеварительному тракту (т.н. пищеварительный конвейер) обеспечивается в верхних этажах за счет деятельности сфинктерного аппарата, а на нижних этажах — за счет перистальтических движений стенки кишечника. В норме толстая кишка сокращается 1 раз в минуту и длительность перистальтической волны составляет примерно 40–50 секунд. Следовательно, при нарушениях этого ритма (дискинезиях, дисритмиях) будет наблюдаться замедление или учащение сокращений, что клинически проявится либо в запорах, либо в диареях [11, 14]. При этом тогда, когда мы говорим о детях младшей возрастной группы, чаще придется сталкиваться именно с запорами благодаря наличию у детей ряда анатомо-физиологических особенностей, в частности замедленной по сравнению со взрослыми скоростью перистальтической волны.

Кроме того, если тонус какого-либо участка стенки кишечника будет повышенным, то может возникнуть локальное затруднение продвижения каловых масс по толстой кишке, что внешне проявится формированием плотного, т.н. пластилинового или овечьего, кала, который ранее описывался отечественными авторами как спастический запор. В случае снижения тонуса кишечника будет развиваться гипо- или атоническая форма запора, клинически проявляющаяся длительными задержками дефекации, выделением большого объема кала и изменением характера фекаломы (фекалома, превышающая в диаметре анальное отверстие). Все эти варианты запора полностью соответствуют классическим критериям функционального запора, которые еще в 2006 году были определены как его существенные дополнительные характеристики наряду с ощущением незавершенной дефекации и чрезмерным натуживанием (Koch A. и соавторы) [15]. В дополнение к классическим определениям функциональных запоров международными экспертами, участвовавшими в формулировании Римского консенсуса III, был включен важный тезис о том, что «о запоре говорят даже в случаях ежедневной дефекации, если она сопровождается болезненными ощущениями, натуживанием, изменением характера стула (большой диаметр фекаломы, фрагментированный кал)».

Таким образом, если нормальный стул ребенка, находящегося на естественном вскармливании, имеет мягкую кашицеобразную консистенцию, то при запоре у детей раннего возраста отмечаются изменения характера стула в сторону его уплотнения, а также характерные болезненные ощущения (дишезия, G6), натуживание, плач и беспокойство при акте дефекации. У большинства детей встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут отсутствовать или встречаться эпизодически [11]. Такая же тенденция характерна и для детей младшего и старшего возраста, с той лишь разницей, что после прекращения периода грудного вскармливания кашицеобразная консистенция стула уже является нехарактерной, однако в норме оформленная фекалома должна оставаться мягкой и выделение ее во время акта дефекации должно быть совершенно безболезненным процессом.

Считается, что существует два основных критических периода в жизни ребенка, в течение которых риск развития запоров функционального характера становится наиболее высоким, — это период приучения ребенка к горшку, т.е. момент формирования у ребенка гигиенических навыков, и начало посещения детского сада или школы [16–19].

В соответствии с Римскими критериями IV пересмотра [16, 19] у детей c запорами функционального происхождения выделяют ряд диагностических критериев, помогающих в диагностике функциональных расстройств (табл. 1).

Диагноз функционального запора обычно является клиническим и устанавливается на основании тщательно собранного анамнеза и данных объективного обследования. Кроме оценки массы тела и роста ребенка, обязательный осмотр должен включать обследование живота, оценку перианальной и пояснично-крестцовой областей, неврологическое обследование.

Отдельно рекомендуется исключение других заболеваний, которые могут быть причиной формирования вторичного запора у ребенка, а также внимание к так называемым «красным флажкам», проще говоря, симптомам тревоги (табл. 2), которые сами по себе требуют повышенной настороженности и в ряде случаев — дополнительного обследования [20].

В международных рекомендациях четко определены показания к проведению дополнительных исследований, уточняющих этиологию запоров [20]:

— рентгенологическое исследование брюшной полости не используется для рутинной диагностики функциональных запоров; обычное рентгенологическое исследование брюшной полости может быть использовано в случаях колостаза, когда объективное обследование невозможно или его результаты малоинформативны;

— исследование транзита по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) (пассаж бария по ЖКТ) может использоваться в дифференциальной диагностике функциональных запоров и функционального недержания кала, а также в неясных случаях;

— диагностика аллергии к белкам коровьего молока не проводится у детей с запором без симптомов тревоги;

— диагностическая элиминационная диета сроком от 2 до 4 нед. может назначаться детям с рефрактерным запором;

— лабораторная диагностика-скрининг на гипотиреоз, целиакию и гиперкальциемию не проводится детям с запором без симптомов тревоги;

— основным показанием к аноректальной манометрии является рефрактерный запор для оценки ректоанального ингибиторного рефлекса;

— биопсия слизистой оболочки прямой кишки является золотым стандартом диагностики болезни Гиршпрунга;

— ирригография не является стартовым исследованием, которое используется у детей для оценки запоров;

— толстокишечная манометрия показана детям с рефрактерным запором до решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства;

— магнитно-резонансную томографию спинного мозга не рекомендуется использовать в рутинной практике в случае рефрактерного запора без других неврологических симптомов;

— биопсия толстой кишки для диагностики нейромышечных заболеваний толстой кишки не рекомендуется у детей с рефрактерным запором;

— сцинтиграфия толстой кишки не рекомендуется у детей с рефрактерным запором.

Таким образом, согласно современным рекомендациям, только наличие симптомов тревоги и рефрактерного запора требует более углубленного обследования с использованием как лабораторных, так и инструментальных методов исследования [20].

Помимо диагностики, отдельного внимания заслуживает тактика терапии функционального запора в детском возрасте, основные принципы которой, к сожалению, зачастую остаются либо неверно трактованными, либо малоиспользуемыми в рутинной практике отечественного педиатра.

Ключевым фактором в развитии функционального запора в детском возрасте является боль, возникающая при дефекации [21, 22]. Чем дольше каловый комок стоит в прямой кишке, тем сильнее всасывается вода, тем толще и плотнее становятся каловые массы. Со временем эти толстые и жесткие каловые массы, проходя через анальное отверстие, надорвут его слизистую — возникнет трещина ануса, ребенок испытает острую боль, в каловых массах родители начнут замечать примесь алой крови, и, соответственно, только тогда может состояться первый визит к врачу. На самом деле именно после возникновения острой боли при дефекации стартует порочный круг, и ребенок начинает намеренно удерживать стул, боясь повторения болевых ощущений. Соответственно, чем дольше ребенок сможет препятствовать дефекации, тем толще образуется фекалома, чем толще фекалома — тем сильнее она травмирует анус при следующей дефекации и тем сильнее будет боль, которую ребенок вновь испытает при следующем позыве. Безусловно, этот порочный круг, который принято называть «психологическим запором», нуждается в прерывании.

Добиться поставленных целей возможно в результате тщательного и постепенного выполнения комплекса мероприятий, направленных на обучение родителей и ребенка, коррекции поведения, в том числе и пищевого, и ежедневного приема слабительных препаратов. Следует помнить, что какова бы ни была причина формирования функционального запора, нутрициологические аспекты, безусловно, являются универсальным ключом к решению проблемы функциональных гастроинтестинальных расстройств, той первой ступенью, с которой следует начинать коррекцию запора, и только при ее недостаточной комплайентности следует прибегать к медикаментозной терапии.

Коррекция питания при запорах является выбором первой линии и обязательным компонентом лечения: показана диета, включающая зерновые, фрукты и овощи [23]. Недостаточное употребление пищевых волокон является фактором риска возникновения запора [9]. Национальной академией наук США (United States National Academy of Sciences) предложена норма потребления пищевых волокон из расчета 14 г на 1000 ккал (15 г для годовалого ребенка в сутки), комитетом по питанию Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) — 0,5 г/кг (до 35 г/сут) [24–26].

При употреблении в пищу грубой клетчатки необходимо обеспечить достаточное потребление воды. Только одновременное употребление 25 г растительной клетчатки и не менее 2 л жидкости в сутки ускоряет кишечный транзит и размягчает кал [27].

Все эти мероприятия по коррекции пищевых привычек, в том числе проводимые совместно с устранением гиподинамии и формированием рефлекса «на горшок», позволяют добиться успеха у значительного числа пациентов [11].

Наряду с коррекцией питания и оптимизацией водного режима (в качестве основного напитка должна использоваться вода, а не сок, компот или молоко) отдельное место в рекомендациях занимают вопросы, связанные с применением слабительных средств [28, 29].

Естественной целью использования слабительных препаратов является непосредственное опорожнение прямой кишки и/или разрешение калового завала. При лечении хронического запора это мероприятие из разового должно стать регулярным, так как именно систематическое опорожнение кишечника и наличие мягкого стула будет способствовать уменьшению объема фекаломы и снижению перерастяжения ампулы прямой кишки, а следовательно, исчезновению болевых ощущений во время акта дефекации [30, 31]. Прямая кишка, отвыкшая от систематического перерастяжения жесткой фекаломой, превышающей в диаметре анальное отверстие, сможет со временем восстановить свои объемы и сократительную функцию, что приведет к естественному нормальному опорожнению.

На сегодняшний день существуют разные виды и классы слабительных препаратов (табл. 3), включающие вещества, увеличивающие объем кала (отруби, агар-агар, метилцеллюлоза, морская капуста и др.); детергенты, или размягчители стула (вазелиновое, миндальное, фенхелевое масло, жидкий парафин, докузат натрия); осмотические слабительные (лактулоза и полиэтиленгликоль, сохраняющие жидкость в толстом кишечнике благодаря осмотическому давлению); химические слабительные (сурфактанты, или стимулирующие слабительные (сенна, крушина, ревень, дифенилметан, касторовое масло). На сегодняшний день, согласно Римским критериям IV, большинство экспертов рекомендуют ежедневный прием нестимулирующих слабительных, таких как полиэтиленгликоль, лактулоза или магнезия, которые медленно смягчают каловые массы и обеспечивают безболезненную дефекацию до времени естественного разрешения функционального запора [32–35].

Одним из препаратов, относящихся к первой линии использования и рекомендуемых в том числе для длительного лечения хронических функциональных запоров, является осмотическое слабительное средство из группы полиэтиленгликолей (ПЭГ) макрогол 4000 [2, 3, 36].

Макрогол 4000 (полиэтиленгликоль 4000) относится к группе слабительных препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого. Препарат трудно переваривается или не переваривается вообще, вследствие чего почти не всасывается и не обладает системным действием. Попадая в пищеварительный тракт даже в небольшом количестве, макрогол притягивает к себе молекулы воды и быстро увеличивается в объеме (набухает). Таким образом, пищевой комок становится объемнее, за счет чего плотнее соприкасается со стенками кишечника и, в частности, с его нервными рецепторами. Это, в свою очередь, ведет к заметному усилению перистальтики и стимуляции процесса дефекации. Объем неабсорбированной жидкости, находящейся в просвете кишечника, поддерживает слабительное действие раствора. Непременным условием достижения данного эффекта является сохраненная способность толстого кишечника реагировать на объемные слабительные [37, 38]. ПЭГ 4000 не обладает системным действием. Большая часть ПЭГ проходит через желудочно-кишечный тракт в неизмененном виде и выделяется с фекалиями [37].

Благодаря высокой молекулярной массе препарат не всасывается в кровь и не метаболизируется в организме, а также не оказывает влияния на слизистую оболочку кишечника и процессы пищеварения.

Многочисленные результаты клинических исследований в разных странах свидетельствуют о высокой эффективности ПЭГ 4000, его хорошей переносимости и низкой частоте побочных явлений при постоянном применении, что обусловлено фармакологическими характеристиками и механизмом действия препарата.

Доказана безопасность длительного приема полиэтиленгликоля на протяжении 3 лет [37]. Необходимо отметить, что данный препарат продемонстрировал свою клиническую эффективность при применении осмотического слабительного в сочетании с методикой выработки условного рефлекса на дефекацию, а также показал длительность сохранения эффекта после отмены применения.

ПЭГ 4000 не оказывает раздражающего действия на слизистую кишечника, способствует появлению нормального позыва к дефекации, обладает мягким послабляющим эффектом без сопутствующих болей в животе, метеоризма и диареи. Благодаря надежному клиническому действию не требует со временем повышения дозы. ПЭГ 4000 может безопасно применяться для продолжительного лечения функциональных запоров. Он отличается от других слабительных не только хорошей переносимостью, но и отсутствием отсроченных побочных эффектов при длительном применении. Описана уникальная способность ПЭГ 4000 восстанавливать естественные позывы к дефекации, надежно удерживать клинический эффект после окончания курса лечения, то есть тренировать или восстанавливать функцию кишечника при длительном курсовом применении. К настоящему времени накоплен большой опыт применения препарата в течение года и более [2, 3, 37, 38].

Под нашим наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, страдающих запорами. Со слов родителей, задержка стула у детей в среднем составляла от 3 до 5 дней. Помимо отсроченной дефекации, у детей отмечалось наличие болезненного опорожнения кишечника, а также появление страха или беспокойства перед актом дефекации.

Критериями исключения являлись: наличие верифицированной органической патологии толстой кишки, пороков и аномалий развития кишечника (всем детям перед включением в исследование проводились эндоскопическое (ректороманоскопия) и ирригографическое исследование); наличие острых кишечных инфекций во время клинического наблюдения (исключались при помощи клинического, анамнестического, а также копрологического и в ряде случаев бактериологического исследования). Также естественными критериями исключения служили применение других медикаментов, прямо или косвенно влияющих на кишечный транзит и консистенцию кала, и возможные аллергические реакции на фоне приема полиэтиленгликоля (во время проводимого исследования зафиксированы не были).

При осмотре анальной области у 1/3 пациентов выявлены передние трещины ануса. Анализ анамнестических данных показал, что у 2/3 детей дебют запора совпал с переходом с грудного вскармливания на искусственное или смешанное. В 5 случаях в анамнезе имело место неадекватное введение прикорма (кормление с общего стола, раннее введение цельного коровьего молока и неадаптированных кисломолочных продуктов). У 2 детей запор развился после перенесенной острой кишечной инфекции, предположительно ротавирусной этиологии, в 5 случаях матери связывали появление запоров с курсом антибиотикотерапии и связанной с ней антибиотикассоциированной диареей. Кроме того, матери 12 детей предъявляли жалобы на отказ ребенка от горшка. При детальном расспросе выяснилось, что в этих случаях имело место раннее (до 12 мес. жизни) или насильственное приучение к горшку.

Всем наблюдавшимся детям с хроническим запором, наряду с коррекцией рациона (подбор смеси функционального питания, обогащение рациона клетчаткой, коррекция питьевого режима), в соответствии с международными рекомендациями по лечению функционального запора (Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN (2014)) в комплексную терапию был включен препарат Легколакс. Курс лечения составил от 14 до 30 дней, суточная доза для детей была назначена согласно инструкции и составляла: от 6 месяцев до 1 года — 4 г, от 1 года до 3 лет — 8 г, препарат принимался утром во время еды за один прием. Содержимое пакета-саше родители предварительно растворяли в стакане воды, прозрачного сока или холодного чая в зависимости от возраста и предпочтений ребенка.

Наблюдение за детьми после выписки из стационара и проведения предварительного обследования проводилось в условиях амбулаторных посещений. Пациенты и их родители посещали клинику 4–5 раз, родители вели дневник с оценкой стула по Бристольской и Амстердамской (Беккали) [38] шкалам оценки стула. За время наблюдения детям по необходимости проводилось расширенное копрологическое и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Динамическое наблюдение за детьми проводилось в течение 3 месяцев после окончания курса лечения исследуемым препаратом.

На фоне применения Легколакса у всех детей наблюдалась безболезненная дефекация, причем родители отмечали постепенное уменьшение страха ребенка перед актом дефекации. Исходно жалобы на болезненную дефекацию были зафиксированы у 17 (56,6 %) пациентов, через 1 неделю от начала терапии Легколаксом у всех детей отмечалась тенденция к уменьшению выраженности симптома, который полностью (у 100 % больных) исчез к 4 неделям от начала терапии. Уже через 2 недели после начала приема препарата у преимущественного большинства детей были купированы боли в животе, уменьшилось натуживание при акте дефекации, была достигнута нормализация частоты и консистенции стула. Через 4–6 недель лечения только у 3 пациентов (10 %) с длительным анамнезом заболевания (более 2 лет) сохранялись единичные жалобы на метеоризм и стереотипное сильное натуживание при акте дефекации, которые полностью исчезли к 8 неделям применения препарата.

Отдельно хотелось бы отметить симптом, на который чаще всего обращают внимание пациенты, — частоту дефекаций. На фоне приема макрогола были достигнуты положительные результаты по частоте стула — за первую неделю терапии было отмечено повышение частоты стула у 21 (70 %) ребенка, при этом полная нормализация частоты стула у них была зарегистрирована на 3–4-й неделе лечения. Пациенты, имевшие более длительный период нарушения стула в анамнезе (более 1 года), отмечали повышение его частоты на 2–3-й неделе терапии, а нормализация у них происходила на 4–5-й неделе. То есть к 4–5-й неделе терапии у 100 % пациентов, принимающих Легколакс, отмечалась полная нормализация частоты стула (ежедневная дефекация).

Хорошая переносимость препарата была подтверждена отсутствием ухудшения клинического состояния больных, признаков обезвоживания, отрицательной динамики лабораторных анализов мочи, крови, кала. Копрологическое исследование, проведенное в динамике и, безусловно, не являющееся определяющим в диагностике функционального запора, тем не менее свидетельствовало о хорошей переносимости лечения и не продемонстрировало изменений со стороны микроскопических показателей. Со стороны макроскопии фиксировалось изменение формы и консистенции кала (вместо плотного фрагментированного стула уже через несколько недель терапии отмечалась мягкая консистенция фекаломы параллельно с появлением оформленного кала).

Проведенные наблюдения и их результаты позволили оценить эффективность препарата Легколакс, порошок для орального раствора, производства ПАО «Киевмедпрепарат» и рекомендовать его применение в течение 4–8 недель детям, страдающим функциональным запором, параллельно с нормализацией пищевого рациона и повышением двигательной активности. Немаловажным является и факт того, что опыт применения осмотического слабительного Легколакс показал его отличную переносимость, отсутствие побочного действия и высокую эффективность в купировании болезненных дефекаций со стойкой положительной динамикой после отмены препарата.

Таким образом, достигнуть стойкого успеха в лечении функционального запора у ребенка можно исключительно путем использования комплексного подхода, включающего, помимо корректной медикаментозной терапии, основанной на применении осмотических слабительных, безопасность и эффективность которых доказана в рандомизированных исследованиях, обязательное использование диетической коррекции, изменение образа жизни, употребление достаточного количества жидкости [39]. Очень важное значение имеет также готовность семьи к сотрудничеству с лечащим врачом, выполнение рекомендаций и приверженность к ним.

Конфликт интересов. Не заявлен.


Bibliography

1. Ткач С.М. Римские критерии IV функциональных гастроинтестинальных расстройств: что нового в последней версии / С.М. Ткач // Сучасна гастроентерологія. — 2016. — № 4. — С. 116-122.

2. Marc A. Benninga, Samuel Nurko, Christophe Faure, Paul E. Hyman, Ian St. James Roberts and Neil L. Schechter. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler // Gastroenterology. — 2016. — 150. — 1443-1455.

3. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent / Jeffrey S. Hyams, Carlo Di Lorenzo, Miguel Saps, Robert J. Shulman, Annamaria Staiano and Miranda van Tilburg // Gastroenterology. — 2016. — 150. — 1456-1468.

4. Бельмер С.В. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей: Методическое пособие для врачей / С.В. Бельмер, А.И. Хавкин, Д.В. Печкуров. — М.: Ремдер, 2016. — 120 с.

5. Саркисов Д.С. Следует наконец отказаться от понятий «функциональная болезнь», «функциональная патология» // Клиническая медицина. — 1998. — 10. — 4-6

6. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent // Gastroenterology. — 2006. — 130. — 1527-1537.

7. Tabbers M.M., Boluyt N., Berger M.Y., Benninga M.A. Clinical practice: diagnosis and treatment of functional constipation // Eur. J. Pediatr. — 2011. — 170. — 955-63.

8. Tabbers M.M., Boluyt N., Berger M.Y., Benninga M.A. Constipation in children // BMJ Clin. Evid. — 2010. — 4. — 303.

9. Inan M., Aydiner C., Tokuc B. Factors associated with childhood constipation // J. Paediatr. Child Health. — 2007. — 43. — 700-706.

10. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler // Gastroenterology. — 2016. — 130 (5). — 1519-1526.

11. Белоусова О.Ю. Современный взгляд на функциональные запоры у детей раннего возраста: особенности вскармливания и принципы немедикаментозной коррекции // Здоровье ребенка. — 2015. — № 1 (60). — С. 140-153.

12. Mugie S.M., Benninga M.A., Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2011. — 25. — 3-18.

13. Vandenplas I., Alarcon P. Updated algorithms for managing frequent gastrointestinal symptoms in infants // Benef. Microbes. — 2015. — 6, 2. — 199-208.

14. Van Ginkel R., Reitsma J.B., Buller H.A., van Wijk M.P., Taminiau J.A.J.M., Benninga M.A. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty // Gastroenterology. — 2003. — 125. — 357-63.

15. Koch A., Voderholzer W.A., Klauser A.G. et al. Symptoms in chronic constipation // Dis. Colon. Rectum. — 1997. — 40. —
902-906.

16. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. — 2016. — 150 (6). — 1257-1261.

17. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R.J., Staiano A., van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child // Adolescent. Gastroenterology. — 2016. — 150 (6). — 1469-1480.

18. Benninga S., Nurko M.A., Faure C., Hyman P.E., James Roberts I.St., Schechter N.L. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler // Gastroenterology. — 2016. — 150 (6). — 1443-1455.

19. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV // Gastroenterol. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1262-1279.

20. Tabbers M.M., Di Lorenzo C., Berger M.Y. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2014. — 58. —
Р. 258-274.

21. Clifford C., Gorodzinsky F. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee. Toulet learning: Anticipatory guidance with a child-oriented approach // Paediatr. Child Health. — 2000. — 5 (6). — 333-5.

22. Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.Ви дрДиагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (Рекомендации общества детских гастроэнтерологов) // Вопр. практич. педиатрии. — 2014. — 5. — 62-76.

23. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/adolescent // Gastroenterology. — 2006. — 130. — 1527-1537.

24. Morais M.B., Vitolo M.R., Aguirre A.N., Fagundes-Neto U. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1999. — 29. — 132-135.

25. Lee W.T., Ip K.S., Chan J.S., Lui N.W., Young B.W. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to under-consumption of plant foods: A community-based study // J. Pediatr. Child Health. — 2008. — 44. — 170-175.

26. Castillejo G., Bulló M., Anguera A., Escribano J., Salas-Salvadó J. A controlled, randomized, double-blind trial to evaluate the effect of a supplement of cocoa husk that is rich in dietary fiber on colonic transit in constipated pediatric patients // Pediatrics. — 2006. — 118 (3). — e641-8.

27. Carbohydrate and dietary fiber / Kleinman R.E., ed. Pediatric Nutrition Handbook — 6th Edition, Community on Nutrition. American Academy of Pediatrics. — 2009. — 104.

28. Benninga M.A., Voskuijl W.P., Taminiau J.A.J.M. Childhood constipation: is there new light in the tunnel? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2004. — 39. — 448-64.

29. American Academy of Pediatrics. Guide to Toilet Training. — 1st ed. — 2003. — 224.

30. Van der Plas R.N., Benninga M.A., Taminiau J.A., Buller H.A. Treatment of defaecation problems in children: the role of education, demystification and toilet training // Eur. J. Pediatr. — 1997. — 156. — 689-92.

31. Brazelton T.B., Sparrow J.D. Toilet training the Brazeltone way. — Cambridge (MA): de Capo Press, 2004.

32. Pijpers M.A.M., Bongers M.E.J., Benninga M.A., Berger M.Y. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2010. — 50. — 256-68.

33. Michaud L., Lamblin M.D., Mairesse S., Turck D., Gottrand F. Outcome of functional constipation in childhood: a 10-year follow-up study // Clin. Pediatr. (Phila). — 2009. — 48. — 26-31.

34. Bongers M.E.J., van Wijk M.P., Reitsma J.B., Benninga M.A. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical o outcomes in adulthood // Pediatrics. — 2010. — 126. — 156-62.

35. Mugie S.M., Di Lorenzo C., Benninga M.A. Constipation in childhood // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — 8. — 502-11.

36. Candy D.C.A., Edwards D., Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethelene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a doubleblind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2006. — 43. — 65-70.

37. Belsey J.D., Geraint M., Dixon T.A., UK. Systematic review and meta analysis: polyethylene glycol in adults with non-organic constipation // Int. J. Clin. Pract. — 2010. — 64 (7). — 944-55.

38. Bekkali N.L.H., van den Berg M.M., Dijkgraaf M.G.W., van Wijk M.P., Bongers M.E.J., Liem O. et al. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG // Pediatrics. — 2009. — 124. — e1108-15.

39. Mota D.M., Barros A.J.D. Toilet training: methods, parental expectations and associated dysfunctions // J. Pediatr. (Rio J). — 2008. — 84. — 9-17.


Back to issue