Журнал «» Том 18, №1, 2025
Вернуться к номеру
Поворотний момент у лікуванні серцевої недостатності: ефективність нових лікарських засобів. Огляд літератури
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Протягом десятиліть лікарі мало що могли запропонувати пацієнтам із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ), що є зростаючою глобальною проблемою охорони здоров’я з жахливим рівнем смертності протягом 5 років після встановлення діагнозу. Але ситуація почала змінюватися в 2021 році, коли дослідження деяких препаратів показали їх переваги в запобіганні госпіталізації та смерті. І кожен рік відтоді проводилось нове клінічне випробування, яке демонструвало цінність ще одного препарату для СНзбФВ.
«Це так чудово, — сказала доктор Michelle Kittleson, професор кардіології в Інституті серця Шмідта Седарс-Синайського медичного центру у Лос-Анджелесі та голова комітету з написання останнього оновлення Американського коледжу кардіології (ACC) щодо лікування СНзбФВ [1]. — Розмовляти з пацієнтами з СНзбФВ раніше було дуже важко, тому що ви нічого не могли зробити, окрім як прояснити очікування. Вам доводилось казати: «Вибачте, але у нас немає ліків, які впливають на природний перебіг вашого захворювання». «Мені як клініцисту втішно, що ми досягли ери в лікуванні СНзбФВ, коли ми можемо сказати: «У мене є інструменти, які покращать якість вашого життя», — додала вона.
П’ять нових препаратів за чотири роки
«Це поворотний момент в історії лікування СНзбФВ, — підтвердив доктор Marco Metra, директор Інституту кардіології в ASST Spedali Civili та професор Університету Брешії, Італія. Він очолював робочу групу із серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів (ESC), яка оновила свої настанови в 2023 році. — Раніше у нас не було нічого, крім фізичних вправ та дієти, які важко застосувати в клінічній практиці».
На думку експертів, кардіологи та лікарі первинної ланки, які орієнтуються в нових умовах, повин-ні приділяти більше уваги діагностиці та прийняттю рішень щодо лікування. Діагностика СНзбФВ ще більш важлива, оскільки зараз існують доказові методи лікування, які можуть суттєво вплинути на перебіг захворювання. Це змусило комітети, які вивчають серцеву недостатність, оновити свої настанови. Настанови ESC щодо серцевої недостатності, видані раніше в 2021 році, не містили рекомендацій щодо СНзбФВ.
«Через півгодини після того, як ми представили настанови ESC у 2021 році, ми побачили презентацію EMPEROR-Preserved — першого дослідження щодо інгібітора натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (НЗКТГ2) емпагліфлозину при СНзбФВ», — повідомив доктор Metra [2].
Поява інгібіторів НЗКТГ2
Після цього у 2022 році було проведено дослідження DELIVER щодо дапагліфлозину, іншого інгібітора НЗКТГ2, при СНзбФВ. Обидва дослідження показали значне поліпшення первинних наслідків: смерті від серцево-судинних подій або госпіталізації через серцеву недостатність. Результати дослідження DELIVER також включали ургентні медичні візити [3]. Більшість переваг у цих дослідженнях полягала в скороченні госпіталізацій, сказав доктор Marco Metra, але метааналіз пізніше показав, що смертність від серцево-судинних подій також зменшилася. Вплив на смертність, імовірно, було важко показати, оскільки в цих дослідженнях було мало смертей, пояснив він. Інгібітори НЗКТГ2 представляють собою «найбільший прогрес при СНзбФВ за останнє десятиліття», як зазначила доктор Michelle Kittleson. У 2023 році були опубліковані оновлення настанов ESC і ACC, обидві з яких включали інгібітори НЗКТГ2. Але з того часу відбулося ще більше змін.
Глюкагоноподібний пептид 1-го типу (ГПП-1) і серцева недостатність
Дослідження STEP-HFpEF у 2023 році показало цінність семаглутиду, відомого агоніста ГПП-1, який використовувався для пацієнтів з діабетом та ожирінням. У дослідженні пацієнти із СНзбФВ і ожирінням, які отримували семаглутид, мали більш виражене зменшення симптомів і фізичних обмежень, а також вагоміше поліпшення фізичних можливостей, ніж ті, хто отримував плацебо [4]. У 2024 році дослідження SUMMIT показало, що інший агоніст ГПП-1, тирзепатид, знижує ризик смерті від серцево-судинних подій або погіршення серцевої недостатності та поліпшує стан здоров’я у пацієнтів із СНзбФВ та ожирінням [5].
Ці два дослідження були обмежені невеликою кількістю серцево-судинних подій і смертей у кожному з них, підкреслив доктор Marco Metra. Хоча чіткі висновки щодо серцево-судинних подій можуть бути передчасними, «ми можемо точно сказати, що агоністи ГПП-1 поліпшують якість життя та, ймовірно, зменшують серйозні події у пацієнтів із СНзбФВ та ожирінням». «Незрозуміло, як діють агоністи ГПП-1 при СНзбФВ, — сказала доктор Michelle Kittleson. — Ми вважаємо, що існує якась унікальна риса у цих препаратів. Вони мають внутрішню кардіологічну користь при природному прогресуванні СНзбФВ». Однак вони ще не схвалені при СНзбФВ жодними регуляторними органами.
Також опубліковані в 2024 році результати дослідження FINEARTS показали, що нещодавно схвалений препарат для лікування хронічної хвороби нирок, фінеренон, знизив частоту загострень серцевої недостатності або смерті від серцево-судинних подій порівняно з плацебо у пацієнтів із серцевою недостатністю з помірно зниженою або збереженою фракцією викиду. Фінеренон є нестероїдним селективним антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів [6].
Попереднє міжнародне дослідження спіронолактону при СНзбФВ, проведене 10 років тому, не показало поліпшення серцево-судинної смертності, перерваної зупинки серця або госпіталізації через серцеву недостатність. Однак результати цього випробування в різних регіонах світу сильно відрізнялися, що викликало занепокоєння щодо того, як його проводили, відзначила доктор Kittleson. На думку Marco Metra, тепер існують методи лікування специфічних причин СНзбФВ, зокрема інгібітори серцевого міозину для гіпертрофічної кардіоміопатії. А препарати для лікування амілоїдозу серця знаходяться на стадії розробки [7].
Хоча поява ефективних препаратів — це гарна новина, вони породжують важливі клінічні питання.
Клінічна практика наздоганяє
«Різні препарати діють за допомогою різних механізмів», — сказав доктор Neil Skolnik, професор сімейної та громадської медицини Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University у Філадельфії. Він пояснив, що завдання полягає у визначенні людей, які можуть отримати користь від цих методів лікування, що з’явилися за останні 5 років, і вирішенні, які препарати використовувати для яких осіб, а хто отримає користь від застосування декількох препаратів. Поточний стандарт лікування повинен включати антагоністи мінералокортикоїдів та інгібітори НЗКТГ2. Пацієнтам з ожирінням або діабетом можна додати інгібітор ГПП-1. Хоча ці препарати ще не показані при СНзбФВ, «якщо у вашого пацієнта є інші показання до застосування цих препаратів, вони безпечні для нього і при СНзбФВ, і фактично він може отримати від них користь», — сказала доктор Kittleson. За показаннями можна додати інгібітори рецепторів ангіотензину-неприлізину та блокатори рецепторів ангіотензину. Важливе значення має і лікування супутніх захворювань. Зростаюча поширеність СНзбФВ пов’язана зі старінням населення. З огляду на те, що «старіння є найбільшим фактором ризику, частота СНзбФВ буде зростати, оскільки пацієнти живуть довше», — додала Kittleson.
До віку додається «багато супутніх захворювань, які сприяють розвитку СНзбФВ, і з віком вони стають все більш поширеними», пояснила вона. Шлях лікування описує складний взаємозв’язок із гіпертензією, діабетом та ожирінням, що призводить до ішемічної хвороби серця, фібриляції передсердь, обструктивного апное сну та хронічної хвороби нирок. Останні два стани погіршують перебіг артеріальної гіпертензії, і всі супутні захворювання впливають на прогноз у пацієнтів із СНзбФВ. «Це ідеальний шторм», — підсумувала доктор Kittleson.
Зростаюча поширеність означає, що лікарі первинної ланки повинні бути настороженими щодо можливості виникнення СНзбФВ, відзначив доктор Neil Skolnik. Наприклад, СНзбФВ виявляється у 20–25 % осіб із діабетом, і Американська діабетична асоціація рекомендує щорічний скринінг на серцеву недостатність у цих пацієнтів. Без скринінгу СНзбФВ можна пропустити її прояви. «Прояви можуть бути дуже незначними порівняно із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, коли люди мають значний тягар хвороби, — пояснив він. — Симптоми СНзбФВ часто збігаються з проблемами людей старше 50–60 років, які не займаються активними фізичними вправами, — втома, задишка при навантаженні, периферичний набряк, особливо якщо вони також мають надмірну вагу».
Висновок
Першочерговим завданням первинної медичної допомоги є високий індекс підозри та низький поріг для скринінгу, підсумував доктор Neil Skolnik. «Лікарі первинної ланки повинні знати про ці препарати, які добре переносяться», — додав доктор Marco Metra. «Я сподіваюся, що герої нашої системи охорони здоров’я — лікарі первинної ланки — відчують себе уповноваженими призначати ці препарати», — підсумувала доктор Kittleson.
Переклад: О. Рековець, Я. Тилько