Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Gastroenterology" Том 54, №1, 2020

Back to issue

Современное лечение диарей различного генеза


Summary

Діосмектит (Смекта®) є натуральною алюмомагнієвою силікатною глиною з ламелярною, нефіброзною кристалічною структурою, що надає йому властивості сильного адсорбенту. Мета огляду зводилася до того, щоб оцінити ефективність і безпеку діосмектиту при діареях різного генезу. Було встановлено, що діосмектит проявляє лікувальну дію при гострій діареї (гостра інфекційна діарея, діарея внаслідок радіо- і хіміотерапії, потенціал при алергічній діареї) і хронічній діареї (синдром подразненого кишечника (СПК) з переважанням діареї, хронічна функціональна діарея, СНІД-асоційована хронічна ідіопатична діарея). В усіх випадках препарат добре переносився. Для підвищення якості отриманих доказів потрібні більші дослідження з поліпшеним дизайном. При гострій інфекційній діареї у дітей (метааналіз 2015 р., метааналіз 2018 р. спільноти Cochrane) і дорослих діосмектит зменшував тривалість діареї приблизно на 1 добу, збільшував частоту одужання на 3–5 день лікування, зменшував об’єм випорожнень. Призначення діосмектиту при діареї внаслідок радіо- і хіміотерапії у хворих на рак може знижувати частоту і вираженість діареї, відстрочувати появу будь-яких діарейних симптомів. В одному експериментальному дослідженні було продемонстровано потенціал діосмектиту в боротьбі з алергічною діареєю. При синдромі подразненого кишечника з переважанням діареї діосмектит зменшував загальну вираженість СПК, вираженість абдомінального болю/дискомфорту і здуття живота. При хронічній функціональній діареї діосмектит зменшував загальну вираженість діареї, знижував частоту актів дефекації, поліпшував консистенцію випорожнень, зменшував вираженість абдомінального болю і здуття живота, поліпшував параметри психосоціальної адаптації до хвороби. У пацієнтів зі СНІД-асоційованою хронічною ідіопатичною діареєю діосмектит зменшував тривалість діареї, кількість актів дефекації і об’єм випорожнень. Діосмектит (Смекта®) є ефективним та безпечним засобом для лікування гострої і хронічної діареї різного генезу у дорослих і дітей.

Диосмектит (Смекта®) представляет собой натуральную алюмомагниевую силикатную глину с ламеллярной, нефиброзной кристаллической структурой, придающей ему свойства сильного адсорбента. Цель обзора сводилась к тому, чтобы оценить эффективность и безопасность диосмектита при диареях различного генеза. Было установлено, что диосмектит проявляет лечебное действие при острой диарее (острая инфекционная диарея, диарея вследствие радио- и химиотерапии, потенциал при аллергической диарее) и хронической диарее (синдром раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи, хроническая функциональная диарея, СПИД-ассоциированная хроническая идиопатическая диарея). Во всех случаях препарат хорошо переносился. Для повышения качества полученных доказательств нужны более крупные исследования с улучшенным дизайном. При острой инфекционной диарее у детей (метаанализ 2015 г., метаанализ 2018 г. сообщества Cochrane) и взрослых диосмектит уменьшал длительность диареи примерно на 1 сутки, увеличивал частоту выздоровления на 3–5 день лечения, уменьшал объем стула. Назначение диосмектита при диарее вследствие радио- и химиотерапии у раковых больных может снижать частоту и выраженность диареи, отсрочивать появление любых диарейных симптомов. В одном экспериментальном исследовании был продемонстрирован потенциал диосмектита в борьбе с аллергической диареей. При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи диосмектит уменьшал общую выраженность СРК, выраженность абдоминальной боли/дискомфорта и вздутия живота. При хронической функциональной диарее диосмектит уменьшал общую выраженность диареи, снижал частоту актов дефекации, улучшал консистенцию стула, уменьшал выраженность абдоминальной боли и вздутия живота, улучшал параметры психосоциальной адаптации к болезни. У пациентов со СПИД-ассоциированной хронической идиопатической диареей диосмектит уменьшал длительность диареи, количество актов дефекации и объем стула. Диосмектит (Смекта®) является эффективным и безопасным средством для лечения острой и хронической диареи различного генеза у взрослых и детей.

Diosmectite (Smecta®) is a natural aluminum-magnesium silicate clay with a lamellar, non-fibrous crystalline structure, giving it the properties of a strong adsorbent. The purpose of the review was to evaluate the effectiveness and safety of diosmectite in case of diarrhea of various origins. It was found that diosmectite has a therapeutic effect in acute diarrhea (acute infectious diarrhea, radiotherapy- and chemotherapy-induced diarrhea, potential for allergic diarrhea) and chronic diarrhea (irritable bowel syndrome with predominant diarrhea, chronic functional diarrhea, AIDS-associated chronic idiopathic diarrhea). In all cases, the drug was well tolerated. To improve the quality of evidence obtained, larger studies with improved design are needed. In acute infectious diarrhea in children (2015 year meta-analysis, 2018 year meta-analysis by Cochrane collaboration) and adults, diosmectite reduced the duration of diarrhea by about 1 day, increased the cure rate on days 3–5 of treatment, and decreased stool output. Administration of diosmectite in radiotherapy- and chemotherapy-induced diarrhea in cancer patients can reduce the incidence and severity of diarrhea, delay the onset of any diarrheal symptoms. One animal study has demonstrated the potential of diosmectite in the management of allergic diarrhea. In irritable bowel syndrome with predominant diarrhea, diosmectite reduced the overall severity of irritable bowel syndrome, the severity of abdominal pain/discomfort and bloating. In chronic functional diarrhea, diosmectite reduced the overall severity of diarrhea, decreased stool frequency, improved stool consistency, reduced the severity of abdominal pain and bloating, and improved the parameters of psychosocial adaptation to the disease. In patients with AIDS-associated chronic idiopathic diarrhea, diosmectite reduced diarrhea duration, stool frequency and stool output. Diosmectite (Smecta®) is an effective and safe drug for the treatment of acute and chronic diarrhea of various origins in adults and children.


Keywords

діосмектит; гостра діарея; хронічна діарея; дорослі; діти

диосмектит; острая диарея; хроническая диарея; взрослые; дети

diosmectite; acute diarrhea; chronic diarrhea; adults; children

Каковы бы ни были данные лабораторных, экспериментальных и клинических исследований препарата, все же очень важным является отзыв непосредственно лечащих врачей. Находясь на передовой борьбы с болезнью, они лучше видят все достоинства и «промахи» того или иного лекарственного средства. 
В связи с этим представляет интерес анонимный опрос 641 частным образом практикующего педиатра во Франции на предмет того, каким образом они лечат легкий и умеренный острый гастроэнтерит. Почти все педиатры рекомендовали раннее возобновление питания после назначения пероральной регидратационной терапии. В зависимости от возраста ребенка от 16 до 23 % специалистов сообщили, что они рекомендуют возобновление кормления не содержащим лактозу молоком, и 80 % специалистов рекомендуют антидиарейную диету детям старше 6 месяцев. Среди препаратов наиболее часто назначались (в порядке снижения) рацекадотрил, диосмектит и пробиотики.
Таким образом, диосмектит не только вошел в число самых назначаемых препаратов при остром гастроэнтерите, но и был единственным представителем сорбентов в этом перечне, что говорит о высоком доверии к нему [1]. 
Сходная картина сложилась и у взрослых пациентов. При анонимном опросе врачей 20 больниц в двух разных областях Китая о том, как они лечат острую диарею, было выяснено, что диосмектит назначался 59,3 % больных, что снова подтверждает высокое доверие к лекарству [2]. 
Острый гастроэнтерит может проявляться такими симптомами, как острая диарея, лихорадка, тошнота и рвота. Острую диарею определяют как изменение консистенции стула до жидкого или водянистого и/или увеличение количества дефекаций до более 3 в течение дня. Наиболее частой причиной острого гастроэнтерита у детей являются ротавирусы [3]. 
Важной частью диагностических мероприятий является оценка степени обезвоживания пострадавшего, что характеризует тяжесть острого гастроэнтерита и используется как один из факторов для принятия решения о госпитализации. Большинство пациентов могут быть пролечены амбулаторно; госпитализация должна быть зарезервирована для тех больных, которым требуется энтеральная или парентеральная регидратация [3]. 
Пероральная регидратация гипоосмолярными растворами является стандартной терапией первой линии. Она уменьшает риск смерти пациентов, однако не способна уменьшить длительность диареи, количество дефекаций и объем стула. Следовательно, любое лекарственное средство, которое может проявлять перечисленные эффекты, будет ценной добавкой к пероральной регидратационной терапии [3–5].
Одним из лучших подобных средств является диосмектит (диоктаэдрический смектит), выпускаемый под торговым названием Смекта®. Он представляет собой натуральную алюмомагниевую силикатную глину с ламеллярной, нефиброзной кристаллической структурой, придающей ему свойства сильного адсорбента [4]. Мы уже убедились в его популярности среди европейских и восточных врачей.
С учетом актуальности патологии и уникальности препарата был подготовлен настоящий обзор, посвященный клинической эффективности диосмектита. При этом мы не ограничились его применением при острой диарее, включив в обзор работы и с хронической диареей. Кроме того, описан современный взгляд на механизмы действия диосмектита. 

Основные механизмы действия

Выполненные исследования показали, что диосмектит проявляет три группы эффектов: адсорбирует этиопатогенные факторы, упрочняет гастроинтестинальный барьер и оказывает противовоспалительное действие (рис. 1). 
Самой главной считают первую группу эффектов — адсорбцию этиопатогенных факторов, таких как вирусы, бактерии, бактериальные энтеротоксины. Устраняя эти факторы, диосмектит фактически предотвращает всю последующую цепочку патологического процесса [6, 7]. 
Например, было продемонстрировано, что диосмектит из числа вирусов адсорбирует ротавирус, из числа бактерий — Escherichia coli, из числа бактериальных энтеротоксинов — энтеротоксины А, В и С Clostridium difficile, энтеротоксин Clostridium perfringens [7].
Далее установлено, что диосмектит упрочняет гастроинтестинальный барьер, главным образом за счет защиты слизистого слоя. Это связано с тем, что диосмектит проявляет обволакивающее действие и ингибирует бактериальный муколиз, повышает содержание основного секреторного муцина (MUC2). Более цельный слизистый слой, в свою очередь, защищает эпителий кишечника от разрушения и способствует росту кишечной абсорбции [6–10].
Наконец, диосмектит осуществляет противовоспалительное действие за счет снижения продукции провоспалительного цитокина IL-8 и ослабления эффекта провоспалительного цитокина TNF-α [9, 11].
Завершая данный раздел статьи, хотелось бы привести пример, как вышеприведенные механизмы работают на практике.
Так, в исследовании 2017 г. было продемонстрировано, что диосмектит адсорбирует ротавирусы (рис. 2), что естественным образом снижает образование энтеротоксина NSP4, образующегося при размножении вируса в клетках кишечника. 
Снижение количества ротавирусов вследствие их адсорбции уменьшает вирусную нагрузку на клетки, что приводит к уменьшению цитотоксического эффекта. 
Снижение образования энтеротоксина NSP4, возникающее в связи со снижением количества ротавирусов вследствие их адсорбции, вызывает следующую цепочку событий: уменьшение NSP4 → уменьшение окислительного стресса → уменьшение секреции хлорид-ионов (Cl–), а вместе с ними и воды → уменьшение объема стула при диарее. В данном случае (рассматривая всю цепочку) говорят об уменьшении энтеротоксического эффекта [6].

Характеристика клинических эффектов

Далее в статье в разделе «Данные клинических исследований» будут подробно описаны результаты основных исследований диосмектита при различных видах диареи. Здесь мы проведем обобщение данных, полученных в этих работах (рис. 3) [19–29].
Острая инфекционная диарея. Выше уже говорилось о том, что острую диарею определяют как изменение консистенции стула до жидкого или водянистого и/или увеличение количества дефекаций до более 3 в течение дня. Наиболее частой причиной острой инфекционной диареи у детей являются ротавирусы. У взрослых ротавирусная инфекция протекает в основном бессимптомно; наиболее частыми причинами острой инфекционной диареи у них являются норовирусы и Campylobacter [3, 12, 13].
При анализе эффективности диосмектита у детей (метаанализ 2015 г., метаанализ 2018 г. сообщества Cochrane) и у взрослых было выяснено, что данный препарат уменьшал длительность диареи примерно на 1 сутки, увеличивал частоту выздоровления на 3–5 день лечения, уменьшал объем стула без повышения риска развития побочных эффектов. При этом диосмектит назначали дополнительно к базовой терапии диареи (пероральная регидратация и пр.). 
Все полученные доказательства имели низкое качество в связи с методологическими погрешностями исследований (открытый характер и пр.). Для повышения качества доказательств нужны более крупные исследования с улучшенным дизайном. 
Диарея вследствие радио- и химиотерапии. Диарея представляет собой одну из основных дополнительных проблем у пациентов с раком. Возможная этиология включает радиотерапию, химиотерапию, ослабленное физическое состояние, реакцию «трансплантат против хозяина» и инфекцию [14]. 
Назначение диосмектита при радио- и химиотерапии может снижать частоту и выраженность диареи, отсрочивать появление любых диарейных симптомов.
Аллергическая диарея. «Пищевая аллергия» — это общий термин, который включает несколько различных индуцированных пищей клинических синдромов. Они варьируют от легкого абдоминального дискомфорта до тяжелого отека рта, языка и глотки (ангионевротический отек), рвоты и диареи, крапивницы, астмы и шока (системная анафилаксия). Эти синдромы могут наблюдаться по отдельности или в комбинации и не находятся в иерархическом подчинении друг другу. Самоограничивающиеся симптомы, такие как диарея или рвота, наиболее часто протекают без угрожающего жизни шока, в то время как шок может протекать без гастроинтестинальных симптомов [15]. 
В одном экспериментальном исследовании был продемонстрирован потенциал диосмектита в борьбе с аллергической диареей. При профилактическом назначении данный препарат препятствовал снижению времени транзита по толстому кишечнику, увеличению влажности кала и кишечной проницаемости.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является функциональным кишечным расстройством, при котором рецидивирующая абдоминальная боль связана с дефекацией или изменением кишечной функции. Часто присутствует нарушение кишечной функции (запоры, диарея или чередование запоров и диареи), а также симптомы вздутия/растяжения живота. Симптомы должны появиться не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза, при этом они должны наблюдаться в течение последних 3 месяцев [16]. 
При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи диосмектит уменьшал общую выраженность СРК, выраженность абдоминальной боли/дискомфорта и вздутия живота. При этом препарат хорошо переносился.
Хроническая функциональная диарея. Функциональная диарея является функциональным кишечным расстройством, характеризуемым рецидивирующим пассажем жидкого или водянистого стула. Пациенты с функциональной диареей не должны соответствовать критериям синдрома раздраженного кишечника: хотя абдоминальная боль и/или вздутие живота могут присутствовать, они не являются доминирующими симптомами. Рецидивирующий пассаж жидкого или водянистого стула должен появиться не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза, при этом он должен наблюдаться в течение последних 3 месяцев [16]. 
При хронической функциональной диарее диосмектит уменьшал общую выраженность диареи, снижал частоту актов дефекации, улучшал консистенцию стула, уменьшал выраженность абдоминальной боли и вздутия живота, улучшал параметры психосоциальной адаптации к болезни. При этом препарат был безопасен.
СПИД-ассоциированная хроническая идиопатическая диарея. СПИД-энтеропатия была впервые описана у пациентов с ВИЧ-инфекцией D.P. Kotler и соавт. в 1984 г. Для нее характерны выраженная диарея, пониженное питание (исхудание), измененная биопсия слизистой без какого-либо идентифицируемого патогена, который мог бы вызвать эти изменения (отсюда термин «идиопатическая») [17, 18]. 
У пациентов со СПИД-ассоциированной хронической идиопатической диареей диосмектит уменьшал длительность диареи, количество актов дефекации и объем жидкого стула без риска развития серьезных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. 

Данные клинических исследований (включая результаты отдельных экспериментальных исследований) 

Острая диарея

Острая инфекционная диарея
У детей
В метаанализ 2015 г. (13 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований) было включено 2164 ребенка в возрасте 1 месяц — 5 лет с острой диареей. Цель метаанализа сводилась к тому, чтобы оценить роль диосмектита в качестве дополнительной терапии к рекомендованному лечению детей с данной патологией. Диосмектит назначали в дозе 3–6 г/день. Длительность лечения могла составлять от 3 дней до момента выздоровления.
В ходе метаанализа было установлено, что по сравнению с плацебо диосмектит достоверно уменьшал длительность острой диареи (–23,39 часа; 95% доверительный интервал (ДИ) от –28,77 до –18,01 часа) и увеличивал частоту выздоровления к 5 дню лечения (отношение шансов 4,44; 95% ДИ 1,66–11,84) без повышения риска развития побочных эффектов. Диосмектит был эффективен в отношении всех типов острой диареи у детей, за исключением дизентерии. Поскольку большинство исследований носило открытый характер, плюс была высока вероятность публикационного смещения, полученные доказательства были расценены как доказательства низкого качества по шкале GRADE.
Авторы метаанализа пришли к выводу, что диосмектит может быть полезным дополнением к лечению острой диареи у детей. Поскольку полученные доказательства были низкого качества, необходимо проведение дальнейших исследований лучшего дизайна, прежде чем могут быть сделаны какие-либо надежные рекомендации [19].
В систематический обзор и метаанализ 2018 г. сообщества Cochrane (18 рандомизированных и квазирандомизированных контролируемых исследований) было включено 2616 детей в возрасте 1 месяц — 12 лет с острой инфекционной диареей. Исследования охватывали поликлиники и стационары, страны с высоким, средним и низким доходом; большинство исследований включало детей с ротавирусной инфекций, половина работ — грудных детей. Цель систематического обзора/метаанализа сводилась к оценке эффекта диосмектита, применяемого адъювантно к регидратационной терапии, при лечении упомянутой патологии у детей. Диосмектит назначали в дозе 1–6 г/прием, кратность приемов варьировала от 1 раза в день до каждых 6 часов. Длительность лечения могла составлять от 3 дней до момента выздоровления.
В результате было выяснено, что диосмектит может уменьшать длительность диареи приблизительно на 1 день (–24,38 часа; 95% ДИ от –30,91 до –17,85 часа; 14 исследований, 2209 детей, низкое качество доказательств), увеличивать частоту клинического разрешения к 3 дню лечения (отношение рисков 2,10; 95% ДИ 1,30–3,39; 5 исследований, 312 детей, низкое качество доказательств), может уменьшать объем стула кумулятивно за 3 дня лечения (–11,37 г/кг массы тела; 95% ДИ от –21,94 до –0,79 г/кг массы тела; 3 исследования, 634 ребенка, низкое качество доказательств). Авторы не смогли прийти к какому-либо определенному заключению о том, уменьшает ли диосмектит частоту стула на 3 день лечения (–1,33 акта дефекации в день; 95% ДИ от –2,28 до –0,38 акта дефекации в день; 3 исследования, 954 ребенка, очень низкое качество доказательств). Не было доказательств того, что диосмектит может влиять на необходимость госпитализации и внутривенной регидратации. Наиболее часто упоминаемым побочным эффектом был запор, но различий между диосмектитом и группами сравнения обнаружено не было (отношение рисков 4,71; 95% ДИ 0,56–39,19; 2 исследования, 128 детей, низкое качество доказательств). Отсутствовали сообщения о смертельных исходах и тяжелых побочных эффектах.
Авторы систематического обзора и метаанализа пришли к выводу, что диосмектит, используемый адъювантно к регидратационной терапии, может уменьшать длительность диареи на 1 день, увеличивать частоту выздоровления к 3 дню лечения и уменьшать объем стула у детей с острой инфекционной диареей. При этом не было отмечено влияния диосмектита на частоту госпитализации и необходимость во внутривенной регидратационной терапии. Следует учитывать, что практически во всех случаях качество доказательств было низким [20].
У взрослых
В многоцентровое рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, параллельно-групповое исследование было включено 346 взрослых пациентов с острой водянистой диареей. Цель исследования сводилась к оценке эффективности диосмектита при данной патологии. Диосмектит назначали в дозе 3 × 6 г ежедневно. Длительность лечения составляла 4 дня.
По итогам выполненной работы было установлено, что медиана времени до устранения диареи составила 53,8 часа (диапазон 3,7–167,3 часа) в группе с диосмектитом и 69 часов (диапазон 2,2–165,2 часа) в группе с плацебо. Это соответствует разнице в 15,2 часа в пользу диосмектита (различия достоверны, р = 0,029). Кроме того, диосмектит хорошо переносился.
Авторы сделали вывод о том, что диосмектит в ежедневной дозе 3 × 6 г хорошо переносился и уменьшал время до разрешения эпизода острой водянистой диареи в клинически значимой манере [21]. 

Диарея вследствие радио- и химиотерапии

В одно из контролируемых исследований (его тип не был доступен) было включено 40 пациентов (средний возраст 68 лет) с радиотерапией абдоминально-тазовых опухолей. Данный метод лечения может осложняться диареей и абдоминальной коликой/болью, что может уменьшать комплайенс пациентов и ухудшать качество жизни. Цель исследования заключалась в том, чтобы оценить влияние адъювантной терапии диосмектитом на перечисленные побочные эффекты радиотерапии. Диосмектит назначали в дозе 2 × 3 г ежедневно. Общая доза радиотерапии составляла 45–70 Грей, ежедневная доза 1,8–2 Грей.
В результате исследования было установлено, что проведение радиотерапии без диосмектита приводило к развитию диареи у 77 % пациентов. Когда же назначали диосмектит, частота диареи снижалась до 25 % (p < 0,005), с увеличением латентного периода до появления любых диарейных симптомов. 
Авторы заключили, что профилактическое назначение диосмектита при радиотерапии способно уменьшить частоту гастроэнтерических симптомов (диареи и абдоминальной колики/боли) [22]. 
В следующее рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование было включено 176 пациентов с радиотерапией области живота или таза. Диарея и абдоминальная боль являются хорошо известными побочными эффектами данного метода лечения и в тяжелых случаях могут привести к прерыванию курса терапии. Поскольку в ранее выполненных исследованиях диосмектит показал себя как препарат, пригодный для профилактики упомянутых побочных эффектов, цель настоящей работы сводилась к верификации ранее полученных результатов и оценке взаимосвязи между дозой и эффектом. В течение всего курса радиотерапии назначали диосмектит в дозе 2 × 6 г ежедневно и плацебо в аналогичной дозе. 
По завершении исследования при проведении основного анализа достоверных различий между профилактическими эффектами диосмектита и плацебо получено не было. В ходе post-hoc анализа диосмектит отсрочивал время первого появления диареи по сравнению с плацебо-группой у пациентов с объемом облученного тонкого кишечника ≤ 837,5 мл (32 против 18 календарных дней), но различия не были статистически достоверными. У пациентов с объемом облученного тонкого кишечника ≥ 837,5 мл даже и таких различий между диосмектитом и плацебо получено не было. 
Авторы работы пришли к следующему выводу: профилактическое назначение диосмектита во время радиотерапии области живота и таза может отсрочивать развитие диареи, однако статистическая достоверность не была верифицирована ни при проведении основного анализа, ни при проведении post-hoc анализа [23].
В одном из исследований оценивали эффективность комбинированной профилактической и лечебной антидиарейной терапии при назначении иринотекана пациентам с продвинутым колоректальным раком. Авторы сообщают, что при развитии тяжелой диареи профилактическую терапию (сукральфат 4 г/день и нифуроксазид 600 мг/день) заменяли на лечебную терапию (лоперамид 12 мг/день и диосмектит 9 г/день) [24]. 

Потенциал при аллергической диарее

Время транзита по толстому кишечнику, влажность кала и кишечная проницаемость были оценены у морских свинок, которых сначала сенситизировали внутриперитонеальным введением коровьего молока, а затем осуществляли провокацию с помощью перорального введения β-лактоглобулина. Одна группа животных в течение 1 недели получала диосмектит (500 мг/кг/день), другая в эти же сроки — плацебо. Контрольная группа морских свинок не была сенситизирована, но получала диосмектит.
Эксперименты показали, что у сенситизированных животных, получавших плацебо, провокация β-лактоглобулином приводила к достоверному (p < 0,05) снижению времени транзита по толстому кишечнику, увеличению влажности кала и кишечной проницаемости. Эти изменения не наблюдались у животных, получавших диосмектит.
Авторы пришли к заключению, что предварительное назначение диосмектита защищает от аллергических нарушений пищеварения, индуцированных введением антигена морским свинкам, сенситизированным к коровьему молоку [25].
Хроническая диарея
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи
В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было включено 104 пациента с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи. Цель работы сводилась к тому, чтобы оценить эффективность диосмектита при данной патологии. Длительность лечения составила 8 недель.
Исследователи установили, что к 8 неделе диосмектит сильнее снижал общий балл СРК по визуальной аналоговой шкале по сравнению с плацебо (р = 0,0167). К 4 и 8 неделям диосмектит снижал балл боли/дискомфорта по визуальной аналоговой шкале (p < 0,05), в то время как в плацебо-группе эффект вовсе отсутствовал. В дополнение к этому диосмектит уменьшал выраженность вздутия живота (p < 0,01). Препарат хорошо переносился в течение всего периода исследования.
Был сделан вывод о том, что диосмектит является приемлемым средством для лечения СРК с преобладанием диареи, особенно в отношении связанных с болью симптомов [26]. 
Хроническая функциональная диарея
В первое из цитируемых исследований было включено 410 пациентов (возраст (43,8 ± 13,9) года) с хронической функциональной диареей. Цель работы сводилась к тому, чтобы оценить клиническую эффективность и безопасность диосмектита по сравнению с пробиотиком (Bifidobacterium longum + Lactobacillus acidophilus + Enterococcus faecalis) при данной патологии. Диосмектит назначали в дозе 3 саше (пакетика) по 3 г спустя 1 ч после еды, пробиотик в дозе 2 капсулы по 210 мг. Длительность лечения составила 28 дней. 
В итоге было выяснено, что диосмектит является эффективным и безопасным средством при лечении хронической функциональной диареи. Его действие начиналось с первой недели приема и сводилось к снижению частоты актов дефекации и улучшению консистенции стула (Бристольская шкала). Более того, после отмены диосмектита наблюдалось длительное сохранение клинических эффектов. Данные по группе с пробиотиком нам не были доступны [27]. 
В следующее проспективное контролируемое рандомизированное исследование было включено 50 последовательных пациентов (средний возраст (45,0 ± 11,5) года) с хронической функциональной диареей. Цель работы сводилась к тому, чтобы оценить эффект двух противодиарейных средств — диосмектита и лоперамида — в отношении психосоциальной адаптации к болезни (предиктор связанного с состоянием здоровья качества жизни). Диосмектит назначали в дозе 3 г 2 раза в день, лоперамид — 2 мг 2 раза в день; длительность лечения составила 2 недели. 
В результате было установлено, что оба препарата в равной степени снижали выраженность диареи (с 8,5–10,5 до 1,2–2,6 балла). При этом диосмектит был эффективнее лоперамида в отношении сопутствующей боли (p < 0,05) и вздутия живота (p < 0,01), но не в отношении анорексии, тошноты и рвоты. Общая удовлетворенность проведенным лечением у пациентов (8,2–8,7 балла по шкале от 1 до 10 баллов) и врачей (3,1–3,2 балла по шкале от 0 до 4 баллов) для обоих препаратов была одинакова. 
На фоне лечения диосмектитом и лоперамидом была получена следующая динамика психосоциальной адаптации к болезни:
— без изменений в доменах «отношение к медицинской помощи» и «домашняя обстановка»;
— диосмектит вызывал большее улучшение по сравнению с лоперамидом в отношении таких доменов, как «психосоциальный дистресс», «рабочая обстановка» и «сексуальная активность»;
— оба препарата одинаково улучшали домены «семейные взаимоотношения» и «социальная обстановка».
Авторы исследования пришли к выводу, что диосмектит и лоперамид являются сильными средствами в отношении хронической функциональной диареи. Однако диосмектит обладает большей эффективностью в отношении сочетанных симптомов (боль, вздутие живота) и отдельных доменов психосоциальной адаптации к болезни («психосоциальный дистресс», «рабочая обстановка» и «сексуальная активность») [28]. 
СПИД-ассоциированная хроническая идиопатическая диарея
В проспективное клиническое исследование были включены 22 пациента со СПИД-ассоциированной хронической идиопатической диареей. Цель исследования заключалась в оценке эффективности диосмектита при данной патологии. Диосмектит назначали в дозе 3 × 3 г ежедневно вне приемов пищи. Длительность лечения составила 10–21 день.
В результате было установлено, что спустя 3–4 дня лечения диосмектитом у всех пациентов наблюдалось достоверное уменьшение длительности диареи, количества актов дефекации и объема жидкого стула. Каких-либо крупных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий в ходе исследования отмечено не было.
Был сделан вывод о том, что диосмектит может рассматриваться как адъювантное средство у пациентов со СПИД-ассоциированной хронической идиопатической диареей [29].

Выводы

Еще в 1985 г. R. Edelman сформулировал требования к идеальному антисекреторному средству для лечения инфекционной диареи. Оно должно ингибировать секрецию жидкости или стимулировать абсорбцию жидкости слизистой оболочкой кишечника, начинать действовать в течение нескольких минут, практически не вызывать запоров, обладать высоким терапевтическим индексом, не препятствовать восстановлению местных функций кишечника, обладать минимальным влиянием на центральную нервную систему, обладать низким наркогенным потенциалом, недорого стоить. По мнению C. Dupont и соавт. (2009), этим требованиям хорошо соответствует диосмектит [30, 31].
В ходе настоящего обзора было установлено, что диосмектит проявляет лечебное действие при острой диарее (острая инфекционная диарея, диарея вследствие радио- и химиотерапии, потенциал при аллергической диарее) и хронической диарее (синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, хроническая функциональная диарея, СПИД-ассоциированная хроническая идиопатическая диарея). Во всех случаях препарат хорошо переносился. Для повышения качества полученных доказательств нужны более крупные исследования с улучшенным дизайном. 
Значительный лечебный потенциал диосмектита, конечно же, не мог не найти отражение в действующих клинических рекомендациях. Примером могут служить рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии и Европейского общества детских инфекционных болезней «Доказательное руководство для лечения острого гастроэнтерита у детей в Европе: обновление 2014 г.». В данном документе в разделе «9.3.3. Адсорбенты» сделана следующая запись: «Диосмектит может быть рассмотрен для лечения острого гастроэнтерита (II, B) (слабые рекомендации, умеренное качество доказательств)» [32]. 
Таким образом, подводя итоги выполненного обзора, опросов практикующих специалистов (врачи Франции и Китая), международных рекомендаций, следует признать, что диосмектит (Смекта®) является эффективным и безопасным средством для лечения острой и хронической диареи различного генеза у взрослых и детей.

Bibliography

1. Assathiany R., Guedj R., Bocquet A. et al. Treatment of acute gastroenteritis in private practice: a survey of 641 pediatricians. Arch. Pediatr. 2013. V. 20. № 10. P. 1113-1119.

2. Hou F.Q., Wang Y., Li J. et al. Management of acute diarrhea in adults in China: a cross-sectional survey. BMC Public Health. 2013. V. 13. Numb. of publ. 41.

3. Wielgos K., Setkowicz W., Pasternak G. et al. Management of acute gastroenteritis in children. Pol. Merkur. Lekarski. 2019. V. 47. № 278. P. 76-79.

4. Dupont C., Vernisse B. Anti-diarrheal effects of diosmectite in the treatment of acute diarrhea in children: a review. Paediatr. Drugs. 2009. V. 11. № 2. P. 89-99.

5. Bhatnagar S., Bahl R., Sharma P.K. et al. Zinc with oral rehydration therapy reduces stool output and duration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2004. V. 38. № 1. P. 34-40.

6. Buccigrossi V., Russo C., Guarino A. et al. Mechanisms of antidiarrhoeal effects by diosmectite in human intestinal cells. Gut. Pathog. 2017. V. 9. Numb. of publ. 23.

7. Faure C. Role of antidiarrhoeal drugs as adjunctive therapies for acute diarrhoea in children. Int. J. Pediatr. 2013. V. 2013. Article ID 612403.

8. Rateau J.G., Morgant G., Droy-Priot M.T., Parier J.L. A histological, enzymatic and water-electrolyte study of the action of smectite, a mucoprotective clay, on experimental infectious diarrhoea in the rabbit. Curr. Med. Res. Opin. 1982. V. 8. № 4. P. 233-241.

9. González R., de Medina F.S., Martínez-Augustin O. et al. Anti-inflammatory effect of diosmectite in hapten-induced colitis in the rat. Br. J. Pharmacol. 2004. V. 141. № 6. P. 951-960.

10. Dupont C., Moreno J.L., Barau E. et al. Effect of diosmectite on intestinal permeability changes in acute diarrhea: a double-blind placebo-controlled trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1992. V. 14. № 4. P. 413-419.

11. Mahraoui L., Heyman M., Plique O. et al. Apical effect of diosmectite on damage to the intestinal barrier induced by basal tumour necrosis factor-alpha. Gut. 1997. V. 40. № 3. P. 339-343.

12. Parashar U.D., Nelson E.A., Kang G. Diagnosis, management, and prevention of rotavirus gastroenteritis in children. BMJ. 2013. V. 347. Article ID f7204.

13. Boccia S., Villari P., Walter Ricciardi W. A Systematic Review of Key Issues in Public Health. Springer, 2015. 289 p.

14. Stein A., Voigt W., Jordan K. Chemotherapy-induced diarrhea: pathophysiology, frequency and guideline-based management. Ther. Adv. Med. Oncol. 2010. V. 2. № 1. P. 51-63.

15. Kucuk Z.Y., Strait R., Khodoun M.V. et al. Induction and suppression of allergic diarrhea and systemic anaphylaxis in a murine model of food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. № 5. P. 1343-1348.

16. Mearin F., Lacy B.E., Chang L. et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016. Pii: S0016-5085(16)00222-5.

17. Cello J.P., Day L.W. Idiopathic AIDS enteropathy and treatment of gastrointestinal opportunistic pathogens. Gastroenterology. 2009. V. 136. № 6. P. 1952-1965.

18. Zacharof A.K. AIDS-Related diarrhea-pathogenesis, evaluation and treatment. Annals of Gastroenterology. 2001. V. 14. № 1. P. 22-26.

19. Das R.R., Sankar J., Naik S.S. Efficacy and safety of diosmectite in acute childhood diarrhoea: a meta-analysis. Arch. Dis. Child. 2015. V. 100. № 7. P. 704-712.

20. Pérez-Gaxiola G., Cuello-García C.A., Florez I.D., Pérez-Pico V.M. Smectite for acute infectious diarrhoea in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Issue 4. Art. No. CD011526.

21. Khediri F., Mrad A.I., Azzouz M. et al. Efficacy of diosmectite (smecta) in the treatment of acute watery diarrhoea in adults: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. Gastroenterol. Res. Pract. 2011. V. 2011. Article ID. 783196.

22. Santantonio M., Colella M., Fiorica F. et al. Diosmectite (DIOSMECTAL) in preventive anti-diarrheic therapy in patients subjected to pelvic radiation. Minerva Gastroenterol. Dietol. 2000. V. 46. № 4. P. 225-230.

23. Hombrink J., Fröhlich D., Glatzel M. et al. Prevention of radiation-induced diarrhea by smectite. Results of a double-blind randomized, placebo-controlled multicenter study. Strahlenther. Onkol. 2000. V. 176. № 4. P. 173-179.

24. Duffour J., Gourgou S., Seitz J.F. et al. Efficacy of prophylactic anti-diarrhoeal treatment in patients receiving Campto for advanced colorectal cancer. Anticancer Res. 2002. V. 22. № 6B. P. 3727-3731.

25. Theodorou V., Fioramonti J., Droy-Lefaix M.T. et al. Protective action of diosmectite treatment on digestive disturbances induced by intestinal anaphylaxis in the guinea-pig. Aliment. Pharmacol. Ther. 1994. V. 8. № 3. P. 295-299.

26. Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. V. 22. № 12. P. 2266-2272.

27. Yao-Zong Y., Shi-Rong L., Delvaux M. Comparative efficacy of dioctahedral smectite (Smecta) and a probiotic preparation in chronic functional diarrhoea. Dig. Liver Dis. 2004. V. 36. № 12. P. 824-828.

28. Dumitrascu D.L., Stanculete M., Mitrea I. et al. The effect of two antidiarrhoeal drugs on the psychosocial adjustment to illness in chronic functional diarrhoea. Rom. J. Intern. Med. 2004. V. 42. № 1. P. 191-197.

29. Mastroianni A., Cancellieri C., Coronado O. et al. Smectite in AIDS-associated chronic idiopathic diarrhea. Minerva Gastroenterol. Dietol. 1998. V. 44. № 4. P. 231-234.

30. Edelman R. Prevention and treatment of infectious diarrhea. Speculations on the next 10 years. Am. J. Med. 1985. V. 78. P. 99-106.

31. Dupont C., Foo J.L., Garnier P. et al. Oral diosmectite reduces stool output and diarrhea duration in children with acute watery diarrhea. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009. V. 7. № 4. P. 456-462.

32. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014. V. 59. № 1. P. 132-152.

Similar articles

Experience of using silicon-containing enterosorbents in relieving diarrhea syndrome in children
Authors: Белоусова О.Ю.(1), Волошина Л.Г.(1), Бабаджанян Е.Н.(1), Ганзий Е.Б.(1), Волошин К.В.(2), Солодовниченко И.Г. (1)
(1) — Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
(2) — Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина

"Child`s Health" Том 14, Додаток 1, 2019 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія
Date: 2019.05.22
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
The role of adsorbents in the management of diarrhea syndrome in children
Authors: Белоусова О.Ю.(1), Волошина Л.Г.(1), Бабаджанян Е.Н.(1), Ганзий Е.Б.(1), Волошин К.В.(2)
(1) — Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
(2) — Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, г. Харьков, Украина

"Child`s Health" Том 13, Додаток 1, 2018 Дитяча гастроентерологія та нутриціологія
Date: 2018.05.25
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Антисекреторная терапия диарей у детей
Authors: Юлиш Е.И. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 3 (54) 2014
Date: 2014.06.24
Categories: Family medicine/Therapy, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue