Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта
Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта
Журнал «Травма» Том 24, №3, 2023
Вернуться к номеру
Гострий посттравматичний біль: сучасні підходи до знеболювання
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Проблема лікування посттравматичного болю залишається актуальною як у нашій країні, так і за кордоном. Згідно з результатами багатьох досліджень, від посттравматичного больового синдрому страждають від 30 до 75 % пацієнтів, і цей біль має високий ризик переходу в хронічний біль. За даними Національного центру статистики охорони здоров’я США, гострий посттравматичний біль щорічно реєструється у 4,3 млн американців, 50 % з них вважають посттравматичне знеболювання неадекватним. 80 % летальних випадків у хірургії пов’язані не з якістю виконаного хірургічного втручання, а з дефектами ведення періопераційного періоду, у тому числі з неадекватним знеболюванням.
Як свідчать клінічні дослідження останніх років, для ефективного лікування посттравматичного болю й запобігання хронізації больового синдрому слід використовувати мультимодальну аналгезію (ММА) — сумісне введення декількох аналгетиків, що впливають на різні, але комплементарні фармакологічні мішені. Таким чином доза різних лікарських препаратів може бути знижена, що дає кращий знеболювальний ефект і зменшує побічну дію препаратів.
30 вересня за підтримки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, ВГО «Українська асоціація ортопедів-травматологів», ГО «Українська асоціація медичної освіти», Видавничого дому «Заславський», журналу «Травма», журналу «Вісник ортопедії, травматології та протезування», медичного порталу http://www.mif-ua.com/ відбулася науково-практична конференція «Вибрані питання ортопедії. Патологія в ділянці ліктьового суглоба. Генезис, діагностика, лікування». У рамках цього заходу розглядались актуальні питання сучасної діагностики й лікування переломів, дегенеративно-дистрофічних уражень ліктьового суглоба, менеджменту болю при остеоартриті та сучасні підходи до знеболювання.
З доповіддю «Гострий посттравматичний біль: сучасні підходи до знеболювання» виступив Сергій Павлович Чорнобай (ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України»).
Біль — це неприємне сенсорне й емоційне переживання, що пов’язане з дійсним або потенційним пошкодженням тканин або описується в термінах такого пошкодження. За тривалістю його класифікують на гострий біль, який існує до 3 місяців і пов’язаний з пошкодженням, і хронічний біль, який зберігається або повторюється від 3 місяців, не пов’язаний з пошкодженням.
До короткострокових негативних наслідків гострого болю належать емоційні й фізичні страждання пацієнта, порушення сну (з негативним впливом на настрій і рухливість), побічні ефекти з боку серцево-судинної системи (гіпертонія і тахікардія), збільшення споживання кисню (негативно впливає в разі ішемічної хвороби серця), порушення моторики кишечника (запор або нудота), негативні наслідки для дихальної функції (ателектази, зниження секреції бронхів, пневмонії), іммобілізація (сприяє розвитку тромбоемболії). Сильний гострий біль, який не повністю усувається, є плацдармом для розвитку хронічного болю.
Активація ноцицепторів в умовах пошкодження тканин здійснюється хімічними речовинами (алгогенами) за допомогою рецептор-опосередкованого механізму. Тканинні алгогени виділяються в позаклітинне середовище при пошкодженні мембран клітин — інтерлейкіни, простагландини, лейкотрієни, тромбоксани, фактор некрозу пухлини. В іншу групу входять алгогени плазми крові (брадикінін, калідин), які, виділяючись із крові в тканини, взаємодіють з ноцицепторами локально в ділянці пошкодження. Третю групу становлять алгогени, що виділяються з периферичних закінчень С-волокон (субстанція Р, нейрокінін А, кокальцигенін). У більшості випадків алгогени реалізують свою збудливу дію на ноцицептори за допомогою взаємодії з відповідними мембранними рецепторними комплексами.
При пошкодженні тканини з мембран зруйнованих клітин виділяються фосфоліпіди, з яких під дією ферменту фосфоліпази А утворюється арахідонова кислота. У подальшому можливі два шляхи перетворення арахідонової кислоти: циклооксигеназний (ЦОГ) і ліпоксигеназний (ЛОГ). У результаті активації ЦОГ синтезуються простагландини PGH2, які за допомогою простациклінсинтази розщеплюються до простациклінів PGI2, які інгібують агрегацію тромбоцитів і викликають розширення судин; тромбоксанів, які сприяють агрегації тромбоцитів і звуженню дрібних судин; простагландинів PGD2, PGF2, PGE2, що призводять до болю, запалення, лихоманки, регулюють тонус гладеньких м’язів (бронхи, шлунково-кишковий тракт (ШКТ), судини), забезпечують захист клітин шлунка від соляної кислоти. Лейкотрієни, які утворюються внаслідок дії ліпоксигенази на арахідонову кислоту, відповідають за міграцію клітин у вогнище запалення, підвищення проникності судин у цій зоні, скорочення мускулатури бронхів.
Формування больового відчуття забезпечується багаторівневою ноцицептивною системою, що включає мережу периферичних ноцицепторів і центральних нейронів, розташованих у різних структурах центральної нервової системи, які реагують на пошкодження.
Основні рівні формування больового синдрому включають такі послідовні ланки:
1. Трансдукція — процес сприйняття, трансформації та кодування ноцицептивної інформації рецепторами нервової системи, тобто формування первинного больового імпульсу.
2. Трансмісія — передача ноцицептивних імпульсів по аферентних аксонах із зони ушкодження в спинний мозок, із нього по спіноталамічному шляху — в стовбурову частину головного мозку і ядра таламуса.
3. Модуляція — пригнічення інтернейронами ІІ пластини задніх рогів спинного мозку вивільнення –нейротрансмітерів з ноцицептивних нейронів, тобто перешкоджання активації нейронів 2-го порядку.
4. Перцепція — обробка ноцицептивної інформації в корі головного мозку, формування відчуттів та емоційно-афективних компонентів болю.
Діяльність складно організованої ноцицептивної системи контролюється ендогенною системою гальмування проведення ноцицептивних сигналів, або антиноцицептивною системою (АНС). При зникненні джерела болю активність АНС забезпечує затихання больових відчуттів. Центральне місце в антиноцицептивній системі посідають нейрони, які містять ендогенні опіати — опіоїдні пептиди (морфін, мет- і лейкефалін). Свою функцію опіоїдні пептиди реалізують через опіоїдні рецептори, які розташовані на мембранах ноцицептивних нейронів.
Розрізняють 3 типи опіоїдних рецепторів:
— µ (мю) — відповідальні за центральну аналгезію, пригнічення дихання, ейфорію, пригнічення моторики ШКТ, заспокоєння;
— δ (дельта) — відповідальні за спінальну аналгезію, пригнічення дихання, задишку, заспокоєння, зміну настрою;
— κ (каппа) — відповідальні за дисфорію та психоміметичні прояви.
Механізм болезаспокійливої дії опіоїдів пов’язаний із пре- і постсинаптичним гальмуванням ноцицептивних нейронів на різних рівнях центральної нервової системи. Вважається доведеним, що аналгетична дія опіатів і опіоїдів обумовлена активацією як спінальних, так і супраспінальних механізмів. При тривалому впливі джерела болю АНС виснажується і біль стає хронічним.
Відомо, що:
— концентрація ендогенних опіоїдів у післяопераційних пацієнтів вночі приблизно в 2 рази нижче, ніж у здорових осіб, що може бути поясненням недостатнього тонусу ендогенної антиноцицептивної системи в нічний час доби;
— патологічна зміна больової чутливості, аж до вродженої гіпералгезії або до спонтанних больових відчуттів, може бути пов’язана зі зміною тонусу ендогенної антиноцицептивної системи, зокрема порушенням виділення ендогенних опіоїдних пептидів.
Хоча в організмі постійно функціонує антиноцицептивна система, її ендогенних біологічно активних речовин недостатньо, щоб повністю усунути біль. Тому одну з ключових позицій посідають знеболювальні препарати, що стимулюють активність антиноцицептивної системи, посилюючи гальмування проведення болю і зменшуючи його емоційний прояв.
Тяжкість післяопераційного болю є основним фактором розвитку хронічного післяопераційного болю при різних хірургічних процедурах, хоча як тривалість, так і його інтенсивність різняться залежно від різних хірургічних процедур.
Наприклад, у проспективне послідовне обсерваційне дослідження (Andersen L.G. et al., 2022) було включено 50 пацієнтів для тотального ендопротезування колінного суглоба із застосуванням малоінвазивних технік з мультимодальним режимом знеболювання, який складався з інфільтрації місцевими анестетиками під час операції і перорального застосування целекоксибу (по 200 мг 2 р/д), габапентину (300 мг вранці + 600 мг на ніч) і парацетамолу (1 г 3 р/д) протягом 6 днів після операції. Лікуванням больового синдрому із 7-го дня займався лікар загальної практики. Після тотального ендопротезування колінного суглоба 52 % пацієнтів повідомили про помірний біль (візуальна аналогова шкала (ВАШ) 30–59 мм), а 16 % — про сильний біль (ВАШ ≥ 60 мм) при ходьбі через 1 місяць після операції з одночасним збільшенням вживання сильних опіоїдів.
Інтенсивність болю в ранньому післяопераційному періоді та пізнє хірургічне втручання підвищують ризик виникнення хронічного болю після артропластики колінного суглоба. У рандомізованому клінічному дослідженні взяли участь 855 хворих: 648 (75,7 %) — з первинним ендопротезуванням, 137 (21,1 %) — із двостороннім ендопротезуванням і 70 (8,2 %) — з ревізійним ендопротезуванням. Гіпотеза цього дослідження полягала в тому, що чим більшим є пошкодження тканини, тим вищою є поширеність болю.
Результати дослідження продемонстрували, що тип операції не пов’язаний з поширеністю хронічного болю. Але якщо його ступінь протягом першого післяопераційного тижня був від помірного до нестерпного, то ризик розвитку хронічного болю був у 3–10 разів вищим порівняно з пацієнтами, які скаржилися на помірний біль у той самий період. Іншими факторами ризику була тривала наявність передопераційного болю і жіноча стать.
22,5 % хворих із хронічним болем відзначають його зв’язок з місцем хірургічного втручання. Майже 2/3 пацієнтів повідомляють про щонайменше помірний біль через 12 місяців після травми, а 3 із 4 пацієнтів стверджують, що біль заважає повсякденному життю, роботі, супроводжується когнітивними, психологічними й емоційними розладами, особливо зі зниженням самооцінки й розвитком депресії.
За оцінками епідеміологічних досліджень, 38 мільйонів людей в Європі щороку звертаються до відділень невідкладної медичної допомоги у зв’язку з травматичною подією, з них 5 мільйонів госпіталізуються. Біль є одним з основних симптомів щонайменше в 90 % випадків травми, але пацієнти повідомляють про неадекватне його усунення. У багатоцентровому дослідженні, проведеному в США і Канаді, 74 % пацієнтів були виписані з відділень невідкладної допомоги з помірним або сильним болем.
Цілями ефективного й належного знеболювання посттравматичного гострого болю є поліпшення якості життя пацієнта, сприяння швидкому відновленню, повернення всіх функцій і зниження частоти ускладнень. На сьогодні для їх досягнення використовують сучасну стратегію знеболювання — мультимодальну аналгезію.
Мультимодальна аналгезія — це використання декількох різних знеболюючих препаратів або методик для одночасного впливу на різні ланки формування, проведення і сприйняття больового імпульсу, таким чином зменшують гострий післяопераційний біль і реакцію на хірургічний стрес, а також потенційно впливають на ланцюжок подій, які можуть призвести до хронізації післяопераційного болю (Chen Y.-Y.K., 2021).
У результаті хірургічного пошкодження активуються периферичні ноцицептори, які посилають імпульси до ноцицептивних шляхів у спинномозкових і супра-спінальних ділянках центральної нервової системи. Постійна стимуляція, ацидоз і запалення в місці пошкодження підживлюють підвищену збудливість і викликають спонтанне збудження периферичних ноцицепторів.
Реакція на хірургічну травму також включає зміни в експресії генів у клітинних тілах периферичних ноцицепторів (у межах дорсального кореневого ганглія), які лежать в основі більш тривалої збудливості й передачі ноцицептивного сигналу. При постійній передачі цих ноцицептивних сигналів може виникати центральна сенситизація на рівні спинного мозку. Ступінь активації, викликаної хірургічним втручанням, а також реакція оточуючих імунних, стромальних і гліальних клітин як на периферії, так і в спинному мозку впливає на ступінь і тривалість болю, а також на його перехід у хронічний стан.
Низка досліджень вказують на те, що до специфічних хірургічних факторів, які збільшують ризик розвитку хронічного післяопераційного болю, належить більш тривалий термін хірургічного втручання і використання відкритого доступу порівняно з лапаро-скопічним. Крім того, підвищення ризику розвитку хронічного болю може бути пов’язаним із психосоціальними факторами — високим передопераційним рівнем тривожності або депресії, порушенням сну і соматизацією.
Використання ММА для досягнення адекватного знеболювання дозволяє отримати очікувані результати без збільшення побічних ефектів порівняно з підвищеними дозами одного препарату, а також зменшити необхідність призначення ін’єкційних (сильних) –опіоїдів.
Призначення ММА для зменшення гострого післяопераційного болю знайшло своє відображення в протоколах ERAS — програмі прискореного відновлення пацієнтів після хірургічного втручання. У рекомендаціях ERAS відзначається, що гострий післяопераційний біль при травмах опорно-рухового апарату є однією з основних причин, яка впливає на відновлення після операції, а його достатній контроль потрібен для прискорення швидкості одужання. Роль епідуральної анестезії (ЕДА) як золотого стандарту торакоабдомінальної хірургії та хірургії нижніх кінцівок останнім часом ERAS ставить під сумнів, оскільки побічні ефекти ЕДА, такі як нестабільність гемодинаміки, рухова блокада й затримка сечі, можуть перешкоджати швидкому відновленню після хірургічних втручань. При цьому стверджується, що вибір мультимодальної аналгезії, що включає парацетамол і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), у поєднанні з регіонарними блокадами нервів або інфільтрацією рани забезпечує достатнє післяопераційне знеболювання, порівнянне з ЕДА, знижує потребу в опіоїдах і забезпечує більш швидку реабілітацію та підвищення задоволеності пацієнтів після хірургічних втручань.
У роботі B.A. Maiese (2017) оцінювалося використання ММА в хірургії стопи і гомілковостопного суглоба. Було виявлено, що використання ММА зменшує біль у перші 24 год після операції та тривалість перебування пацієнтів в стаціонарі. При операціях на хребті ММА, на відміну від стандартного режиму лікування, привела до поліпшення мобілізації (Mathiesen О., 2013). Після операції з приводу спондильозу поперекового відділу (Kim S.I., 2016) ММА знижувала показники ВАШ в усі моменти часу після операції.
У дослідженні М. Sepahvand et al. (2019) вивчалась ефективність ММА у 240 пацієнтів із травмами опорно-рухового апарату у відділенні невідкладної допомоги в Ірані. Результати дослідження продемонстрували, що середня інтенсивність болю через 30 і 60 хв після лікування значно знизилася в групі, яка отримувала ММА. Її застосування забезпечувало зниження інтенсивності гострого болю, підвищення задоволеності пацієнтів, поліпшення роботи медичного персоналу й скорочення потенційних затримок у знеболюванні при збереженні безпеки.
Економічна ефективність ММА у пацієнтів, які перенесли ендопротезування суглобів, оцінювалась у двох рандомізованих контрольованих дослідженнях. В обох випадках її використання було виявлено зниження лікарняних витрат, безпосередньо пов’язаних з медикаментозним лікуванням, і загальних витрат на перебування пацієнта в лікарні.
Ефективність ММА в лікуванні гострого болю стосується й інших операційних втручань. Так, у рандомізованому контрольованому дослідженні Recart et al. було показано, що ММА у пацієнтів з нефректомією є оптимальною опцією для контролю гострого болю, мінімізації післяопераційних побічних ефектів, скорочення післяопераційного періоду, перебування в лікарні та збільшення задоволеності пацієнтів.
Markham et al. оцінили вплив використання стандартизованого періопераційного мультимодального аналгетичного протоколу на полегшення відновлення пацієнтів після операції на серці, що вимагала серцево-легеневого шунтування. У цьому дослідженні «випадок — контроль» більша частка пацієнтів у групі мультимодальної аналгезії (48 % проти 4 % у групі стандартного лікування) були екстубовані в операційній і потребували меншої кількості сильних опіоїдних препаратів в післяопераційному періоді (27,3 проти 51,7 в еквівалентах морфіну).
У когортному дослідженні K.L. Hamrick et al. (2019) при порівнянні різних режимів знеболювання з ММА у пацієнтів із травмами в критичному стані було доведено, що пацієнти, які отримували 3 або більше мультимодальних препарати, мали меншу кумулятивну дозу перорального еквіваленту морфіну (116,3 мг, IQR від 52,5 до 496,5 мг) порівняно з тими, хто приймав від 1 до 2 мультимодальних препаратів (363 мг, IQR від 115,5 до 743 мг) або 0 мультимодальних препаратів (479 мг, IQR від 185 до 736,5 мг), р = 0,024.
Ці дані також узгоджуються з результатами французького дослідження (Payen et al., 2013), яке продемонструвало, що використання мультимодальної аналгезії в пацієнтів зі штучною вентиляцією легень у критичному стані може зменшити вживання сильних опіоїдів і пов’язані з ними побічні ефекти і навіть допомогти уникнути їх.
У роботі G.E. Hatton et al. (2021) порівнювався вплив ММА на адекватність знеболювання в пацієнтів похилого і молодого віку після травми, а також зменшення використання сильних опіоїдів у зв’язку з ММА. З цією метою був проведений вторинний аналіз дослідження MAST, що оцінював ефективність двох мультимодальних схем знеболювання в 1561 пацієнта з травмами віком від 16 до 96 років.
Результати аналізу показали, що пацієнти літнього віку (n = 562) порівняно з молодими пацієнтами (n = 999) мали нижчі показники тяжкості травми (13 [9–20] проти 14 [9–22], р = 0,004), нижчі середні показники болю (NRS 3 [1–4] проти 4 [2–5], р < 0,001) і споживання меншої кількості сильних опіоїдів на день (22 [10–45] проти 52 [28–78], р < 0,001). ММА виявилася ефективною в контролі гострого болю та зниженні споживання опіоїдів у будь-якому віці. Крім того, при багатофакторному аналізі, що включав коригування оцінки болю, було продемонстровано, що на кожне десятиліття після 55 років відбувається зниження дози опіоїдів приблизно на 23 %.
Настанова з клінічної практики лікування болю, тривоги і делірію (JTS CPG) запропонувала науково обґрунтовану основу для управління болем, тривогою і делірієм у бойових умовах. Згідно з рекомендаціями, для надання допомоги будь-якому потерпілому слід створити міждисциплінарні центри, здатні оцінювати й забезпечувати оптимальне мультимодальне знеболювання. Упровадження цих рекомендацій у практику травматологів має вирішальне значення для забезпечення того, щоб пацієнти отримували незмінно якісну медичну допомогу в суворих умовах.
Відповідно до рекомендацій JTS CPG аналіз Т. Sandeep et al. (2019) зосереджений на оцінці використання мультимодальної аналгезії і результатів знеболювання в бойових умовах. У це дослідження були включені 34 пацієнти, які звернулись у військовий госпіталь у Багдаді з приводу гострого болю в період з 10 лютого 2017 року по 27 лютого 2018 року. Більше ніж половина військовослужбовців для знеболювання отримували від двох аналгетиків, найчастіше опіоїди і ацетамінофен, 88 % — регіонарну анестезію з використанням 17 різних методик. Для кожного пацієнта щоденно реєструвалися бали за шкалою оцінки болю захисників і ветеранів (DVPRS), фізичне функціонування і тривалість сну. Також оцінювалася кореляція взаємозв’язків між змінними, включно з клінічними характеристиками й показниками DVPRS.
Автори дослідження дійшли висновку, що мультимодальна аналгезія в постійно мінливій бойовій обстановці може забезпечити кращий контроль болю. Уже в перший день моніторингу середній бал інтенсивності болю за DVPRS становив 3 з 10 (IQR 0–5). Показники DVPRS мали прийнятну внутрішню узгодженість (альфа Кронбаха = 0,87; 95% ДІ 0,80–0,95). Зменшення інтенсивності болю корелювало з поліпшенням сну, активності, настрою і зменшенням рівня стресу.
Отже, все це свідчить на користь використання мультимодальної аналгезії для лікування посттравматичного болю. Призначення ММА забезпечує кращий контроль гострого болю, поліпшує післяопераційний період, прискорює відновлення після операції та поліпшує якість життя пацієнтів.
В якості прикладів Сергій Чорнобай поділився власним досвідом використання нового комбінованого аналгетика — Біфок® IC, який, на його думку, може розглядатися як препарат ПЕРШОЇ лінії при гострому болю.
Клінічний випадок 1. Пацієнт Р., 48 років. Надійшов з діагнозом «перелом основи 5-ї плеснової кістки правої стопи». Звернувся в день травми. При зверненні скаржився на сильний біль, що відповідав 6 балам за ВАШ. Для знеболювання призначено препарат
Біфок® IC по 1 таблетці 3 рази на день тривалістю 3 дні. Додатково призначено протинабрякову ферментну терапію, накладання гіпсової лонгети.
Початок знеболювання, за оцінкою пацієнта, відзначався через 35 хв після прийому першої таблетки препарату Біфок® IC. Препарат добре переносився і не мав негативних наслідків.
Уже на перший день прийому препарату Біфок® IC інтенсивність болю знизилась на 50 % від початкового рівня (до 3 балів за ВАШ), а на третій день інтенсивність болю знизилась на 67 % від початкового рівня (до 2 балів за ВАШ), що відповідало мінімальному рівню болю.
Клінічний випадок 2. Пацієнт С., 43 роки. Отримав травму в побуті. Встановлено діагноз: перелом латеральної кісточки. Від оперативного лікування пацієнт відмовився. При зверненні скаржився на максимальний біль, що відповідав 9 балам за ВАШ. Накладено гіпсову лонгету. Для знеболювання призначено препарат Біфок® IC у максимальній добовій дозі — 2 таблетки 3 рази на день протягом 3 днів.
Пацієнт відзначив початок знеболювання вже через 30 хв після прийому першої дози препарату Біфок® IC. Препарат добре переносився, його прийом не мав негативних наслідків.
На перший день призначення препарату Біфок® IC інтенсивність болю знизилась на 44 % від початкового рівня (до 5 балів за ВАШ), на третій день інтенсивність болю знизилась на 67 % від початкового рівня (до 3 балів за ВАШ), що відповідало помірному болю.
Клінічний випадок 3. Пацієнт К., 28 років, футболіст. Отримав травму під час гри у футбол. По допомогу звернувся наступного дня. Встановлено діагноз: перелом правого надколінка без зміщення. При зверненні скаржився на максимальний біль, що відповідав 9 балам за ВАШ. Накладено ортопедичний тутор. З метою знеболювання призначено препарат Біфок® IC у початковій дозі 1 таблетка 3 р/д. Після оцінки динаміки знеболювання з другого дня лікування доза препарату Біфок® IC була збільшена до максимальної — 2 таблетки 3 р/день. Додатково призначено сератіопептидазу 10 мг 3 р/д.
Знеболювання, за оцінкою пацієнта, настало вже через 30 хв після першої таблетки препарату Біфок® IC. Препарат добре переносився і не мав негативних наслідків. У перший день прийому препарату Біфок® IC по 1 таблетці 3 р/д інтенсивність болю знизилась на 11 % від початкового рівня (до 8 балів за ВАШ). Після збільшення дози до 2 таблеток 3 р/день на другий день інтенсивність болю зменшилась на 67 % від початкового рівня, а на третій день — на 78 % (до 2 балів за ВАШ), що відповідало мінімальному рівню вираженості болю.
Препарат Біфок® IC — на сьогодні єдина в Україні пероральна комбінація ібупрофену та кодеїну для швидкого й потужного знеболювання при гострому болю. 1 таблетка препарату Біфок® IC містить у своєму складі ібупрофен у дозі 200 мг і кодеїн (у вигляді фосфату гемігідрату) у дозі 10 мг. Ібупрофен — неселективний НПЗП, усуває запалення і периферичний компонент болю за рахунок блокування ферментів ЦОГ-1 і ЦОГ-2, що призводить до зменшення синтезу простагландинів у місці ураження. Кодеїн — аналгетик центральної дії, що пригнічує передачу больового сигналу в спинному мозку, а також стимулює ендогенну антиноцицептивну (протибольову) систему шляхом взаємодії з опіоїдними рецепторами.
Біфок® IC дозволений дорослим і дітям з 12 років — по 1 таблетці кожні 4–6 год. Для посилення знеболювання дозу можна збільшити до 2 таблеток кожні 4–6 год, але не більше 6 таблеток на добу. Препарат призначається коротким курсом — на 3 дні. У разі необхідності прийом препарату Біфок® IC можна призначити на більш тривалий час.
За результатами масштабного метааналізу (Ibragim S. et al., 2023), який включав 56 рандомізованих клінічних досліджень і 9095 пацієнтів з гострим болем після екстракції зуба, було доведено, що ібупрофен з ацетамінофеном (200/400 мг + 500/1000 мг), ацетамінофен з оксикодоном (650 мг + 10 мг), ібупрофен (400 мг) і напроксен (400–440 мг) є найбільш ефективними в зниженні гострого болю серед включених у метааналіз аналгетиків за 4-бальною шкалою. Початок знеболюючої дії ібупрофену 400 мг відзначався вже через 15 хв після прийому.
У подвійному сліпому багатоцентровому рандомізованому порівняльному дослідженні IPSO взяли участь 222 пацієнти з гострим болем у колінних і кульшових суглобах (від 50 до 100 мм за ВАШ). Ібупрофен призначався в дозі 400 мг 3 р/д, парацетамол — 1000 мг 3 р/д. Курс лікування становив 14 днів.
Динаміка зниження болю в перші 6 год після прийому і через 14 днів лікування була вірогідно кращою в групі ібупрофену порівняно з групою парацетамолу. Крім того, ібупрофен був більш ефективним за всіма трьома підшкалами WOMAC (біль, скутість і фізична функція) через 14 днів лікування. При цьому обидва препарати мали порівнянну добру переносимість.
У метааналізі N. Moore et al. (2015), у який були включені дані трьох ретроспективних досліджень, оцінювалися небажані лікарські реакції та взаємодії при використанні безрецептурних НПЗП. Його результати продемонстрували, що ібупрофен має найменше співвідношення шансів (СШ) розвитку кровотечі зі шлунково-кишкового тракту порівняно з диклофенаком, напроксеном, піроксикамом та індометацином. Але СШ збільшується зі збільшенням дози кожного препарату.
У сліпому багатоцентровому порівняльному клінічному дослідженні Pain Study взяли участь 8677 пацієнтів із слабким і помірним болем, які від 1 до 7 днів отримували лікування аспірином, ібупрофеном або парацетамолом. Первинною кінцевою точкою була кількість пацієнтів, у яких сталося хоча б одне значуще небажане явище. Результати дослідження показали, що переносимість ібупрофену була значно кращою за аспірин і була порівнянна з такою в парацетамолу. Частка небажаних явищ, які спостерігалися при прийомі аспірину, парацетамолу й ібупрофену, становила 18,2, 14,5 і 13,70 % відповідно.
Автори дослідження дійшли висновку, що ібупрофен може розглядатися як препарат першої лінії для короткочасного знеболювання, оскільки переноситься краще за аспірин і не має потенційного ризику передозування на відміну від парацетамолу.
Також у дослідженні Devid Sanchez-Matienzo (2006) ібупрофен мав один з найнижчих ризиків гепатотоксичності серед НПЗП з повідомленнями про такі випадки. Частота повідомлень про ураження печінки при використанні ібупрофену становила 0,21 %, тоді як для німесуліду — 4,44 %, для бромфенаку — 1,77 %, для диклофенаку — 0,97 %.
За даними ВООЗ, у всьому світі кодеїн є найбільш широко і часто використовуваним опіатом у медицині. Кодеїн і його солі при пероральному прийомі швидко всмоктуються зі шлунково-кишкового тракту, його біодоступність становить 50 %. Кодеїн біотрансформується в печінці шляхом N- і O-деметилювання, у результаті утворюються норкодеїн і морфін, які, у свою чергу, кон’югують з глюкуроновою кислотою і викликають аналгетичну дію. Період напіввиведення аналгетика становить 2–4 год. Кодеїн завдяки своїй ліпофільності швидко проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр, пригнічує негативне сприйняття болю в корі головного мозку й проведення больового імпульсу в спинному мозку.
Взаємодія опіоїдного ліганду і µ-рецептора запускає синтез вторинного посередника — ферменту ЦАМФ. Закриваються Са++-канали на пресинаптичній мембрані нейрона, що знижує викид збуджуючих нейромедіаторів (глутамату, субстанції Р) і больову імпульсацію. Відкриваються К+-канали на постсинаптичній мембрані. Це призводить до підвищення К+ у міжсинаптичній щілині, гіперполяризації постсинаптичної мембрани та зниження чутливості нейрона до збуджуючого впливу нейромедіаторів. Знижена нейронна збудливість зменшує передачу нервових імпульсів і викид нейротрансмітерів, що, у свою чергу, супроводжується ослабленням потоку больових імпульсів та їх перериванням.
Кодеїн змінює сприйняття гострого болю в головному мозку. На рівні лімбічної системи він викликає пригнічення структур, відповідальних за формування негативних емоційних реакцій на біль, і водночас збуджує структури системи «нагороди», що приводить до поліпшення настрою.
Кодеїн безпечний при короткочасному прийомі й у невеликих дозах, тому може широко застосовуватись для короткочасного знеболювання. Ризик розвитку залежності вкрай низький, якщо не перевищувати рекомендовану добову дозу (максимальна добова доза кодеїну до 240 мг) і тривалість прийому (не більше ніж 2 тижні).
У дослідженні H.J. McQuay (1989) автор доводить потенціювання аналгетичної дії кодеїну 20 мг додатковим призначенням ібупрофену в дозі 400 мг. Більше того, в еквіаналгетичних дозах у пацієнтів з гострим болем у стоматології поєднання ібупрофену і кодеїну виявилося більш ефективним порівняно з полікомпонентним аналгетиком, що містить парацетамол, кодеїн і кофеїн (McQuay H.J. et al.,1992).
У дослідженні V.V. Nicoda et al. вивчались ефективність і безпека призначення аналгетика на основі ібупрофену і кодеїну в післяопераційному періоді протягом 4 днів. У цьому дослідженні взяли участь 30 пацієнтів з гострим болем після малоінвазивних хірургічних втручань і травм опорно-рухового апарату.
Контрольними точками було визначення динаміки інтенсивності болю за ВАШ протягом перших 6 год після прийому препарату. Оцінка знеболювання проводилася за 4-бальною шкалою, за якою 0 балів відповідало відсутності ефекту, 1 — незначному, 2 — задовільному, 3 — доброму і 4 — повному знеболюванню. Також оцінювалася тривалість знеболювальної дії та курсу, необхідність у додатковому знеболюванні та кількість небажаних явищ.
Адекватне знеболювання було досягнуто у 87 % пацієнтів з гострим болем уже після першого прийому комбінації ібупрофену з кодеїном. 73 % хворих вказували на виражене знеболювання — зменшення болю не менше ніж у 2 рази порівняно з початковим рівнем. Зниження болю відмічалося з 30-ї хвилини після прийому препарату, максимальне знеболювання — через 1,5–2 год, середня тривалість знеболювання становила 4,8 ± 1,9 год.
А після завершення курсу лікування комбінацією ібупрофену з кодеїном адекватне знеболювання було досягнуто в 97 % пацієнтів з гострим післяопераційним болем. При цьому відзначалася добра переносимість цієї комбінації протягом усього курсу лікування без необхідності відміни препарату.
Раціональною початковою дозою комбінації ібупрофену з кодеїном при гострому післяопераційному болю помірної або сильної інтенсивності є 2 таблетки, що містять разом 400 мг ібупрофену і 20 мг кодеїну, 3 р/день.
Отже, неадекватний контроль гострого болю є важливою проблемою сучасної медицини, що може мати несприятливі віддалені наслідки у вигляді хронізації болю і непрогнозованих ускладнень. Своєчасна активація ендогенної антиноцицептивної системи може значно поліпшити ефективність знеболювання, зменшити ймовірність недостатнього знеболювання і ризики хронізації болю. Для досягнення оптимального знеболювання використовуються два або більше аналгетики, які діють за різними механізмами. Це дозволяє отримати очікувані результати без збільшення побічних ефектів порівняно з підвищеними дозами одного препарату.
Включення препарату Біфок® ІС у схеми знеболювання пацієнтів після травматичних пошкоджень і проведення малоінвазивних хірургічних втручань дозволяє досягти швидкого й ефективного знеболювання завдяки одночасному впливу на ТРИ шляхи формування й посилення болю:
— усунення запалення і болю в місці ураження (периферичний компонент);
— блокування проведення болю в провідних шляхах спинного мозку та активація антиноцицептивної системи (центральний компонент);
— пригнічення сприйняття болю в корі головного мозку.