Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" №5-6 (67-68), 2019

Back to issue

Diastolic function of the left ventricle in the clinical practice of a cardiologist

Authors: Торбас О.О.
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ, Україна

Categories: Cardiology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Порушення діастолічної функції лівого шлуночка залишається актуальною проблемою сучасної кардіології, створюючи певні труднощі для діагностики й лікування, особливо в пацієнтів з артеріальною гіпертензією. У даному огляді зібрано найсучасніші дані й положення рекомендацій стосовно діастолічної дисфункції лівого шлуночка, наведено результати нових досліджень у галузі діастології, а також запропоновано декілька зручних алгоритмів, які лікар-кардіолог може використовувати для оцінки ймовірності підвищення тиску наповнення лівого шлуночка або наявності серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка.

Нарушение диастолической функции левого желудочка остается актуальной проблемой современной кардиологии, создавая определенные трудности для диагностики и лечения, особенно у пациентов с артериальной гипертензией. В данном обзоре собраны современные данные и положения рекомендаций по диастолической дисфункции левого желудочка, представлены результаты новых исследований в области диастологии, а также предложено несколько удобных алгоритмов, которые может использовать врач-кардиолог для оценки вероятности повышения давления наполнения левого желудочка или наличия сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

The problem of left ventricular diastolic dysfunction in modern cardiology remains uncertain, which may lead to some difficulties in the diagnosis and treatment, especially in patients with arterial hypertension. This review gathers the most up-to-date data and guidelines on left ventricular diastolic dysfunction, presents some new research data in diastology, and provides some handy algorithms that can be used by a cardiologist in order to evaluate the risk of left ventricular filling pressure increase or heart failure with preserved ejection fraction.


Keywords

діастолічна функція лівого шлуночка, артеріальна гіпертензія; фракція викиду лівого шлуночка; серцева недостатність; алгоритм

диастолическая функция левого желудочка; артериальная гипертензия; фракция выброса левого желудочка; сердечная недостаточность; алгоритм

diastolic function of the left ventricle; arterial hypertension; left ventricular ejection fraction; heart failure; algorithm

Вступ

У наш час нові технології і рекомендації в кардіології розвиваються досить бурхливими темпами, при цьому докорінно змінюються усталені уявлення щодо давно відомих і давно описаних клінічних станів, оновлюються підходи до діагностики й лікування, змінюються алгоритми надання медичної допомоги. Здавалося б, на даному етапі ми вже так багато знаємо і так далеко просунулися у своїх наукових і клінічних пошуках, що майже немає такої проблеми, яку б не вивчали досконало і для розв’язання якої не було б доведеного ефективного лікування, що закріплене й затверджене відповідними рекомендаціями. І яким взагалі є процес написання рекомендацій? Зазвичай поява нових протоколів або настанов — це результат багаторічної роботи цілої команди фахівців: кожен з експертів, відомих і знаних у своїй галузі, висловлює свою думку, посилаючись на результати великих досліджень, спеціальних реєстрів або ж надійних метааналізів, потім колегія редакторів і рецензентів аналізує весь цей масив даних, намагаючись дійти консенсусу й згоди усіх сторін, не припиняючи консультацій і пошуку альтернативних позицій. У результаті ми отримуємо виважений і регламентований документ, метою якого є полегшити й стандартизувати нашу рутинну клінічну роботу. І, як правило, на універсальність такого документа впливає те, наскільки багатопрофільну команду вдалося зібрати. Для особливо соціально важливих захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет або ішемічна хвороба серця, до колегії експертів, окрім кардіологів, включають і багатьох інших спеціалістів — фахівців із серцево–судинної візуалізації, інтервенційної кардіології, хірургів, нефрологів тощо. У результаті ми отримуємо максимально виважений, проте універсальний документ, положення якого узгоджені щодо різних галузей медичних спеціальностей, а тому можуть бути застосовані на будь–яких ланках надання медичної допомоги. І саме такі вимоги ми маємо висувати до оптимально розроблених клінічних настанов.

А як бути з такими станами, в оцінці яких думки експертів розходяться і щодо яких немає чітко визначених протоколів? Саме до таких важливих клінічних проблем можна віднести діастолічну дисфункцію лівого шлуночка (ДД ЛШ), адже достовірних даних щодо її прогностичного значення й лікування і досі мало. І доки в сучасному світі тривають наукові дослідження, а провідні світові експерти розходяться в поглядах стосовно окремих аспектів, практичний кардіолог, перебуваючи обабіч усіх цих жвавих суперечок, намагається, у першу чергу для себе, розібратися, як слід чинити в кожній окремій клінічній ситуації. У нашій рутинній клінічній практиці ми й досі намагаємося зрозуміти, чи ДД ЛШ є важливим клінічним станом, чи просто ехокардіографічним феноменом, чи є діастолічна серцева недостатність (СН) лівого шлуночка клінічним результатом ДД ЛШ і чим насправді є СН зі збереженою фракцією викиду ЛШ (СНзбФВ), яка, до речі, протягом останнього часу є предметом найбільш значимих маніпуляцій. Завдяки цьому нещодавно виникла й почала досить активно розвиватися нова галузь досліджень у кардіології — діастологія. У даному огляді ми спробуємо розібратися в її окремих аспектах саме з погляду практичного лікаря–кардіолога.

Визначення

Розпочнемо з базових понять фізіології. У цілому, якщо не виділяти окремо всі додаткові інтервали й фази, серцевий цикл усереднено можна розподілити на дві фази — систоли (скорочення) і діастоли (розслаблення) [1, 2]. У сучасних рекомендаціях і настановах порушення нормальної роботи серця у фазу систоли описано досить детально [3, 4]. Ми багато знаємо про те, чому може порушуватися нормальне скорочення серця, яка симптоматика виникає, як це діагностувати і як лікувати. А чим же насправді є ДД ЛШ? У цілому це зареєстроване (будь–яким методом) порушення нормальної функції ЛШ у фазу діастоли [5, 6]. У фазу діастоли в ЛШ є два основних завдання: по перше, розслабитися, по–друге, наповнитися [6]. Якщо ж на якомусь з етапів виникає порушення, у результаті ми будемо спостерігати ознаки ДД ЛШ. Для клініциста наявність ДД ЛШ має велике значення з таких причин [6]:

— це інструмент для діагностики СН зі збереженою фракцією викиду;

— може використовуватись для оцінки серцево–судинного й загального ризику;

— випадкова знахідка при рутинному ехокардіографічному дослідженні, що не має клінічного значення.

Історична довідка

На цьому етапі важливо поглянути на історичну еволюцію поглядів на ДД ЛШ. Нормальний серцевий цикл було описано в експерименті на тваринах, саме тоді в періоді серцевої діастоли було виділено фазу розслаблення (протодіастола, а далі — фаза ізометричного розслаблення) і фазу наповнення, яку було поділено на фазу швидкого наповнення (пасивне наповнення одразу після відкриття мітрального клапана, коли кров рухається в шлуночок за градієнтом тиску) і фазу повільного наповнення (систола передсердь) [7]. Сама думка про існування ДД ЛШ ніколи не була новою, адже з моменту опису таких захворювань, як, наприклад, ексудативний перикардит або констриктивний перикардит [8, 9], клініцисти того часу вже розуміли, як буде порушуватися процес наповнення ЛШ, знижуватися його викид, а весь характерний симптомокомплекс пов’язували саме із цим станом. Але найбільшого розвитку поняття ДД ЛШ, звісно, набуло з появою ехокардіографії. Навіть у той час, коли існувала тільки методика М–режиму, уже робили перші спроби оцінити фазу діастоли за допомогою трансмітрального потоку, описуючи рух стулок мітрального клапана й оцінюючи фази наповнення серця [10]. Але на якісно новий рівень досліджень клініцисти вий–шли саме тоді, коли з’явилися допплерівські методики оцінки трансмітрального й трансаортального потоку — режим імпульсного й постійнохвильового допплера [11]. Саме тоді почали оцінювати отриманий сигнал і розкладати спектр потоку розгорткою за часом, стали порівнювати з отриманими раніше експериментальними даними фізіологів і пояснили діагностичне значення всіх компонентів діастоли: фази ізометричного розслаблення (інтервал IVRT — isovolumic relaxation time), фази швидкого наповнення (ранній діастолічний пік Е), фази повільного наповнення (другий пік А, інша назва atrial, тобто передсердний, адже він пов’язаний зі скороченням передсердь) [12]. Із того часу експерти з ультразвукової діагностики всього світу починають описувати стан діастолічної функції ЛШ, виділяючи різні типи ДД ЛШ, з’являються перші дослідження [13]. Тривалий час вважалося, що ДД ЛШ — чистий ехокардіографічний феномен, не пов’язаний із клінікою і впливом на прогноз, у той же час багато експертів вже тоді припускали, що ДД ЛШ може бути додатковим фактором ризику або методом діагностики діастолічної серцевої недостатності [14]. Згодом було помічено, що ДД ЛШ часто спостерігається в пацієнтів із гіпертрофією ЛШ (ГЛШ) на фоні артеріальної гіпертензії (АГ), а тому почали розглядати ДД ЛШ виключно як наслідок гіпертрофії [13, 14]. З цією метою почали описувати концентричну (приріст серцевого м’яза переважно в бік порожнини серця) або ексцентричну (приріст серцевого м’яза в бік від порожнини ЛШ) гіпертрофію міокарда [15, 16]. Згодом і цю гіпотезу було відкинуто, після того як з’ясувалося, що формування гіпертрофії міокарда при артеріальній гіпертензії відбувається в певній послідовності: на початку захворювання виникає гіпертрофія міокарда як компенсаторна відповідь, до якої згодом приєднуються дилатація ЛШ, що може вважатися початком декомпенсації [15, 16]. А тому дуже важливо оцінювати ступінь і перебіг ГЛШ і обов’язково проводити диференціальну діагностику з гіпертрофічною кардіоміопатією (ГКМП), адже на відміну від останньої в пацієнтів із ГЛШ на фоні АГ зменшення порожнини ЛШ зустрічається не так часто [15, 16]. Однак деякі експерти все ж наполягали на тому, щоб у пацієнтів з АГ наявність ДД ЛШ пов’язували із ГЛШ, адже вважалося, що саме гіпертрофована стінка міокарда не дає шлуночку адекватно розслабитися [16]. На сьогодні ця теорія вважається застарілою і такою, що не витримує критики, адже, по–перше, препарати, які допомагають ефективно подолати ГЛШ, виявилися абсолютно неефективними щодо корекції ДД ЛШ [17–19], по–друге, першість серед механізмів патогенезу порушення функції ЛШ у діастолу надали фіброзу міокарда, який пов’язаний зі збільшенням жорсткості, ригідності ЛШ, що заважає його адекватній релаксації й наповненню [5]. Більше того, саме з цим фактом пов’язують те, що багато препаратів «провалилися» навіть в останніх дослідженнях лікування порушення діастолічної функції ЛШ; не слід плутати із СНзбФВ, що, як буде розглянуто далі, є дещо іншим клінічним станом. Фіброз — одна з найважчих терапевтичних цілей у сучасній практиці лікаря–кардіолога.

Причини

На сьогодні до найбільш поширених причин виникнення ДД ЛШ відносять такі стани [6]:

— артеріальна гіпертензія (на першому місці серед причин);

— обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія (обов’язково слід диференціювати з ГЛШ при АГ);

— амілоїдоз серця;

— цукровий діабет;

— ішемічна хвороба серця;

— констриктивний перикардит;

— ДД ЛШ як результат транскатетерної імплантації аортального клапана;

— інші клінічно значимі стани.

І тут варто окремо зазначити, що для таких захворювань, як обструктивна ГКМП, амілоїдоз серця, ДД ЛШ при ішемічній хворобі серця, і для констриктивного перикардиту на сьогодні розроблено ефективну специфічну терапію [6]. У той же час для всіх інших захворювань однією з найбільш ефективних терапевтичних стратегій є лікування основної патології, проте оптимальної схеми лікування для цілеспрямованої корекції ДД ЛШ розроблено так і не було. І це знов–таки можна пояснити тим, що в основі такої ДД ЛШ лежить фіброз. У чинних на сьогодні рекомендаціях Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства гіпертензії 2018 року також розглядають ДД ЛШ як результат і/або ознаку ГЛШ, що, як уже було зазначено, на сьогодні є застарілим поглядом [20]. Але експериментально було доведено, що ураження міокарда при АГ формується в такій послідовності: гіпертрофія, далі — фіброз, далі — ДД ЛШ [6]. І справа в тому, що протягом тривалого часу проміжну ланку у вигляді фіброзу опускали, говорячи лише про гіпертрофію міокарда. Але невдачі медикаментозної терапії в подоланні ДД ЛШ навіть після зменшення ступеня ГЛШ змусили науковців проводити додаткові дослідження, що пояснили патогенез формування ДД ЛШ і, як наслідок, СНзбФВ. На сьогодні вже відомо, що в багатьох випадках ДД ЛШ — це не просто випадкова ехокардіографічна знахідка, а незалежний фактор ризику, наявність якого може незалежно від інших факторів погіршувати прогноз у пацієнтів [21]. А також ДД ЛШ — не просто важливий предиктор, а й основний інструмент у діагностиці СНзбФВ [22].

Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду ЛШ

Що ж ми можемо називати діастолічною дисфункцією, а що — діастолічною СН? І чи доцільний цей термін у сучасній кардіології? Як тільки з’явилися перші дані дослідження ДД ЛШ, з’явилося розуміння й такого важливого захворювання, як діастолічна СН [14]. Виявилося, що не усі випадки клінічної симптоматики СН пов’язані зі зниженням ФВ ЛШ, але є й такі, що виникають на фоні порушення діастоли серця. І якщо ДД ЛШ — це клінічний стан, діагностична ознака, що супроводжує або ж характеризує інші захворювання, то діастолічна серцева недостатність — клінічний діагноз. Хоча відповідно до номенклатури чинних на сьогодні рекомендацій Європейського товариства кардіологів з діагностики й лікування гострої і хронічної СН стару класифікацію з поділом на систолічну СН і діастолічну СН запропоновано замінити виділенням СН зі зниженою ФВ ЛШ (СНзнФВ) і СН зі збереженою ФВ ЛШ [22]. І ось на цьому етапі практичний лікар може зіткнутися з певними труднощами, тому розглянемо цю проблему більш детально згідно з принципами критичного мислення. Справа в тому, що давно було відомо, і це визнано світовою спільнотою, що ми не знаємо насправді, чим лікувати діастолічну СН, усі відомі нам режими терапії виявилися неефективними [14, 23]. Препарати, які вже тривало й успішно використовувалися для лікування систолічної СН або ГЛШ, у цьому випадку виявилися абсолютно не ефективними. Тобто будь–який препарат, що зможе довести свою ефективність у даному випадку, буде набагато більш вигідно виглядати на фармацевтичному ринку, адже на цьому терені в нього абсолютно немає конкурентів. А тому багато фармацевтичних підприємств активно займалися дослідженням і розробкою своїх продуктів, намагаючись знайти таку терапію, яка могла б ефективно корегувати порушення діастолічної функції ЛШ. Та проблема в тому, що жодне таке дослідження, навіть з числа найновіших, не змогло продемонструвати бодай якоїсь ефективності щодо впливу на профіль діастолічної функції ЛШ [14, 23]. А потім з’явилася нова класифікація, у якій діастолічну СН замінили на СНзбФВ, проте в новій редакції документу змінилося й визначення останньої [22]. Справа в тому, що у 2016 році настав час оновлювати настанови, і ось тут думки експертів кардинально розійшлися. На початку року з’явилися рекомендації Американської асоціації ехокардіографії і Європейського товариства серцево–судинної візуалізації з оцінки діастолічної функції лівого шлуночка за допомогою ехокардіографії [24], у яких «збереженою» називали ФВ понад 50 %, тобто залишили визначення з попередніх своїх рекомендацій. Трохи згодом того ж року світ побачили нові рекомендації Європейського товариства кардіологів із серцевої недостатності, у яких «збереженою» називають ФВ понад 40 % [22]. Причому в цьому документі проміжок від 40 до 50 % названо «сірою зоною», але все ж віднесено до СНзбФВ. Одразу ж велика кількість провідних науковців і фахівців категорично не погодилися з такою класифікацією; на їх думку, у пацієнтів «сірої зони» формуються стійкі симптоми СН, а тому класифікувати таку ФВ як збережену, на їх думку, абсолютно недоцільно. А головне, не погодився авторський колектив перших рекомендацій з ехокардіографії, науковці продовжували наполягати на своєму показнику ФВ, наводячи результати великого дослідження, у якому зниження ФВ ЛШ менше за 50 % достовірно було пов’язане зі зниженням виживання, досить жорсткою кінцевою точкою [25]. Більш того, Отто Смісет, другий у списку авторів американських рекомендацій з ехокардіографії, відповідаючи на запитання, що він думає про таке розходження двох основних чинних на сьогодні настанов, зазначив: «Ми абсолютно із ними [авторами рекомендацій з СН] не погоджуємося й залишаємося на своїй позиції, нас туди [до написання рекомендацій] не запрошували, нашої думки не питали, з нами не радилися» [25]. Він також зазначив, що зараз готують нову редакцію рекомендацій з ехокардіографії, але він вже може сказати, що в новому документі значення ФВ також не буде змінене, адже жодного великого дослідження, що спростувало б позицію авторів рекомендацій, за цей час не з’явилося.

Що це означає для нас як для практичних лікарів? По–перше, таке розходження в настановах ми повинні враховувати в нашій рутинній клінічній практиці, звертати на це увагу. Розглянемо це на такому клінічному випадку: до нас звернувся пацієнт із симптомами СН, ми призначаємо йому ехокардіографічне дослідження. Експерт з ультразвукової діагностики виконав дослідження, порахував фракцію викиду й отримав її значення, наприклад, 45 %. Керуючись своїми рекомендаціями, у висновку лікар напише: «ФВ ЛШ знижена». Пацієнт із висновком повертається до нас, ми, як кардіологи, дивимося не на висновок експерта з ехокардіографії, а саме на значення ФВ, і, керуючись уже нашими клінічними рекомендаціями із СН, у діагнозі ми повинні написати: «СН зі збереженою ФВ ЛШ».

По–друге, згідно з новими рекомендаціями, у когорту пацієнтів із СНзбФВ потрапили пацієнти «сірої зони», ті, які нещодавно вважалися хворими «з помірно зниженою ФВ» і СН, що чудово відповідала на призначення медикаментозної терапії, а труднощів у подоланні її клінічних ознак у нас не було. Тепер завдяки таким маніпуляціям із цифрами будуть з’являтися нові дані нових досліджень, у яких нарешті буде продемонстровано чудовий результат у «лікуванні» СНзбФВ. Причому, оцінюючи такі роботи, дуже важливо звертати увагу на методи їх проведення й показник ФВ включених пацієнтів і зважати, чи дійсно в такі дослідження включали пацієнтів з істинною діастолічною СНзбФВ.

Проте американці, які не мали жодного стосунку до написання європейських рекомендацій із СН, винайшли свій підхід до діагностики СНзбФВ [27, 28]. Зручний алгоритм у вигляді шкали (рис. 1) було спочатку надруковано в профільному виданні з артеріальної гіпертензії [27], а згодом матеріал з’явився у журналі Circulation [26, 28], причому його було надруковано під заголовком «Нарешті, правильно підтверджений діагностичний алгоритм для постановки діагнозу СН зі збереженою фракцією викиду». Алгоритм базується на сукупній оцінці багатьох клінічних, а не лише ехокардіографічних показників і дозволяє комплексно й швидко оцінити ймовірність СНзбФВ у пацієнта.

Є багато способів оцінити функцію лівого шлуночка, найбільш достовірний і точний — це електрофізіологічне дослідження й катетеризація серця. Електрокардіографія на первинному етапі теж може надати певну інформацію, комп’ютерна томографія, а особливо магнітно–резонансна томографія (МРТ) із використанням подальшого аналізу показників структури й роботи серця також можуть доповнити клінічну картину. Але, звісно ж, у рутинній практиці найбільше інформації про функцію ЛШ ми отримуємо з результатів ехокардіографії, якій і буде приділено окрему увагу.

Справа в тому, що системи надання медичної допомоги в Україні і Європі відрізняються значно й принципово. І це ми маємо враховувати, коли намагаємося адаптувати європейські настанови до умов нашої рутинної практики. Однією з найголовніших відмінностей є те, що ехокардіографічне обстеження в Україні можуть виконувати три різні спеціалісти — лікар функціональної діагностики, лікар–рентгенолог і лікар–кардіолог. Причому й досі не вщухають дискусії, на якого саме фахівця має покладатися відповідальність за надання висновків ехокардіографічних досліджень. Якщо ми говоримо про Європу, то таку діагностику, як правило, проводить лікар–кардіолог на своєму прийомі, а експертне ехокардіографічне дослідження виконує фахівець із серцево–судинної візуалізації, тобто фахівець, який не лише знається на ультразвуковому методі дослідження серця, але й може самостійно оцінити стан серцево–судинної системи при проведенні мультиспіральної комп’ютерної томографії і МРТ. Більше того, стосовно візуалізації ДД ЛШ у Європі прийнято підхід мультимодальності, що передбачає використання різних методик діагностики, стосовно ж клінічного протоколу ведення хворих — мультидисциплінарності, тобто створення команд з експертів різного профілю. Причому під час діагностики ехокардіографії відведено лише скринінгову роль: лікар може запідозрити наявність ДД ЛШ або СНзбФВ за даними ехокардіографії, і в подальшому він повинен підтвердити її шляхом призначення додатково катетеризації лівих відділів серця або МРТ. У той же час система охорони здоров’я в Україні все ще перебуває на стадії реформування, ми й досі не маємо визначення послідовності надання медичної допомоги на різних ланках медичної служби, що не дозволяє адекватно сформувати повноцінний маршрут такого пацієнта. Результатом є те, що в Україні з ехокардіографією пов’язують надзвичайні, часто навіть завищені очікування. Ми вимагаємо від наших експертів з ехокардіографії не просто опису допплерографічної картини гемодинаміки серця, а й остаточно встановленого діагнозу, що абсолютно неправильно з точки зору міжнародних протоколів. Не варто забувати, що лише приблизно 80 % пацієнтів мають анатомію, придатну для проведення трансторакальної ехокардіографії, а похибка вимірювання ФВ ЛШ методом Сімпсона може сягати 25 % [29]. Усе це визначає обмеження методу ехокардіографії і робить його недостатнім для постановки остаточного діагнозу.

Проте саме ехокардіографія є тим першим методом діагностики, що дозволяє в більшості випадків виявити ДД ЛШ. Тож звернемося до чинних рекомендацій щодо оцінки діастолічної функції ЛШ за допомогою ехокардіографії [24]. У цьому документі сказано, що діастолічна дисфункція ЛШ зазвичай є результатом порушеної релаксації ЛШ зі зниженням відновлювальних сил (і раннього діастолічного наповнення) або без нього і підвищеної жорсткості камери ЛШ, що збільшує тиск наповнення серця. У більшості клінічних досліджень було показано, що тиск наповнення ЛШ і ступінь діастолічної функції можна надійно визначити за допомогою декількох простих ехокардіографічних параметрів із високою точністю [24]. Що стосується оцінки діастолічної дисфункції ЛШ, то група авторів документа як перший крок рекомендує визначати ступінь діастолічної функції на підставі наявності або відсутності підвищення тиску наповнення ЛШ.

Нагадаємо, що попередня редакція рекомендацій датується 2009 роком [24], у 2016 році ці рекомендації було оновлено. Принциповою відмінністю нової редакції є те, що в цьому варіанті окрему увагу зосередили на важливості оцінки тиску наповнення ЛШ, що є сурогатним маркером ригідності камери серця. Саме зі збільшенням тиску наповнення пов’язане погіршення прогнозу в більшості пацієнтів. Тиск наповнення ЛШ — це поняття, що об’єднує такі компоненти: кінцево–діастолічний тиск у ЛШ, середній тиск у лівому передсерді, середній тиск у ЛШ в діастолу, пре–А тиск у ЛШ, тиск заклинювання в легеневих капілярах. Усі ці компоненти можна виміряти шляхом катетеризації, і тут ми нагадаємо, що золотим стандартом вимірювання будь–якого тиску в будь–якій камері серця є лише катетеризація, ехокардіографія дає лише приблизні розрахункові значення. Тому метою цих нових рекомендацій також було наблизити точність оцінювання ймовірності підвищення тиску наповнення в ЛШ щодо катетеризації. Результатом пошуку таких методик стала розробка двох алгоритмів оцінювання ДД ЛШ і ймовірності підвищення тиску наповнення ЛШ у пацієнтів зі збереженою ФВ (рис. 2а) і зниженою ФВ (рис. 2б).

Такий підхід дозволяє ефективно оцінити ймовірність підвищення тиску наповнення у ЛШ і завдяки цьому більш чітко охарактеризувати ДД ЛШ. Варто зазначити, що на сьогодні вже застаріла класифікація з виділенням типів порушення діастолічної функції ЛШ: І — порушення релаксації, ІІ — псевдонормальний, ІІІ — рестриктивний і ІV — невизначений, вона більше не використовується, на що також варто звертати увагу.

Але європейські експерти не просто працюють над тим, щоб писати рекомендації і нормативні документи, вони також активно тестують їх у великих дослідженнях, наскільки нові рекомендації дозволяють проводити більш точну діагностику порівняно з попередніми редакціями. Так і в нещодавньому великому дослідженні [30], у якому взяли участь 9 сертифікованих центрів Європейської асоціації серцево–судинної візуалізації, серед пацієнтів яких 25 % мали ФВ < 50 %, було показано, що рекомендації 2016 року щодо неінвазивного оцінювання тиску наповнення ЛШ є досить надійними й клінічно корисними, а також кращими, ніж рекомендації 2009 року, а результати такого дослідження є порівнянними з даними, отриманими шляхом інвазивного вимірювання тиску наповнення ЛШ. А тому нові рекомендації можуть не тільки значно покращити якість діагностики при ехокардіографічному обстеженні, але й допомогти в постановці діагнозу й виборі тактики ведення пацієнтів.

ДД ЛШ при АГ

Однак ми не є експертами з ехокардіографії, і проблема ДД ЛШ нам цікава передусім із точки зору практичного лікаря–кардіолога. Більше того, оскільки ізольоване порушення діастолічної функції ЛШ неможливо прицільно коригувати шляхом призначення антигіпертензивної терапії, напевне, для нас будуть більш цікавими можливі шляхи запобігання розвитку ДД ЛШ і переходу її у СНзбФВ у майбутньому. Оскільки АГ визнано найбільш значимою причиною виникнення порушення діастоли ЛШ, слід розглянути, що саме написано в чинних настановах з АГ стосовно ДД ЛШ, і, можливо, ми зможемо зорієнтуватися в підборі адекватної терапії. На жаль, чинні рекомендації з АГ [20] украй обмежені щодо ДД ЛШ. У розділі 5.5.1 «Серце при артеріальній гіпертензії» написано (дослівно): «Аномальна геометрія ЛШ у пацієнтів з АГ часто асоціюється з ДД ЛШ, яку можна додатково оцінити за допомогою комбінації оцінки трансмітрального потоку й тканинної допплерографії. Розмір лівого передсердя також часто збільшується в пацієнтів з АГ, і асоціюється з несприятливими серцево–судинними подіями й ризиком появи ФП, і пов’язаний із ДД ЛШ». На жаль, більше даних стосовно вибору оптимальної тактики лікування в цьому документі не наведено. Чому так сталося? Адже текст настанови розписано дуже детально, з урахуванням усіх супутніх патологій і станів, з експертною оцінкою ураження всіх органів–мішеней і визначенням додаткових факторів ризику. Але в цьому й полягає проблема — це все, що достеменно відомо щодо проблеми ДД ЛШ при АГ, адже дискусії стосовно її оцінки й клінічного значення тривають і досі.

Діагностика ДД ЛШ

А тим часом в умовах реальної клінічної практики лікар–кардіолог майже щодня стикається з пацієнтами з порушенням діастолічної функції ЛШ або з уже існуючою клінічно значимою ДД ЛШ, що може створювати значні проблеми для діагностики й оцінки прогнозу. По–перше, практичному клініцисту необхідно в кожній конкретній ситуації чітко розуміти, чи на стан пацієнта дійсно впливає виявлена шляхом ехокардіографії ДД ЛШ, чи це дійсно випадкова знахідка, що маскує прояви інших станів або захворювань. Основна проблема в тому, що, як уже зазначалося раніше, практичні кардіологи надто звикли довіряти даним ехокардіографії, не враховуючи при цьому існуючі обмеження цього методу й ігноруючи необхідність робити подальші кроки для більш детальної діагностики в пацієнтів. Річ у тім, що в чистому вигляді клінічно значима діастолічна СН трапляється вкрай рідко, і, як правило, вона є ознакою інших тяжких захворювань. При цьому ДД ЛШ, пов’язана зі зростанням тиску наповнення й збільшенням ригідності ЛШ, частіше зустрічається як супутній стан, навіть у пацієнтів зі зниженням ФВ ЛШ. Більше того, визначення ФВ ЛШ при трансторакальній ехокардіографії також пов’язане з низкою обмежень і характеризується найвищою вірогідністю похибки як один із найбільш суб’єктивних ехокардіографічних маркерів [29]. Саме тому в багатоцентрових клінічних дослідженнях, що проводяться з визначенням систолічної функції ЛШ, використовують принцип «один апарат — одна рука» для контролю динаміки цього показника, щоб хоч якось зменшити ступінь системної похибки в процесі аналізу й обробки даних. Тобто діагноз СНзбФВ — це швидше діагноз виключення, він має бути диференційованим із багатьма іншими станами.

Розглянемо, що можна зробити на практиці, щоб остаточно виключити систолічну дисфункцію серця:

1. Повторити дослідження, бажано змінити апарат і/або оператора. Якщо для контролю показника ФВ у динаміці, як вже було сказано вище, використовують принцип «один апарат — одна рука», то для того, щоб вирішити всі питання або остаточно виключити наявність систолічної дисфункції серця й знизити ризик похибки вимірювання, слід використати зворотний принцип: «інший апарат — інша рука». І, звісно ж, експерт з ехокардіографії, який працює відповідно до світових стандартів, має з розумінням поставитися до такого підходу.

2. Використання інших додаткових ехокардіографічних ознак і нових технологій. Оскільки (і це визнано більшістю світових експертів) методика ехокардіографічної оцінки функції серця й гемодинаміки є розрахунковою і, як правило, спирається на опосередковані ознаки й вимірювання, метою розробки стандартизованого протоколу оцінки даних завжди було знизити вплив обмежувальних факторів і підвищити точність діагностики. Один з таких підходів полягає в тому, що більшість показників у рутинному протоколі ехокардіографії дублюють або доповнюють один одного. Наприклад, у пацієнта зі зниженою ФВ ЛШ ми також будемо спостерігати зниження амплітуди руху мітрального кільця за даними тканинного допплера або порушення скоротливості (регіональної або ж глобальної) за результатами спекл–трекінг–дослідження із визначенням стрейну й стрейн–рейту. Також одним із важливих методів, що також можуть доповнити алгоритм оцінки систолічної функції ЛШ, є методика 3D–ехокардіографії. У цілому методика спекл–трекінгу, як і її попередниця — методика акустичного аналізу визначення коливання стінок міокарда, яку вже не використовують у кардіології, була розроблена саме для того, щоб максимально стандартизувати оцінку систолічної функції ЛШ, усунути похибку оператора. Те саме можна сказати й про методику розрахунку ФВ ЛШ шляхом 3D–ехокардіографії, що дозволяє оцінити розмір і об’єм камер серця і на основі цього розрахувати ефективність скорочення камер із нестандартною або аномальною геометрією (ЛШ за наявності зон значимих гіпокінезів або аневризми, ФВ передсердь або правого шлуночка), водночас не слід забувати, що метод розрахунку ФВ ЛШ Сімпсона (використовується найчастіше), який ще називають «методом дисків», дозволяє розрахувати об’єм лише для камер, що мають геометрично абсолютно правильний переріз. Наприклад, коли геометрія ЛШ змінюється внаслідок того, що збільшений в об’ємі правий шлуночок у пацієнтів із легеневою гіпертензією притискає ЛШ, змінюючи значимо індекс його ексцентричності, ми, розраховуючи ФВ ЛШ, вже можемо отримати хибне значення, при цьому похибка відбувається в бік завищення цього показника. Ще більше тенденцією до завищення показника ФВ ЛШ характеризується метод Тейхольца. На сьогодні нові методики ехокардіографії мають надійну доказову базу, для багатьох було доведено значимий вплив на прогноз. Проте ми не часто зустрічаємося з такими дослідженнями в реальному житті, що пов’язано в першу чергу з тим, що такі дослідження можуть виконуватись тільки за допомогою нових і, як правило, дорогих апаратів у високоспеціалізованих центрах висококваліфікованими експертами. Проте в окремих, особливо складних, діагностичних ситуаціях саме вони можуть надати нам унікальну діагностичну інформацію й доповнити клінічну картину.

3. Ехокардіографія з фізичним навантаженням. Навантажувальні проби в ехокардіографії стають дедалі більш популярними і з’являються майже в усіх останніх рекомендаціях [24]. Річ у тім, що при виконанні ехокардіографії досить важко помітити найменші порушення гемодинаміки в той момент, коли ще працюють компенсаторні механізми. Більше того, ехокардіографічне дослідження виконується в положенні пацієнта лежачи, у стані абсолютного спокою, що сприяє зниженню частоти серцевих скорочень, зниженню рівня артеріального тиску (АТ), вирівнюванню градієнтів тиску між камерами, більш ефективним систолі й діастолі серця на цьому фоні. У такий спосіб ми, як правило, безсилі виявити патологію. Саме тому експерти з ехокардіо–
графії радять нам виконувати провокуючі проби [24]. На практиці майже відмовилися від фармакологічних провокуючих проб, надаючи перевагу фізичному навантаженню. І дійсно, виконання фізичного навантаження збільшує навантаження на серце й демонструє процеси порушення гемодинаміки, які пацієнт відзначає в реальному житті: більш об’ємними стають потоки регургітації на клапанах, більш швидкими — прямі потоки, маніфестує компенсована до цього систолічна або діастолічна дисфункція серця. Проведення ехокардіографії на фоні фізичного навантаження потребує використання спеціального обладнання, що доступне в Україні лише в деяких центрах. Однак, як було продемонстровано, навіть якщо просто попросити пацієнта під час виконання дослідження піднятися з кушетки й у швидкому темпі виконати 30 присідань, після чого продовжити виконувати дослідження, то це вже дозволить нам отримати вкрай необхідну нову інформацію [24]. Також залишаються актуальними й інші провокуючі проби, особливо ті, що збільшують переднавантаження на серце — проба з підніманням ніг і проба Вальсальви, які особливо радять використовувати при оцінці ДД ЛШ [24].

4. Магнітно–резонансна томографія серця. Вона також дозволяє зрозуміти клінічну картину в тих випадках, коли ехокардіографічного обстеження недостатньо. На сьогодні у світових рекомендаціях МРТ залишається золотим стандартом діагностики розмірів і камер серця. На думку світових фахівців з ехокардіографії, у середньому лише 60–80 % пацієнтів мають належну анатомію для проведення трансторакальної ехокардіографії [29]. На якість ультразвукового сигналу впливають низка чинників — пневматизація легень, ширина міжреберних проміжків, анатомія грудної клітки, висота стояння діафрагми, наявність фіброзу тканин і багато іншого. І ми, як клініцисти, повинні розуміти, що при поєднанні навіть декількох із цих факторів точність і якість ехокардіографічного дослідження значно знижуються, причому на це не можуть вплинути ні клас і якість ультразвукового апарата, ні кваліфікація оператора. МРТ серця дозволяє нам отримати ті самі зображення, що ми одержимо за допомогою ехокардіографії, але набагато якісніші, і абсолютно нівелювати вплив усіх додаткових чинників. Саме тому всі новітні рекомендації щодо оцінки камер серця, систолічної або діастолічної функції шлуночків складено таким чином, щоб поєднати як ехокардіографічні, так і МРТ алгоритми діагностики. Нагадаємо, що у європейських центрах таку діагностику проводить експерт із серцево–судинної візуалізації, який однаково добре володіє методикою оцінки ехокардіографічних показників і може доповнювати діагностичну картину шляхом постпроцесингу даних МРТ. Новітні апарати дозволяють проаналізувати серію МРТ–сканів і змоделювати таким чином зображення, які б повністю відповідали стандартним ехо–позиціям (апікальним двокамерній і чотирикамерній, парастернальній по довгій осі тощо), після чого можна виконувати абсолютно аналогічні розрахунки. Більше того, МРТ–діагностика дозволяє більш детально охарактеризувати сегментарну скоротливість ЛШ, адже замість стандартних 16–17 сегментів міокарда, скоротливість яких оператор визначає на око, шляхом МРТ–діагностики автоматично оцінюються понад 100–200 сегментів, що дозволяє автоматизовано оцінити скоротливість ЛШ і виявити більше зон гіпокінезу. На жаль, велике обмеження методу становить те, що в Україні, як правило, усі висновки МРТ зазвичай є описовими, причому вони майже не містять детальних розрахунків. Це пов’язано з тим, що навіть при виконанні дослідження з використанням спеціалізованих кардіологічних пакетів програмного забезпечення до подальшої послідовної детальної обробки даних вдаються рідко, адже в Україні такі дослідження виконують фахівці з рентгенології, для яких детальна оцінка структури й функцій серця не входить до зони спеціалізації. Подолати ці обмеження можна шляхом створення мультидисциплінарної команди, причому фахівець з рентгенології як оператор буде проводити дослідження, оцінювати його якість і готувати описову частину висновку, на той час як фахівець з ехокардіографії буде опрацьовувати дані й виконувати додаткові розрахунки.

5. Ядерне сканування серця. Сцинтиграфія серця на даний момент залишається менш популярним методом, але не втрачає своєї актуальності. У багатьох клінічних настановах пропонують виконувати ядерне сканування серця в тих випадках, коли нам потрібно оцінити функціональні можливості ЛШ, що дозволяє більш детально охарактеризувати його резерви й компенсаторні механізми як у фазі систоли, так і у фазі діастоли.

6. Катетеризація і електрофізіологічне дослідження функції ЛШ. Ця методика залишається золотим стандартом вимірювання тиску в порожнинах серця в систолу й діастолу, оцінки центральної гемодинаміки й функції ЛШ. У багатьох експертних центрах світу згідно із сучасними протоколами саме шляхом катетеризації верифікують клінічно значиму ДД ЛШ і СНзбФВ, підтверджуючи або спростовуючи відповідні ехокардіографічні знахідки, які в такому випадку використовують виключно як скринінгову методику відбору пацієнтів для подальшої інвазивної діагностики. Проте, на жаль, саме через інвазивність і можливі ризики, а також необхідність використовувати дороге обладнання й розхідні матеріали в Україні такий підхід використовують рідко, лише, як правило, у високоспеціалізованих кардіохірургічних центрах.

Від робочої гіпотези до практики: шлуночково–артеріальна муфта і старт реєстру PULSE–COR

Саме через наявну невизначеність і суперечки діастологія була й залишається однією з найбільш цікавих галузей наукових досліджень при АГ. І дійсно, якби нам вдалося довести специфічні механізми, пов’язані з формуванням ДД ЛШ на ранніх етапах, створити оптимальну стратегію медикаментозної терапії, яка б дозволила таргетовано впливати на таке порушення, ми б мали змогу знизити ризик розвитку СНзбФВ у пацієнтів з АГ, а отже, і врятувати велику кількість життів, знизити частоту інвалідизації, покращити якість життя, прогноз і виживання пацієнтів із АГ. Саме тому наукові розробки у цій галузі тривають, щодня виникають десятки нових гіпотез, що тестуються в клінічних дослідженнях. Завдяки цьому ми вже просунулися на багато кроків уперед у розумінні питання клінічно значимого порушення функції ЛШ у діастолу.

Свого часу одну з таких теорій запропонували і ми. Основою нашої гіпотези було вчення про ембріогенез серця [31]. Серце розвивається з мезодерми на 3–му тижні ембріогенезу у вигляді парних трубок (мішечків) на рівні глотки по обидва боки від первинної кишки між ентодермою і спланхноплеврою. Зливаючись, ці закладки утворюють одну трубку — трубчасте серце з двошаровою стінкою. Надалі з внутрішнього шару трубки утворюється ендокард, а із зовнішнього — міокард і епікард. Закладка серця розташована в ділянці шиї. Краніально вона переходить в артеріальний стовбур, а каудально — в розширений венозний синус. Тобто серце й судини дуже схожі за ембріологією і структурою: tunica intima з ендотелієм у судин і ендокард у серця; tunica media з гладком’язовими клітинами у судин і міокард у серця; tunica adveticia у судин і епікард у серця.

Про ураження судин при АГ ми знаємо багато [20]. Більш того, завдяки методикам контурного й швидкісного аналізу пульсової хвилі ми навчилися вимірювати неінвазивно тиск в аорті, а головне — оцінювати пружно–еластичні властивості артерій, визначати, як змінюється жорсткість артерій у динаміці, і навіть ще більше — ми вміємо впливати на цей процес за допомогою терапії [32]. Тепер ми знаємо, що у відповідь на збільшення тиску в артеріях відбуваються структурні зміни сполучно-тканинного матриксу в стінці артерій, зменшується кількість еластинових волокон, зростає кількість волокон колагену, артерія стає більш ригідною. А чи може це відбуватися із серцем? Потрібно вміти оцінювати жорсткість ЛШ. І хоча оцінити жорсткість артерій ми можемо легко за допомогою методу, який увійшов навіть до клінічних настанов як метод оцінки ураження судини як органа–мішені [20], витіснивши існуючу до цього оцінку товщини комплексу інтима–медіа, стандартизованої методики для неінвазивної оцінки ЛШ не існує й досі. Тому ми звернулися до літератури, щоб знайти показник жорсткості ЛШ, який можна було б оцінити неінвазивно. На той момент єдиною доведеною методикою оцінки ригідності цієї камери була оцінка шлуночково–артеріальної муфти (ШАМ) [33–35]. Це чистий ехокардіографічний показник, як і більшість інших, так само розрахунковий, ми скористалися стандартизованим методом розрахунку з валідизованою формулою [33–35]. І хоча цей показник завжди вважали особливо цікавим не тільки для неінвазивної оцінки жорсткості ЛШ, але й у комплексі діагностичного алгоритму визначення ДД ЛШ і ймовірності підвищення тиску наповнення ЛШ, до клінічних протоколів він так і не увійшов, ймовірно, через слабку доказову базу, існування декількох різних формул для розрахунку або відсутність доведеного впливу на прогноз і клінічні результати в пацієнтів з АГ. Однак цей показник продовжують використовувати при проведенні багатьох клінічних досліджень тоді, коли намагаються продемонструвати зміни ригідності камери ЛШ. Зокрема, в одному з досліджень режиму харчування DASH було продемонстровано, як обмеження споживання солі дозволяє покращити еластичність ЛШ саме шляхом оцінки ШАМ [36].

Отже, ми також вирішили включити в протокол дослідження визначення ШАМ як показника жорсткості ЛШ, а також оцінку швидкості поширення пульсової хвилі (ШППХ) як показника жорсткості артерій, а потім співвіднести ступінь порушення пружно–еластичних властивостей серця і артерій. З цією метою ми включили 67 пацієнтів з АГ 2–го ступеня, яким було проведено всі необхідні діагностичні процедури, ці результати було наведено згодом у 2014 році на щорічному конгресі Євро–Ехо у Відні [37]. За результатами нашого аналізу виявилося, що існувала тісна кореляція між жорсткістю артерій і всіма показниками ДД ЛШ, але прямої кореляції між ШППХ і ШАМ ми не виявили. Але, що цікаво, ми встановили, що найсильніша кореляція існувала між стандартизованим індексом аугментації (Alx75%) і всіма показниками ДД ЛШ. Індекс аугментації — показник, що демонструє, який відсоток від систолічного тиску в аорті припадає на приріст артеріального тиску внаслідок відображеної від периферії і повернутої в систолу хвилі тиску. І тут ми знаємо, що чим раніше повертається хвиля тиску, тим більше зростає рівень центрального тиску, тим більшим буде навантаження на ЛШ, який мусить виштовхнути кров, долаючи додаткову перешкоду. Кореляція показників ДД ЛШ видалася нам тоді найбільш цікавою, адже в сучасній кардіологічній практиці існує багато препаратів, здатних знижувати Alx75%, водночас деякі препарати, які досить широко використовуються для лікування АГ, можуть підвищити Alx75%. І якщо не оцінити таку ймовірність при виборі оптимальної антигіпертензивної терапії, це може призвести до ще більшого прогресування ДД ЛШ навіть на фоні адекватного контролю артеріального тиску. Щоб дослідити це питання більш детально, було започатковано проєкт PULSE–COR Registry — реєстр пацієнтів, яким було проведено комплекс досліджень, що дозволяють оцінити взаємозв’язок властивостей пульсової хвилі й діяльності серця в діастолу.

Більш того, у 2016 році було оприлюднено нові рекомендації Американського товариства ехокардіографії [24], чинні до цього часу, які документально затвердили цю гіпотезу, пропонуючи включити методики контурного й швидкісного аналізу пульсової хвилі до протоколу діагностики порушення ДД ЛШ. На останніх сторінках цього документу говориться, що функція артерій із їх резистивним і пульсаційним аспектами може додатково уточнити прогноз у пацієнтів із СНзФВ. Загалом найкращим валідованим параметром є ШППХ. Новим параметром є патологічне відбиття хвилі з артеріального дерева, а отже, і пізній систолічний стрес. Імовірно, величина відбиття хвилі незалежно пов’язана з ДД ЛШ і збільшенням маси ЛШ. Вони незалежно впливають на прогноз серцево–судинних подій, зокрема серцевої недостатності й смерті. Прогностичне значення відбиття пульсової хвилі є незалежним і таким же сильним, як і значення рівня систолічного АТ. Пізнє систолічне навантаження на стінку ЛШ пов’язане з демографічними характеристиками, і вони протилежні тому, що спостерігаються при ранньому систолічному напруженні стінки [24]. Це дає оригінальну, нову підказку для встановлення чітких гемодинамічних тригерів фізіологічної і патологічної гіпертрофії, включно з ДД ЛШ [24]. Слід зазначити, що раннє систолічне навантаження викликає фізіологічну адаптацію, тоді як пізнє систолічне навантаження викликає дезадаптаційні зміни серця, пов’язані з несприятливими наслідками [24]. А тому така позиція світових експертів дає новий поштовх до наукових розробок у галузі діастології, крім того, навіть не чекаючи на результати нових досліджень, ми вже можемо використовувати цю доведену методику в комплексі діагностичного алгоритму ДД ЛШ у пацієнтів з АГ.

Тому ми не зупинилися, і у 2019 році на щорічному конгресі Європейського товариства кардіологів у Парижі нами було наведено результати багаторічного PULSE–COR Registry [38], до якого увійшло 779 пацієнтів, з яких у фінальний аналіз було відібрано 320 пацієнтів, яким згідно з протоколом дослідження було проведено всі необхідні діагностичні процедури. Нам вдалося продемонструвати, що показники діастолічної функції і жорсткості ЛШ, виміряної неінвазивно, достовірно асоціювалися із пружно–еластичними властивостями артерій, виміряними за допомогою CAVI, показника, що незалежно від рівня АТ демонструє жорсткість артерій. А отже, показники діастолічної функції ЛШ незалежно від рівня АТ пов’язані зі станом артерій. Це розкриває нові перспективи підбору антигіпертензивної терапії, адже нам добре відомі препарати, що здатні покращувати стан пружно–еластичних властивостей артерій. Такий підхід може мати переваги в реальній клінічній практиці, і це саме те, що ми можемо використовувати вже сьогодні. Однак для того, щоб фіналізувати клінічні настанови, ми маємо чітко встановити, чи дійсно ці препарати будуть ефективними щодо покращення діастолічної функції ЛШ і яким саме препаратам краще надавати перевагу в пацієнтів з АГ і ДД ЛШ, це ще слід вивчати в спеціально створених для цього клінічних дослідженнях.

Стан проблеми у 2019 році

Взагалі чимало цікавих нових даних було наведено на останньому конгресі Європейського товариства кардіологів у 2019 році. Це свідчить про те, що проблемі діастології світова наукова спільнота й надалі приділяє особливу увагу, ні на мить не припиняючи пошуки нових ідей для діагностики й лікування. Тож спробуємо коротко охарактеризувати найбільш цікаві з робіт.

Група американських дослідників навела результати дослідження MADIT–CRT [39], у якому чітко продемонстровано клінічне значення визначення діастолічної функції ЛШ у пацієнтів з уже наявним порушенням систолічної функції ЛШ. Було доведено, що ДД ЛШ є незалежним предиктором небажаних подій у пацієнтів із порушенням систолічної функції ЛШ. Тобто в кожного пацієнта з доведеним зниженням ФВ ЛШ ми повинні звертати увагу на показники діастолічної функції для того, щоб більш індивідуалізовано підходити до оцінки прогнозу, і, враховуючи, що тепер у таких пацієнтів ДД ЛШ є додатковим фактором ризику, можна зробити вибір у бік більш інтенсивної терапії і більш ретельного спостереження. Однак окремо хочеться звернути увагу на те, що оцінку як систолічної, так і діастолічної дисфункції ЛШ виконували за допомогою МРТ серця, що дозволило дослідникам виключити ймовірність похибок при постановці діагнозу. З клінічної точки зору це може означати, що в найближчому майбутньому ми можемо очікувати на збільшення значення саме МРТ–діагностики порівняно із ехокардіографією, а отже, все частіше в клінічних настановах ми будемо зустрічати рекомендації додатково призначати МРТ з метою оцінки функції ЛШ, особливо в пацієнтів з порушенням його систолічної функції.

Група дослідників з Японії продемонструвала [40], що наявність ДД ЛШ збільшувала ризик виникнення небажаних подій у пацієнтів з ураженням судин нижніх кінцівок. Причому варто зазначити, що для аналізу в мультиваріантну модель окрім цих станів також включили такі фактори, як вік, наявність хронічної хвороби нирок, ішемічної хвороби серця або цереброваскулярних судин, але тільки наявність ДД ЛШ достовірно асоціювалася зі значним збільшенням частоти несприятливих подій у пацієнтів із симптомним ураженням судин нижніх кінцівок, на що ми вже повинні звертати увагу в нашій реальній клінічній практиці.

Прогностичне значення ДД ЛШ також було продемонстроване й іншою групою авторів з Ізраїлю [41]. Дослідники показали, що в пацієнтів після коронарної ангіографії ДД ЛШ з підвищеним тиском наповнення пов’язана зі смертністю пацієнтів як із хронічною нирковою недостатністю, так і без неї. І ДД ЛШ, і хронічна ниркова недостатність є незалежними предикторами смерті.

Дуже цікаве дослідження навели вчені з Амстердама. Вони продемонстрували дані багатоцентрового дослідження, яке проводилося в Нідерландах з 2007 по 2018 рік і в яке був включений 1301 пацієнт у 13 центрах [42]. Виявилося, що жінки і пацієнти з артеріальною гіпертензією перебували в групі вищого ризику розвитку ДД ЛШ порівняно з чоловіками або нормотензивними учасниками. Такі фактори, як вік, рівень тригліцеридів, індекс маси тіла й рівень систолічного АТ, також були незалежно пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ДД ЛШ. Тому автори дійшли висновку, що методи профілактики, зосереджені на модифікації способу життя, і, можливо, прийом антигіпертензивної терапії можуть знизити ризик розвитку ДД ЛШ. А це саме ті прості методи, які ми вже можемо впроваджувати в практику.

Також досить цікаві результати отримали дослідники з групи Мішеля Азізі (Франція), які продемонстрували результати субаналізу дослідження PHARES [43]. Згідно із протоколом дослідження всі учасники повинні були протягом 4 тижнів приймати антигіпертензивну терапію такими препаратами, як 300 мг ірбесартану, 12 мг гідрохлортіазиду й 5 мг амлодипіну. Після цього пацієнтів, які не досягли цільового рівня АТ (140 учасників), було включено в подальше дослідження терапії протягом 8 тижнів, коли до попереднього лікування додавали терапію повної блокади ренін–ангіотензин–альдостеронової системи — 5–10 мг бісопрололу і 5–10 мг раміприлу, а в другій групі додавали послідовну блокаду нефрона — 25 мг спіронолактону, 20–40 мг фуросеміду й
5 мг амілориду. Що стосується першої групи, то в ній
у складі схеми лікування призначали інгібітор АПФ і сартан одночасно — комбінацію, яка на сьогодні не рекомендована до застосування згідно із сучасними настановами. Однак дослідники пішли на такий крок, намагаючись таким чином прицільно впливати саме на ДД ЛШ. Але саме в цій групі жодного позитивного ефекту не було. А отже, на сьогодні ми можемо остаточно забути про комбінацію інгібіторів АПФ із сартанами, навіть для такої специфічної групи пацієнтів жодного позитивного ефекту доведено не було. А ось у другій групі, у якій до початкової терапії для послідовної блокади нефрона додавали 3 діуретики, відбулося достовірне покращення профілю ДД ЛШ незалежно від зниження рівня АТ. Звісно, ці результати можна назвати лише попередніми, мають бути проведені багатоцентрові дослідження, які б остаточно підтвердили цю знахідку. Проте навіть у цих даних є важливий висновок, на який ми маємо звернути увагу: у нашій рутинній практиці ми не повинні боятися призначати й навіть комбінувати один із одним діуретики, адже окрім доведеного нефропротекторного ефекту від такої терапії ми можемо отримати додаткову вигоду щодо покращання показників ДД ЛШ. Більше того, це одне з найперших досліджень, у якому нарешті вдалося за допомогою медикаментозної терапії прицільно впливати на профіль ДД ЛШ у пацієнтів з АГ.

І на завершення: дуже цікаві дані було наведено від імені групи дослідників з Австралії стосовно нової методики МРТ серця — BOLD (Blood Oxygenation Level dependent Imaging), тобто візуалізації, що залежить від рівня оксигенації крові [44]. Інакше кажучи, це метод, що використовується для спостереження за різними ділянками серця, які виявляються активними в будь–який момент часу. Вони продемонстрували клінічне значення нового методу в комплексі оцінки діастолічної функції ЛШ, зокрема те, що деоксигенація міокарда під час стресу спостерігається навіть за наявності нормальної діастолічної функції ЛШ, глобального поздовжнього стрейну ЛШ і товщини стінки ЛШ, а отже, дозволяє більш точно й на ранніх стадіях діагностувати патологічні зміни, що відбуваються у ЛШ ще до того, як ми будемо бачити певні зміни за допомогою ехокардіографії.

Висновки

Отож, які висновки може зробити для себе клініцист з огляду на все вищесказане? І що вже може імплементувати в практику лікар–кардіолог?

Можна вивести з цього певні висновки:

1. На сьогодні ДД ЛШ є доведеним фактором ризику в багатьох пацієнтів із серцево–судинними захворюваннями, особливо при АГ.

2. Для того, щоб остаточно пов’язати клінічний стан і симптоми в кожного окремого пацієнта із наявністю ДД ЛШ, слід намагатися нівелювати похибку в діагностиці й зробити додаткові кроки, щоб виключити ймовірність порушення систолічної функції ЛШ.

3. Використовувати оновлені рекомендації з оцінки ДД ЛШ, причому робити акцент більше на оцінці ймовірності підвищення тиску наповнення ЛШ, а не на типах ДД ЛШ.

4. Жорсткий контроль АТ може мати переваги в корекції ДД ЛШ, оскільки рівень АТ залишається одним із провідних факторів порушення діастолічної функції ЛШ.

5. Лікування супутніх захворювань, що також можуть бути пов’язані з розвитком ДД ЛШ.

6. Препарати, що знижують аугментацію та аугментаційний тиск, покращують еластичність судин, можуть мати переваги, але для того, щоб широко впровадити такий підхід у практику, слід проводити додаткові великі клінічні дослідження.

7. Комбінації діуретиків можуть мати переваги в покращенні профілю діастолічної функції в пацієнтів із резистентною АГ, але потрібно проводити додаткові дослідження.

8. Модифікація способу життя — безпечний, доступний і доведений метод корекції ДД ЛШ, який ми вже можемо призначати нашим пацієнтам, адже такий підхід має безліч додаткових позитивних ефектів за відсутності будь–яких несприятливих ефектів.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.


Bibliography

1. Shimada H. Studies on protodiastolic and presystolic waves in cardiac cycles. Jpn Circ. J. 1965 Nov. 29(11). 1069–78.

2. Vartapetian P.A. Diagram for the determination of the frequency of cardiac contractions and duration of individual cycles of the activity of the heart by electrocardiogram. Sov. Med. 1962 Jun. 26. 132–3.

3. Knuuti J. еt al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur. Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

4. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 02.03.2016 № 152 (зі змінами від 23.09.2016 № 994) «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця».

5. Mori N. et al. Systolic and diastolic phases of the left cardiac ventricle in exertion. Nihon Rinsho. 1965 Dec. 23(12). 2466–8.

6. Smiseth O.A. Evaluation of left ventricular diastolic function: state of the art after 35 years with Doppler assessment. J. Echocardiogr. 2018 Jun. 16(2). 55–64. doi: 10.1007/s12574–017–0364–2. Epub 2017 Dec 13.

7. Groedel F.M., Miller M. The duration of the ventricular diastole. Cardiologia. 1951. 18(1). 1–10.

8. Roberts J.E. Chronic Constrictive Pericarditis (Pick’s Syndrome): Report and Specimen. Proc. R. Soc. Med. 1937 Apr. 30(6). 764–5.

9. Eliason E.L., Brown R.B. Calcified constrictive pericarditis. Ann. Surg. 1940 Mar. 111(3). 446–52.

10. Effert S. The current status of ultrasonic cardiography. Arch. Kreislaufforsch. 1959 Aug. 30. 213–68.

11. Tanouchi J. et al. Role of left ventricular relaxation on transmitral flow dynamics during early diastole: pulsed Doppler flowmetry. J. Cardiogr. 1983 Jun. 13(2). 301–7.

12. Sanada J. et al. Assessment of diastolic mitral regurgitation in complete A–V block–pulsed Doppler echocardiographic study. Kokyu To Junkan. 1984 Sep. 32(9). 943–8.

13. Sedov V.M. et al. Effects of the dual chamber electrocardiostimulation on the systolic and diastolic function of the myocardium. Vestn Khir. Im. I.I. Grek. 2001. 160(3). 16–9.

14. Andersen K. et al. Diastolic heart failure. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Oct 2. 137(18). doi: 10.4045/tidsskr.17.0730. Print 2017 Oct 3.

15. Tezuka F. et al. Morphometric analysis of cardiac hypertrophy: left ventricular shape and number of muscle–fiber layers across left ventricular wall. Tohoku J. Exp. Med. 1982 Sep. 138(1). 1–6.

16. Fagard R. et al. Assessment of stiffness of the hypertrophied left ventricle of bicyclists using left ventricular inflow Doppler velocimetry. J. Am. Coll. Cardiol. 1987 Jun. 9(6). 1250–4.

17. Bang C.N. et al. Systolic left ventricular function according to left ventricular concentricity and dilatation in hypertensive patients: the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study. J. Hypertens. 2013 Oct. 31(10). 2060–8. doi: 10.1097/HJH.0b013e328362bbd6.

18. Fernandez P.G. et al. The reversal of left ventricular hypertrophy with control of blood pressure in experimental hypertension. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1984 Dec. 44(8). 711–6.

19. Sampson M.J. et al. Regression of left ventricular hypertrophy with 1 year of antihypertensive treatment in type 1 diabetic patients with early nephropathy. Diabet Med. 1991 Feb–Mar. 8(2). 106–10.

20. Williams B. et al. task force members. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 2018 Dec. 36(12). 2284–2309.

21. Lin T.T. et al. Application of the newest European Association of Cardiovascular Imaging Recommendation regarding the long–term prognostic relevance of left ventricular diastolic function in heart failure with preserved ejection fraction. Eur. Radiol. 2019 Aug 8. doi: 10.1007/s00330–019–06261–1.

22. Ponikowski P. et al. 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2016 Dec. 69(12). 1167. doi: 10.1016/j.rec.2016.11.005.

23. Wachter R. Diastolic heart failure. Internist (Berl.). 2014 Jun. 55(6). 663–8. doi: 10.1007/s00108–013–3428–z.

24. Nagueh S.F. et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2016 Dec. 17(12). 1321–1360. Epub 2016 Jul 15.

25. Smiseth О. State of the Art in diastolic function assessment. ESC Congress. Paris, 2019.

26. Reddy Y.N.V. et al. A Simple, Evidence–Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018 Aug 28. 138(9). 861–870. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.

27. Sueta D. et al. H2FPEF Score as a Prognostic Value in HFpEF Patients. Am. J. Hypertens. 2019 Oct 16. 32(11). 1082–1090. doi: 10.1093/ajh/hpz108.

28. Takahari K. et al. H2FPEF Score for the Prediction of Exercise Intolerance and Abnormal Hemodynamics in Japanese — Evaluation by Exercise Stress Echocardiography Combined With Cardiopulmonary Exercise Testing. Circ. J. 2019 Nov 25. 83(12). 2487–2493. doi: 10.1253/circj.CJ–19–0699. Epub 2019 Nov 8.

29. Malik S.B. et al. Transthoracic Echocardiography: Pitfalls and Limitations as Delineated at Cardiac CT and MR Imaging. Radiographics. 2017 Mar–Apr. 37(2). 383–406. doi: 10.1148/rg.2017160105. Epub 2017 Feb 17.

30. Lancellotti P. et al. Echo–Doppler estimation of left ventricular filling pressure: results of the multicentre EACVI Euro–Filling study. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2017 Sep 1. 18(9). 961–968. doi: 10.1093/ehjci/jex067.

31. Brade T. et al. Embryonic heart progenitors and cardiogenesis. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 2013 Oct 1. 3(10). a013847. doi: 10.1101/cshperspect.a013847.

32. Williams B. et al. Differential impact of blood pressure–lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006 Mar 7. 113(9). 1213–25. Epub 2006 Feb 13.

33. Little W.C., Cheng C.P. Coupling of the left ventricular and arterial system. Med. Biol. Eng. Comput. 1994 Mar. 32(2). 205–9.

34. Piene H., Myhre E.S. Left ventricle–aortic coupling: prediction of contraction pattern. Am. J. Physiol. 1984 Oct. 247(4 Pt 2). H531–40.

35. Sonaglioni A. et al. Ventricular–arterial coupling in centenarians without cardiovascular diseases. Aging Clin. Exp. Res. 2018 Apr. 30(4). 367–373. doi: 10.1007/s40520–017–0783–y. Epub 2017 Jun 14.

36. Hummel S.L. et al. Low–sodium DASH diet improves diastolic function and ventricular–arterial coupling in hypertensive heart failure with preserved ejection fraction. Circ. Heart Fail. 2013 Nov. 6(6). 1165–71.

37. Torbas О., Sirenko Y.U. et al. Predictors associated with the diastolic dysfunction formation in patients with moderate hypertension. European Heart Journal — Cardiovascular Imaging. Dec 2015. Vol. 16. Issue suppl. 2. P. S59–S66.

38. Torbas О., Sirenko Y.U., Rekovets О. et al. P3834 PULSE–COR Registry: non invasive LV stiffness assessment in subjects with essential hypertension. European Heart Journal. 40 (Suppl. 1). Еhz 745. 0675.

39. Gori М. et al. Abstract: 4301 Diastolic dysfunction is an independent predictor of adverse events in patients with systolic dysfunction. Insights from the MADITCRT trial. European Heart Journal. 40 (Suppl. 1). Еhz 745.

40. Yanaka К. et al. Abstract: P937 Impact of left ventricular diastolic dysfunction on longterm outcome in patients with lower extre–mity artery disease. European Heart Journal. 40 (Suppl. 1). Еhz 745.

41. Teodorovich N. et al. Abstract: P1487 The additive effect of diastolic dysfunction and renal insufficiency on mortality in patients undergoing coronary angiography.

42. Nanayakkara S. et al. Abstract: P2608 Impact of subclinical systolic dysfunction on exercise hemodynamics in HFpEF: time to integrate diastolic and systolic indices.

43. Fouassier D. et al. Abstract: 1405 Sequential nephron blockade with diuretics improves diastolic dysfunction in patients with resistant hypertension, a substudy of the PHARES trial.

44. Grover S. et al. Assessment of myocardial oxygenation, strain, and diastology in MYBPC3–related hypertrophic cardiomyopathy: a cardiovascular magnetic resonance and echocardiography study. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2019 Aug 1. 20(8). 932–938. doi: 10.1093/ehjci/jey220.


Back to issue