Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" Том 15, №1, 2020

Back to issue

Topical issues of urinary tract infection in infants

Authors: Буднік Т.В.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статті наведені сучасні погляди іноземних авторів щодо питань поширеності, етіології й патогенезу, діагностики, лікування та профілактики інфекції сечової системи (ІСС) у дітей раннього віку (0–3 роки). Йдеться про те, що ІСС залишається найбільш поширеною інфекцією у дітей до 2 років і посідає — 2-ге — 3-тє місце серед всіх інфекцій дитячого віку. ІСС залишається глобальною проблемою педіатрії. Діагностика захворювання у дітей перших 3 років життя не є простим питанням. Так, у неонатальному періоді симптоми й ознаки ІСС неспецифічні: температурна нестабільність, порушення периферичного кровообігу, летаргія, дратівливість, апное, анорексія, погане смоктання, блювання, тривала жовтяниця та ін. Сечовий синдром у таких дітей зустрічається рідко, але вважається більш специфічним. У новонароджених з ІСС існує висока ймовірність бактеріємії, що свідчить про актуальність гематогенного шляху поширення інфекції. Доведено, що діти з функціональною або анатомічною патологією органів сечової системи, з імунодефіцитом схильні до ІСС. Акцентована важливість своєчасної діагностики захворювання та ризик факторів її реалізації. У цьому сенсі має значення розробка неінвазивних методів і пристроїв для збору сечі у малюків з максимально виключеним ризиком забруднення зразка. Є нагальна потреба у виявленні більш специфічних біомаркерів для підвищення точності і швидкості діагностики ІСС, у сучасних бактеріологічних методах культуральної ідентифікації. Проводиться апробація нових неінвазивних методів дослідження, таких як МРТ без контрасту й ультразвукова допплерівська методика для тканинної та мікросудинної візуалізації відповідно. Деякі аспекти ІСС залишаються дискутабельними. До них належать питання природного розвитку захворювання, оптимальні варіанти антибактеріального режиму, профілактичного ведення пацієнта та ін. Останнім часом в усьому світі стійкість до протимікробних препаратів зростає із появою організмів, що продукують бета-лактамазу з розширеним спектром дії. Отже, слід використовувати антибіотик найменш широкого спектра дії з урахуванням даних локальної чутливості. Рекурентна ІСС зазвичай не призводить до утворення рубців на нирках у дітей без структурної ниркової аномалії. Таким чином, беручи до уваги побічні ефекти і появу резистентності, рутинна антимікробна профілактика рідко виправдовується. У цьому сенсі доречним стає опрацювання нових вакцинних композицій і складів для лікування і профілактики рекурентної ІСС, в тому числі у дітей молодшого віку.

В статье приведены современные взгляды зарубежных авторов на вопросы распространенности, этиологии и патогенеза, диагностики, лечения и профилактики инфекции мочевой системы (ИМС) у детей раннего возраста (0–3 года). Речь идет о том, что ИМС остается наиболее распространенной инфекцией у детей до 2 лет и занимает 2–3-е место среди всех инфекций детского возраста. ИМС остается глобальной проблемой педиатрии. Диагностика заболевания у детей первых 3 лет жизни не является простым вопросом. Так, в неонатальном периоде симптомы и признаки ИМС неспецифические: температурная нестабильность, нарушение периферического кровообращения, летаргия, раздражительность, апноэ, анорексия, плохое сосание, рвота, длительная желтуха и др. Мочевой синдром у таких детей встречается редко, но считается более специфичным. У новорожденных с ИМС существует высокая вероятность бактериемии, что свидетельствует об актуальности гематогенного пути распространения инфекции. Доказано, что дети с функциональной или анатомической патологией органов мочевой системы, с иммунодефицитом подвержены ИМС. Акцентированы важность своевременной диагностики заболевания и риск факторов ее реализации. В этом смысле имеет значение разработка неинвазивных методов и устройств для сбора мочи у детей с максимально исключенным риском загрязнения образца. Существует насущная необходимость в выявлении более специфических биомаркеров для повышения точности и скорости диагностики ИМС, в современных бактериологических методах культуральной идентификации. Проводится апробация новых неинвазивных методов исследования, таких как МРТ без контраста и ультразвуковая допплеровская методика для тканевой и микрососудистой визуализации соответственно. Некоторые аспекты ИМС остаются дискутабельными. К ним относятся вопросы естественного развития заболевания, оптимальные варианты антибактериального режима, профилактического ведения пациента и др. В последнее время во всем мире устойчивость к противомикробным препаратам возрастает по мере появления организмов, продуцирующих бета-лактамазу с расширенным спектром. Так что следует использовать антибиотик наименее широкого спектра действия с учетом данных локальной чувствительности. Рекуррентная ИМС обычно не приводит к образованию рубцов на почках у детей без структурной почечной аномалии. Таким образом, учитывая побочные эффекты и появление резистентности, рутинная антимикробная профилактика редко оправдывается. В этом смысле уместным становится изучение новых вакцинных композиций и составов для лечения рекуррентной ИМС, в том числе у детей младшего возраста.

The article presents contemporary views of foreign authors on the issues of the prevalence, etiology and pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention of urinary tract infection (UTI) in young children (0–3 years). The point is that UTI remains the most common infection in children under 2 years and ranks second to third among all childhood infections. UTIs remain a global problem in pediatrics. Diagnosis of the disease is not a simple issue in children aged 0–3 years. Thus, the neonatal period is characterized by nonspecific symptoms and signs of UTI: temperature instability, peripheral circulation disorders, lethargy, irritability, apnea, anorexia, poor suction, vomiting, prolonged jaundice, etc. Urinary syndrome is rare in them, but is considered more specific. Newborns with UTI have a high risk of bacteremia, which indicates the relevance of the hematogenous pathway of infection spread. It is proved that children with functional or anatomic pathology of the urinary system, with immunodeficiency are prone to UTI. The importance of timely diagnosis of the disease and the risk of factors for its implementation are emphasized. In this sense, the development of non-invasive methods and devices for collecting urine from babies with the highest risk of sample contamination is of particular importance. There is an urgent need to identify more specific biomarkers to improve the accuracy and speed of diagnosis of UTI, a need in modern bacteriological methods of cultural identification. New non-invasive methods of testing are being tested, such as magnetic resonance imaging without contrast and ultrasound Doppler techniques for tissue and microvascular imaging. Some aspects of UTI remain controversial. These include issues of the natural development of the disease, optimal variants of antibacterial regimen, preventive management of the patient, etc. In recent years, worldwide resistance to antimicrobials has increased with the emergence of organisms that produce beta-lactamase with a broad spectrum. Therefore, the least broad-spectrum antibiotic should be used, and it is necessary to take into account local sensitivity data. Recurrent UTI usually does not lead to renal scarring in children without structural abnormality of the kidney. Thus, routine antimicrobial prophylaxis is rarely justified, given the side effects and emergence of resistance. In this sense, it is appropriate to develop new vaccine compositions and formulations for the treatment and prevention of recurrent UTI, in particular in young children.


Keywords

інфекція сечової системи; діти; ранній вік; огляд

инфекция мочевой системы; дети; ранний возраст; обзор

urinary tract infection; children; early age; review

Вступ

Інфекція сечової системи (ІСС) є серйозною проблемою для дітей, батьків і лікарів. Вона є однією з найбільш поширених бактеріальних інфекцій у дитячому віці, може вражати верхні (пієлонефрит) або нижні (цистит) сечові шляхи [1, 2]. На жаль, може бути складно, якщо не неможливо, відрізнити пієлонефрит від циститу на підставі клінічних симптомів і ознак, особливо у немовлят і дітей молодшого віку [3, 4]. 
Високий рівень захворюваності, схильність до рецидивів, труднощі зі збором незабрудненого зразка сечі становлять певні проблеми для клініциста [5, 6]. Оперативний діагноз і відповідне лікування дуже важливі для зниження захворюваності, формування ускладнень, пов’язаних із цим станом [7, 18]. 
Метою даної статті є ознайомлення лікарів з останніми поглядами закордонних фахівців щодо оцінки стану та діагностично-лікувального ведення дітей раннього віку з ІСС.

Поширеність ІСС в дитячій популяції

Протягом першого року життя захворюваність на ІСС становить приблизно 0,7 % у дівчаток і 2,7 % у необрізаних хлопчиків [8, 9]. У неонатальному періоді ІСС частіше зустрічається у недоношених дітей, ніж у доношених [11]. У дітей з лихоманкою в перші два місяці життя ІСС становить близько 5 % у дівчаток і 20 % у необрізаних хлопчиків [8, 9]. Протягом перших 6 місяців у необрізаних хлопчиків ризик розвитку ІСС зростає в 10–12 разів [3, 8, 10]. 
На другому році життя ІСС у дівчаток зустрічається набагато частіше, ніж у хлопчиків [11, 12]. Підраховано, що приблизно 7,8 % дівчаток і 1,7 % хлопчиків віком до 7 років матимуть ІСС [1, 13]. До 16 років ІСС матимуть 11,3 % дівчаток і 3,6 % хлопчиків [1, 13]. Зазвичай частота рецидивів становить від 30 до 50 % [2, 13]. 
Рекурентна інфекція сечовивідних шляхів у дітей може вказувати на порок розвитку або порушення роботи сечовивідних шляхів. Реінфекція сечової системи (СС) без аномалії розвитку особливо поширена у дівчаток [15, 23]. 

Етіологія

Найбільш поширеними збудникамии ІСС є представники кишкової флори, насамперед Escherichia coli, що становить у дітей від 80 до 90 % [2, 11]. Інші ймовірні організми — Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Serratia spp. [3, 10]. Proteus mirabilis частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток [14, 15]. Streptococcus agalactiae відносно частіше зустрічається у новонароджених [4]. Staphylococcus saprophyticus дуже часто зустрічається у сексуально активних дівчат-підлітків та становить ≥ 15 % ІСС [11]. 
У дітей з аномаліями СС і порушенням функції імунної системи етіологічну роль відіграють золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок, гемофільна паличка, пневмокок, Streptococcus viridians, стрептококи групи В [17]. Гематогенне поширення інфекції, що зустрічається досить рідко, може бути викликано Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa і нетифоїдними сальмонелами [3, 17]. Рідкісні бактеріальні причини ІСС включають Mycobacterium tuberculosis і Streptococcus pneumoniae [19].
Віруси, зокрема аденовіруси, ентеровіруси, ECHO-вірус і вірус Коксакі, також можуть стати причиною ІСС [11, 14]. Супутня вірусна інфекція зазвичай обмежується нижніми відділами СС [11, 14]. У зв’язку з цим відомо, що аденовіруси викликають геморагічний цистит [20]. Грибки (наприклад, Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp.) є рідкісними причинами ІСС і зустрічаються головним чином у дітей з постійним сечовим катетером, аномаліями СС, тривалим застосуванням антибіотика широкого спектра дії або при імунодефіцитних станах [14, 20].

Патогенез

Дуже часто (до 96 % випадків) ІСС обумовлена появою бактерій з періуретральної ділянки, що ретроградно мігрують через сечовипускний канал до сечового міхура і навіть верхніх сечових шляхів [4, 8]. Періуретральна колонізація бактеріями вважається важливим патогенетичним фактором [22, 24]. Підвищена сприйнятливість дівчаток до ІСС може бути пояснена меншою довжиною жіночого сечівника і регулярною масивною колонізацією промежини мікроорганізмами кишечника [8]. До факторів, що сприяють колонізації промежини у дівчаток, належать високий рН піхви, підвищена адгезивность бактерій до вагінальних клітин і зменшення кількості цервіковагінальних антитіл [5, 6]. 
Препуціальний простір у хлопчиків вважається потенційним резервуаром бактеріальних патогенів. Бактерії також можуть бути введені в сечові шляхи під час катетеризації [4]. 
Гематогенний шлях поширення інфекції найчастіше зустрічається в перші місяці життя [23]. Досить сказати, що більшість ІСС зустрічається в нижніх сечових шляхах [16]. Менша частка клінічних ситуацій призводить до пієлонефриту [20, 30]. Інвазія в нирках патогенних мікроорганізмів викликає інтенсивну запальну реакцію, що може призвести до утворення рубців на нирках [14, 30].
Фактори вірулентності патогенних мікроорганізмів збільшують ймовірність того, що конкретний бактеріальний штам буде колонізуватися і згодом проникати в сечові шляхи. До цих факторів належать α-гемолізин, М-гемаглютинін, ендотоксин, цитотоксичний фактор некротизації 1, капсулярний антиген К, жорстка клітинна стінка мікроорганізма (завдяки трансмембранному білку зовнішньої мембрани), аеробактин і адгезивна здатність [24]. Три різних типи адгезинів, ідентифікованих на уропатогенній E. coli, включають пілі 1-го типу (або фімбрії), P-фімбрії і X-адгезини [6, 24]. Ці адгезини сприяють прилипанню бактерій до рецепторів слизової оболонки в уроепітелії, незважаючи на змиваючий ефект потоку сечі [16, 17]. Після проникнення в уроепітелій утворюється внутрішньоклітинна біоплівка [16]. Біоплівка може захистити уропатогени від імунної системи організму людини [16].
Механізми захисту організму. Хоча бактерії регулярно піднімаються в сечовий міхур, ІСС не є неминучою. Місцеві захисні механізми стінки сечового міхура, такі як утворення муцину слизовою та секреція антимікробних пептидів уроепітелієм, обмежують прикріплення бактерій до уроепітеліальних клітин [2]. Крім того, уроепітелій експресує Toll-подібні рецептори зі здатністю розпізнавати патоген-асоційовані структури молекул [25]. Залучення Toll-подібних рецепторів може призвести до активації уроепітеліальних клітин і вироблення медіаторів запалення, таких як цитокіни, що генерують місцеву запальну відповідь для полегшення знищення бактерій [2, 25]. Крім того, регулярне сечовипускання з антеградним потоком сечі і повне спорожнення сечового міхура зводять до мінімуму можливість прикріплення патогенів [2, 8]. Флора уретри включає анаеробні бактерії, проте зростання цих мікроорганізмів стримується низьким pH сечі, розчинним IgA, поліморфноядерними клітинами, лактоферином, ліпокаліном, глікопротеїном Tamm — Horsfall і високою концентрацією органічної кислоти або сечовини в сечі [6, 8, 11].

Фактори, що сприяють ІСС

Умови, що заважають односпрямованому потоку сечі, збільшують сприйнятливість до ІСС. Це відбувається при міхурово-сечоводному рефлюксі (МСР) і обструкції сечових шляхів [21]. МСР, поширена урологічна аномалія у дітей, дозволяє бактеріям підніматися з сечового міхура в нирку, а також призводить до утворення залишкової сечі [26]. МСР може бути первинним або вторинним щодо заднього уретрального клапана, ектопічних сечоводів або синдрому підрізаного живота (Prune belly syndrome) [11]. Це важливий фактор ризику повторних ІСС і рубцювання нирок [27]. МСР зустрічається у 25–30 % дітей з ІСС [28]. Первинний МСР може регресувати мимовільно, тоді як вторинний МСР — тільки з усуненням основної причини [11].
Анатомічна обструкція з застоєм сечі може виникати через фімоз, лабіальне зчеплення у дівчаток, задні уретральні клапани, стриктури уретри, уретроцеле, обструкції сечовідного з’єднання, ниркові камені або зовнішні утворення (наприклад, фекальний завал, пухлина) [2, 8, 21]. Все це може призвести до ІСС в дитини. У зв’язку з цим необрізані діти чоловічої статі з лихоманкою мають в 4–8 разів більший ризик ІСС, ніж обрізані [14]. 
Сторонній предмет, такий як катетер або камінь, провокує ІСС, забезпечуючи вогнище зростання бактерій [29]. Синдром нетримання сечі і нейрогенний сечовий міхур (НСМ), пов’язані з залишковою сечею після сечовипускання, також сприяють ІСС [30]. Затримка сечовипускання і нечасте сечовипускання також є факторами ризику [31]. Інші несприятливі фактори розвитку ІСС включають паренхіматозні ниркові аномалії, нестабільність м’язів детрузора, запор, цукровий діабет, імунодефіцит, ожиріння і дефіцит вітаміну D [31].
Немовлята, особливо новонароджені, схильні до вищого ризику ІСС, ймовірно, через їх не повністю розвинену імунну систему [32]. Статевий акт є важливим фактором ризику у дівчаток-підлітків [8, 13, 32]. Нещодавні дослідження показали, що діти і підлітки з психозом більш схильні до ІСС [33].

Генетичні чинники ІСС 

Існує генетична схильність до рецидивів ІСС і рубцювання нирок [34]. Гени, що, як було показано, призводять до формування рекурентної ІСС і рубцювання нирок, включають ген ангіотензинперетворюючого ферменту (ACE I/D), рецептори інтерлейкіну (IL) 8 CXCR1 і CXCR2, гени IL-10-1082 A/G, білок теплового шоку 72 (HSPA1B) гена, що трансформує фактор росту (TGF) β1, Toll-подібний рецептор (TLR), а також ген судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) [35].

Клінічні прояви

У неонатальному періоді симптоми і ознаки ІСС неспецифічні. У новонародженого можуть бути ознаки сепсису, такі як температурна нестабільність, порушення периферичного кровообігу, летаргія, дратівливість, апное, судоми або метаболічний ацидоз [6, 12]. Альтернативно можуть спостерігатися анорексія, погане смоктання, блювання, тривала жовтяниця (табл. 1) [12, 17]. Сечовий синдром є рідкісним, але більш специфічним симптомом ІСС [6]. Септичний шок є рідкісним станом, якщо пацієнт не скомпрометований або відсутня обструкція [2, 9, 18]. У новонароджених з ІСС існує висока ймовірність бактеріємії, що свідчить про гематогенне поширення інфекції [17].
Симптоми ІСС зазвичай залишаються неспецифічними протягом усього дитинства. Незрозуміла лихоманка є найбільш поширеною ознакою ІСС протягом перших двох років життя [9, 11, 17]. Фактично вона може бути єдиним симптомом ІСС у цій віковій групі. Взагалі поширеність ІСС більша в дітей з температурою ≥ 39 °C, ніж < 39 °C [35]. Інші неспецифічні прояви включають дратівливість, погане харчування, анорексію, блювання, періодичні болі в животі і нездатність розвиватися [6, 8]. Специфічні симптоми і ознаки включають збільшення або зменшення кількості вологих підгузків, неприємний запах сечі і дискомфорт при сечовипусканні [5]. Слабкий або переривчастий сечовий потік вказує на НСМ або обструкцію в нижніх сечових шляхах, як, наприклад задні уретральні клапани у хлопчиків [17]. Постійне капання сечі або змочування підгузків може свідчити про наявність позаматкового сечоводу, що сприяє розвитку ІСС.
Після другого року життя симптоми і ознаки ІСС є більш специфічними. Симптоми і ознаки пієлонефриту включають лихоманку, озноб, блювання, нездужання, біль у боці, біль у спині й чутливість кістково-хребетного кута [2, 6]. Симптоми і ознаки нижніх відділів СС включають надлобковий біль, біль у животі, дизурію, часте сечовипускання, терміновість сечовипускання, каламутну сечу, нетримання в денний час, нічний енурез недавнього старту і надлобкову чутливість [2, 6, 11]. Уретрит без циститу може проявлятися як дизурія, без частоти сечовипускання або терміновості [13].
Позитивний сімейний анамнез щодо ІСС у дітей (особливо у братів і сестер) також є «червоним прапорцем» і повинен підвищити рівень занепокоєння. Цікаво, що запах і колір сечі (за винятком очевидної крові) не є предикторами ІСС.

Лабораторна діагностика

Аналіз сечі і посів сечі слід проводити при підозрі на ІСС. Це відноситься до дітей віком до 3 років з незрозумілою лихоманкою та болями в надлобковій ділянці, дизурією, частим сечовипусканням, терміновістю позиву, неприємним запахом сечі і нетриманням сечі в денний час, що з’явилося [10]. Кількісний посів сечі є золотим стандартом для діагностики ІСС [36]. 
У немовлят зразок сечі з пробою можна зібрати шляхом прикріплення стерильного пакета до промежини. Переваги цієї процедури в тому, що вона неінвазивна і її легко виконати [20]. Однак пакетований зразок схильний до забруднення періуретральною флорою, особливо у дівчаток і необрізаних хлопчиків [9]. Позитивна культура з пакетованого зразка має псевдопозитивний показник від 30 до 75 %. Отже, потрібно подальше підтвердження культури зі зразком сечі, відібраним шляхом чистого улову (clean-catch), катетеризації або надлобкової аспірації [20]. З іншого боку, відсутність значного зростання бактерій в пакетованому зразку є переконливим доказом проти ІСС [4, 8, 10, 18]. Метод пакетованого збору сечі у дітей найчастіше використовується в повсякденній практиці, особливо в умовах первинної медичної допомоги [9].
Середня порція чистого зразка сечі, отриманого після належного очищення зовнішніх статевих органів, є задовільною для більшості діагностичних цілей у дітей [18, 36, 37]. Катетеризація сечового міхура для отримання зразка сечі для посіву зазвичай не рекомендується. Катетеризація пов’язана з дискомфортом для дитини, емоційним стресом як для дитини, так і для батьків, значною травмою з подальшою дизурією і гематурією, а також потенційним проникненням інфекції в сечовий міхур [5].
Надлобкова аспірація є корисним методом для отримання чистого зразка сечі у немовлят, а також у дітей, які страждають від нетримання, або при тяжких станах пацієнта й терміновості діагностики [18, 38]. Процедура протипоказана дітям з коагулопатією або дефектом черевної стінки. Імовірність успіху є вищою, коли використовується ультразвуковий контроль, щоб переконатися, що сечовий міхур досить заповнений і дозволяє візуалізувати структури між черевною стінкою і сечовим міхуром [4, 9, 18]. Ускладнення надлобкової аспірації включають минущу масивну гематурію і, рідко, незначну пункцію інших органів черевної порожнини. Надлобкова аспірація повинна бути зарезервована для ситуацій, в яких зразок чистого улову сечі або катетеризація недоступні, або коли час є істотним.
На сьогодні немає єдиної думки щодо найкращого методу збору сечі у дітей, які не навчені туалету. Американська академія педіатрії рекомендує отримувати зразок сечі тільки за допомогою надлобкової аспірації або катетеризації [38]. На жаль, надлобкова аспірація і катетеризація є інвазивними, стресовими і можуть бути неможливі в умовах первинної медичної допомоги [32]. 
З іншого боку, Національний інститут охорони здоров’я та клінічного майстерності (NICE) та Італійська асоціація дитячої нефрології (ISPN) рекомендують метод чистого улову як метод вибору для збору сечі, зберігаючи надлобкову аспірацію або катетеризацію для конкретних ситуацій, таких як лихоманка у дитини із слабким загальним станом здоров’я або тяжкий перебіг захворювання [39, 40]. Канадське педіатричне суспільство рекомендує залишати дитину без підгузка і отримувати зразок сечі, коли дитина спорожняється. Якщо аналіз сечі ненормальний, альтернативою буде збір сечі шляхом катетеризації або надлобкової аспірації [10]. 
Сеча повинна бути зібрана в стерильний контейнер, і зразок не повинен стояти на відкритому повітрі, тому що кількість бактерій буде подвоюватися кожні 30 хвилин [5]. Якщо сеча не може бути досліджена мікроскопічно або посіяна протягом короткого періоду часу, зразок можна зберігати в холодильнику при 4 °С до 4 годин [11].
Мікроскопія повинна виконуватися для виявлення бактеріурії та піурії [13, 18]. Наявність кристалів або значної кількості клітин уротелію, вагінальних клітин, еритроцитів або лейкоцитів може маскувати присутність бактерій у сечі. Забарвлення за Грамом зразка сечі має чутливість 81 % і специфічність 83 % [3, 38]. Присутність ≥ 5 лейкоцитів у полі зору в центрифугованій сечі або ≥ 10 лейкоцитів, виявлених гемоцитометром у нецентрифугованій сечі, є золотим стандартом для піурії [11, 13, 36, 37]. Однак лише сама піурія не є діагностикою ІСС [41, 42]. Піурія має специфічність близько 81 % і чутливість 73 % [41]. Стерильна піурія може бути пов’язана з інфекцією, викликаною анаеробними бактеріями, туберкульозом, вірусними патогенами, хімічним або алергічним запаленням, цервікальним або вагінальним секретом, хворобою Кавасакі, кристалурією, апендицитом, регіональним ентеритом, гломерулонефритом і інтерстиціальним нефритом [6, 11]. І навпаки, відсутність піурії в одному зразку не виключає ІСС [42]. 
Скринінгові дипстик-тести є недорогими, зручними, легкодоступними і корисними для діагностики ІСС. Вимірювальний тест на основі лейкоцитарної естерази демонструє наявність піурії за допомогою гістохімічних методів, що виявляють цей фермент у нейтрофілах [43, 44]. Естераза лейкоцитів присутня, навіть якщо лейкоцити лізуються [16]. З іншого боку, позитивний дипстик-тест на лейкоцитарну естеразу не є діагностичним, оскільки лейкоцити можуть бути присутні в сечі при інших станах, таких як хвороба Кавасакі, гіперкальциурія, гастроентерит і апендицит [2, 36]. Або може бути помилково негативним, якщо лейкоцити присутні в низькій концентрації [10]. Тест має специфічність близько 78 % і чутливість 83 % [38]. 
Застосування нітрит-тесту засноване на тому принципі, що харчовий нітрат у сечі буде відновлений до нітриту, якщо присутня велика кількість нітратредукуючих бактерій (наприклад, кишкова паличка, певні види клебсієли або протея) [43, 44]. Нітритний тест має специфічність близько 98 % і чутливість 53 % [36, 38]. Хибнонегативні реакції можуть бути викликані недостатнім вмістом нітрату в раціоні, неадекватним часом (< 4 годин) для перетворення нітрату в нітрит через часте спорожнення сечового міхура, інфекцією, викликаною ненітратредукуючими бактеріями (наприклад, Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus), застосуванням протимікробних препаратів, що пригнічують метаболізм бактерій, великим обсягом розведеної сечі або аскорбіновою кислотою в сечі [44].
Вільямс і співавт. виконали метааналіз 95 досліджень за участю 95 703 дітей, щоб визначити абсолютну і відносну точність експрес-аналізів сечі (мікроскопія на наявність бактерій і лейкоцитів і дипстик-тести на лейкоцитарну естеразу і нітрити) для ІСС [45]. Автори дійшли висновку, що мікроскопія бактерій із забарвленням за Грамом має більш високу точність, ніж інші лабораторні дослідження. Експрес-тести сечі мають псевдонегативний показник приблизно в 10 % випадків і, отже, не можуть замінити мікроскопію сечі при діагностиці ІСС [22, 45, 46]. Проте швидкі аналізи сечі є хорошими скринінговими тестами, що при використанні в поєднанні з посівом сечі можуть підвищити її діагностичну точність [46].
Культуральне дослідження сечі залишається золотим стандартом для діагностики ІСС [13]. Бактерії зазвичай виявляються у правильно покритих зразках сечі приблизно через 24 години, а результати чутливості доступні зазвичай протягом 48 годин. Коли звичайна культура негативна, але у дитини присутні симптоми або на забарвленні за Грамом виявлені бактерії, слід отримати анаеробну культуру. Якщо культура сечі дає незвичайні бактерії або множинні бактерії в незабрудненому зразку сечі, слід виключити імунодефіцит і пороки розвитку нирок і сечовивідних шляхів.
Нейтрофілія, підвищена швидкість осідання еритроцитів, підвищений рівень С-реактивного білка в сироватці крові і кількість лейкоцитів в осаді сечі свідчать про наявність гострого пієлонефриту [44]. Ці тести, однак, мають низьку специфічність і не можуть точно відрізнити інфекцію нижніх сечових шляхів від гострого пієлонефриту [47]. У дітей з дуже високим рівнем прокальцитоніну в сироватці крові під час ІСС частіше розвивається гострий пієлонефрит [47]. Авторами було проведено метааналіз 18 досліджень за участю 831 дитини з гострим пієлонефритом і 651 дитини з інфекцією нижніх сечових шляхів [47]. Показано, що граничне значення прокальцитоніну в сироватці крові 1,0 нг/мл забезпечує високу діагностичну цінність для виявлення гострого пієлонефриту. Через існуючі розбіжності між роботами необхідні більш глибокі дослідження, перш ніж цей тест можна буде регулярно рекомендувати при оцінці та веденні дитини з ІСС.
Креатинін сироватки слід визначати у дітей, які отримують аміноглікозиди > 48 годин, з рекурентною або ускладненою ІСС і підозрою на рубцювання нирок [10, 36]. Як правило, посів крові не потрібно робити, якщо тільки у дитини немає підозри на бактеріємію або уросепсис, токсикозу або нестабільності гемодинаміки [10].
Отже, діагностично значущими визнані наступні клініко-лабораторні положення:
— згідно з керівництвом із клінічної практики Американської академії педіатрії (AAP), діагностика ІСС у дітей віком від 2 до 24 місяців вимагає позитивного тесту за допомогою скринінгу (тест на лейкоцитарну естеразу та/або нітрит), мікроскопії з позитивною реакцією на піурію або бактеріурію та наявності ≥ 50 000 КУО/мл уропатогенів у зразку катетеризованої сечі або внаслідок надлобкової аспірації [38];
— згідно з провідними принципами Канадського педіатричного товариства (CPS), позитивні скринінгові тести (лейкоцитарна естераза та/або нітрит) і позитивна культура сечі з одним уропатогеном (≥ 100 000 КУО/мл в середньому обсязі зразка сечі, ≥ 50 000 КУО/мл в катетеризованому зразку і будь-який організм у зразку надлобкової аспірації) необхідні для діагностики ІСС [10];
— в рекомендаціях Європейської асоціації урологів (EAU)/Європейського товариства дитячої урології (ESPU) йдеться про те, що зростання 10 000 або навіть 1000 КУО/мл уропатогенів з катетеризованого зразка або будь-якої кількості зі зразка надлобкової аспірації є достатнім для діагностики ІСС [18];
— при цьому клінічна оцінка стану дуже важлива, тому що ІСС може виникати, хоча і рідко, за відсутності піурії, і навіть культура сечі може бути негативною;
— ІСС з низькою кількістю бактерій — не рідкість, якщо інфекція викликана не кишковою паличкою [51].

Візуалізуючі методи дослідження

При лікуванні дітей з ІСС лікарі повинні розумно використовувати дослідження зображень, щоб мінімізувати опромінення дітей. УЗД нирок і сечового міхура є методом вибору для зображення органів СС [6]. Ультрасонографія — неінвазивна, безпечна, проста в проведенні і не містить радіації [36]. При ультразвуковому дослідженні нирок і сечового міхура необхідно достатнє наповнення сечового міхура та постпорожня оцінка (залишкова сеча) [48]. УЗД нирок і сечового міхура дозволяє визначити розмір, форму і положення нирок, ехотекстуру ниркової паренхіми, наявність дуплікації та дилатації сечоводів, обструктивну уропатію і структурні аномалії сечового міхура [9]. Ступінь ехогенності і гострота кортикомедулярного диференціювання дають уявлення про наявність генералізованого захворювання нирок або локального ушкодження [49]. УЗД нирок також може виявити нирковий або периренальний абсцес або піонефроз [28]. 
УЗД нирок і сечового міхура слід проводити у дітей віком до 2 років з перинатальною ІСС, у дітей будь-якого віку з рецидивуючою ІСС, у дітей з об’ємною формою живота, патологічним сечовипусканням, гіпертонією, гематурією, відсутністю відповіді на стандартну антимікробну терапію і обтяженим сімейним анамнезом щодо ниркової або урологічної хвороби [9, 28]. 
Ультрасонографія не є чутливим дослідженням для локалізації інфекції або виявлення аномалії розвитку чи МСР [1, 7, 9, 28]. У гостро хворіючих дітей і дітей, які не реагують на стандартне антимікробне лікування, слід якомога швидше виконати УЗД нирок і сечового міхура, щоб виключити обструкцію сечового тракту або абсцес нирки [3, 19]. В іншому випадку процедуру слід виконати через 1–2 тижні, щоб знизити ризик патологічних відхилень, вторинних щодо ниркового запалення [3].
Візуалізація за допомогою 99mTc-димеркаптосукцинової кислоти (DMSA) може бути використана для виявлення гострого пієлонефриту і рубцювання нирок [4, 49]. Зниження ниркового поглинання ізотопу передбачає гострий пієлонефрит або нирковий рубець [21, 28]. Крім того, при скануванні нирок за допомогою DMSA можна виявити більшість (> 70 %) дітей з МСР середнього або тяжкого ступеня [19]. Широке використання цього методу візуалізації зазвичай не рекомендується через радіаційну небезпеку і пов’язані з ним витрати [20]. Рекомендації NICE пропонують ниркове DMSA-сканування через 4–6 місяців після атипової ІСС у дітей віком до 3 років і при рекурентній ІСС у дітей будь-якого віку [40]. Якщо необхідно виконати DMSA, воно повинно бути виконано в гострій фазі, щоб виявити гострий пієлонефрит, або через 4–6 місяців, щоб оцінити рубцювання нирки [2].
Цистоуретрограма сечовипускання є найкращим скринінг-тестом на МСР [26, 28]. Це дослідження точно оцінює МСР, ідентифікує задні уретральні клапани, уретроцеле, обструктивні уропатії та інші аномалії сечівника, сечоводу і сечового міхура (дивертикули, трабекули), дає уявлення про наявність синдрому позиву і дисфункції сечовипускання [20]. Було показано, що 25–30 % дітей з ІСС мають МСР [28]. Процедура є інвазивною, дорогою, піддає дитину впливу радіації [28]. Мікційна цистоуретрограма не повинна виконуватися після першої фебрильної ІСС, якщо тільки ультразвукове дослідження не виявить рубцювання, гідронефроз або інші дані, що свідчать про виражений МСР або обструктивну уропатію. В іншому випадку процедуру слід виконувати, якщо у дитини були 2 або більше гарячкових епізоди ІСС [28]. Традиційно сечовидільна цистоуретрограма призначається через кілька тижнів після гарячкової ІСС. На сьогодні визнано, що процедуру краще виконувати під час ремісії, при цьому ризик постпроцедурної ІСС дуже низький [28, 50].
Ядерна цистограма є чутливим тестом для виявлення МСР, але не виявляє внутрішньонирковий рефлюкс, не визначає ступінь рефлюксу і не дає детального зображення уретри та сечоводів [1]. Таким чином, задні уретральні клапани можуть бути пропущені. Перевагами ядерної цистограми є низька доза опромінення і висока чутливість [1]. Ядерна цистограма корисна для скринінгу братів і сестер пацієнтів з МСР і спостереження за дітьми з виявленим МСР [25]. Цей тест вимагає, щоб дитина була навчена туалету [49].
Деякі автори припускають, що візуальні дослідження показані тільки дітям з ризиком розвитку пошкодження нирок [49]. Дитина вважається схильною до ризику подальших ускладнень, якщо присутні наступні ознаки: висока температура, інтоксикація, погане сечовипускання, чутливі нирки, атиповий мікроорганізм, виділений в культурі сечі (крім кишкової палички), неефективне лікування антибіотиками протягом 48 годин і рекурентна ІСС [51].
Цистоскопія може бути показана дітям із тяжким та помірним МСР (2–4-й ступінь), несприйнятливим до консервативного лікування, підозрою на подвоєння органів сечовиділення, уретроцеле, непрохідністю сечівника або НСМ.

Диференціальна діагностика

Безсимптомна бактеріурія (ББ) належить до колонізації сечовивідних шляхів невірулентними бактеріями, що не здатні викликати симптоматичну відповідь або запалення [18]. Такий стан зустрічається приблизно у 1 % дітей, переважано у дівчаток [36]. Діти з основними порушеннями сечостатевої системи мають більш високий ризик ББ. Вона присутня, коли культура сечі позитивна, але немає ніяких симптомів, що дозволяють припустити ІСС, і сеча не містить аномальної кількості лейкоцитів.
Культура сечі, що дає безліч мікроорганізмів, передбачає забруднення, а не ІСС, якщо тільки у пацієнта немає імунодефіциту або якщо є вада розвитку нирок і сечовивідних шляхів.
У разі синехій у дівчаток сечовипускання може призвести до потрапляння сечі в піхву, забруднення сечі вагінальними бактеріями і помилкового діагнозу ІСС. Вульвовагініт може викликати дизурію і часто співіснує з ІСС у дівчаток молодшого віку. У дівчаток в препубертатному віці уретрит може викликати дизурію через погану гігієну або вплив подразників, таких як пінна ванна або подразнююче мило, а не через ІСС [10, 37].
Ургентність сечовипускання і НСМ можуть проявлятися частотою сечовипускання, терміновістю, денним і нічним нетриманням сечі. Хоча ІСС частіше зустрічається у таких дітей, симптоми НСМ часто відзначаються за відсутності ІСС. Коли ці симптоми зберігаються після успішного лікування ІСС, підтвердженого культурою, слід враховувати НСМ.
Інші диференціальні діагнози включають вірусну інфекцію, лихоманку після вакцинації, сечові камені, сторонній предмет піхви, орхіт, хворобу Кавасакі, апендицит, стрептококову інфекцію групи А [3, 36]. Відмінні риси кожного стану дозволяють провести пряму диференціацію з ІСС.

Ускладнення

ІСС може негативно позначитися на якості життя дитини та її батьків, особливо якщо ІСС набуває рекурентного перебігу та викликає постійне пошкодження нирок [52]. ІСС в неонатальному віці є чинником ризику рецидивуючого болю в животі надалі в дитинстві [53].
Бактеріємія не є рідкістю [17]. В одному з досліджень бактеріємія зустрічалася у 5,6 % дітей з ІСС [54]. Фактори ризику розвитку бактеріємії включають недоношеність, молодий вік (< 1 року), високий рівень креатиніну в сироватці крові [54]. Сепсис, викликаний ІСС, не є рідкістю у дітей з гестаційним віком менше 32 тижнів [55]. 
Ниркова недостатність є добре відомим ускладненням або внаслідок рекурентного пієлонефриту на тлі вродженої ниркової аномалії, або через застосування нефротоксичних антибіотиків [4]. 
Можуть виникнути електролітні і кислотно-лужні порушення. В одному проспективному перехресному дослідженні електролітні і кислотно-лужні порушення спостерігалися у 59 (74 %) із 80 дітей з гострим пієлонефритом [56]. У 50 дітей була гіпонатріємія, у 18 — гіпобікарбонатемія, у 14 — гіперкаліємія, у 6 — гіпербікарбонатемія, у 3 — гіпохлоремія, у 3 — гіпокаліємія, у 1 — гіперхлоремія [56].
Найбільш важливою причиною ниркових рубців є ниркова гіподисплазія, що часто буває вродженою [2, 16]. Рубцювання нирок також може бути пов’язане з аномаліями сечовивідних шляхів, такими як виражений МСР або обструкція сечових шляхів [2, 16]. Проте нирковий рубець розвивається у 5 % дівчаток і 13 % хлопчиків після першого симптоматичного епізоду пієлонефриту [6, 21]. Інші фактори, що призводять до утворення рубців на нирках, включають пієлонефрит в дитинстві, збільшення числа нападів пієлонефриту, затримку лікування антибіотиками, бактеріальну вірулентність і індивідуальну сприйнятливість [14, 28]. 
Перші два роки життя вважаються особливо вразливими щодо утворення рубців, причому ризик значно знижується приблизно до восьмирічного віку [6]. Предиктори утворення ниркових рубців після першої ІСС включають температуру ≥ 39 °C, МСР (особливо високого рівня), аномальну картину УЗД нирок/сечового міхура, збільшення абсолютної кількості нейтрофілів, підвищення рівня прокальцитоніну в сироватці, С-реактивного білка > 40 мг/л і VEGF, поліморфізми генів ACE I/D і TGF-β1 [11, 14, 57].
Приблизно у 10 % дітей з нирковим рубцем розвивається гіпертонія в підлітковому або ранньому дорослому віці [8]. Жінки з нирковим рубцем мають підвищений ризик токсемії під час вагітності. Ниркова недостатність і її термінальна стадія є можливими наслідками рубцювання нирок від пієлонефриту [8].
Такі ускладнення, як нирковий абсцес, піонефроз, емфізематозний пієлонефрит і ксантогранулематозний пієлонефрит, в епоху антибіотиків зустрічаються рідко [4, 28].

Лікування

Батьки і старші діти повинні бути проінструктовані про необхідність кожні 1,5–2 години спорожнювати сечовий міхур до повного спустошення. Ретельна гігієна статевих органів і адекватне споживання рідини також повинні заохочуватися. Якщо мають місце запор, НСМ, їх слід обов’язково лікувати [58].
Негайна антибактеріальна терапія показана при маніфестній ІСС на підставі клінічних результатів і позитивного аналізу сечі до отримання результатів культурального дослідження [5, 7, 18, 21, 36]. Асимптоматична бактеріурія, з іншого боку, не потребує лікування [6, 20, 59]. Обраний емпіричний антибіотик повинен забезпечувати адекватний спектр охоплення грамнегативних паличок, особливо E.coli і грампозитивних коків [7]. Ідеальний антибіотик повинен легко вводитися, досягати високої концентрації в сечі, мати мінімальний вплив або взагалі не впливати на кишкову чи вагінальну флору, мати низький рівень бактеріальної резистентності, мінімальну токсичність (або краще не бути токсичним) і низьку вартість [6, 21]. 
Слід використовувати антибіотик найменш широкого спектра дії [10]. Емпіричні протимікробні препарати, що використовуються для лікування гострих неускладнених ІСС у дітей, включають цефалоспорини 2–3-ї генерації, такі як цефіксим, цефтибутен, цефподоксим, цефуроксим; триметоприм-сульфаметоксазол, амоксицилін і амоксицилін-клавуланат — тільки за результатами чутливості [10, 28, 43, 58]. При виборі антибіотиків слід враховувати місцеві дані про характер стійкості до антибіотиків [7, 13, 32, 59]. Антибіотик, можливо, доведеться коригувати на підставі відповіді на лікування і результатів тестування чутливості виділеного уропатогену [6]. Останніми роками стійкість до протимікробних препаратів зростає із появою організмів, що продукують бета-лактамазу з розширеним спектром [59].
Триметоприм/сульфаметоксазол слід використовувати з обережністю, особливо при підозрі на пієлонефрит, через високий ступінь стійкості до нього [28]. Ампіцилін і амоксицилін не є ідеальними для емпіричного лікування ІСС через високу резистентність кишкової палички [28]. Швидше, ампіцилін або амоксицилін слід використовувати при підозрі або підтвердженні ентерококкової ІСС [28].
У рекомендаціях Американської академії педіатрії йдеться про те, що введення антибіотиків перорально або парентерально однаково ефективно при лікуванні ІСС (як циститу, так і гострого пієлонефриту) [38]. Парентеральна антибактеріальна терапія рекомендується для немовлят ≤ 2 місяців і будь-якої дитини з ознаками токсикозу, гемодинамічно нестабільних, з ослабленим імунітетом, не здатних переносити пероральні препарати або якщо вони не відповідають на пероральну терапію [6, 28].
Тривалість оптимальної антибактеріальної терапії (АБТ) є спірним питанням [18]. У 2003 році кокранівський систематичний огляд 10 рандомізованих і квазірандомізованих контрольованих досліджень за участю 652 дітей із циститом не виявив суттєвої різниці між 2–4-м і 7–14-м днями пероральної антибіотикотерапії з точки зору частоти позитивних посівів сечі, розвитку резистентних організмів або рецидивів ІСС [61]. Кокранівський систематичний огляд 2012 року, що включав 16 рандомізованих і квазірандомізованих контрольованих досліджень за участю 1116 дітей з інфекцією нижніх відділів сечової системи, показав, що 10-денне лікування антибіотиками з більшою ймовірністю усуває бактерії з сечі, ніж одноразова терапія [35].
Існують також докази того, що тривалість лікування ≤ 3 дні менша за бажану [38]. Більшість авторів дотримуються середини і пропонують тривалість лікування від 5 до 7 днів для афебрильної інфекції в нижніх відділах СС, а також з урахуванням віку дитини, чинників ризику, клінічної тяжкості і реакції на лікування. 
Кокранівський огляд 2007 року, що включав 23 рандомізованих і квазірандомізованих контрольованих дослідження за участю 3295 дітей з гострим пієлонефритом, не виявив істотних відмінностей між пероральною антибіотикотерапією (10–14 днів) і внутрішньовенною антибіотикотерапією (3 дні) із подальшою пероральною антибіотикотерапією (10 днів) з точки зору тривалості лихоманки, подальших реінфекцій та ускладнень з боку ниркової паренхіми [62]. 
Пізніший систематичний огляд бази даних Cochrane 2014 року, присвячений 27 рандомізованим і квазірандомізованим контрольованим дослідженням за участю 4452 дітей з гострим пієлонефритом, показав, що короткий курс внутрішньовенної антибіотикотерапії (від 2 до 4 днів) з подальшою пероральною антибіотикотерапією так само ефективний, як і більш тривалий (7–14 днів) курс внутрішньовенної антибіотикотерапії [63]. Автори пропонують курс терапії від 7 до 10 днів для гарячкової інфекції верхніх відділів СС [6, 7, 39, 45, 63]. У пацієнтів, які спочатку отримували парентеральні антибіотики, пероральні антибіотики можуть використовуватися для завершення курсу терапії, якщо дитина може переносити пероральні препарати і відсутня лихоманка протягом 24 годин [28].

Профілактика

Повторна ІСС часто є результатом недотримання режиму АБТ, неправильного емпіричного вибору, бактеріальної резистентності, стазу сечі, вродженої аномалії розвитку сечової системи, найчастіше МСР [64]. Рекурентна ІСС зазвичай не призводить до утворення рубців на нирках у дітей без структурної ниркової аномалії [65]. Таким чином, рутинна антимікробна профілактика рідко виправдовується з огляду на побічні ефекти і появу резистентності до антимікробних препаратів, пов’язану з антимікробною профілактикою [7, 37]. 
Систематичний огляд 2017 року, що включав 7 рандомізованих контрольованих досліджень за участю 1427 дітей з симптомами ІСС або фебрильною ІСС, не виявив значного впливу антибіотикопрофілактики в профілактиці рубцювання нирок [66]. На сьогодні прийнято вважати, що безперервна антимікробна профілактика повинна розглядатися у дітей з частими перинатальними ІСС незалежно від наявності уродженої патології СС [37]. 
Деякі автори розглядають безперервну антимікробну профілактику у дітей з МСР IV та V ступеня або з великою урологічною аномалією після епізоду ІСС [65]. У таких випадках переваги і ризики антимікробної профілактики повинні бути обговорені з батьками до її проведення [65].
Безперервна профілактика з використанням низькодозованих нітрофурантоїну (1–2 мг/кг) або TMP-SMX (1–2 мг TMP та 5–10 мг SMX/кг) один раз на день перорально ефективна для профілактики ІСС у дітей з МСР та частими реінфекціями [43]. Оскільки нітрофурантоїн і TMP-SMX не рекомендуються для дітей молодше 6 тижнів, перорально може призначатися цефалоспорин першого покоління, такий як цефалексин 10 мг/кг, до тих пір, поки дитині не виповниться 6 тижнів. Повторні інфекції слід лікувати іншим антибіотиком, за даними культурального дослідження і чутливості.
Батьки повинні бути проінструктовані про правильну гігієну промежини, включаючи протирання у напрямку спереду назад та регулярне промивання промежини у дівчаток і крайньої плоті і головки у хлопчиків [2]. Хоча необрізані немовлята чоловічої статі схильні до більш високого ризику ІСС, рутинне обрізання в неонатальному періоді не рекомендується [20, 41]. Обрізання або, що ще краще, місцеве застосування кортикостероїду в дистальній частині стенозу крайньої плоті можна розглядати у хлопчиків з рекурентною ІСС [41]. Повинні бути встановлені нормальні звички спорожнення кишечника і сечового міхура, а запори, якщо вони є, повинні бути правильно вилікувані [2, 6, 65]. Батьки повинні бути поінформовані про симптоми й ознаки рецидиву і звертатися за медичною допомогою при виникненні підозри [65].
Кокранівський метааналіз 2017 року, що включав 6 рандомізованих і квазірандомізованих контрольованих досліджень за участю 352 дітей і дорослих з ІСС, не виявив значного зниження ризику повторної ІСС між пацієнтами, які отримували пробіотики [67]. Автори зазначили, що не можна виключати користь останніх, тому що даних було замало і вони були отримані з невеликих досліджень.

Прогноз

Діти з функціональною чи анатомічною патологією органів СС або імунодефіцитом схильні до ІСС [60]. Прогноз ІСС за відсутності МСР і рубцювання нирок зазвичай добрий і не пов’язаний з віддаленими наслідками [1, 67]. Нещодавні дослідження показали, що велика частка ниркових рубців, що раніше пов’язували з гострим пієлонефритом, пов’язана з уродженою дисплазією нирок, вираженим МСР або непрохідністю сечових шляхів [20]. Проте було беззаперечно доведено, що затримка у лікуванні фебрильної ІСС або рекурентної фебрильної ІСС може призвести до утворення рубців на нирках [60].

Перспективи

Існує гостра необхідність у розробці неінвазивних методів і пристроїв для збору сечі, що відносно вільні від забруднення, у дітей, які не навчені туалету [68]. Існує постійна потреба в виявленні більш специфічних біомаркерів для підвищення точності і швидкості діагностики ІСС і бактеріологічної ідентифікації збудника [69]. Потребують вивчення нові неінвазивні методи для візуалізації органів СС на тканинному рівні, як, наприклад, МРТ замість DMSA та мікросудинна візуалізація (нова ультразвукова допплерівська методика), що є неінвазивними, вільними від випромінювання, не потребують введення контрасту [69]. 
В усьому світі частота ІСС, викликаних організмами, що продукують бета-лактамазу розширеного спектра, збільшується [70]. Антибіотики, ефективні при лікуванні ІСС, викликаної організмами, що продукують бета-лактамазу розширеного спектра, включають аміноглікозиди, фторхінолони, піперацилін/тазобактам і карбапенеми [59, 70]. Карбапенеми є найкращим засобом лікування тяжких інфекцій, викликаних організмами, що продукують бета-лактамазу розширеного спектра [59]. 
Для того, щоб звести до мінімуму появу штамів, що продукують карбапенемазу, використання карбапенемів має бути зарезервовано для тяжких ІСС, викликаних штамами з множинною лікарською стійкістю [59]. У цьому сенсі актуальності також набуває опрацювання нових вакцинних композицій і складів як для лікування, так і для профілактики рекурентної ІСС у дітей [71, 72].

Висновки

Лікування ІСС у дітей раннього віку може бути складним завданням, оскільки симптоми у більшості пацієнтів є неспецифічними. 
Високий індекс підозри має важливе значення. ІСС слід розглядати у будь-якої дитини віком до 2 років із лихоманкою. 
Емпіричний вибір антибактеріальної терапії повинен робитися виключно з урахуванням даних локальної чутливості штамів мікроорганізмів.
Надмірна діагностика, з одного боку, може призвести до непотрібного та потенційно інвазивного тестування, непотрібного лікування і появи стійкості бактерій до антибіотиків. З іншого боку, недостатній діагноз і відстрочене лікування можуть призвести до рецидивів і ризику рубцювання нирок із подальшими ускладненнями у вигляді артеріальної гіпертензії і хронічної ниркової недостатності. 
Отже, своєчасний точний діагноз ІСС, як і відповідне лікування, мають важливе клінічне значення.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Bibliography

1. Karmazyn B.K., Alazraki A.L., Anupindi S.A., Dempsey M.E., Dillman J.R., Dorfman S.R. et al. Pediatric Imaging Expert Group: ACR Adequacy Criteria, Urinary Tract Infection — Child. Jam. Coll. Radiol. 2017. 14(5S). S362-S71. doi: 10.1016/j.jacr.2017.02.028.

2. Corbel L., Howell M., Spencer J.D. Clinical diagnosis and management of urinary tract infections in children and adolescents. Paediatr. Int. Children’s Нealth. 2017. 37(4). 273-279. doi: 10.1080/20469047.2017.1382046.

3. Baligyan E., Burke M. Urinary tract infections in children. Pediatr. Rev. 2018. 39(1). 3-12. [PubMed]. [Google Scholar].

4. Clark S.J., Kennedy V.A. II, Shortliff L.D. Urinary tract infection in children: when to worry. Urol. Clin. North Am. 2010. 37(2). 229-241. doi: 10.2174/1872213X13666181228154940.

5. Morello W., La Scola C., Alberici I., Montini G. Acute pyelonephritis in children. Pediatr Nephrol. 2016 Aug. 31(8). 1253-65. doi: 10.1007/s00467-015-3168-5.

6. Leung A.K. Urinary tract infection. Common problems in outpatient pediatrics: specific clinical problems. Volume 1. New York: Nova Science Publishers, Inc; 2011. P. 173-181. doi.org/10.2174/1872213X13666181228154940.

7. Avays M., Rehman A., Baluj N.U., Khan F., Khan N. Evaluation and treatment of recurrent urinary tract infections in children: state of affairs. Expert Prep. Anti-Infect. Ther. 2015. 13(2). 209-231.

8. Chang S.L., Shortliff L.D. Pediatric urinary tract infections. Pediatr. Clin. North Am. 2006. 53(3). 379-400. DOI: 10.1016/j.pcl.2006.02.011.

9. Simões e Silva A.C., Oliveira E.A. Update on childhood urinary tract infection approach. J. Pediatr. (Rio J.). 2015; 91(6). Add. 1: S2-S10. doi: 10.1016/j.jped.2015.05.003.

10. Robinson J.L., Finlay J.K., Lang M.E., Bortolussi R. Urinary tract infections in infants and children: diagnosis and treatment. Paediatr. Children’s health. 2014. 19(6). 315-325.

11. Schlager T.A. Urinary tract infections in infants and children. Microbiol. Spectr. 2016. 4(5). doi: 10.1128 / microbiolspec.UTI-0022-2016.

12. Stevens G.M., Akers S., Nguyen H., Voxland H. Evaluation and treatment of urinary tract infections in schoolchildren. Note Caring. 2015. 42(1). 33-41.

13. Larcombe J. Urinary tract infection in children. Am. Fam. Physician. 2010. 82(10). 1252-1256. doi.org/10.2217/fmb.14.48.

14. Shaikh N., Hoberman A. Urinary tract infections in children: Epidemiology and risk factors. In: Post T.W., editor. UpToDate. Waltham, MA [Google Scholar].

15. Larcombe J. Urinary tract infection in children: Recurrent infections. BMJ Clin. Evid. 2015. 2015. 0306. doi: 10.1136/bmj.319.7218.1173.

16. Morello W., La Scola C., Alberici I., Montini G. Acute pyelonephritis in children. Pediatr. Nephrol. 2016. 31(8). 1253-1265. doi: 10.1007/s00467-015-3168-5.

17. Bell L.E., Mattoo T.K. Update on childhood urinary tract infection and vesicoureteral reflux. Semin. Nephrol. 2009. 29(4). 349-359. doi.org/10.1016/j.jped.2015.05.003.

18. Stein R., Dogan H.S., Hoebeke P., Kočvara R., Nijman R.J., Radmayr C. et al. European Association of Urology; European Society for Pediatric Urology. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur. Urol. 2015. 67(3). 546-558. doi.org/10.1016/j.euroro 2014.11007.

19. Arora N., Saha A., Kaur M. Tuberculous pyelonephritis in children: Three case reports. Paediatr. Int. Child Health. 2017. 37(4). 292-297. doi: 10.1080/20469047.2017.1386847.

20. Desai D.J., Gilbert B., McBride C.A. Paediatric urinary tract infections: Diagnosis and treatment. Aust. Fam. Physician. 2016. 45(8). 558-563. PMID:27610444.

21. Schlager T.A. Urinary tract infections in infants and children. Infect. Dis. Clin. North Am. 2003. 17(2). 353-365. [PubMed]. [Google Scholar].

22. Korbel L., Howell M., Spencer J.D.The clinical diagnosis and management of urinary tract infections in children and adolescents. Paediatr. Int. Child Health. 2017 Nov. 37(4). 273-279. doi: 10.1080/20469047.2017.1382046.

23. Alper B.S., Curry S.H. Urinary tract infection in children. Am. Fam. Physician. 2005. 72(12). 2483-2488. PMID: 16370404.

24. Firoozeh F., Saffari M., Neamati F., Zibaei M. Detection of virulence genes in Escherichia coli isolated from patients with cystitis and pyelonephritis. Int. J. Infect. Dis. 2014. 29. 219-222. doi: 10.1016/j.ijid.2014.03.1393.

25. Mak R.H., Kuo H.J. Pathogenesis of urinary tract infection: An update. Curr. Opin. Pediatr. 2006. 18(2). 148-152. doi: 10.1097/01.mop.0000193276.39495.0d.

26. Keren R., Shaikh N., Pohl H., Gravens-Mueller L., Ivanova A., Zaoutis L. et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics. 2015. 136(1). e13–e21. doi: 10.1542/peds.2015-0409.

27. Shaikh N., Hoberman A. Urinary tract infections in infants older than one month and young children: Acute management, imaging, and prognosis. In: Post T.W., editor. UpToDate. Waltham, MA [PubMed].

28. Nacaroglu H.T., Demircin G., Bülbül M., Erdogan O., Akyüz S.G., Caltik A. The association between urinary tract infection and idiopathic hypercalciuria in children. Ren. Fail. 2013. 35(3). 327-332. doi: 10.3109/0886022X.2013.764254. 

29. Hannula A., Perhomaa M., Venhola M. et al Long-term follow-up of patients after childhood urinary tract infection. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2012. 166(12). 1117-1122. doi: 10.1001/archpediatrics.2012.1383.

30. Gondim R., Azevedo R., Braga A.A.N.M., Veiga M.L., Barroso U. Jr. Risk factors for urinary tract infection in children with urinary urgency. Int. Braz. J. Urol. 2018. 44(2). 378-383. doi: 10.1590/S1677-5538.

31. Becknell B., Schober M., Korbel L., Spencer J.D. The diagnosis, evaluation and treatment of acute and recurrent pediatric urinary tract infections. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2015. 13(1). 81-90. doi: 10.1586/14787210.2015.986097.

32. Carson C.M., Phillip N., Miller B.J. Urinary tract infections in children and adolescents with acute psychosis. Schizophr. Res. 2017. 183. 36-40. doi: 10.1016/j.schres.2016.11.004. 

33. Harshman V.P., Kryuchko T.O., Kolenko I.O., Kushnereva T.V., Tkachenko O.Y. Role of genetic mutations in development of immunological and clinical disorders in children with chronic pyelonephritis. Wiad. Lek. 2017. 70(1). 47-51. [Ukranian].

34. Fitzgerald A., Mori R., Lakhanpaul M., Tullus K. Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2012. (8). CD006857. doi: 10.1002/14651858. 

35. Shaikh N., Hoberman A. Urinary tract infections in infants older than one month and young children: Clinical features and diagnosis. In: Post T.W., editor. UpToDate. Waltham, MA [PubMed].

36. Robinson J.L., Le Saux N. Management of urinary tract infections in children in an era of increasing antimicrobial resistance. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2016. 14(9). 809-816. doi: 10.1080/14787210.2016.1206816.

37. Roberts K.B. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Urinary tract infection: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011. 128(3). 595-610. doi: 10.1542/peds.2011-1330.

38. Ammenti A., Cataldi L., Chimenz R., Fanos V., La Manna A., Marra G. et al. Italian Society of Pediatric Nephrology. Febrile urinary tract infections in young children: Recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr. 2012. 101(5). 451-457. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02549.

39. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment and long-term management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg54/evidence/full-guideline-pdf-196566877 (Accessed on: August 12, 2018).

40. Williams G.J., Hodson E.H., Isaacs D., Craig J.C. Diagnosis and management of urinary tract infection in children. J. Paediatr. Child Health. 2012. 48(4). 296-301. doi: 10.1111/j.1440-1754.2010.01925.

41. Yamasaki Y., Uemura O., Nagai T., Yamakawa S., Hibi Y., Yamamoto M. et al. Pitfalls of diagnosing urinary tract infection in infants and young children. Pediatr. Int. (Roma). 2017. 59(7). 786-792. doi: 10.2174/1872213X13666181228154940.

42. Baumer J.H., Jones R.W. Urinary tract infection in children, National Institute for Health and Clinical Excellence. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2007. 92(6). 189-192. doi: 10.1136/adc.2007.130799.

43. Becknell B., Schober M., Korbel L., Spencer J.D.The diagnosis, evaluation and treatment of acute and recurrent pediatric urinary tract infections. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2015 Jan. 13(1). 81-90. doi: 10.1586/14787210.2015.986097. Epub 2014 Nov 25.

44. Ma J.F., Shortliffe L.M. Urinary tract infection in children: Etiology and epidemiology. Urol. Clin. North Am. 2004. 31(3). 517-526. doi: 10.1016/j.ucl.2004.04.016.

45. Williams G.J., Macaskill P., Chan S.F., Turner R.M., Hodson E., Craig J.C. Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Lancet Infect. Dis. 2010. 10(4). 240-250. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70031-1.

46. Glissmeyer E.W., Korgenski E.K., Wilkes J., Schunk J.E., Sheng X., Blaschke A.J. et al. Dipstick screening for urinary tract infection in febrile infants. Pediatrics. 2014. 133(5). e1121-e1127. doi: 10.1542/peds.2013-3291.

47. Zhang H., Yang J., Lin L., Huo B., Dai H., He Y. Diagnostic value of serum procalcitonin for acute pyelonephritis in infants and children with urinary tract infections: An updated meta-analysis. World J. Urol. 2016. 34(3). 431-441. doi: 10.1007/s00345-015-1630-4.

48. Riccabona M. Imaging in childhood urinary tract infection. Radiol. Med. (Torino). 2016. 121(5). 391-401. doi: 10.1055/s-0037-1599121.

49. Enikeev D.V., Glybochko P., Alyaev Y., Enikeev M., Rapoport L. Imaging technologies in the diagnosis and treatment of acute pyelonephritis. Urologia. 2017. 84(3). 179-184. doi: 10.5301/uj.5000234.

50. Johnson E.K., Malhotra N.R., Shannon R., Jacobson D.L., Green J., Rigsby C.K. et al. Urinary tract infection after voiding cystourethrogram. J. Pediatr. Urol. 2017. 13(4). 384e1–e7. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.04.018.

51. Swerkersson S., Jodal U., Åhrén C., Sixt R., Stokland E., Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. Pediatr. Nephrol. 2016. 31(2). 239-245. doi: 10.1007/s00467-015-3199-y.

52. Bulum B., Özçakar Z.B., Kavaz A., Hüseynova M., Ekim M., Yalçinkaya F. Lower urinary tract dysfunction is frequently seen in urinary tract infections in children and is often associated with reduced quality of life. Acta Paediatr. 2014. 103(10). e454-e458. doi: 10.1111/apa.12732.

53. Rosen J.M., Kriegermeier A., Adams P.N., Klumpp D.J., Saps M. Urinary tract infection in infancy is a risk factor for chronic abdominal pain in childhood. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. 60(2). 14-216. doi: 10.1097/MPG.0000000000000599.

54. Megged O. Bacteremic vs. nonbacteremic urinary tract infection in children. Am. J. Emerg. Med. 2017. 35(1). 36-38. doi: 10.1016/j.ajem.2016.09.060. 

55. Mohseny A.B., van Velze V., Steggerda S.J., Smits-Wintjens V.E.H.J., Bekker V., Lopriore E. Late-onset sepsis due to urinary tract infection in very preterm neonates is not uncommon. Eur. J. Pediatr. 2018. 177(1). 33-38. doi: 10.1007/s00431-017-3030-9.

56. Milani G.P., Grava A., Bianchetti M.G., Lava S.A.G., Dell’Era L., Teatini T., Fossali E.F. Electrolyte and acid-base abnormalities in infants with community-acquired acute pyelonephritis: Prospective cross-sectional study. Nephron. 2017. 137(2). 99-104. doi: 10.1159/000478054.

57. Shaikh N., Ewing A.L., Bhatnagar S., Hoberman A. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: A systematic review. Pediatrics. 2010. 126(6). 1084-1091. doi: 10.1542/peds.2010-0685.

58. Jackson M.A., Schutze G.E. Committee оn Infectious Diseases. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics. 2016. 138(5). e20162706. doi: 10.1542/peds.2016-2706.

59. Delbet J.D., Lorrot M., Ulinski T. An update on new antibiotic prophylaxis and treatment for urinary tract infections in children. Expert Opin. Pharmacother. 2017. 18(15). 1619-1625. doi: 10.1080/14656566.

60. Palazzi D.L., Campbell J.R. Acute infectious cystitis: Management and prognosis in children older than two years and adolescents. In: Post T.W., editor. UpToDate. Waltham, MA [PubMed].

61. Michael M., Hodson E.M., Craig J.C., Martin S., Moyer V.A. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2003. (1). CD003966. doi:10.1002/14651858.CD003966.

62. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2007. (4). CD00377. doi: 10.1002/14651858.

63. Strohmeier Y., Hodson E.M., Willis N.S., Webster A.C., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2014. (7). CD003772. doi: 10.1002/14651858.

64. Yousefichaijan P., Kahbazi M., Rasti S., Rafeie M., Sharafkhah M. Vitamin E as adjuvant treatment for urinary tract infection in girls with acute pyelonephritis. Iran. J. Kidney Dis. 2015. 9(2). 97-104. PMID: 25851287.

65. Robinson J.L., Finlay J.C., Lang M.E., Bortolussi R. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee, Infectious Diseases and Immunization Committee. Prophylactic antibiotics for children with recurrent urinary tract infections. Paediatr. Child Health. 2015. 20(1). 45-51. doi: 10.1093/pch/20.1.45.

66. Hewitt I.K., Pennesi M., Morello W., Ronfani L., Montini G. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infection-related renal scarring: A systematic review. Pediatrics. 2017. 139(5). e20163145. doi: 10.1542/peds.2016-3145.

67. Schwenger E.M., Tejani A.M., Loewen P.S. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. (12). CD008772. doi: 10.1002/14651858.

68. Herráez O., Asencio M.A., Carranza R., Jarabo M.M., Huertas M., Redondo O. et al. Sysmex UF-1000i flow cytometer to screen urinary tract infections: The URISCAM multicentre study. Lett. Appl. Microbiol. 2018. 66(3). 175-181. doi: 10.1111/lam.12832. 

69. Lubell T.R., Barasch J.M., Xu K., Ieni M., Cabrera K.I., Dayan P.S. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for the diagnosis of urinary tract infections. Pediatrics. 2017. 140(6). e20171090. doi: 10.1542/peds.2017-1090.

70. Abe Y., Inan-Erdogan I., Fukuchi K., Wakabayashi H., Ogawa Y., Hibino S. et al. Efficacy of non-carbapenem antibiotics for pediatric patients with first febrile urinary tract infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. J. Infect. Chemother. 2017. 23(8). 517-522. doi: 10.1016/j.jiac.2017.04.006.

71. Benito-Villalvilla C., Cirauqui C., Diez-Rivero C.M., Casanovas M., Subiza J.L., Palomares O. MV140, a sublingual polyvalent bacterial preparation to treat recurrent urinary tract infections, licenses human dendritic cells for generating Th1, Th17, and IL-10 responses via Syk and MyD88. Mucosal Immunol. 2017. 10(4). 924-935. doi: 10.1038/mi.2016.112.

72. Eldridge G., Martin S.M. Composition of vaccines and adjuvants and methods for the treatment of urinary tract infections. 2018. Patent US20180028648.


Back to issue