Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 3(12) 2008

Back to issue

Сучасні аспекти епідеміології та клінічних проявів сальмонельозу у Львівській області

Authors: Ю.І. Гринаш, О.Б. Надрага, М.Б. Дашо, О.Є. Січкоріз, І.Б. Гайдук, Кафедра дитячих інфекцій, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Інфекційна клінічна лікарня м. Львова

Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У роботі подані результати дослідження клінічних проявів та епідеміологічних аспектів сальмонельозу у Львівській області у 185 хворих віком від 1 місяця до 18 років, які лікувалися в інфекційній клінічній лікарні м. Львова протягом 2002–2007 років.
Отримані дані свідчать про високу частоту тяжких та ускладнених форм сальмонельозу. Септична форма хвороби супроводжувалася системними клінічними проявами патологічного процесу з ураженням щонайменше двох систем органів, що дозволяє розглядати її як сепсис із високим показником летальності. Показано, що тяжкі та септичні форми сальмонельозу виникали переважно у дітей грудного віку з несприятливим преморбідним фоном і були спричинені полірезистентними штамами сальмонел, не чутливими більше ніж до чотирьох видів антибіотиків. Епідеміологічний аналіз механізмів інфікування виявив високу імовірність причетності цих штамів до нозокоміального сальмонельозу.


Keywords

сальмонельоз, антибіотикорезистентність, внутрішньолікарняні інфекції.

Вступ

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) є важливою причиною захворюваності як в Україні, так і в розвинутих країнах світу, віддзеркалюючи насущні проблеми, пов’язані з якістю харчових продуктів [1, 2]. За офіційними даними, зареєстровано зростання захворюваності на сальмонельоз в Україні протягом 2007 року (інтенсивний показник — 21,5; загальна кількість випадків — 10 055) порівняно з 2006 роком (16,0 та 7764 відповідно) і стабільно однаково високі показники протягом двох попередніх років у Львівській області (10,1 та 261 відповідно). З сальмонельозом пов’язані висока захворюваність і смертність, а також тяжкі форми хвороби у немовлят [3]. Зберігає свою актуальність і проблема внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ), кількість яких в Україні збільшується. Серед них кишкові інфекції складають 6,7 % [4]. У більшості клінік світу ВЛІ викликають грам-позитивні бактерії, що часто є поліантибіотикорезистентними [5, 6]. Пріоритетним напрямком державної стратегії покращення здоров’я населення України на даному етапі є попередження інфекційної захворюваності взагалі [7] та ВЛІ зокрема [8].

Матеріали і методи

З метою вивчення клінічних проявів епідеміологічних аспектів сальмонельозу у Львівській області в останні роки обстежено 185 хворих на сальмонельоз дітей віком від 1 місяця до 18 років, які лікувалися в інфекційній клінічній лікарні (ІКЛ) м. Львова протягом 2002–2007 років. Проведено аналіз карт стаціонарних хворих та результатів лабораторних досліджень. Діагноз сальмонельозу в усіх хворих був підтверджений бактеріологічно виявленням збудника з фекалій (60 % хворих), із сечі (31 %), крові (7 %) та сечі і фекалій (2 %). Досліджено чутливість до антибіотиків виділених штамів сальмонел за стандартним методом дифузії на агарі за допомогою дисків вітчизняного виробництва, просочених антибіотиками у відомих концентраціях. Огляд літературних джерел проводили з використанням бібліотечного фонду Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, українських та міжнародних ресурсів PubMed.

Результати дослідження та обговорення

Протягом останніх 5 років в інфекційній клінічній лікарні  м. Львова лікувалося 635 хворих на сальмонельоз, у тому числі 185 дітей. За цей період померло 16 хворих, 14 із них були діти віком до 1 року. Аналіз медичної документації та огляд літературних джерел з питань клінічних проявів сальмонельозу, чутливості виділених штамів збудника до антибіотиків показав таке.

У більшості (183) хворих сальмонельоз був моноінфекцією. У 2 хворих спостерігалася мікст-інфекція: поєднання S.typhimurium (копрокультура) з Moraxella Branchamella, яку виявили в лікворі (1 хворий), та природженою цитомегаловірусною інфекцією (ЦМВІ), підтвердженою ІФА (1 хворий). У більшості дітей виділяли S.typhimurium, б/в «а», рідше — «б», по 1 випадку виділено S.enteritidis, S.java, S.tennessee. Ці дані не збігаються з даними інших авторів, які описують переважання S.enteritidis над S.typhimurium у госпіталізованих хворих у Греції протягом останніх 5 років [9].

Сальмонельоз у переважної більшості хворих виявлявся рідкими зеленими випорожненнями, симптомами тяжкого інфекційно-токсичного шоку II–III ступеня, ДВЗ-синдромом, нейротоксикозом.

У дітей раннього віку в клініці сальмонельозу домінували симптоми ураження центральної нервової системи, що іноді випереджали розвиток основного захворювання і трактувалися як прояви нейротоксикозу та енцефалітичної реакції із синдромом менінгізму, судомами і розладами свідомості. В 11 (20,4 %) хворих, які перебували на штучному вигодовуванні і мали фонову патологію (рахіт, анемія, гіпотрофія), спостерігали множинні метастатичні вогнища запального процесу, що нашарувалися на прояви ентероколіту, супроводжувалися відповідними клінічними симптомами абсцесу сідниці, поєднаного з гнійним отитом, ускладненим спонтанною перфорацією барабанної перетинки (1 хворий), остеомієліту (2 хворі), гнійного лімфаденіту (3 хворі), гнійного отиту (2 хворі), менінгіту (3 хворі), свідчили про септичну форму хвороби.

Діагноз сальмонельозу в усіх цих хворих підтверджено висівом S.typhіmurium із випорожнень, гнійного вмісту метастатичних вогнищ (гною з вуха, абсцесу сідниці, локального вогнища запалення при остеомієліті та лімфатичного вузла), спинномозкової рідини та з сечі. В 1 хворого прояви сальмонельозу поєднувалися з ознаками менінгіту, викликаного Moraxella Branchamella. У 17 (31,5 %) хворих віком до 1 року, у яких не було позакишкових септичних уражень, S.typhіmurium виділяли з крові, що збігається з дослідженнями C.H. Chiu і співавт. (2006), які також вказують на можливість бактеріємії без інших септичних вогнищ інфекції [10].

Септичну форму хвороби може симулювати тяжкий токсикоз, що під час сальмонельозу зумовлений бактеріальним ендотоксином і може переростати в інфекційно-токсичний шок із поліорганною недостатністю. При цьому відсутні метастатичні вогнища інфекції та патоморфологічна картина запального процесу поза межами шлунково-кишкового тракту.

У 16 померлих спостерігали тяжку гастроінтестинальну форму сальмонельозу з розвитком інфекційно-токсичного шоку (10 хворих) та септичну форму хвороби (6 хворих) з метастатичним ураженням різних органів: мозку та м’яких мозкових оболонок, абсцес м’язів, гнійний лімфаденіт, отит, остеомієліт і навіть ендокардит. Смерть наставала на 3–14-й день надходження в стаціонар. Аналіз клінічної прижиттєвої симптоматики і патоморфологічних даних показав, що у 5 хворих із клінічним діагнозом септичної форми сальмонельозу симптоми гастроентероколіту та ураження інших органів збігалися з патоморфологічною картиною. В 1 хворого посмертно був діагностований бактеріальний ендокардит, основною причиною летального кінця була масивна тромбоемболія легеневого стовбура.

Результати бактеріологічного дослідження секційного матеріалу підтвердили діагноз сальмонельозу в усіх померлих. Посмертно збудник виділяли з випорожнень у 8 хворих, з жовчі — в 1 хворого, з жовчі, крові та кишок — у 2, тільки з умісту кишок — у 3 хворих. Про можливість метастатичних позакишкових проявів інфекції вказують й інші автори [14]. Тяжкий септичний шок та апірексія розглядаються деякими авторами як загрозливі фактори летального кінця хвороби [15].

Аналіз епідеміологічного анамнезу показав, що серед усіх хворих на сальмонельоз 50 дітей віком від 1 місяця до 1 року раніше лікувалися стаціонарно з приводу іншої патології: ГРВІ, крупу, отиту, бронхіту, менінгіту, сепсису тощо. Динаміка клінічних симптомів у цих хворих відображала деяку закономірність перебігу хвороби. Так, встановлено, що симптоми ГКІ у них з’являлися на 3–13-й день госпіталізації, ще під час перебування в стаціонарі або вдома після виписки з лікарні й ускладнювали перебіг основного захворювання. Сальмонельоз у переважної більшості пацієнтів протікав у тяжкій і середньотяжкій формах з розвитком токсикозу й ексикозу II–III ступеня, токсикодистрофічного стану, втратою маси тіла понад 10 %. У хворих подовжувалися терміни перебування в стаціонарі, тривалість запальних змін у периферичній крові, виникали анемія, гіповітаміноз, синдром мальадсорбції і позакишкові вогнища інфекції (септична форма хвороби).

Досліджено чутливість до антибіотиків 55 штамів сальмонел, у тому числі S.typhimurium — у 36 хворих (65,5 %), S.enteritidis — у 18 (32,7 %), S.tennessee — в 1 хворого (1,8 %), виділених у 52 хворих на сальмонельоз дітей віком від 1 місяця до 7 років, які лікувалися в інфекційній клінічній лікарні м. Львова протягом останнього року, та 3 матерів-бактеріоносіїв. Визначали чутливість до ампіциліну, рифампіцину, цефотаксиму, азитроміцину, кларитроміцину, лінкоміцину, офлоксацину, ципрофлоксацину. У всіх сероварів спостерігали полірезистентність, що проявлялася щонайменше до 3 видів антибіотиків (у 5,5 % виділених культур). До 4, 5, 6 і 7 видів антибактеріальних препаратів були резистентними відповідно 27,3, 29,1, 23,6 та 9,1 % штамів. У 3,6 % культур спостерігали повну антибіотикорезистентність. Аналіз тривалості бактеріовиділення показав, що у 25 % хворих сальмонела продовжувала виділятися після зникнення всіх клінічних симптомів хвороби, що створювало певну епідеміологічну небезпеку щодо поширення інфекції. В 1 хворого, який знаходився послідовно в декількох стаціонарах, штам S.typhіmurium був виділений двічі, причому повторний висів збудника збігався із другою хвилею симптомів гострої кишкової інфекції.

Тяжкі прояви, гострий початок із бурхливою маніфестацією кишкового токсикозу, навіть інфекційно-токсичного шоку, що найчастіше виникав на 3-тю — 9-ту добу перебування в стаціонарі, та виділення полірезистентних сероварів сальмонел свідчили про велику імовірність госпітального походження збудника. Виявлена зимово-весняна сезонність, що також вважається характерною для нозокоміальних інфекцій.

Отримані дані збігаються з даними M. Urrea та співавторів, які наголошують на актуальності нозокоміальних інфекцій, що призводять до погіршення стану хворих, часто проявляються немотивованою гарячкою і можуть закінчитися летально [5]. Спалахи нозокоміального сальмонельозу описано в різних клініках світу. Їх характеризують тяжкий септичний шок, висока летальність та полірезистентність збудників [11, 12]. M. Edelstein та співавтори (2004) за методом молекулярного типування нозокоміальних штамів сальмонел виявили їх спільне генетичне походження і наявність плазміди, що індукує антибіотикорезистентність, може передаватись іншим штамам, надаючи їм властивість продукувати бета-лактамазу [13].

Усі хворі отримували антибіотики, біопрепарати, регідратаційну, детоксикаційну терапію. Застосування антибіотиків, нерідко декількох курсів антибактеріальних препаратів, призводило до розвитку грибкового дисбіоценозу, що усугубляв тяжкість стану хворих. Так, на 3–5-й день від початку лікування у 82 % таких хворих з’явився білий наліт на язику та слизовій оболонці рота, у 52 % — прілість у ділянці промежини, сідниць та природних складках, іноді супроводжуючись мацерацією шкіри.

Зміни периферичної крові у хворих, які одужали, та у померлих були аналогічними і характеризувалися лейкоцитозом у межах 12·10/9 — 18·109/л із нейтрофільозом і прискореною ШОЕ (16–28 мм/год). У лікворі при менінгіті спостерігали невисокий плеоцитоз (110–170 клітин в 1 мм3 ) з переважанням нейтрофілів (80–90 %), відносно невисокий (0,66–1,0 г/л) уміст білка.

Висновок

Отже, отримані дані свідчать про високу частоту тяжких та ускладнених форм сальмонельозу, що у дітей першого року життя часто є наслідком генералізації процесу. Септична форма сальмонельозу супроводжувалася системними клінічними проявами запального процесу з ураженням щонайменше двох систем органів, що дозволяє розглядати її як сепсис, якому притаманний високий показник летальності. Очевидна причетність госпітальних штамів до розвитку тяжкої септичної форми хвороби у дітей грудного віку з несприятливим преморбідним фоном. Дослідження можливих епідеміологічних механізмів інфікування довело високу імовірність внутрішньолікарняної інфекції, викликаної антибіотикорезистентними штамами збудника, не чутливими до більше ніж чотирьох видів антибіотиків.


Bibliography

1. Andrew C. Voetsch, Thomas J. Van Gilder, Frederick J. Angulo et al. Foodnet estimate of the burden of illness caused by nontyphoidal salmonella infections in the united states // Clinical Infectious Diseases. — 2004. — Vol. 38. — P. 127-134.

2. Olsen Sonja J., Ying Michelle, Davis Meghan F. et al. Multidrug-Resistant Salmonella Typhimurium Infection From Milk Contaminated After Pasteurization // Emerg. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 10, № 5. — P. 932-935.

3. Хрущ І.Л. Клінічна характеристика сальмонельозу у дітей в сучасних умовах // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1997. — № 3. — C. 40-41.

4. Бобильова О.О., Бережнов С.П., Мухарська Л.М. та ін. Актуальність проблеми інфекційної захворюваності залишається. МОЗ повідомляє // Сучасні інфекції. — 2003. — № 1. — С. 4-14.

5. Urrea M., Rives S., Cruz O. et al. Nosocomial infections among pediatric hematology/oncology patients: Results of a prospective incidence study // Am. J. Infect. Control. — 2004. — Vol. 32, № 4. — P. 205-208.

6. Karlowsky J.A., Draghi D.C., Jones M.E. et al. Surveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from hospitalized patients in the United States, 1998 to 2001 // Antimicrob. Agents. Chemother. — 2003. — Vol. 47, № 5. — P. 1681-1688.

7. Москаленко В.Ф. Концепція розвитку охорони здоров’я населення України. — К., 2001. — 30 с.

8. Проект наказу МОЗ України «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах» від 22.05.2007 р. — www.moz.gov.ua

9. Maraki S., Samonis G., Mantadakis E. et al. Serotype distribution and antimicrobial resistance of Salmonella enterica from patients with gastroenteritis in Crete, Greece // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 25, № 2. — P. 116-119.

10. Chiu C.H., Chuang C.H., Chiu S. et al. Salmonella enterica serotype Choleraesuis infections in pediatric patients // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117, № 6. — P. 1193-1196.

11. Cartolano G.L., Moulies M.E., Seguier J.C., Boisivon A. A parent as a vector of Salmonella brandenburg nosocomial infection in a neonatal intensive care unit // Clin. Microbiol. Infect. — 2003. — Vol. 9, № 6. — P. 560-562.

12. Vaagland H., Blomberg B., Kruger C. et al. Nosocomial outbreak of neonatal Salmonella enterica serotype Enteritidis meningitis in a rural hospital in northern Tanzania // BMC Infect. Dis. — 2004. — Vol. 14, № 4. — P. 35.

13. Edelstein M., Pimkin M., Dmitrachenko T. et al. Multiple outbreaks of nosocomial salmonellosis in Russia and Belarus caused by a single clone of Salmonella enterica serovar Typhimurium producing an extended-spectrum beta-lactamase // Antimicrob. Agents. Chemother. — 2004. — Vol. 48, № 8. — P. 2808-2815.

14. Lee C.C., Su C.P., Chen S.Y. et al. Mesenteric adenitis caused by Salmonella enterica serovar Enteritidis // J. Formos. Med. Assoc. — 2004. — Vol. 103, № 6. — P. 463-466.

15. Chen P.L., Wu C.J., Chang C.M. et al. Extraintestinal focal infections in adults with Salmonella enterica serotype Choleraesuis bacteremia // J. Microbiol. Immunol. Infect. — 2007. — Vol. 40, № 3. — P. 240-247. 


Back to issue