Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Gastroenterology" Том 53, №4, 2019

Back to issue

Консенсус ICON-G и украинские рекомендации по профилактике и лечению НПВП-индуцированных гастропатий

Актуальность проблемы профилактики и лечения гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), не вызывает сомнений. Группа нестероидных противовоспалительных препаратов чрезвычайно широко востребована в ревматологической, кардиологической практике, для лечения боли, неспецифических воспалительных процессов и в качестве антитромботической терапии. В последнее десятилетие активно обсуждается назначение НПВП для снижения риска развития рака у пациентов с предраковыми процессами колоректальной области. Из года в год расширяется список показаний к назначению и увеличивается число медикаментов из группы НПВП.

Однако, помимо несомненных клинических достоинств, нестероидные противовоспалительные препараты обладают способностью оказывать негативное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с развитием НПВП-индуцированных гастропатий — эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны. Эрозии развиваются у 50 % больных, принимающих НПВП, язвы — у 25 % пациентов. Эти поражения часто характеризуются бессимптомным течением, склонностью к развитию осложнений — кровотечений и перфораций. Опасность желудочно-кишечных кровотечений у больных, принимающих НПВП, возрастает в 3–5 раз, прободений язв — в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта, — в 8 раз.

Все это делает необходимыми разработку и внедрение в клиническую практику рекомендаций по эффективной профилактике и лечению НПВП-индуцированных гастропатий.

3–4 октября в г. Одессе при поддержке Украинской гастроэнтерологической ассоциации состоялась научно-практическая конференция с международным участием «XI гастроэнтерологическая неделя», в рамках которой прошло заседание круглого стола с темой обсуждения «Новые украинские рекомендации по ведению пациентов с гастропатией, вызванной НПВП: внедрение международного консенсуса ICON-G».

С докладом «Путь к принятию международных рекомендаций по ведению пациентов с гастропатией, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами, в Украине» выступил доктор медицинских наук, профессор, директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» Юрий Миронович Степанов.

В начале своего выступления профессор подчеркнул важность проблемы НПВП-индуцированных гастропатий, что, по мнению докладчика, объясняется ростом применения нестероидных противовоспалительных препаратов во всем мире и весьма ощутимыми последствиями их использования. Только в США ежегодно госпитализируют 107 000 пациентов и не менее 16 000 больных умирают вследствие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом НПВП (Khan S. et al., 2014). У 25 % больных, постоянно принимающих НПВП, развивается язвенная болезнь, у 2–4 % — кровотечение или перфорация (Jan C. et al., 2004). До 40–50 % всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений вызваны приемом НПВП (Bong S. et al., 2014). При этом ежегодные расходы на лечение гастроинтестинальных побочных эффектов составляют свыше 7 млрд долларов, что соответствует 272 долларам на одного человека, принимавшего НПВП.

Ключевым механизмом развития НПВП-индуцированных гастропатий является ингибирование обеих форм фермента циклооксигеназы (ЦОГ) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к снижению синтеза простагландинов PgE2 и PgI2, выполняющих цитопротективную функцию в слизистой оболочке желудка. Это сопровождается снижением рН желудочного сока и повреждением слизистой оболочки желудка, опосредованным через полиморфноядерные клетки. Также важная роль в развитии НПВП-индуцированных гастропатий отводится снижению кровотока в желудке, способствующему нарушению трофики и образованию язв. При этом адаптации желудка к НПВП либо низким дозам ацетилсалициловой кислоты не происходит.

Ввиду высокой распространенности и тяжелых осложнений вследствие данной патологии были разработаны и готовы к утверждению украинские рекомендации по профилактике и лечению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями. При их составлении за основу были взяты рекомендации международного консенсуса ICON-G, целью которого было выявление пробелов в клинической практике по ведению пациентов с НПВП-индуцированной гастропатией в развивающихся странах. Кроме того, была предпринята попытка разработать специфические клинические руководства по профилактике и лечению осложнений, связанных с применением НПВП, на основе существующих литературных данных, данных из реальной практики и практических подходов, основанных на доказательствах.

Международный консенсус включал несколько этапов:

— определение проблем и неудовлетворенных потребностей;

— проведение опроса для понимания неудовлетворенных потребностей и пробелов в клинической практике;

— создание экспертной комиссии;

— работа с имеющейся литературой и прочими данными;

— создание положений консенсуса и рекомендаций;

— обсуждение экспертной комиссией положений и рекомендаций;

— приоритетная и балльная оценка рекомендаций;

— финализация положений консенсуса;

— проверка и одобрение положений консенсуса;

— публикация финальных рекомендаций;

— создание руководства для терапевтов и семейных врачей.

В комиссию международного консенсуса вошли двенадцать ведущих гастроэнтерологов из Канады, Бельгии, России, Индии, Румынии, Украины, ЮАР, Казахстана, Беларуси, Узбекистана и Мьянмы под председательством профессора Richard Hunt. Для определения уровня согласованности, силы доказательства и достижения консенсуса, относящегося к каждому утверждению, был использован модифицированный Дельфийский протокол, согласно которому в голосовании приняли участие более 30 представителей национальных профессиональных сообществ.

Достигнутые соглашения в форме руководящих рекомендаций составили международный консенсус по профилактике и лечению НПВП-индуцированных гастропатий ICON-G. Данные рекомендации адресованы практикующим врачам в целях профилактики, выявления и лечения НПВП-индуцированной гастропатии. Для достижения этой цели на совещании было рекомендовано всем участвовавшим профессиональным сообществам из развивающихся стран принять данные решения в качестве национальных рекомендаций.

Далее докладчик представил результаты опроса врачей, участвующих в международном консенсусе ICON-G, на основании которых было выявлено, что НПВП-индуцированные гастропатии — частое явление в ежедневной практике клинициста, нередко ассоциированное с Helicobacter pylori-инфекцией. Также, согласно опросу, было установлено, что при назначении НПВП пациентам с высоким риском гастроинтестинальных осложнений принятие решения зависит от пациента, но клиницисты отдают предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2 перед традиционными НПВП. При использовании НПВП врачи принимают во внимание безопасность, эффективность и гастропротективные стратегии. Как правило, чаще НПВП-индуцированные гастропатии наблюдаются у больных, принимающих ОТС (безрецептурные) препараты.

Кроме того, благодаря проведенному опросу обнаружено, что наиболее надежным инструментом для определения популяции больных с высоким риском НПВП-индуцированных гастропатий является сбор анамнеза пациента. При этом для профилактики данной патологии большинство врачей выбирают гастропротективную терапию и ингибиторы ЦОГ-2. В развивающихся странах кетопрофен и ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются наиболее предпочтительной фиксированной комбинацией НПВП и гастропротектора, используемой у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. В качестве гастропротективной терапии около 95 % врачей выбрали ингибиторы протонной помпы. Большинство клиницистов полагают, что прием ИПП более 4 недель — идеальная продолжительность лечения НПВП-индуцированной гастропатии.

В Украине складывается несколько иная ситуация: статистические данные свидетельствуют о крайне низком назначении ингибиторов протонной помпы пациентам, принимающим НПВП. Их назначение семейными врачами составляет не более 1,9 % случаев. Это означает, что 98,1 % лиц, получающих НПВП, имеют риск развития НПВП-индуцированной гастропатии, что, по-мнению докладчика, недопустимо. Украинская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует всем пациентам, принимающим какие-либо НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 и безрецептурные формы традиционных НПВП, даже в небольших дозах, применять гастропротективные средства, и прежде всего ИПП. Среди всех ИПП заслуженным вниманием клиницистов пользуется омепразол (Омез), обладающий высокой эффективностью, достойным качеством и приемлемой ценой. Согласно многочисленным исследованиям, омепразол в 4,5 раза уменьшает риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема НПВП.

В заключение своего выступления профессор Ю.М. Степанов еще раз вернулся к теме рекомендаций Украинской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с НПВП-индуцированными гастропатиями. Он подчеркнул, что они составлены для врачей первичного звена и основаны на международных руководящих рекомендациях, принятых международным консенсусом ICON-G, Таким образом, уже сегодня не только гастроэнтерологи, но и врачи общей практики, врачи других специальностей, назначающие пациентам НПВП, имеют в своем арсенале основанное на международных рекомендациях руководство по профилактике и лечению НПВП-индуцированных гастропатий.

С докладом «Какие практические рекомендации дает врачу международный консенсус ICON-G для предупреждения рисков НПВП-гастропатий?» выступил доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Ткач (Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца).

Докладчик акцентировал внимание присутствующих на актуальности проблемы НПВП-индуцированных гастропатий, подчеркнув, что в настоящее время подавляющее большинство эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и низких доз ацетилсалициловой кислоты. Именно этой теме посвящен международный консенсус, положения и обоснования которого будут изложены в данном докладе.

1. Применение НПВП связано с повышенным риском НПВП-индуцированных гастропатий. Это подтверждено результатами многочисленных клинических исследований. В последнем из них (Moskowitz R.W.) показано, что риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 4 раза выше в сравнении с пациентами, не принимающими НПВП.

2. Все лекарственные формы НПВП независимо от способа введения могут повышать риск развития НПВП-индуцированной гастропатии. Несмотря на то что НПВП для местного применения более безопасны, чем НПВП для перорального приема (меньше серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ), нежелательные явления наблюдаются у 20 % пациентов, использующих пластыри и мази (Makris U., 2010).

3. К наиболее распространенным немодифицируемым факторам риска развития НПВП-индуцированных гастропатий относятся возраст пациента старше 60 лет, наличие в анамнезе пептических язв и связанных с ними осложнений, а также желудочно-кишечные кровотечения любого генеза.

4. К модифицируемым факторам риска НПВП-индуцированной гастропатии относится одновременный прием ацетилсалициловой кислоты и/или других НПВП с системными кортикостероидами, антитромботическими препаратами (антиагрегантами и антикоагулянтами) или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

5. Инфекция H.pylori достоверно повышает риск развития НПВП-индуцированной гастропатии. Поэтому врачу перед назначением НПВП, особенно при их длительном применении, следует знать, инфицирован пациент или нет. Согласно V Маастрихтскому консенсусу, у первичных пользователей НПВП эрадикация инфекции может рассматриваться как эффективная стратегия первичной и вторичной профилактики язвообразования.

Перед назначением НПВП следует провести эрадикацию H.pylori, что позволяет уменьшить риск возникновения НПВП-индуцированной гастропатии и других гастроинтестинальных осложнений.

6. Следует назначать НПВП только при наличии абсолютных показаний.

Врачам, принявшим решение о назначении больному НПВП, предварительно до назначения данных препаратов следует тщательно проанализировать все факторы риска развития гастропатии, имеющиеся у конкретного пациента.

7. Врачам общей практики, участковым терапевтам, врачам других специальностей с целью раннего выявления желудочно-кишечного кровотечения и/или других побочных эффектов со стороны ЖКТ следует осуществлять регулярный персонифицированный мониторинг пациентов, длительно принимающих НПВП (с обязательным учетом различных факторов риска, характера сопутствующих заболеваний и назначаемых лекарственных препаратов).

Scarpignato и соавт. (2016) справедливо считают, что врач не должен назначать НПВП до изучения анамнеза и проведения объективного исследования, оценивающего риски, характерные для конкретного пациента, и преимущества терапии НПВП. Кроме того, при наличии факторов риска для ЖКТ следует в самом начале терапии применять соответствующие методы профилактики (выбор в пользу селективных ингибиторов ЦОГ-2, назначение ИПП) и регулярно проводить оценку соблюдения режима лечения, особенно у пациентов с высокой степенью риска.

8. Врач обязан предупредить пациента о недопустимости самостоятельного курсового приема НПВП и необходимости регулярного медицинского наблюдения, особенно для лиц, принимающих НПВП в течение долгого времени и/или в высоких дозах.

9. Возникновение клинических симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ, таких как диспепсия (тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула) и абдоминальный болевой синдром, наблюдается примерно у 40 % пациентов, принимающих НПВП. У 50–60 % пациентов, принимающих НПВП, осложнения со стороны ЖКТ могут быть клинически бессимптомными. Нередко НПВП-индуцированные поражения органов пищеварения имеют мультифокальный характер с соответствующей симптоматикой со стороны пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

Эти данные диктуют необходимость тщательного мониторинга пациентов, принимающих НПВП, особенно при наличии факторов риска, включая исследование уровня гемоглобина в периферической крови, наличия крови в кале или рвотных массах и эндоскопическое исследование всех отделов пищеварительного тракта.

10. Для ранней диагностики НПВП-индуцированной гастропатии врачу следует использовать тщательный сбор анамнеза и лабораторно-инструментальные методы исследования.

Стандартные методы диагностики НПВП-индуцированной гастропатии включают выявление клинико-лабораторных признаков (диспепсии, абдоминального болевого синдрома, признаков кровопотери из ЖКТ в виде анемии со снижением уровня гемоглобина и гематокрита, положительной реакции на кровь в кале) и эндоскопию ЖКТ, а также иные современные методы обследования. 

11. Терапия ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или продуценты простагландина Е2.

12. Все существующие ИПП в рекомендуемой в инструкциях дозировке обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения риска развития НПВП-гастропатии. ИПП, имеющие дополнительные внепеченочные пути метаболизма и, следовательно, в меньшей степени ингибирующие изофермент CYP2C19 цитохрома Р-450 (пантопразол), могут быть препаратами выбора для профилактики и лечения гастропатий, вызванных назначением антитромботических средств.

13. Врачам следует рассматривать необходимость профилактического применения ИПП в течение всего времени приема НПВП.

14. Средствами для базовой лекарственной профилактики и лечения НПВП-ассоциированных повреждений слизистой ЖКТ являются ИПП, но могут применяться и другие препараты, обладающие защитным действием на слизистую ЖКТ (Н2-гистаминоблокаторы, ребамипид).

15. Комбинированные фиксированные дозы НПВП и гастропротективных средств в настоящее время не рекомендованы у пациентов с НПВП-гастропатией, что объясняется высокой стоимостью лечения. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают меньшее повреждающее воздействие на слизистую оболочку ЖКТ, чем неселективные НПВП.

Подводя итоги выступления, профессор еще раз подчеркнул, что нестероидные противовоспалительные препараты — наиболее широко применяемые для купирования боли и воспаления лекарственные средства. Безрецептурная доступность и их высокая эффективность способствуют возрастающему применению НПВП. Подтвержденная недавно информация, получившая положительные заключения американских профессиональных врачебных сообществ, об онкопротективных свойствах НПВП (в том числе и низких доз ацетилсалициловой кислоты) при длительном многолетнем их использовании в отношении рака толстой кишки, а также иной локализации делает применение этих препаратов еще более перспективным.

Однако следует помнить, что назначение нестероидных противовоспалительных препаратов чревато развитием НПВП-индуцированных гастропатий. К высокому риску их развития относятся такие факторы, как возраст старше 65 лет, наличие язвенных поражений в анамнезе (особенно осложненных и множественных), прием высоких доз НПВП, низких доз ацетилсалициловой кислоты. Следует избегать одновременного назначения НПВП с другими препаратами, которые также повышают риск гастроинтестинальных осложнений, — ингибиторами обратного захвата серотонина, антитромбоцитарными средствами, стероидами.

При инфицировании H.pylori следует провести эрадикационную терапию и после этого назначить НПВП. Также недопустимо самолечение: при наличии симптомов НПВП-индуцированной гастропатии следует сообщить о них лечащему врачу. Консенсусная группа рекомендует назначать НПВП только при наличии четких показаний, с учетом сопутствующих факторов риска индивидуально для каждого пациента. Необходимо тщательно собирать анамнез, при длительном назначении — проводить мониторинг, лабораторные и эндоскопические исследования.

Крайне важно информировать пациентов о возможности принимать НПВП по требованию при выраженном болевом синдроме. Пациентам, получающим НПВП длительно, следует назначать гастропротективную терапию, преимущественно ИПП. Широко применяемым в Украине препаратом ИПП является омепразол (Омез), обладающий выраженным гастропротективным действием, обеспечивающим защиту желудка и двенадцатиперстной кишки во время приема НПВП. Многочисленными клиническими исследованиями доказана высокая эффективность и безопасность омепразола для лечения и профилактики НПВП-индуцированных гастропатий.

При возникновении НПВП-индуцированных повреждений ЖКТ врачебная тактика по отношению к дальнейшему ведению больного должна быть сугубо индивидуальной, с определением характера повреждения, степени риска имеющегося и возможного осложнения, объема необходимых лечебно-диагностических мероприятий и тактики дальнейшего ведения основного заболевания.

Подготовила Татьяна Чистик



Back to issue