Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



UkrainePediatricGlobal

UkrainePediatricGlobal

Журнал "Здоров`я дитини" Том 15, №7, 2020

Повернутися до номеру

Особенности гемостаза у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в неонатальном периоде

Автори: Горячко А.Н., Сукало А.В.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Беларусь

Рубрики: Педіатрія/Неонатологія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Актуальність. Серед причин високої смертності у недоношених новонароджених переважають внутрішньо­шлуночкові крововиливи. Метою дослідження стало виявлення особливостей клінічних проявів порушення гемостазу і показників коагулограми у недоношених новонароджених із уродженою пневмонією і різною масою тіла в неонатальному періоді. Матеріали та методи. Залежно від терміну гестації та маси тіла проведено обстеження системи гемостазу та клінічних проявів геморагічних розладів у 227 новонароджених. Метод дослідження — проспективне клінічне дослідження. Результати. У недоношених новонароджених усіх груп порівняно з групою контролю на першому тижні життя реєструвалася гіпокоагуляція у всіх фазах згортання крові і підвищений фібриноліз зі збільшенням ступеня вираженості порушень у міру зниження гестаційного віку, маси тіла і приєднання інфекційної патології. До кінця неонатального періоду в недоношених із низькою масою тіла і вродженою пневмонією відзначалася гіпокоагуляція у другій і третій фазах згортання крові, у немовлят із дуже низькою й екстремально низькою масою тіла і вродженою пневмонією зберігалася гіпокоагуляція у всіх фазах згортання крові і підвищений фібриноліз. Частка внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених новонароджених обох досліджуваних груп була статистично значуще більше (відношення шансів — ОR = 5,69 (4,15–7,80), ОR = 23,91 (16,81–34,00)), ніж у групі умовно здорових недоношених дітей, а частота внутрішньошлуночкових крововиливів III–IV ступеня у недоношених новонароджених із дуже низькою й екстремально низькою масою тіла і вродженою пневмонією була статистично значуще вище (ОR = 5,24 (3,79–7,24)), ніж у немовлят із низькою масою тіла і вродженою пневмонією. Висновки. Вищеперелічене вказує на необхідність контролю гемостазу і профілактичної антигеморагічної терапії у недоношених новонароджених із вродженою пневмонією протягом неонатального періоду.

Актуальность. Среди причин высокой смертности у недоношенных новорожденных преобладают внутрижелудочковые кровоизлияния. Целью исследования стало выявление особенностей клинических проявлений нарушений гемостаза и показателей коагулограммы у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией и различной массой тела в неонатальном периоде. Материалы и методы. В зависимости от срока гестации и массы тела проведено обследование системы гемостаза и клинических проявлений геморрагических расстройств у 227 новорожденных. Метод исследования — проспективное клиническое исследование. Результаты. У недоношенных новорожденных всех групп по сравнению с группой контроля на первой неделе жизни регистрировалась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз с увеличением степени выраженности нарушений по мере снижения гестационного возраста, массы тела и присоединения инфекционной патологии. К концу неонатального периода у недоношенных с низкой массой тела и врожденной пневмонией отмечалась гипокоагуляция во второй и третьей фазах свертывания крови; у младенцев с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией сохранялась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз. Доля внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных обеих исследуемых групп была статистически значимо больше (отношение шансов — ОR = 5,69 (4,15–7,80), ОR = 23,91 (16,81–34,00)), чем в группе условно здоровых недоношенных детей, а частота внутрижелудочковых кровоизлияний III–IV степени у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией была статистически значимо выше (ОR = 5,24 (3,79–7,24)), чем у младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией. Выводы. Вышеперечисленное указывает на необходимость контроля гемостаза и профилактической антигеморрагической терапии у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в течение неонатального периода.

Background. Intraventricular hemorrhages predominate among the causes of high mortality in premature newborns. The purpose of the study was to identify the features of clinical manifestations of hemostasis disorders and coagulogram indicators in premature newborns with congenital pneumonia and varying body weight in the neonatal period. Materials and methods. Depending on the gestational age and body weight, the hemostatic system and clinical manifestations of hemorrhagic disorders were examined in 227 newborns. The study was designed as a prospective clinical trial. Results. In preterm infants of all groups, compared with the control group, hypocoagulation in all phases of blood clotting and increased fibrinolysis were registered in the first week of life, with an increase in the severity of disorders as the gestational age, body weight, and infectious pathology were reduced. By the end of the neonatal period, premature infants with low body weight and congenital pneumonia showed hypocoagulation in the second and third phases of blood clotting, infants with very low and extremely low body weight and congenital pneumonia maintained hypocoagulation in all phases of blood clotting and increased fibrinolysis. The proportion of intraventricular hemorrhages in premature newborns of both study groups was statistically significantly high (OR = 5.69 (4.15–7.80), OR = 23.91 (16.81–34.00)) than in the group of apparently healthy premature infants, and the frequency of intraventricular hemorrhages grade III–IV in premature newborns with very low and extremely low body weight and congenital pneumonia was statistically significantly higher (OR = 5.24 (3.79–7.24)) than in infants with low body weight and congenital pneumonia. Conclusions. The above points out the need for hemostasis control and preventive antihemorrhagic therapy in premature newborns with congenital pneumonia during the neonatal period.


Ключові слова

новонароджені; недоношені; уроджена пневмонія; гемостаз; коагулограма

новорожденные; недоношенные; врожденная пневмония; гемостаз; коагулограмма

newborns; premature babies; congenital pneumonia; hemostasis; coagulogram

Введение

Среди причин ранней заболеваемости и высокой инвалидизации среди недоношенных новорожденных преобладают геморрагические расстройства и внутрижелудочковые кровоизлияния. По данным разных авторов, геморрагические нарушения у недоношенных младенцев встречаются в 60–90 % случаев. Степень тяжести внутричерепных геморрагий и, в соответствии с ней, частота инвалидности и смерти у недоношенных возрастает по мере снижения срока гестации и массы тела. Так, если среди детей с очень низкой массой тела при рождении при отсутствии внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) летальность составляет 6,5 %, то при тяжелых кровоизлияниях — 70 % [1–4].
Цель исследования: выявить особенности клинических проявлений нарушения гемостаза и показателей коагулограммы у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией и различной массой тела в неонатальном периоде.

Материалы и методы

Проведено обследование 227 новорожденных, находившихся в родильном физиологическом отделении, отделении анестезиологии и реанимации (с палатами для новорожденных детей) и педиатрическом отделении для недоношенных новорожденных ГУ «РНПЦ «Мать и дитя». Дети поступали на лечение и выхаживание из 22 роддомов и отделений анестезиологии и реанимации учреждений здравоохранения Республики Беларусь в период с 2017 по 2019 г. 
Метод исследования — проспективное клиническое исследование.
Критерии постановки диагноза «врожденная пневмония»: клинические и лабораторные данные, наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких в первые 72 часа жизни. Критериями исключения являлись: антенатально выявленные пороки развития, наличие генетических заболеваний и хромосомной патологии, рождение в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Проведено исследование системы гемостаза в пробах венозной крови на 1–2, 5–7 и 19–21-е сутки жизни. 
Все новорожденные были разделены на четыре группы.
Первую исследуемую группу составили 55 новорожденных с низкой массой тела (1500–2499 г) при рождении, синдромом дыхательных расстройств и врожденной пневмонией, родившиеся в сроке гестации Ме (медиана) = 35,0 (33,0–36,0) недели, с массой тела Ме = 2080,0 (1870,0–2420,0) г, длиной тела Ме = 45,0 (42,0–46,0) см, окружностью головы Ме = 31,0 (31,0–33,0) см, окружностью груди Ме = 30,0 (28,0–31,0) см.
В группу сравнения вошли 53 условно здоровых недоношенных с низкой массой тела (1500–2499 г) при рождении и синдромом дыхательных расстройств, родившиеся в сроке гестации Ме = 35,0 (35,0–36,0) недели, с массой тела Ме = 2300,0 (2140,0–2400,0) г, длиной тела Ме = 45,0 (45,0–47,0) см, окружностью головы Ме = 32,0 (31,0–33,0) см, окружностью груди Ме = 30,0 (29,0–32,0) см.
При оценке показателей физического развития и срока гестации недоношенных новорожденных обеих групп с низкой массой тела — 1500–2499 г статистически значимых различий не выявлено. 
Во второй исследуемой группе наблюдались 56 новорожденных с массой тела 500–1499 г, синдромом дыхательных расстройств и врожденной пневмонией, родившиеся в сроке гестации Ме = 28,0 (27,0–30,5) недели, с массой тела Ме = 1115,0 (945,0–1400,0) г, длиной тела Ме = 37,0 (34,0–40,0) см, окружностью головы Ме = 26,0 (25,0–28,0) см, окружностью груди Ме = 23,0 (21,5–25,5) см. 
Контрольную группу составили 63 здоровых доношенных новорожденных, родившиеся в сроке гестации Ме = 39,0 (39,0–40,0) недели, с массой тела Ме = 3370,0 (3250,0–3620,0) г, длиной тела Ме = 52,0 (52,0–53,0) см, окружностью головы Ме = 35,0 (34,0–36,0) см, окружностью груди Ме = 34,0 (33,0–34,0) см.
Гемостазиограмма выполнялась на четырехканальном автоматическом коагулометре ACL-10000, Instrumentation Laboratory (США). Исследование показателей гемостаза в плазме крови проводилось реагентами Hemosil Normal Control Assayed (США). Для определения D-димера в сыворотке крови использовался полуавтоматический биохимический анализатор Clima MC-15 (Испания) турбидиметрическим методом реагентами производителя «P.Z. Cormay S.A.» (Польша). В гемостазиограмме оценивались показатели активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), коэффициента АЧТВ (R), протромбинового времени (ПВ), протромбинового индекса по Квику (ПИ), международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени (ТВ), фибриногена и D-димера.
Карта обследования новорожденных детей и форма информированного согласия для выполнения исследований утверждены на заседании комиссии по медицинской этике государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя».
Для каждого из обследованных новорожденных получено информированное согласие законных представителей на участие в исследовании.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета программ Statistica 10 и Microsoft Excel. Нормальность распределения количественных признаков оценивалась тестами Колмогорова — Смирнова и Лиллиефорса. При нормальном распределении величин рассчитывалось среднее и его среднеквадратичное отклонение (М ± SD) с указанием доверительного интервала (± 95,5 ДИ), критерий Стъюдента (t). При отличном от нормального — Ме и интерквартильный размах (25–75 %), критерий Манна — Уитни (U). При сравнении показателя в нескольких независимых группах использовался непараметрический критерий Краскела — Уоллиса (Н) и для множественности сравнения критерий z. Для сравнения показателя в динамике применялся критерий Фридмана (χ2F) и критерий Вилкоксона (Т). Для определения статистически значимых различий качественных величин использовался хи-квадрат Пирсона (χ2), уточняющий критерий с поправкой Йетса (χ2Й) или точный критерий Фишера (F), уточняющий критерий — тест Фишера двусторонний (Fдв). При статистически значимых различиях проводился расчет отношения шансов (ОR) с доверительным интервалом (± 95,5% ДИ). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Основными заболеваниями в группе условно здоровых недоношенных новорожденных являлись: дыхательное расстройство у новорожденного (код МКБ 10: Р22) — у 37 (69,8 %), неонатальная желтуха (код МКБ 10: Р59) — у 16 (30,2 %) младенцев. В первой исследуемой группе новорожденных с низкой массой тела при рождении наблюдались: врожденная пневмония (код МКБ 10: Р23) — у 55 (100,0 %), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (код МКБ 10: Р37, Р39), — у 29 (52,7 %), бронхолегочная дисплазия (БЛД) (код МКБ 10: Р27.1) — у 1 (1,8 %) младенца. Во второй исследуемой группе у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении врожденная пневмония регистрировалась у 56 (100,0 %), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, — у 20 (35,7 %), БЛД — у 24 (42,9 %), врожденный сепсис (код МКБ 10: Р36) — у 4 (7,1 %) младенцев. 
В группе условно здоровых новорожденных регистрировались следующие виды геморрагических расстройств: ВЖК I степени — у 3 (5,7 %) новорожденных, геморрагический синдром — у 3 (5,7 %). В первой исследуемой группе ВЖК I степени наблюдались у 11 (20,0 %), III степени — у 3 (5,5 %) новорожденных, геморрагический синдром — у 10 (18,2 %) младенцев. Во второй исследуемой группе ВЖК I степени регистрировались у 11 (19,6 %), II степени — у 9 (16,1 %), III степени — у 9 (16,1 %) и IV степени — у 4 (7,1 %) новорожденных, геморрагический синдром — у 18 (32,1 %) младенцев. 
Проведен анализ показателей свертываемости крови у недоношенных новорожденных на 1–2-е сутки жизни (табл. 1). 
В первые двое суток жизни статистически значимо более высокие показатели АЧТВ (р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001), ПВ (р < 0,001), МНО (р < 0,001), ТВ (р < 0,001), D-димера (р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) регистрировались у условно здоровых недоношенных по сравнению со здоровыми доношенными. 
Похожая картина, но с более высокими значениями АЧТВ (р = 0,004, р < 0,001), коэффициента R (р = 0,007, р < 0,001), ПВ (р = 0,004, р < 0,001), МНО (р = 0,002, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р = 0,002, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) соответственно отмечалась у недоношенных новорожденных с низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными коагулограмм условно здоровых недоношенных и новорожденными группы контроля.
Наиболее статистически значимые различия высоких значений АЧТВ (р < 0,001, р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001, р < 0,001), ПВ (р < 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001, р < 0,001) соответственно отмечались у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными группы сравнения и группы контроля. 
Вышеперечисленное свидетельствует о различной степени выраженности (в зависимости от срока гестации, массы тела и сопутствующей патологии) гипокоагуляции во всех фазах свертывания крови и повышенном фибринолизе у недоношенных новорожденных с различной массой тела всех групп в первые сутки жизни [5–8]. 
Проведен анализ показателей свертываемости крови у недоношенных новорожденных исследуемых групп на 5–7-е сутки жизни (табл. 2). 
К концу раннего неонатального периода статистически значимо более высокие значения АЧТВ (р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001), ПВ (р < 0,001), МНО (р = 0,003), ТВ (р < 0,001), D-димера (р < 0,001) на фоне низких ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) выявлены у условно здоровых недоношенных по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными. 
Аналогичная картина, но с более высокой статистически значимой разницей между показателями АЧТВ (р = 0,003, р < 0,001), коэффициента R (р = 0,004, р < 0,001), ПВ (р = 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р = 0,003, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001) соответственно наблюдалась у недоношенных новорожденных с низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными коагулограмм условно здоровых недоношенных и группы контроля. 
Похожая картина, но с наибольшей статистически значимой разницей между показателями АЧТВ (р < 0,001, р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001, р < 0,001), ПВ (р < 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001, р < 0,001) соответственно наблюдалась у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными группы сравнения и младенцами группы контроля. 
Все изложенное свидетельствует о гипокоагуляции во всех фазах свертывания крови и повышенном фибринолизе (различной степени выраженности в зависимости от срока гестации, массы тела и сопутствующей патологии) у недоношенных новорожденных всех трех групп к концу раннего неонатального периода [5–8]. 
Проведен анализ показателей свертываемости крови у недоношенных новорожденных на 19–21-е сутки жизни (табл. 3). 
Отсутствие статистически значимых различий между показателями АЧТВ, коэффициента R, ПВ, ПИ, МНО, ТВ у условно здоровых недоношенных по сравнению со здоровыми доношенными свидетельствует о восстановлении свертывающей и противосвертывающей систем гемостаза к концу неонатального периода. 
При сравнении показателей коагулограммы у недоношенных новорожденных с низкой массой тела и врожденной пневмонией с данными условно здоровых недоношенных наблюдается отсутствие статистических различий между показателями АЧТВ, коэффициента R, МНО, фибриногена и D-димера и статистически значимых различий более высокого значения ПВ (р = 0,003), ТВ (р < 0,001) на фоне более низкого значения ПИ (р = 0,002). По сравнению с данными новорожденных группы контроля отмечаются более высокие значения АЧТВ (р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001), ПВ (р < 0,001), МНО (р = 0,002), ТВ (р < 0,001) и D-димера (р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001), что указывает на неполное восстановление функций системы гемостаза со склонностью к гипокоагуляции во второй и третьей фазах свертывания крови к концу неонатального периода.
К концу первого месяца жизни статистически значимо более высокие значения АЧТВ (р < 0,001, р < 0,001), коэффициента R (р < 0,001, р < 0,001), ПВ (р < 0,001, р < 0,001), МНО (р < 0,001, р < 0,001), ТВ (р < 0,001, р < 0,001), D-димера (р < 0,001, р < 0,001) на фоне низких значений ПИ (р < 0,001, р < 0,001) и фибриногена (р < 0,001, р < 0,001) соответственно отмечались у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией по сравнению с данными группы сравнения и группы контроля, что указывает на сохраняющуюся гипокоагуляцию во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз [5–8]. 
Проведен сравнительный анализ частоты развития геморрагических осложнений у недоношенных новорожденных (табл. 4).
По данным отношения шансов, доля внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных первой и второй исследуемых групп как в общем количестве (ОR = 5,69 (4,15–7,80), ОR = 23,91 (16,81–34,00)), так и I–II степени (ОR = 4,17 (2,94–5,90), ОR = 9,26 (6,89–12,43)) соответственно, была статистически значимо больше, чем в группе условно здоровых недоношенных детей. Частота ВЖК III–IV степени у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией была статистически значимо выше (ОR = 5,24 (3,79–7,24)), чем у младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией. ВЖК III–IV степени у условно здоровых новорожденных не регистрировались.
Геморрагические расстройства у недоношенных новорожденных второй исследуемой группы встречались статистически значимо чаще (ОR = 7,89 (5,87–10,62)), чем у новорожденных группы сравнения, без значимых различий между первой и второй исследуемыми группами.

Выводы

1. По результатам коагулограммы, у недоношенных новорожденных всех групп с 1-х суток и до конца 1-й недели жизни регистрировалась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз с увеличением степени выраженности нарушений по мере снижения гестационного возраста, массы тела и присоединения инфекционной патологии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения у недоношенных младенцев профилактики геморрагических расстройств с 1-х суток жизни.
2. К концу неонатального периода у недоношенных новорожденных группы сравнения наблюдалась нормализация показателей гемостаза. У недоношенных младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией отмечалось неполное восстановление функций системы гемостаза со склонностью к гипокоагуляции во второй и третьей фазах свертывания крови. У недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией сохранялась гипокоагуляция во всех фазах свертывания крови и повышенный фибринолиз.
3. По данным отношения шансов, доля внутрижелудочковых кровоизлияний и геморрагических расстройств у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией была статистически значимо больше, чем в группе условно здоровых недоношенных детей. Частота ВЖК III–IV степени у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и врожденной пневмонией была статистически значимо выше, чем у младенцев с низкой массой тела и врожденной пневмонией. Полученные данные свидетельствуют о необходимости контроля гемостаза и профилактической антигеморрагической терапии в течение неонатального периода у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
Информация о вкладе авторов в работу над статьей: Горячко А.Н. — сбор, обработка, анализ полученных результатов и написание текста; Сукало А.В. — концепция и дизайн исследования.

Список літератури

1. Володин Н.Н., Горелышев С.К., Попов В.Е. Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей. Принципы оказания медицинской помощи: методические рекомендации. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией детских нейрохирургов России. М., 2014. 52 с.
2. Ballabh Р. Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants: Mechanism of Disease. Pediatr. Res. 2010. № 67 (1). P. 1-8.
3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учеб. пособие. В 2 т. Т. I. 3-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 608 с.
4. Volpe J.J. Intracranial hemorrhage: germinal matrix intraventricular hemorrhage. Еd. Neurology of the Newborn. 5th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008. Р. 517-288.
5. Володин Н.Н. Детские болезни. Т. 1. Неонатология. Под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной, А.И. Чубаровой. М.: Династия, 2011. 512 с. 
6. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Практические рекомендации: Пер. с нем. Ред. пер.: Р. Вауэр, Г.А. Шишко. М.: Медицинская литература, 2011. 592 с. 
7. Дмитриев В.В. Практические вопросы клинической коагулологии. Минск: Беларуская навука, 2017. 278 с. 
8. Christensen R.D., Baer V.L., Lambert D.K., Henry E., Ilstrup S.J., Bennett S.T. Reference intervals for common coagulation tests of preterm infants (CME). Transfusion. 2014. № 54 (3). Р. 627-632.

Повернутися до номеру