Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" Том 15, №5, 2020

Back to issue

Clinical case of late neonatal hemorrhagic disease. Hazards for the family doctor. Modern recommendations for prevention

Authors: Кісельова М.М.(1), Кошулап Г.В.(2)
(1) Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) НКП «Львівська дитяча міська клінічна лікарня», м. Львів, Україна

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті наведено клінічний перебіг і складові лікування випадку геморагічного синдрому, спричиненого пізнім дефіцитом вітаміну К, у доношеної дівчинки 28 днів життя. Питання ранньої профілактики кровотеч, асоційованих із пізнім дефіцитом вітаміну К, із другого тижня життя до тримісячного віку в усіх новонароджених дітей, які вигодовуються грудним молоком, актуальне без перебільшення, оскільки понад 50 % ускладнень цих кровотеч — це гострі спонтанні внутрішньочерепні крововиливи з летальністю понад 30 %. Клінічними проявами геморагічного синдрому, який виник у дівчинки на завершення неонатального періоду і причиною якого, за підсумками клініко-лабораторних обстежень, став пізній дефіцит вітаміну К, були порушення загального стану зі стабільними показниками основних вітальних функцій (температури тіла, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску), відсутність апетиту, відмова від грудей, підшкірна гематома великих розмірів на лівій боковій ділянці грудної клітки, гематома піднебіння, кровоточивість подряпини на шкірі обличчя. У дитини спостерігалась анемія, що прогресувала від легкого ступеня (гемоглобін — 105 г/л, еритроцити — 3,2 × 1012 кл/л) при надходженні до тяжкого ступеня на другу добу госпіталізації (рівень гемоглобіну становив 49 г/л). Показники коагулограми, визначені в дитини, свідчили на користь пізнього дефіциту вітаміну К: подовження часу згортання крові до 6 хв 45 с, протромбінового часу — до 18 с, активованого часткового тромбопластинового часу — до 90 с; фібриноген не виходив за межі норми — 1,9 г/л. Діагноз пізнього дефіциту вітаміну К у немовляти був встановлений уже після появи стійких клініко-лабораторних ознак, в умовах дитячої лікарні. Питання профілактики пізнього дефіциту вітаміну К у дитини на грудному вигодовуванні лікарем-неонатологом, сімейним лікарем не розглядалося. Саме профілактика кровотеч, асоційованих із пізнім дефіцитом вітаміну К, яку відповідно до сучасних науково-практичних рекомендацій слід розпочинати на другому тижні життя й продовжувати до тримісячного віку, має бути обов’язковою для немовлят, які вигодовуються виключно грудним молоком.

В статье представлены клиническое течение и составляющие лечения случая геморрагического синдрома, вызванного поздним дефицитом витамина К, у доношенной девочки 28 дней жизни. Вопрос ранней профилактики кровотечений, ассоциированных с поздним дефицитом витамина К, со 2-й недели жизни до трехмесячного возраста у всех новорожденных детей, которые вскармливаются грудным молоком, актуален без преувеличения, поскольку более 50 % осложнений этих кровотечений — это острые спонтанные внутричерепные кровоизлияния с летальностью свыше 30 %. Клиническими проявлениями геморрагического синдрома, который возник у девочки в завершение неонатального периода и причиной которого, по результатам клинико-лабораторных обследований, стал поздний дефицит витамина К, были нарушения общего состояния со стабильными показателями основных жизненно важных функций (температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления), отсутствие аппетита, отказ от груди, подкожная гематома больших размеров на левом латеральном участке грудной клетки, гематома неба, кровоточивость царапины на коже лица. У ребенка наблюдалась анемия, прогрессирующая от легкой степени (гемоглобин — 105 г/л, эритроциты — 3,2 × 1012 кл/л) при поступлении до тяжелой на вторые сутки госпитализации (уровень гемоглобина — 49 г/л). Показатели коагулограммы, которые были определены у ребенка, свидетельствовали в пользу позднего дефицита витамина К: удлинение времени свертывания крови до 6 мин 45 с, протромбинового времени — до 18 с, активированного тромбопластинового времени — до 90 с; фибриноген не выходил за пределы нормы — 1,9 г/л. Диагноз позднего дефицита витамина К у младенца был установлен уже после появления стойких клинико-лабораторных признаков, в условиях детской больницы. Вопрос профилактики позднего дефицита витамина К у ребенка на грудном вскармливании врачом-неонатологом, семейным врачом не рассматривался. Именно профилактика кровотечений, ассоциированных с поздним дефицитом витамина К, которую в соответствии с современными научно-практическими рекомендациями следует начинать на второй неделе жизни и продолжать до трехмесячного возраста, должна быть обязательной для младенцев, которые вскармливаются исключительно грудным молоком.

The article presents a clinical course and components of the treatment of a hemorrhagic syndrome caused by late vitamin K deficiency in a full-term girl of 28 days of age. The issue of early prevention of bleeding associated with late vitamin K deficiency in all newborns from 2 weeks to three months of age who are fed with breast milk is relevant without exaggeration since more than 50 % of complications of these bleeding are acute spontaneous intracranial hemorrhages with a mortality rate of over 30 %. Clinical manifestations of hemorrhagic syndrome in a girl at the end of the neonatal period, which, according to the results of clinical and laboratory examinations, was caused by a late vitamin K deficiency, were disorders of the general well-being with stable indicators of basic vital functions (body temperature, respiratory rate, heart rate, blood pressure), loss of appetite, breast refusal, the progression of the hemorrhagic syndrome: large subcutaneous hematoma on the left lateral side of the chest, palate hematoma, bleeding, scratches on the face. The child had progressive anemia, from a mild degree (hemoglobin 105 g/l, erythrocytes 3.2 x 1012/l) to severe on the second day of life, the hemoglobin level 49 g/l. The coagulogram indices, which were determined in the child, testified a late vitamin K deficiency: lengthening of blood coagulation time up to 6 min 45 seconds, lengthening of prothrombin time up to 18 seconds; APTT increased to 90 seconds; the fibrinogen level did not go beyond the normal range — 1.9 g/l. The diagnosis of late vitamin K deficiency in the infant was established after the appearance of persistent clinical and laboratory signs, in a children’s hospital. The issue of prevention of late vitamin K deficiency in a breastfed baby was not considered by a neonatologist or family doctor. It is the prevention of bleeding associated with late vitamin K deficiency that began in the second week of life with a continuation up to three months of age, according to modern scientific and practical recommendations, should be mandatory for infants who are fed exclusively with breast milk.


Keywords

новонароджені діти; немовлята; геморагічний синдром; кровотечі, асоційовані з пізнім дефіцитом вітаміну К

новорожденные дети; младенцы; геморрагический синдром; кровотечения, ассоциируемые с поздним дефицитом витамина К

newborns; infants; hemorrhagic syndrome; bleeding associated with late vitamin K deficiency

Вступ

Геморагічний синдром у новонародженої дитини може бути наслідком уродженого дефіциту згортання крові (наприклад, дефіциту фактора VІІІ) або набутих порушень: геморагічної хвороби новонароджених (дефіцит вітаміну К), дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, печінкової недостатності й ізольованої тромбоцитопенії [1–3].

Відомо, що майже на 100 % профілактика ранньої і класичної форм геморагічної хвороби новонароджених (ГрХН) забезпечується лікарями-неонатологами, які згідно зі своїми функціональними обов’язками можуть опікуватись здоров’ям новонароджених до завершення неонатального періоду (28 днів життя). Натомість у реаліях українського життя одразу після виписки дитини з пологового будинку медичний догляд і турбота про якість здоров’я новонародженого покладаються на сімейного лікаря [1, 3].

Захворюваність на ГрХН дітей, яким профілактично не вводили вітамін К, коливається від 6 до 12 % [1]. При цьому частота класичної форми геморагічної хвороби новонароджених, що розвивається між першим і сьомим днями життя, суттєво зменшилась  з 0,25–1,5 % [5] до 0,01–0,44 % [6]. Питання мінімізації ризику розвитку пізньої геморагічної хвороби (ПГрХ), прояви якої в більшості випадків можна спостерігати з 2-го по 12-й тиждень життя з частотою 4–7 на 100 000 немовлят, покладається на сімейного лікаря [3]. Актуальність профілактики ПГрХ визначається тяжкістю і серйозністю її ускладнень. Понад 50 % немовлят із ПГрХ мають гострі внутрішньочерепні крововиливи, не є винятком крововиливи в надниркові залози, печінку. Серйозною небезпекою цих ускладнень є летальний кінець у 31 % випадків і розвиток тяжкої інвалідизації дитини [1, 4, 9, 13].

Основною патогенетичною складовою ПГрХ є дефіцит вітаміну К, що виконує роль кофактора активації факторів згортання крові ІІ, VІІ, ІХ, Х, а також факторів зсідання білка С i S [8, 13]. Дефіцит вітаміну К може призвести до асоційованої з ним кровотечі — розладу гемостазу, при якому параметри згортання крові швидко коригуються дотацією вітаміну К. Оскільки кровотечі, асоційовані з дефіцитом вітаміну К (КАДВ_К), розвиваються далеко за межами періоду новонародженості, то термін «пізня геморагічна хвороба новонароджених» втратив наукове підґрунтя. Отже, визначення ПГрХН стало не актуальним, на зміну прийшов термін «КАДВ_К» [14, 15].

Пізній дефіцит вітаміну К найчастіше розвивається в немовлят, які перебувають виключно на грудному вигодовуванні, у дітей із захворюваннями органів травлення (функціональні розлади травлення, що лікувались антибіотиками, дисбактеріоз, захворювання печінки, жовчовивідних шляхів) [10, 14, 19, 23].

Чому ж діти, які перебувають на природному вигодовуванні, найбільш вразливі до розвитку пізніх КАДВ_К? Відповідь на це запитання пов’язана з кількісним вмістом вітаміну К у грудному молоці. Один літр грудного молока може містити всього від 1 до 4 мкг/л вітаміну К при добовій потребі вітаміну К 1 мкг/кг. Отже, діти на виключно грудному вигодовуванні не отримують добової дози вітаміну К [12]. У дітей із захворюваннями органів травлення дефіцит вітаміну К, як правило, вторинний, спричинений розвитком синдрому мальабсорбції і порушенням синтезу власного вітаміну К2, що можливий лише після колонізації кишечника новонародженого B.fragilis, Bacteroides species, Escherichia coli [19, 20]. Особливу групу ризику щодо розвитку геморагічних проявів дефіциту вітаміну К формують діти, які не отримали профілактичну дозу вітаміну К при народженні, а також недоношені новонароджені, які виходжувались в умовах інтенсивної терапії [8, 11, 15, 23].

При дефіциті вітаміну К утворюються декарбоксильовані білки, що є функціонально дефектними, оскільки не можуть зв’язувати кальцій і фосфоліпід. Ці аномальні фактори згортання називають білком, індукованим відсутністю вітаміну K (PIVKA). PIVKA II — декарбоксильований протромбін [6, 19].

Діагноз пізньої КАДВ_К підтверджується визначенням міжнародного нормалізованого співвідношення (IRN) ≥ 4 або протромбінового часу, що в чотири рази перевищує норму при нормальній кількості тромбоцитів і нормальному рівні фібриногену, а також швидкою корекцією цих показників шляхом відновлення активності К-залежних факторів згортання крові. У випадках КАДВ_К необхідно виключити інші причини геморагічного синдрому, а саме: алоімунну тромбоцитопенію, коагулопатію споживання, гепатобіліарну хворобу, ізоімунну тромбоцитопенію в матері, хворобу фон Віллебранда, коагулопатію невизначеної етіології [2, 14, 20, 21].

Результати аналізу сучасних наукових літературних джерел і власного досвіду спонукають до підкреслення значимості питання пізніх КАДВ_К у практичній роботі лікарів первинної ланки та необхідності профілактики пізніх КАДВ_К у новонароджених і дітей перших трьох місяців життя [1, 7, 13]. У даній статті наведено дані щодо ведення клінічного випадку пізньої КАДВ_К.

Клінічний випадок

Анамнез життя. У жінки 24 р. з обтяженим перебігом гострого респіраторного захворювання, інфекційним анамнезом під час ІІІ триместру першої вагітності народилась здорова дівчинка в терміні 41 тиж., маса тіла при народженні 3100 г. Оцінка за шкалою Апгар 8/9 балів. На третю добу життя дитину на грудному вигодовуванні в задовільному стані виписують додому. Діагноз пологового будинку при виписці: «Здорова на час виписки». У виписці з пологового будинку зазначено, що через відмову батьків (зафіксовано в письмовій формі) не провели профілактику ранньої і класичної форм геморагічної хвороби новонароджених, асоційованої з раннім дефіцитом вітаміну К.

Анамнез захворювання. На 28-й день життя дитина стала неспокійною, почала відмовлятися від грудей матері, що насторожило батьків, які звернулися до сімейного лікаря. На час звернення до сімейного лікаря батьки стверджували, що дитина з народження вигодовувалась виключно материнським молоком із грудей у довільному режимі.

Під час проведення огляду дитини лікар підтвердив порушення загального стану, неспокій без провокацій, відмову дівчинки від смоктання грудей, зауважив, що на лівій боковій ділянці грудної клітки є підшкірна гематома великих розмірів — 10 ´ 15 см із переходом на спину, інша гематома локалізована на піднебінні. Після завершення огляду сімейний лікар скерував дитину на стаціонарне лікування.

У приймальному відділенні дитячої лікарні черговий педіатр під час огляду окрім існуючих гематом виявив подряпину на шкірі обличчя, що кровоточила. Спроба зупинити кровотечу мала частковий успіх. Дитина не мала життєво важливих порушень показників роботи серцево-судинної, респіраторної системи: частота дихання — 36/хв; частота серцевих скорочень — 122 уд/хв; артеріальний тиск — 68/44 мм рт.ст., температура тіла — 36,6 °С.

За підсумками аналізу анамнестичних даних, результатів об’єктивного обстеження лікар приймального відділення встановив попередній діагноз: геморагічний синдром неуточненої етіології. Пізня геморагічна хвороба?

У плані обстеження дитини були враховані положення п. 3.9 «Невідкладна клінічна оцінка геморагічного синдрому» Наказу МОЗ України № 1024 від 28.11.2013 «Про затвердження Порядку транспортування новонароджених дітей високого перинатального ризику в Україні», були призначені загальний аналіз крові, показників коагулограми, визначення загального білірубіну і фракцій, загальний аналіз сечі, ультразвукове дослідження внутрішніх органів (УЗД), нейросонографія (НСГ), ехокардіографія (ЕхоКГ); призначені консультації дитячих гематолога, невролога, офтальмолога.

Результати лабораторних досліджень у день госпіталізації показали, що в дитини анемія легкого ступеня (гемоглобін — 105 г/л, еритроцити — 3,2 ´ 1012 кл/л). Кількість тромбоцитів була в межах норми — 167 ´ 109/л. У динаміці ознаки анемії прогресували до тяжкого ступеня. Мінімальний показник гемоглобіну визначався на другу добу госпіталізації — 49 г/л.

Дослідження показників коагулограми показало подовження часу згортання крові до 6 хв 45 с, протромбінового часу — до 18 с; активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) подовжений до 90 с; фібриноген не виходив за межі норми — 1,9 г/л. Виявлені зміни показників коагулограми дитини розцінили на користь геморагічної хвороби.

У даному випадку з метою уточнення причин геморагічних проявів було б доцільним визначення К-залежних факторів згортання крові, які у випадках КАДВ_К у новонароджених і дітей перших трьох місяців життя, як правило, мають низькі значення [1, 15]. Однією з причин геморагічного синдрому в новонароджених і немовлят грудного віку можуть бути інфекційні чинники, тому доцільним можна вважати проведення серологічних досліджень на вірус імунодефіциту людини, віруси гепатиту C і B, цитомегаловірус, вірус Епштейна — Барр, вірус герпесу 6-го типу, парвовірус B19, визначення фекальної еластази [2, 3, 6, 8].

 Показники лейкоцитарної формули були не змінені, незначно підвищені лейкоцити — 12 ´ 109/л. Виявили підвищений рівень загального білірубіну крові — 180 мкмоль/л, з них 54 мкмоль/л було представлено прямою фракцією. Показник білірубіну нормалізувався через дві доби.

Ультразвукове дослідження внутрішніх органів виключало ознаки внутрішньої кровотечі, натомість виявили помірну спленомегалію, холестаз, що може бути однією з причин розвитку пізнього дефіциту вітаміну К. На ЕхоКГ візуалізувалося відкрите овальне вікно — до 3 мм.

За висновками дитячого невролога і дитячого офтальмолога, патології локального характеру виявлено не було. Дитячий хірург підтвердив висновки огляду лікаря приймального відділення.

Діагностичний висновок дитячого гематолога: пізня геморагічна хвороба новонароджених. Постгеморагічна анемія.

Лікування дитини включало заходи, рекомендовані в п. 3.10 «Лікування геморагічного синдрому» Наказу МОЗ України № 1024 від 28.11.2013 «Про затвердження Порядку транспортування новонароджених дітей високого перинатального ризику в Україні». Використані сучасні рекомендації щодо надання медичної допомоги немовлятам при КАДВ_К у новонароджених і дітей перших трьох місяців життя, взяті із джерела Medscape from WebMD (http://www.medscape.com), рекомендованого для Нових клінічних протоколів наказом МОЗ України № 1422 від 29.12.2016 р. «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 28 вересня 2012 р. № 751», додаток 4, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 24 квітня 2017 р.

Після проведеного лікування (вітамін К, етамзилат, свіжозаморожена плазма, еритромаса) відбулась нормалізація показників згортання крові й часткове усунення проявів анемії.

Обговорення

При корекції дефіциту вітаміну К рівні факторів згортання збільшуються через 6–12 год після внутрішнього прийому вітаміну К і через 1–2 год після парентерального введення [5, 18]. Визначення протромбінового часу дозволяє контролювати ефективність терапевтичного втручання. Уведення вітаміну К може бути неефективним при тяжких захворюваннях печінки [10, 14, 23].

Подальші призначення дитині, що виконувались в амбулаторних умовах, включали продовження застосування вітаміну К, препаратів заліза та фолієвої кислоти на тлі збереження грудного вигодовування.

При виписці із стаціонару дитини з пізньою КАДВ_К необхідно враховувати такі аспекти [1]:

— незначні кровотечі, спричинені дефіцитом вітаміну K, які успішно пролікували, можна конт–ролювати амбулаторно;

— інтервал спостереження після виписки залежить від характеру й тяжкості кровотечі, рівня гематокриту при виписці й будь-яких неврологічних відхилень, що можуть повторитися;

— у разі необхідності слід передбачати й призначати консультації дитячого гематолога, невролога, нейрохірурга, офтальмолога, хірурга.

Важливими елементами успіху профілактики геморагічної хвороби новонароджених вважаються правильна реалізація профілактичної програми запобігання розвитку дефіциту вітаміну К завдяки позитивному ставленню до цього питання медичного персоналу, особливо лікарів і медсестер, передача батькам (письмово й усно) інформації про необхідність подальшого прийому препаратів вітаміну К дітьми, яких годують грудним молоком [7, 8, 12]. Підкреслення лікарем ролі батьків у здійсненні профілактики пізніх КАДВ_К і пояснення серйозності наслідків дефіциту вітаміну K сприятливо впливає на дотримання рекомендацій батьками або опікунами дитини [1, 13, 18, 20, 21]. Уведення в освітню програму вагітних жінок тематики, що стосується профілактики КАДВ_К, сприятиме кращому розумінню необхідності цієї профілактики. Адже немає сумніву в тому, що одноразова пероральна доза вітаміну К не захищає організм дитини від пізньої КАДВ_К, а відсутність профілактики збільшує ризик розвитку кровотечі в новонародженого у 80 разів [18]. У разі відмови батьків вводити вітамін К, незважаючи на докладні пояснення, слід попросити батьків підписати документ, що вони отримали вичерпну інформацію, мали можливість поставити питання й розуміють наслідки свого рішення [7, 9, 18]. Цей документ за підписом лікаря, що присутній при роз’яснювальній розмові, повинен бути прикріплений до медичної документації дитини пологового стаціонару.

Першим лікарем, який має призначити профілактику пізніх КАДВ_К, на нашу думку, має бути неонатолог пологового будинку, адже саме він першим контактує з новонародженою дитиною і її батьками, прогнозує і дає рекомендації щодо гармонійного розвитку дитини в перший місяць її життя. Тож однією з таких рекомендацій має стати обов’язкове призначення профілактики пізніх КАДВ_К дітям на виключно грудному вигодовуванні.

Лікарям загальної практики — сімейної медицини, відділень патології новонароджених, відділень, у яких надається допомога немовлятам перших шести місяців життя, необхідно обов’язково продовжити виконання призначень лікаря-неонатолога або ж власноруч призначати профілактику пізнього дефіциту вітаміну К, якщо ця інформація відсутня у виписці з пологового будинку.

Сучасні рекомендації з надання медичної допомоги щодо КАДВ_К у новонароджених і дітей перших трьох місяців життя включають такі діагностичні втручання [2, 11, 16]: 1) за допомогою аналізу коагулограми визначають час згортання крові (характерним є його подовження), час кровотечі (нормальний), кількість тромбоцитів (нормальна або трохи підвищена), протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час (подовжені), тромбіновий час (нормальний); 2) для виявлення анемії визначають кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну й показник гематокриту. При значній крововтраті виявляють анемію, найбільш виражену через 2–3 доби після кровотечі; 3) інструментальні дослідження залежать від локалізації крововиливу. При підозрі на внутрішньочерепні крововиливи проводять НСГ, при підозрі на крововилив у надниркові залози — УЗД надниркових залоз тощо. Диференціальну діагностику КАДВ_К проводять із синдромом крові, що заковтується. Для цього застосовують метод Апта — Даунера: визначають фетальний гемоглобін у блювотних масах. При великій за об’ємом або рецидивуючій мелені, кровотечі з анусу необхідно впевнитись у відсутності аноректальної травми, папіломи, ангіоматозу кишечника та іншої хірургічної патології [17, 24, 25].

Незважаючи на подібність клінічних проявів геморагічного синдрому, причини його появи різноманітні; тому встановлення безпосередньої причини важливе для забезпечення адекватного лікування. Корекція геморагічних і тромбоцитопенічних розладів у новонароджених має бути індивідуальною і повинна призначатись з урахуванням перебігу захворювань, наявних у дитини, результатів дослідження показників системи гемостазу й рекомендацій дитячого гематолога [2, 25].

Профілактика КАДВ_К проводиться в багатьох країнах, у тому числі в Україні, за допомогою внутрішньом’язового введення вітаміну К, що має першочергове значення в медичній допомозі новонародженим. Більшість дитячих медичних установ включають звичайне введення вітаміну К у рутинні призначення.

Існують кілька варіантів запобігання розвитку КАДВ_К, що будуть наведені нижче. Одноразова доза вітаміну К після народження ефективно запобігає класичній КАДВ_К. Рандомізованих досліджень щодо ефективності запобігання класичним або пізнім КАДВ_К шляхом внутрішнього введення вітаміну К поки що немає [21].

Американська академія педіатрії (AAP) застосовує вітамін К в ін’єкційній формі (внутрішньом’язово), оскільки в США не ліцензований вітамін K для перорального застосування. У випадках КАДВ_К або серйозних незрозумілих неонатальних кровотеч за американськими стандартами негайно вводять вітамін К підшкірно [5].

Відносно нова рекомендація (італійська) щодо перорального прийому вітаміну K для доношених дітей передбачає щотижневе введення 1 мг до віку 12 тижнів або 2 мг при народженні, а потім слід повторити застосування у віці 1 тиждень і 4 тижні, також пропонується додаткова пероральна доза 2 мг у віці 8 тижнів. Рекомендація підкреслює відсутність інформації, пов’язаної з дозуванням перорального вітаміну К у недоношених дітей [9]. Рекомендації Європейського товариства з дитячої гастроентерології, гепатології і нутриціології (ESPGHAN) щодо введення вітаміну К здоровим новонародженим такі [17]:

— перша доза 1 мг вітаміну К1 вводиться внутрішньом’язово при народженні, або

— три дози 2 мг вітаміну K1 внутрішньо при народженні, далі у віці 4–6 днів та у віці 4–6 тижнів, або

— перша доза 2 мг вітаміну K1 перорально при народженні, далі щотижня в дозі 1 мг внутрішньо протягом 3 місяців;

— немовлятам, у яких протягом 1 години після введення вітаміну К виникає блювання/зригування, може бути доречним повторення дози.

Рекомендації Французького неонатологічного товариства з профілактики дефіциту вітаміну К [11]:

— для доношених дітей: три дози 2 мг вітаміну K1 внутрішньо при народженні, при виписці з пологового будинку й у віці 1 місяць;

— для недоношених дітей (маса тіла при народженні > 1500 г): тижнева доза 2 мг до віку доношеності;

— для недоношених дітей (маса тіла при народженні < 1500 г): тижнева доза від 1 мг до 1500 г маси тіла; потім щотижнева доза 2 мг до віку доношеності;

— у немовлят, яким неможливо увести перорально вітамін К, використовують внутрішньом’язовий або внутрішньовенний шлях уведення із зменшенням дозування на 50 %.

Рекомендації Канадського педіатричного товариства та Коледжу сімейних лікарів Канади [16]:

— рутинне введення одноразової дози вітаміну К (від 0,5 мг до 1,0 мг ін’єкційним шляхом) усім новонародженим;

— новонароджені, батьки яких відмовляються від вітаміну К, мають отримувати пероральну дозу 2 мг при народженні, яку повторюють у віці 2–4 і 6–8 тижнів;

— відсутні рекомендації щодо дозування перорального вітаміну К у недоношених дітей.

Пероральна профілактика дефіциту вітаміну К може бути недостатньою для немовлят із проблемами шлунково-кишкового тракту, включно з атрезією жовчовивідних шляхів і холестазом для немовлят, які не толерують пероральну форму вітаміну К1, дітей, чиї матері приймали ліки, що перешкоджали метаболізму вітаміну К [23].

Не можна забувати про застереження щодо введення вітаміну К. А саме: уведення вітаміну К внутрішньом’язово може спричинити гематому при коагулопатії, а внутрішньовенне введення вітаміну К може спричинити анафілактоїдну реакцію [25].

Обов’язком медичних працівників має бути сприяння усвідомленню сім’ями ризиків пізньої недостатності вітаміну К, пов’язаних з відсутньою або неадекватною профілактикою, особливо серед новонароджених, які перебувають на грудному вигодовуванні [17]. Призначення вітаміну К має бути зафіксоване в медичній документації (доза, шлях уведення, година). Непризначення вітаміну К при народженні та подальша кровотеча в дитини є підставою для юридичної відповідальності лікарів і закладів охорони здоров’я! Якщо батьки відмовляються від введення вітаміну К, обговорення ризиків і переваг разом із відмовою батьків фіксується в медичній документації немовляти [7].

Висновки

Отже, описаний клінічний випадок пізньої КАДВ_К для лікарів-неонатологів, сімейних лікарів є вагомим свідченням того, що кожна дитина, яка вигодовується виключно грудним молоком, з народження і до тримісячного віку має отримувати профілактичний курс пероральної форми вітаміну К1 за однією з наведених вище схем, запропонованих високоавторитетними науково-професійними організаціями та надрукованих у джерелах, рекомендованих МОЗ України до використання у Нових клінічних протоколах.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.


Bibliography

  1. Киселева М.Н. Современные подходы к профилактике кровотечений, ассоциированных с дефицитом витамина К у новорожденных и детей грудного возраста. georgian medical news. 2019. 2 (287). C. 45-60.
  2. Клинические рекомендации. Детская гематология. Под. ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 656 с.
  3. Знаменська Т.К., Толстанов О.К., Похилько В.І. і співавт. Неонатологія з позицій сімейного лікаря. Видання третє, оновлене. Київ, 2015. 432 с.
  4. Alatas F., Hayashida M., Matsuura T. et al. Intracranial hemorrhage associated with vitamin K-deficiency bleeding in patients with biliary atresia: focus on long-term outcomes. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012 Jan. 54(1). 136-60. doi: 10.1097/MPG.0b013e31821a23d0.
  5. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and their water soluble analogues: use in therapy and prophylaxis in pediatrics [Bibliography]. Pediatrics. 1961. 28. 501-7. PMC6184976.
  6. Autret-Leca E., Jonville-Béra A.P. Vitamin K in neonates. Pediatr. Drugs. 2001. 3(1). 1-8. doi: 10.2165/00128072-200103010-00001.
  7. Bellini S. What parents need to know about vitamin K administration at birth. Nurs Womens Health. 2015 Jun-Jul. 19(3). 261-5. doi: 10.1111/1751-486X.12208.
  8. Clarke P., Mitchell S.J., Shearer M.J. Total and Differential Phylloquinone (Vitamin K(1)) Intakes of Preterm Infants from All Sources during the Neonatal Period. Nutrients. 2015. 7. 8308-20. doi: 10.3390/nu7105393.
  9. Ceratto S., Savino F. Vitamin K deficiency bleeding in an apparently healthy newborn infant: the compelling need for evidence-based recommendation. Ital. J. Pediatr. 2019 Mar 4. 45(1).30. doi: 10.1186/s13052-019-0625-y.
  10. Cottam S.T., Connett G.J. Routine use of daily oral vitamin K to treat infants with cystic fibrosis. Paediatr. Respir. Rev. 2015.16 Oct. Suppl. 1. 22-4. doi: 10.1016/j.prrv.2015.07.012.
  11. Hascoet J.M., Picaud J.C., Lapillonne A. et al. Vitamin K in the neonate: recommendations update. Arch. Pediatr. 2017 Sep. 24(9). 902-5. doi:10.1016/j.arcped.2017.06.017.
  12. Indyk H.E., Woollard D.C. Vitamin K in milk and infant formulas: Determination and distribution of phylloquinone and menaquinone-4. Analyst. 1997. 122. 465-469. doi: 10.1039/a608221a.
  13. Isser D.Y., Jansen N.J., Ijland M.M. et al. Intracranial bleeding due to vitamin K deficiency: advantages of using a pediatric intensive care registry. Intensive Care Med. Epub 2011 Mar 11. 37. 1014-20. doi: 10.1007/s00134-011-2175-7.
  14. Jagannath V.A., Fedorowicz Z., Thaker V., Chang A.B. Vitamin K supplementation for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. 1. CD008482. doi: 10.1002/14651858.CD008482.pub4.
  15. Ng E., Loewy A.D. Position Statement: Guidelines for vitamin K prophylaxis in newborns: A joint statement of the Canadian Paediatric Society and the College of Family Physicians of Canada. Can. Fam. Physician. 2018. 64(10). 736-739. PMID: 30315016.
  16. Mihatsch W.A., Braegger C., Bronsky J. et al. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborn infants: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016 Jul. 63(1). 123-9. doi: 10.1097/MPG.0000000000001232.
  17. Ozdemir M.A., Karakukcu M., Per H. et al. Late-type vitamin K deficiency bleeding: experience from 120 patients. Childs Nerv. Syst. 2012. 28. 247-51. doi: 10.1007/s00381-011-1575-x.
  18. Sahni V., Lai F.Y., MacDonald S.E. Neonatal vitamin K refusal and nonimmunization. Pediatrics. 2014. 134. 497-503. doi: 10.1542/peds.2014-1092.
  19. Sankar M.J., Chandrasekaran A., Kumar P. et al. Vitamin K prophylaxis for prevention of vitamin K deficiency bleeding: a systematic review. J. Perinatol. 2016 May. 36 Suppl 1. 29-35. doi: 10.1038/jp.2016.30.
  20. Schulte R., Jordan L., Morad A. et al. Rise in late onset vitamin K deficiency bleeding in young infants because of omission or refusal of prophylaxis at birth. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2014.02.013.
  21. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S. et al. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: fifth nationwide survey in Japan. Pediatr. Int. 2011 Dec. 53(6). 897-901. doi: 10.1111/j.1442-200X.2011.03392.x.
  22. Unal E., Ozsoylu S., Bayram A. et al. Intracranial hemorrhage in infants as a serious, and preventable consequence of late form of vitamin K deficiency: a selfie picture of Turkey, strategies for tomorrow. Childs Nerv. Syst. 2014. 30. 1375-82. doi: 10.1007/s00381-014-2419-2.
  23. Van Winckel M., De Bruyne R., Van De Velde S., Van Biervliet Vitamin K, an update for the paediatrician. S. Eur. J. Pediatr. 2009. Feb. 168(2). 127-34. doi: 10.1007/s00431-008-0856-1.
  24. Witt M., Kvist N., Jorgensen M. et al. Study Prophylactic Dosing of Vitamin K to Prevent Bleeding, NeSBAR. Pediatrics. 2016 May. 137 (5). 2015-4242. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2015-4222.
  25. Zeng L., Choonara I., Zhang L. et al. Effectiveness of prothrombin complex concentrate (PCC) in neonates and infants with bleeding or risk of bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur. J. Pediatr. 2017. May. 176(5). 581-589. doi: 10.1007/s00431-017-2877-0.

Back to issue