Журнал "Гастроэнтерология" Том 57, №3, 2023
Вернуться к номеру
Диференційна діагностика функціональних і запальних захворювань кишечника
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
18–19 травня, за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Української асоціації гастроентерологів, Української асоціації медичної освіти, Видавничого дому «Заславський», відбувся медичний форум «Все–світній день запальних захворювань кишечника», у рамках якого експерти розглянули оптимальні підходи до діагностики та лікування функціональних і запальних захворювань кишечника, колоректального раку.
Захворювання кишечника залишаються однією з найбільш складних і невирішених проблем сучасної гастроентерології, що зумовлено їх значною поширеністю, тяжкістю перебігу та труднощами діаг–ностики.
До найпоширеніших функціональних і органічних захворювань кишечника відносять синдром подразненого кишечника (СПК) і неспецифічний виразковий коліт (НВК). Поширеність СПК у світі в середньому коливається від 10 до 35 %, а захворюваність становить від 1,35 до 1,50 %. Захворюваність на НВК у світі становить від 0,6 до 24,3 на 100 тисяч населення, а поширеність досягає 505 на 100 тисяч населення.
Проведені численні дослідження вітчизняними та іноземними ученими, однак етіологія й патогенез СПК і НВК залишаються недостатньо розкритими. Складною і невирішеною проблемою є пошук діаг–ностичних та диференційно-діагностичних критеріїв СПК і НВК. Незважаючи на наявність міжнародних стандартів діагностики, СПК розглядається як діагноз виключення, зважаючи на його неспецифічні прояви, подібні до інших гастроентерологічних захворювань клінічні симптоми, що часто призводить до діагностичних помилок.
З доповіддю «Диференційна діагностика функціональних і запальних захворювань кишечника» виступив доктор медичних наук, професор, член правління Української гастроентерологічної асоціації, національний представник України у Європейському товаристві коліту і хвороби Крона Дорофєєв Андрій Едуардович (Київ, Україна).
Синдром подразненого кишечника є найпоширенішим функціональним розладом, який потребує диференційної діагностики із запальними захворюваннями кишечника (ЗЗК). Поширеність ЗЗК у США становить 1,3 %, у Європі — 0,8 %. Показники поширеності СПК варіюють від 1,1 до 45 % на основі досліджень населення в країнах по всьому світу; у Європі, США та Японії — від 6,0 до 12 %. За даними МОЗ (2019 р.), в Україні частота СПК становить 16–20 %. На сьогодні вона може бути вищою, що обумовлено хронічним стресом унаслідок війни та впливом COVID-19.
Частота хвороби Крона та НВК (Molodecky N. et al., 2012) у Канаді — 319 на 100 000 та 248 на 100 000 населення, у США — 201 на 100 000 та 238 на 100 000, в Україні — 5,6 на 100 000 та 21,1 на 100 000 відповідно.
При СПК пік захворюваності спостерігається у 30–40 років, частіше хворіють жінки, ніж чоловіки (3 : 1), діагноз встановлюють згідно з Римськими критеріями IV. При НВК пік захворюваності відзначається у віці 20–50 років, однаково хворіють жінки і чоловіки, діагноз ґрунтується на клінічних, ендоскопічних та гістологічних даних.
Доведено, що у патогенезі ЗЗК та СПК є багато ідентичних механізмів. Важливу роль відіграє геном, імуном, транскриптом, метаболом, мікробіом та зовнішнє середовище, які у сумі формують слизовий бар’єр кишечника. Коли в них відбуваються зміни, це призводить до синдрому підвищеної епітеліальної проникності, і цим процесом дуже складно керувати.
Фактори розвитку СПК — це стрес, паління, психоневрологічна дисфункція, низька фізична активність, ожиріння, індустріальні фактори, хронічна урогенітальна дисфункція та кишкові інфекції. Для НВК такими факторами є генетична схильність, хімічні шкідливості, кишкові інфекції, стрес, алергія, грубі порушення харчування, харчові отруєння, застосування ліків. Таким чином, серед факторів розвитку СПК і НВК ідентичними є стрес та кишкові інфекції.
Диференційну діагностику СПК та НВК проводять на основі клінічного обстеження, лабораторних показників, ендоскопічних змін і гістологічних порушень.
Серед клінічних симптомів СПК домінують порушення випорожнення, синдром абдомінального болю, зміни консистенції калу, домішки слизу в калі, метеоризм. НВК також проявляється порушенням випорожнення (проноси) та больовим синдромом, однак домішками в калі є не тільки слиз, але і гній, кров. Крім того, при НВК має місце зниження маси тіла, синдром мальабсорбції та позакишкові прояви.
Абдомінальний біль при СПК — це основний діагностичний критерій, домінуюча скарга у хворих, вираженість болю зменшується після випорожнення, він має різну локалізацію й інтенсивність. При ЗЗК абдомінальний біль не є домінуючим симптомом, він не пов’язаний з актом дефекації, може супроводжувати тенезми, не завжди корелює з активністю захворювання і знижується на тлі прийому базисної терапії.
У реальній клінічній практиці можливий перехрест СПК та ЗЗК, який отримав назву «оverlap-синдром». Він формується за рахунок вісцеральної гіперчутливості у хворих на ЗЗК на тлі інших патогенетичних факторів. Особливо доцільно розглянути оverlap-синдром у пацієнтів із легким перебігом ЗЗК та у хворих із клінічною ремісією ЗЗК.
Для диференційної діагностики СПК та ЗЗК також використовується визначення біологічних маркерів — антитіл, кальпротектину, лактоферину, С-реактивного білка, генетичних маркерів, мікроРНК, дефензинів калу, змін мікробіому. Значну роль у діагностиці цих захворювань відіграють методи візуалізації — іригографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та ультразвукове дослідження кишечника.
Мікробіота кишечника має значення в патогенезі ЗЗК та СПК. Вона відповідальна за захист організму. Потенційними ефектами мікробіоти кишечника є регуляція гастроінтестинальної моторики та її чутливості, бар’єрної функції кишечника, нормалізація осі кишечник — мозок та активація імунної відповіді. Мікробіота кишечника впливає на запалення — синтезує протизапальні цитокіни, забезпечує імунну відповідь, що призводить до деструкції епітелію кишечника. Тобто є ключовим патогенетичним фактором у розвитку як НВК, так і СПК.
При НВК та СПК виникає зміна мікробіоти кишечника. Основними типами мікробіоти є Bacteroides, Firmicutes та Actinobacteria, які в нормі знаходяться в певних співвідношеннях — 42,3; 35 та 27 %. Як доведено в українському дослідженні, при НВК відбувається зменшення рівня Bacteroides і Firmicutes — до 23 та 21 % відповідно. При СПК спостерігається зменшення Bacteroides до 23 % та підвищення Firmicutes до 42,6 %.
Для корекції складу кишкової мікробіоти необхідно призначати пробіотики, серед яких важливе місце зай–має Пробіз — пробіотична композиція, яка поєднує у своєму складі широкий комплекс сахароміцетів, лакто- і біфідобактерій у кількості 10 мільярдів КУО.
Кожна капсула Пробіз містить:
— Lactobacillus acidophilus 2,0 × 109 КУО;
— Lactobacillus rhamnosus 1,5 × 109 КУО;
— Lactobacillus plantarum 1,5 × 109 КУО;
— Lactobacillus reuteri 1,0 × 109 КУО;
— Lactobacillus casei 1,0 × 109 КУО;
— Bifidobacterium bifidum 1,0 × 109 КУО;
— Saccharomyces boulardii 2,0 × 109 КУО.
Рекомендований режим прийому пробіотичної композиції Пробіз — 1 капсула 2 рази на добу протягом 1 місяця.
Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Bifidobacterium bifidum позитивно впливають на гастроінтестинальну моторику та чутливість. Бар’єрну функцію кишечника забезпечують Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus plantarum та Lactobacillus casei. На ось кишечник — мозок, із синтезом нейропептидів, справляють вплив Lactobacillus reuteri і Lactobacillus plantarum; на активацію імунної відповіді — Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus casei.
У ретроспективному дослідженні С.М. Ткач (2021) вивчалась ефективність препарату Пробіз, який призначався разом із базисною терапією пацієнтам із СПК, функціональним здуттям та функціональним запором, порівняно тільки з базисною терапією.
Результати проведеного дослідження продемонстрували ефективність і безпеку комбінованого мультиштамового пробіотика Пробіз. Його застосування супроводжувалося вираженим клініко-мікробіологічним ефектом, що виявлялося у вірогідно більш частому зменшенні/поліпшенні основних клінічних симптомів, а також у зниженні частоти виявлення кишкового дисбіозу.
У власному дослідженні (Дорофєєв А.Е., 2010) вивчались ендоскопічні особливості у хворих із СПК. Встановлено, що у більшості пацієнтів відсутні зміни (67,5 %), і лише у 32,5 % виявилися зміни слизової оболонки товстої кишки: вогнищева гіперемія — 30,1 %, вогнищева згладженість рисунка — 28,6 %, слиз на стінці товстої кишки — 28,6 %, потовщення складок — 11,9 %, посилення судинного рисунка — 14,3 %.
Для диференційної діагностики СПК і НВК необхідно виявити три основні позиції — кількість келихоподібних клітин та вакуолей у них, склад слизу; поверхневі дефекти слизової оболонки; загальний клітинний інфільтрат. При НВК під час проведення ПАЦ-реакції виявляються келихоподібні клітини, при СПК в келихоподібних клітинах відсутні вакуолі. При СПК спостерігаються поверхневі дефекти — мікроерозії та помірна інфільтрація. Для НВК характерними є поверхневі виразки, без чітких меж, які при тяжкому перебігу можуть досягати 1 см; слизова навколо виразок змінена і має чітке розмежування зі здоровою тканиною. Інфільтрація значніша, з формуванням криптоабсцесів.
Застосування імуногістохімічного дослідження біоптату дозволяє оцінити активність та перебіг ЗЗК за допомогою виявлення синдрому підвищеної епітеліальної проникності (СПЕП) та його інтенсивності. СПЕП є додатковим маркером диференційної діагностики ЗЗК та СПК, предиктором позакишкових проявів та показником глибокої ремісії ЗЗК.
До маркерів оцінювання інтенсивності СПЕП належать білки — клаудини, оклюдини і кадгерини. Доведено, що при НВК рівень клаудинів 1 та 7 знижується, що обумовлено зменшенням експресії білків TJ, які відповідають за щільні контакти. Це призводить до зміни балансу між різними видами клаудинів. Кишкове запалення пов’язане зі зниженням експресії герметизуючих клаудинів 1, 3, 5 та 7. При тяжкому перебігу СПК також простежується тенденція до зниження рівня герметичних клаудинів.
Біонорм® Детокс — лікарський засіб з натуральними складовими (діосмектит), в основі якого лежать спеціальні сорта глини Середземномор’я та черепашник. Його ефектами є абсорбція, селективність та цитомукопротекція.
Діосмектит проникає в слизовий (муциновий) шар кишечника, взаємодіє з глікокаліксом, збільшує утворення захисного желеподібного шару та покращує його якість. Діосмектит захищає слизову кишечника від дії подразників, зокрема іонів водню, ентеробактерій та їх токсинів, що у сукупності забезпечує цитомукопротекцію.
Усі ці ефекти діосмектиту значно поліпшують якість кишкового слизу та стійкість його до подразників, сприяють відновленню слизової оболонки кишечника, перешкоджають впливу на слизову оболонку травного тракту запальних цитокінів, включно з фактором некрозу пухлини альфа.
За сорбційною ємністю діосмектит займає лідируючу позицію в групі ентеросорбентів. Він на 500 % кращий, ніж активоване вугілля, на 84 % — ніж лактофільтрум, на 60 % — ніж Полісорб і на 20 % — ніж Ентеросгель.
Одним із факторів, що може розглядатися як фактор патогенезу у пацієнтів із СПК, і ще більше з НВК, є зміни рівня ферментів у кишковому просвіті. Це обумовлено тим, що ферменти пов’язані не тільки зі зниженням їх вироблення, але і з проблемою їх нейтралізації завдяки наявності кишкового дисбіозу. Це важливо для розуміння, оскільки феномен мальабсорбції може бути частково наявний, навіть у пацієнтів із СПК.
При СПК спостерігається зниження рівня еластази-1 на 6 %, тоді як при НВК — на 19–30 %. У нормі рівень фекальної еластази становить 200–500 мкг/г. При запальних захворюваннях кишечника цей рівень знижується. Так, у власному дослідженні (Дорофеєв А.Є., 2015) було встановлено, що при синдромі подразненого кишечника рівень фекальної еластази відповідає нормі — 327,2 ± 31,4 мкг/г, при неспецифічному виразковому коліті він становить 208,1 ± 19,5 мкг/г.
У рекомендаціях Європейської гастроентерологічної асоціації підкреслюється, що замісна ферментна терапія показана пацієнтам з екзокринною недостатністю підшлункової залози (ЕНПЗ) за наявності клінічних симптомів або лабораторних ознак мальабсорбції. У зв’язку з цим рекомендована ретельна нутритивна оцінка для виявлення ознак мальабсорбції (Grade 1A).
З огляду на значні резервні можливості підшлункової залози легка і середня ЕНПЗ може бути певний час компенсована. Тим не менше, пацієнти з компенсованою ЕНПЗ мають підвищений ризик нутритивних дефіцитів, зокрема жиророзчинних вітамінів із відповідними клінічними наслідками.
Замісна ферментна терапія здійснюється шляхом призначення препарату Мезим® капсули, який містить панкреатичні ферменти. Їх вивільнення відбувається своєчасно і саме там, де потрібно. У шлунку капсула розчиняється, що призводить до швидкого вивільнення кислотостійких монорозмірних мінітаблеток. Їх маленький розмір забезпечує рівномірне перемішування із їжею в шлунку та евакуацію із нього. Швидке і повне вивільнення панкреатичних ферментів із монорозмірних мінітаблеток здійснюється в дванадцятипалій кишці.
Капсули з мінітаблетками препарату Мезим® виготовлені за інноваційною технологією Eurand® Minitabs Technology, завдяки якій вони мають однаковий розмір (2 × 2 мм) і покриті функціональною мембраною. Це забезпечує контроль швидкості вивільнення ліпази, рівномірність перемішування з їжею і оптимальну активацію ферментів.
На сьогодні доведена ефективність і безпека використання ступеневої ферментної терапії при СПК. На першому ступені при тяжкому перебігу захворювання та при виникненні синдрому мальабсорбції призначається Мезим® капсули 25 000, на другому ступені доза знижується до 10 000 або 20 000, на третьому — до 10 000 або препарат відміняється.
Українською гастроентерологічною асоціацією у 2019 році розроблений покроковий алгоритм лікування СПК, згідно з яким першим кроком є визначення ключових характеристик пацієнта — домінуючий синдром, попереднє лікування, вподобання та очікування. Другим кроком — просвіта пацієнта з пояс–ненням суті хвороби. Третій крок передбачає модифікацію способу життя та дієти, а також обмеження тригерних факторів. Для цього необхідно вести здоровий спосіб життя, виконувати фізичні вправи, мати психологічну стабільність. Як дієтичні рекомендації необхідно виключити жирну та гостру їжу, зменшити кількість і розміри порцій, а також призначити олію м’яти перцевої. Четвертим кроком є оцінка ефективності терапії, п’ятим — медикаментозне лікування залежно від домінуючого симптому — болю, здуття, діареї.
Дія L-ментолу, який міститься у складі олії м’яти перцевої (препарат Капсумен), на TRPM8-рецептори призводить до ослаблення больових відчуттів. Він підвищує поріг больової чутливості та створює «феномен ефекту післядії» — скорочення кишечника, які раніше ідентифікувалися як біль. Після прийому L-ментолу пацієнти не досягають порогу больової чутливості.
L-ментол надає спазмолітичну дію, яка викликана блокуванням кальцієвих каналів у гладких м’язах (Hawthorn M., 1988). Він чинить антибактеріальну та протигрибкову дію, пригнічує ріст патогенних мікроорганізмів, як-от Salmonella enteritidis, Escherichia coli і Staphylococcus aureus, Clostridium difficile і Candida, що обумовлено проникненням L-ментолу в цитоплазматичну мембрану бактеріальної клітини і порушенням її цілісності (Roshan N., 2017).
Протизапальна дія препарату реалізується шляхом пригнічення L-ментолом вивільнення гістаміну з тучних клітин, синтезу протизапального цитокіну IL-10 та зниження продукції прозапальних медіаторів TNF-α, IL-6 (Rozza A.L., 2014).
Завдяки активації ГАМК-рецепторів у нейронах L-ментол надає седативну та анксіолітичну дію. При цьому рівень безпеки та переносимості еквівалентний плацебо.
Ефективність олії м’яти перцевої при СПК доведена в багатьох міжнародних дослідженнях. У метааналізі, який включав 12 рандомізованих контрольованих досліджень та 835 пацієнтів з СПК, було доведено, що олія м’яти перцевої — ефективна та безпечна складова для поліпшення цілої групи типових симптомів СПК: абдомінального болю, спазмів, здуття живота, бурчання, запору/діареї.
В українському дослідженні прийом препарату Капсумен® був більш ефективною та безпечною альтернативою традиційним спазмолітикам у складі базисної терапії СПК (індивідуальна дієта з обмеженням ферментуючих оліго- та моносахаридів, лоперамід на вимогу) щодо проявів абдомінального болю, імперативних позивів, здуття живота.
Таким чином, на підставі вищенаведеного можна дійти таких висновків:
— захворювання кишечника є важливою медико-соціальною проблемою сучасної медицини;
— патогенез ЗЗК та СПК пов’язаний із змінами слизового бар’єра та кишкового мікробіому, що потребує ретельної диференціальної діагностики;
— лікування повинно бути комплексним з урахуванням інтенсивності запалення, вісцеральної гіперчутливості та змін кишкової мікробіоти.