Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2(11) 2008

Back to issue

Клинико-иммунологические нарушения у детей раннего возраста с различным течением Эпштейна — Барр-вирусной инфекции

Authors: О.Е. Чернышева, И.А. Клевцова, С.Я. Ярошенко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology, Immunology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Была изучена роль вируса Эпштейна — Барр в развитии иммунодефицитных состояний у детей. Выявлена инфицированность вирусом Эпштейна — Барр у 60 % детей. Отмечено повышение концентрации провоспалительных цитокинов, дисбаланс В- и Т-клеточного звеньев иммунитета.


Keywords

вирус Эпштейна — Барр, иммунный статус, дети.

Введение

В последние годы в генезе как инфекционной, так и соматической патологии все большее значение приобретают герпесвирусы. Внимание, которое вирусологи и клиницисты проявляют к герпесвирусным заболеваниям человека, связано с их значительной эпидемиологической ролью и социальной значимостью в современном мире. Они занимают одно из ведущих мест в связи с широким распространением, многообразием клинических проявлений, различными путями передачи [1, 2]. Неуклонный рост числа герпесвирусных заболеваний у детей обусловливает необходимость всестороннего изучения их клиники, совершенствования методов диагностики и разработки эффективных подходов к их профилактике и лечению [3].

По данным многочисленных исследований, вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) является одним из самых распространенных из группы герпесвирусов [1, 4–6]. До 90 % человеческой популяции инфицировано ВЭБ, причем большинство инфицируется еще в раннем детстве, а к трем годам до 20–70 % становятся его носителями. Выявлено, что возраст инфицирования зависит от социально-экономических условий, урбанизации, скученности населения и т.д. — в развитых странах инфицированность детей наблюдается в более ранние сроки, а распространенность инфекции выше, чем в развивающихся [2].

В большинстве случаев распространение вируса происходит воздушно-капельным путем, при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены. Доказаны также оральный, генитальный, трансфузионный, трансплантационный и трансплацентарный пути передачи инфекции [1].

 ВЭБ обладает определенной тропностью, избирательностью взаимодействия с клетками, что обусловливает заражение определенных типов клеток. Основными клетками-мишенями для ВЭБ являются В-лимфоциты, однако он может поражать эпителий ротоглотки, протоков слюнных желез, шейки матки, желудочно-кишечного тракта, эндотелий сосудов и иммунокомпетентные клетки — Т-лимфоциты (CD3), естественные киллерные клетки (NK-клетки CD16), нейтрофилы, макрофаги. В-лимфоциты имеют специфический рецептор для ВЭБ — CD21. Инфицированные вирусом В-клетки приобретают способность к неограниченной пролиферации (иммортализация, «клеточное бессмертие») и синтезируют большое количество гетерофильных антител (поликлональная активация). Как и все герпесвирусы, ВЭБ оказывает мощное иммуносупрессорное действие [6, 7], вызывает нарушение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, цитокинового статуса, факторов врожденной резистентности. ВЭБ обладает способностью к пожизненной персистенции в организме человека, что связано с индукцией иммунодефицитного состояния и интеграцией ДНК вируса в геном клеток [1, 8].

Свойства вируса отличаются от других герпеcвирусов, известных своей «внутриклеточной» агрессивностью. В липополисахаридной капсуле вируса выделяются специфические антигены: капсидный, ядерный, ранний и мембранный. Возбудители цитомегалии, опоясывающего лишая, генитального и лабиального герпеса практически всегда разрушают клетки, в которые вторгаются. ВЭБ ведет себя более «тактично»: он паразитирует в клетках иммунной системы (В-лимфоцитах), лишая их возможности выполнять предназначенные функции, а выраженное цитопатическое действие к ним демонстрирует нечасто [6]. Это, впрочем, только усиливает настороженность по отношению к нему, поскольку подобное свойство вируса при определенных обстоятельствах может вызвать в контаминированном организме неуправляемые дегенеративные изменения, обусловливая прогрессирование недостаточности его функций. ВЭБ вызывает такие заболевания, как инфекционный мононуклеоз, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, вторичные иммунодефициты [9–11].

Первичная ВЭБ-инфекция протекает, как правило, бессимптомно и только в ряде случаев проявляется как инфекционный мононуклеоз с развитием лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии и увеличением количества СД8+-Т-лимфоцитов в периферической крови [12]. Данные клинические проявления обусловлены иммунным ответом Т-цитотоксических лимфоцитов [13] на поликлональную активацию В-лимфоцитов, характерную для ВЭБ-инфекции. Однако после инфицирования, независимо от проявлений острого периода, всегда наблюдается персистенция вируса в В-клетках памяти на протяжении всей жизни [14]. Причем количество В-лимфоцитов, несущих вирусную ДНК, у здоровых людей постоянно и составляет приблизительно 1 на 105–106 [15].

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что клиника хронической инфекции, вызванной ВЭБ, у взрослых характеризуется наличием длительных симптомов интоксикации, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, тонзиллита, аденоидита, у части больных — интерстициальной пневмонии, увеита, гепатита, патологии ЦНС [2, 9, 16].

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов клинического и лабораторного обследования 30 детей. Критериями отбора детей для исследования были возраст, повторные случаи ОРВИ на первом году жизни, частота ОРВИ более 4 раз в год, длительность ОРВИ более 10 дней при наличии осложнений и более 7 дней без осложнений, отсутствие генетических, наследственных заболеваний, врожденных пороков развития органов дыхания, согласие родителей. Возраст часто и длительно болеющих (ЧДБ) детей с повторными, более 3 раз, ОРВИ на первом году жизни и более 4 раз — после года, находившихся под нашим наблюдением, варьировал от 8 до 14 месяцев. В план обследования входило определение специфических антител к ВЭБ — иммуноглобулинов классов М и G (IgM и IgG) к раннему антигену (EA), капсидному антигену (VCA) и ядерному антигену (EBNA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови, с использованием диагностической иммуноферментной системы «Вектор-Бест» (Россия). Специфические IgM появляются в острой фазе заболевания или в период обострения и через четыре-шесть недель, как правило, исчезают. IgG к ЕА — антитела к раннему антигену (ранние) также появляются в острой фазе, являются маркерами активной репликации вируса, и при выздоровлении их уровень снижается за три-шесть месяцев. IgG к VCA — антитела к капсидному антигену (ранние) определяются в остром периоде с максимумом к второй-четвертой неделе, затем их количество снижается и пороговый уровень сохраняется длительное время. IgG к EBNA — антитела к ядерному антигену выявляются спустя два-четыре месяца после острой фазы, и их выработка сохраняется в течение всей жизни. Показатели клеточного и гуморального иммунитета определялись методом иммунофенотипирования мембранных антигенов кластеров дифференцировки лимфоцитов периферической крови: СД3 (общие Т-лимфоцитов), СД4 (Т-хелперы), СД8 (Т-супрессоры), СД16 (NK-клетки), СД20 (В-лимфоциты). Уровень цитокинов — ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО) определялся с помощью моноклональных антител методом проточной цитофлюорометрии. Концентрация иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG в сыворотке крови определялась методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Состояние фагоцитарной системы оценивалось реакцией фагоцитоза с определением фагоцитарного числа, процента фагоцитоза и его завершенности. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли с помощью полиэтиленгликоля-6000. Исследование иммунного профиля инфицированных детей проводилось на фоне клинической ремиссии. Показатели иммунитета наблюдаемых детей сравнивались с данными 15 практически здоровых сверстников. Статистическая обработка проводилась с использованием диалоговой статистической системы «STADIA».

Результаты исследования и их обсуждение

У наблюдаемых детей отмечен высокий показатель рецидивирующих заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов вирусными инфекциями. За время наблюдения все дети перенесли ОРВИ (от 6 до 8 раз в год). По характеру клинических проявлений ОРВИ — с осложненным течением, протекавшие с интоксикационным, лимфопролиферативным и ринофарингеальным синдромами.

Инфицированность ВЭБ была выявлена у 18 детей (60 % случаев). Среди них у 4 пациентов (22,3 %) диагностировано острое течение инфекции (первая группа), у 14 (77,7 %) — хроническое течение (вторая группа). Данные обследования представлены в табл. 1.

Анализ клинических данных выявил, что у наблюдаемых детей отмечен высокий показатель рецидивирующих заболеваний дыхательных путей вирусной этиологии. За время наблюдения все дети перенесли ОРВИ (7,4 ± 0,62 в год), которые протекали длительно и с осложнениями. Длительность заболевания составила 12,6 ± 0,27 дня. В большинстве случаев отмечалось поражение органов дыхательной системы: обструктивный бронхит наблюдался у 14 (77,7 %) детей, пневмония — у 7 (38,8 %).

При изучении антенатального анамнеза выявлено, что у всех исследуемых детей имелся высокий риск внутриутробного инфицирования. Осложненное течение беременности и родов отмечено в 7 случаях (38,9 %). По сроку гестационного возраста 12 детей (66,7 %) родились доношенными, у половины из них наблюдалась антенатальная гипотрофия, 6 детей (33,3 %) родились недоношенными.

У детей, имеющих острое течение инфекции, вызванной ВЭБ, ранние симптомы заболеваний характеризовались адинамией, задержкой нарастания массы тела, повышением температуры, преимущественно до субфебрильных цифр, воспалением верхних дыхательных путей и нередко (более чем в 75 % случаев) бронхообструктивным синдромом. При исследовании периферической крови отмечались анемия, нейтропения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз. Атипичные мононуклеары не выявлялись.

У детей с хроническим течением Эпштейна — Барр-вирусной инфекции отмечалась большая вариабельность клинических проявлений. Диагностировались гипотрофия различной степени (38,9 %) и отставание в нервном и физическом развитии на 1,5–2 эпикризных срока (44,4 %). Гиперплазия вилочковой железы по данным ультразвукового и рентгенологического исследования выявлялась у 35,7 % детей, лимфоаденопатия — в 72,2 % случаев, длительный гепатолиенальный синдром — в 14,2 % случаев. Проявления атопического дерматита имели место у трети детей. На фоне острых проявлений ОРВИ отмечалось развитие бронхообструктивного синдрома у 14 детей (77,7 %), преимущественно с рецидивирующим течением.

При иммунологическом обследовании ЧДБ детей, инфицированных ВЭБ, отмечались изменения как в специфических, так и в неспецифических звеньях иммунитета. Так, при исследовании показателей гуморального иммунитета у детей с острым течением ВЭБ-инфекции на фоне снижения количества В-лимфоцитов средние показатели IgА, IgМ, IgG почти в 2 раза превышали возрастные нормы. Во второй группе, у детей с хроническим течением ВЭБ-инфекции, общее число В-клеток было несколько выше. Гиперпродукция иммуноглобулинов у детей, инфицированных ВЭБ, рассматривалась нами как реакция на длительную вирусную сенсибилизацию, определяющую хронизацию воспалительного процесса.

Состояние Т-клеточного звена иммунитета характеризовалось у детей с острым течением ВЭБ-инфекции значимым дисбалансом. Общее количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций превышало возрастные нормы при двукратном снижении выработки естественных киллерных клеток. Индекс соотношения СД4/СД8 был снижен и составлял в первой группе обследованных 1,29 ± 0,06, у здоровых детей — 1,75 ± 0,03 (р < 0,05). При хроническом течении ВЭБ-инфекции состояние Т-системы было более компенсировано, однако количество киллеров, хотя и недостоверно, было сниженным. Несмотря на активность клеточного звена иммунитета у ВЭБ-инфицированных детей, выявлялось снижение маркера активации, пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов — ИЛ-2, что было особенно выражено при хроническом течении инфекции.

При оценке функционального состояния фагоцитарной системы нейтрофилов выявлено, что процент фагоцитирующих клеток в обеих группах инфицированных детей был достоверно ниже показателей здоровых сверстников. Вместе с тем при хроническом течении активность и поглощающая способность гранулоцитов значительно превышали показатели детей с острым течением. Дисбаланс в соотношении процента фагоцитирующих клеток и фагоцитарного числа свидетельствует о напряжении системы фагоцитоза при еще достаточных компенсаторных возможностях функций нейтрофилов. Переваривающая способность фагоцитирующих клеток, независимо от стадии инфекционного процесса, снижалась в обеих группах детей. Так, у детей первой группы показатель завершенности фагоцитоза составил 0,64 ± 0,036, у детей с хроническим течением ВЭБ-инфекции — 0,58 ± 0,021, что было достоверно ниже, чем у здоровых сверстников. Незавершенность фагоцитоза, снижение числа фагоцитирующих клеток у обследованных детей подтверждают предположение об участии вируса Эпштейна — Барр в апоптозе нейтрофильных лейкоцитов.

 Обращает на себя внимание дисбаланс синтеза провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО — основных регулирующих факторов специфических реакций клеточного звена иммунитета. Полученные результаты свидетельствуют о преобладающем влиянии провоспалительных цитокинов у ЧДБ детей, инфицированных ВЭБ. Так, установлено, что у большинства детей первой группы (75,0 %) уровни исследуемых цитокинов были достоверно высокими. При хроническом течении инфекционного процесса продукция интерлейкинов была увеличена в 1,5–2,0 раза по сравнению c показателями детей первой группы и группы контроля.

 Особенно высоким и статистически достоверным показателем дискоординации функций иммунной системы являлось многократное повышение уровня ЦИК. Так, в первой группе концентрация ЦИК составила 187,6 ± 59,65 ед.опт.пл. (при возрастной норме 55,2 ± 4,28 ед.опт.пл.). У детей с хроническим течением инфекции уровень ЦИК был несколько ниже, хотя также значимо превышал нормальные показатели (126,8 ± 22,14 ед.опт.пл.). Это расценивалось как прогрессирование патологического процесса вследствие оседания иммунных комплексов на определенных тканях. Развитие такой воспалительной реакции у ВЭБ-инфицированных ЧДБ детей, по-видимому, и обусловливает формирование в последующем случаев хронических заболеваний, в том числе аутоиммунных и аллергических.

Выводы

Таким образом, при персистирующем течении ВЭБ-инфекции у детей первых лет жизни на фоне высокой антигенной нагрузки срабатывает система иммунной адаптации, что выражается в повышении концентрации провоспалительных цитокинов. Длительная персистенция вируса Эпштейна — Барр в организме ребенка приводит к иммунному срыву — выраженному синтезу провоспалительных цитокинов, являющихся ключевыми в формировании хронического системного воспаления.


Bibliography

1. Симованьян Э.Н., Сизякина Л.П., Сарычев A.М. Хроническая Эпштейна — Барр вирусная инфекция у детей // Доктор.Ру. — 2006. — № 2. — С. 34-42.

2. Леенман E.E., Афанасьев Б.В., Пожарисский К.M., Денисенко B.Б. О роли вируса Эпштейна — Барр в патогенезе лимфогранулематоза. Иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (гибридизация in situ) исследование // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2003. — № 3. — С. 61-64.

3. Крамарев С.А. Герпесвирусные инфекции у детей // Medicus Amicus. — 2003. — № 4. — С. 8-9.

4. Rickinson A.B., Kieff E. // Fields B.N. et al. Fields virology. — New York: Lippincott-Raven, 1996. — Р. 2397-2446.

5. Neuhierl B., Feederle R., Hammerschmidt W., Delecluse H.J. Glycoprotein gp110 of  Epstein — Barr virus determines viral tropism and efficiency of infection // Proc. Natl. Acad. Sci USА. — 2002. — 99. — 15036-41.

6. Железнякова Г.Ф., Васякина Л.И., Монахова Н.Е. и др. Апоптоз и иммунный ответ у детей с острым инфекционным мононуклеозом // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2000. — № 4. — С. 87-94.

7. Уразова О.И., Помогаев А.П., Новицкий В.В. и др. Субпопуляционный состав и метаболизм лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе у детей // Инфекцион. болезни. — 2004. — № 4. — С. 17-21.

8. Fujeida M., Wakiguchi H., Hisakava H. et al. Defective activity of Epstein — Barr virus (EBV) specific cytotoxic T lymphocytes in children with chronic active EBV infection and their parents // Acta Paediatr Jap. — 1993. — № 35. — Р. 394-399.

9. Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейн — Барра, включая инфекционный мононуклез // Внутренние болезни. Книга 4 / Под ред. Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1994. — С. 101-109.

10. Поляков В.Е, Лялина В.Н., Воробьева М.Л. и др. Инфекционный мононуклеоз у детей и подростков // Эпидемиол. и инфекционные болезни. — 1998. — № 6. — С. 50-55.

11. Блохина Е.Б. Роль латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр, в развитии лимфопролиферативных заболеваний // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 3. — С. 65-70.

12. Cohen J.I. Epstein — Barr virus infection // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — Р. 481-492.

13. Khanna R., Burrows S.R. Role of cytotoxic T lymphocytes in Epstein — Barr virus-associated Diseases // Ann. Rev. Microbiol. — 2000. — Vol. 54. — Р. 19-48.

14. Babcock G.J., Decker L.L., Volk M., Thorley-Lawson D.A. EBV persistence in memory B cells in vivo // Immunity. — 1998. — № 9. — Р. 395-404.

15. Decker L.L., Klaman L.D., Thorley-Lawson D.A. Detection of the latent form of Epstein — Barr virus DNA in the peripheral blood of healthy individuals // J. Virol. — 1996. — Vol. 70. — Р. 3286.

16. Yates J.L. Epstein — Barr virus DNA replication // DePamphilis M.L., ed. DNA replication in ukaryotic cells Cold Spring Harbor. — N.Y.: Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1996. — Р. 751-773. 


Back to issue