Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Hypertension" 2(2) 2008

Back to issue

Фактори ризику виникнення несприятливих подій (інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, інсульту, ниркової та серцевої недостатності, смерті) у хворих з артеріальною гіпертензією, які проходили стаціонарне лікування у спеціалізованому відділенні

Authors: Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко, ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Дана стаття є результатом ретроспективного аналізу факторів несприятливого перебігу захворювання в пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), які проходили лікування у спеціалізованому відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України.
У ретроспективний аналіз були включені 524 пацієнти з різним ступенем есенціальної та ренопаренхімної (на фоні хронічного пієлонефриту) АГ. Середній строк спостереження склав 57,7 ± 4,6 місяця. Усім хворим проводили стандартне обстеження: вимірювання артеріального тиску, ехокардіографію, електрокардіографію, біохімічне та загальноклінічне дослідження крові, аналіз сечі на протеїнурію. Через 5 років після виписки зі стаціонару усім хворим була розіслана анкета, на яку пацієнт відповідав письмово, вказуючи вид несприятливої події (інфаркт міокарда, інсульт, нестабільна стенокардія, серцева недостатність, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність) та коли вона виникала. У разі смерті пацієнта анкету заповнювали родичі.
Частота виникнення несприятливих подій у проведеному дослідженні була порівнянною з даними літератури й становила для інфаркту міокарда — 4 %, інсульту — 6,3 %, нестабільної стенокардії — 6,4 %, хронічної ниркової недостатності — 1,1 %, серцевої недостатності — 3,1 %, смерті — 8,4 %, нових випадків цукрового діабету — 3,8 %. Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися наявність ішемічної хвороби серця, гіпертрофія лівого шлуночка. На частоту виникнення інсульту (або транзиторної ішемічної атаки) в обстежених хворих незалежно від інших факторів впливали наявність порушень мозкового кровообігу в анамнезі, рівень систолічного (САТ) та пульсового артеріального тиску (ПАТ) при виписці зі стаціонару, вік хворих. Частоту загальної смерті збільшували надмірне вживання алкоголю, наявність ішемічної хвороби серця, рівень САТ та ПАТ при виписці зі стаціонару. Не виявлено значної переваги якоїсь із груп антигіпертензивних препаратів у нашому дослідженні в попередженні виникнення кінцевих точок, що вивчалися. Ацетилсаліцилова кислота достовірно зменшувала кількість інфарктів міокарда, нових випадків цукрового діабету, загальної смерті.


Keywords

фактори ризику, прогноз, артеріальна гіпертензія.

Результати 5-річного ретроспективного спостереження

Матеріали та методи

У ретроспективний аналіз були включені 524 пацієнти з різним ступенем артеріальної гіпертензії (АГ), які проходили лікування у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України протягом 1997–1999 років. Характеристика хворих наведена в табл. 1. Не включалися хворі із вторинною АГ, причиною якої була ендокринна патологія (альдостеронізм, феохромоцитома, тиреотоксикоз, мікседема та ін.), та без стійкого підвищення артеріального тиску (АТ) (транзиторна АГ, нейроциркуляторна дистонія). Середній строк спостереження склав 57,7 ± 4,6 місяця.

Проводили аналіз факторів, що визначалися при стандартному обстеженні протягом перебування хворого у стаціонарі. Окрім клініко-демографічних даних, наведених у табл. 1, враховували терапію, що призначалися і рекомендувалася для подальшого приймання, наявність шкідливих звичок (паління, зловживання алкоголем — понад 30 мл чистого алкоголю на добу), рівень систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) АТ при виписці зі стаціонару, показники біохімічного та загальноклінічного аналізу крові, сечі, показники гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) за даними стандартної електрокардіографії (ЕКГ), показники ехокардіографії.

Вимірювання АТ проводили ртутним сфігмоманометром уранці між восьмою та десятою годинами відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів. Реєстрацію САТ і ДАТ у положенні сидячи проводили на одній і тій же руці два рази з інтервалом у дві хвилини, якщо величини АТ не різнилися більш ніж на 5 мм рт.ст. [1, 3]. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Електрокардіографію проводили на 12-канальному електрокардіографі Unicar («Юнікар», Україна) або на портативному 1-канальному електрокардіографі «ЕК1Т-03М2» (Україна). Визначали показники, що характеризують наявність ГЛШ: бали за Естес, індекс Соколова — Лайона, показники Корнелла (індекс амплітуди та індекс тривалості) за загальноприйнятими правилами [2, 18].

Біохімічні аналізи виконувалися на автоматичному фотометрі Livia (Сormay, Польща) та на електролітному аналізаторі (Ciba Corning, Англія). Визначали рівень креатиніну, глюкози, холестерину, тригліцеридів, калію, натрію. Величину кліренсу креатиніну (КК) розраховували за допомогою формули Cocroft — Gault [2, 18]:

де КК виражений в мл/хв, маса тіла — у кг, вік — у роках, креатинін сироватки — у мг/дл.

Показники гемодинаміки та скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ЛШ) серця оцінювали за допомогою ехокардiографiї на апаратi Sonоlinе SL-1 (Siemens, Німеччина). Ультразвукове дослiдження серця виконували в М- та В-режимi стандартним способом. Визначали розмір лівого передсердя (ЛП) — для чоловіків більшим за норму вважали розмір 4,2 см та більше, для жінок — 3,9 см, кінцево-діастолічний розмір та кінцево-систолічний розмір ЛШ. Масу мiокарда ЛШ серця вираховували згідно з методикою Penn-Convention [2, 18]:

ММЛШ = 1,06 х ((КДР + ТЗС + ТМШП)3 – КДР3) – 13,6, (2)

де ММЛШ — маса міокарда лівого шлуночка, г; КДР — кінцевий діастолічний розмір, см; ТЗС — товщина задньої стінки лівого шлуночка, см; ТМШП — товщина міжшлуночкової перегородки лівого шлуночка, см; 1,06 — коефіцієнт розрахунковий; 13,6 — коефіцієнт розрахунковий.

Площу поверхні тіла вираховували за стандартними таблицями за формулою Du Bois [17]. Індекс ММЛШ вираховували за формулою:

Об’єми ЛШ, такi як кiнцевий дiастолiчний об’єм та кiнцевий систолiчний об’єм (КСО) ЛШ, обчислювали, використовуючи формулу Teйхольца. Більшим за норму вважали КСО, якщо він перевищував 35 мл [18]. Розраховували також фракцiю викиду (ФВ) ЛШ у відсотках.

Через 5 років після виписки всім пацієнтам була відправлена поштою стандартна анкета, на запитання якої пацієнт мав відповісти письмово. Серед основних запитань були такі: чи змінили ви лікування, призначене в стаціонарі інституту, які антигіпертензивні препарати ви приймаєте на даний момент, який АТ ви частіше в себе реєструєте, чи розвинулися у вас такі несприятливі події, як інсульт, інфаркт міокарда (ІМ), серцева або ниркова недостатність, цукровий діабет, інші серцево-судинні події (аневризма аорти, аортокоронарне шунтування, порушення серцевого ритму, гіпертензивний криз та ін.), що потребували госпіталізації. Якщо спостерігалися вказані події, то вказувалися строки виникнення та госпіталізації. Якщо пацієнт помер, то на запитання відповідали родичі, вказуючи причини смерті та дати (згідно зі свідоцтвом про смерть).

Усі пацієнти, перебуваючи в стаціонарі, отримували антигіпертензивну терапію. Розподіл пацієнтів за групами призначених антигіпертензивних препаратів представлено на рис. 1.

Статистичну обробку результатів проводили після створення бази даних у системі Microsoft Exсel за допомогою програм, інтегрованих у дану систему, та програми SPSS 13.0. Для визначення факторів, що достовірно впливали на частоту виникнення кінцевих точок, були проведені уніваріантний та мультиваріантний Cox-регресійний статистичний аналіз із вирахуванням нестандартизованого та стандартизованого відношення шансів (OR — odds ratio) при достовірному довірчому інтервалі (СІ) 95 %.

Результати

Комбінована кінцева точка — інфаркт міокарда або інсульт, або нестабільна стенокардія, що потребувала госпіталізації, або ниркова недостатність, або серцева недостатність, або нововиявлений цукровий діабет, або госпіталізація з іншої серцево-судинної причини (аневризма аорти, аортокоронарне шунтування, крововилив у сітківку ока та ін.), або смерть —  була зареєстрована у 141 (26,9 %) випадків. ІМ розвинувся у 21 (4 %) пацієнтів, інсульт — у 33 (6,3 %), нестабільна стенокардія — у 34 (6,4 %), термінальна стадія ниркової недостатності — у 6 (1,1 %), верифікована серцева недостатність — у 16 (3,1 %), цукровий діабет — у 20 (3,8 %), смерть від усіх причин — у 44 (8,4 %). З них у 4 пацієнтів причина смерті невідома, у 5 пацієнтів вона була онкологічна. Кількість госпіталізацій із тих або інших серцево-судинних причин склала 134 (25,6 %).

Після проведення Сox-регресійного аналізу виявилося, що на частоту виникнення ІМ достовірно впливали: вік хворих > 55 років (OR = 3,7, P = 0,01, CI 1,358–10,1), наявність ішемічної хвороби серця (OR = 2,69, P = 0,048, CI 1,011–7,158) та постінфарктного кардіосклерозу (OR = 4,49, P = 0,001, CI 1,839–10,96), наявність таких ознак ГЛШ, як ТМШП (OR = 4,936, P = 0,058, CI 0,946–25,8), індекс ММЛШ (OR = 1,01, P = 0,003, CI 1,003–1,015). Рівень загального холестерину сироватки крові незначно впливав на частоту виникнення ІМ (OR = 0,991, P = 0,081, CI 0,981–1,001), а рівень тригліцеридів зовсім не впливав.

Такі фактори, як стать, наявність шкідливих звичок, рівень АТ, розміри порожнин ЛП та шлуночка, ФВ ЛШ, достовірно не впливали на частоту виникнення ІМ.

Після стандартизації за терапією незалежними факторами ризику виникнення ІМ виявилися ішемічна хвороба серця (OR = 5,977, P = 0,017, CI 1,369–26,097), індекс ММЛШ (OR = 1,01, P = 0,003, CI 1,003–1,017). Крім того, приймання ацетилсаліцилової кислоти (АСК) (OR = 0,179, P = 0,013, CI 0,046–0,696) та препаратів групи верапаміл/дилтіазем (OR = 0,242, P = 0,091, CI 0,047–1,255) зменшувало ризик виникнення інфаркту міокарда майже на 82 та 75 % відповідно. У той же час при прийманні діуретиків спостерігалося збільшення кількості ІМ (OR = 3,44, P = 0,041, CI 1,053–11,25).

У хворих, у яких виникла нестабільна стенокардія, частіше в анамнезі відзначалися ІМ (OR = 3,217, P = 0,003, CI 1,47–7,027), ішемічна хвороба серця (OR = 2,90, P = 0,005, CI 1,376–6,129), інсульт (OR = 2,47, P = 0,034, CI 1,071–5,725). Окрім того, чим вищим був рівень глюкози сироватки крові, тим рідше виникала нестабільна стенокардія (OR = 0,968, P = 0,004, CI 0,947–0,99). При стандартизації за віком, терапією незалежними факторами ризику виникнення нестабільної стенокардії виявилися: наявність ішемічної хвороби серця (OR = 2,758, P = 0,03, CI 1,398–5,442), інсульту в анамнезі (OR = 2,493, P = 0,031, CI 1,085–5,729) та рівень глюкози (OR = 0,967, P = 0,003, CI 0,945–0,989). Антигіпертензивні препарати достовірно не впливали на частоту виникнення нестабільної стенокардії. Лише спостерігалося деяке зменшення частоти виникнення нестабільної стенокардії при прийманні інгібіторів АПФ (OR = 0,98, НД) та препаратів групи антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду (OR = 0,98, НД).

На частоту виникнення інсультів у обстежених хворих впливали такі фактори, як вік (OR = 1,036, P = 0,025, CI 1,004–1,064), наявність попереднього інсульту в анамнезі (OR = 2,801, P = 0,013, CI 1,246–6,298), рівень САТ при виписці зі стаціонару (OR = 1,022, P = 0,027, CI 1,002–1,042), а особливо САТ понад 160 мм рт.ст. (OR = 2,132, P = 0,058, CI 0,974–6,66), рівень пульсового АТ (ПАТ) при виписці зі стаціонару (OR = 1,028, P = 0,033, CI 1,002–1,055), величина розміру ЛП (OR = 1,066, P = 0,017, CI 1,011–1,124), величина ФВ ЛШ (OR = 0,967, P = 0,002, CI 0,933–1,002), наявність ознак ГЛШ — товщина МШП (OR = 1,036, P = 0,025, CI 1,004–1,064), кількість балів за Естес (OR = 1,42, P = 0,004, CI 1,119–1,813), індекс Соколова (OR = 1,105, P = 0,008, CI 1,027–1,19). Окрім того, значущими виявилися індекс маси тіла (OR = 0,972, P = 0,063, CI 0,944–1,002) та рівень гемоглобіну (OR = 0,969, P = 0,041, CI 0,939–0,999). Після стандартизації за терапією та віком незалежне значення мали лише наявність попереднього інсульту в анамнезі (OR = 5,495, P = 0,019, CI 1,324–22,8), рівень САТ при виписці зі стаціонару (OR = 1,051, P = 0,005, CI 1,015–1,089), рівень ПАТ при виписці зі стаціонару (OR = 1,029, P = 0,02, CI 1,005–8,054), вік (OR = 1,099, P = 0,019, CI 0,99–1,21). Серед антигіпертензивних препаратів недостовірно, але значною мірою діуретики зменшували частоту виникнення інсультів на 37 % (OR = 0,629, НД).

На частоту виникнення серцевої недостатності достовірно впливали вік хворих (OR = 1,046, P = 0,037, CI 1,003–1,09), розмір ЛП (OR = 1,097, P = 0,002, CI 1,035–1,162), величина ФВ ЛШ (OR = 0,939, P = 0,01, CI 0,895–0,985), а особливо величина ФВ менше 40 % (OR = 8,2, P < 0,001, CI 2,5–24,6), кількість балів за Естес (OR = 1,365, P = 0,024, CI 1,043–1,786). Рівень АТ достовірно не вливав на частоту виникнення серцевої недостатності. При стандартизації за терапією і віком незалежними факторами ризикувиявилися вік хворих (OR = 1,056, P = 0,052, CI 1,004–1,064), розмір ЛП (OR = 1,104, P = 0,085, CI 0,987–1,235), величина ФВ менше 40 % (OR = 4,785, P = 0,075, CI 0,855–26,8), кількість балів за Естес (OR = 1,361, P = 0,043, CI 1,009–1,835). Антигіпертензивна терапія достовірно не впливала на частоту виникнення серцевої недостатності.

На розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН) достовірно впливали вік хворих (OR = 0,946, P = 0,058, CI 0,893–1,002), рівень САТ при виписці зі стаціонару (OR = 1,067, P < 0,001, CI 1,031–1,103), наявність ознак ГЛШ — товщина МШП (OR = 9,695, P = 0,002, CI 2,36–39,78), індекс ММЛШ (OR = 1,013, P = 0,004, CI 1,004–1,022), кількість балів за Естес (OR = 1,654, P = 0,047, CI 1,007–2,716), рівень креатиніну сироватки крові (OR = 1,016, P < 0,001, CI 1,008–1,024), наявність цукрового діабету в анамнезі (OR = 9,28, P = 0,015, CI 1,535–56,1), наявність ренопаренхіматозної АГ (OR = 14,7, P = 0,015, CI 1,69–22,9), рівень холестерину сироватки крові (OR = 1,021, P = 0,001, CI 1,009–1,034), рівень гемоглобіну (OR = 0,952, P = 0,009, CI 0,917–0,988). При стандартизації за терапією ми не виявили незалежних факторів ризику виникнення ниркової недостатності, що, вірогідно, було пов’язано з малою кількістю зареєстрованих випадків. Недостовірно, але значною мірою приймання інгібіторів АПФ, дигідропіридинових антагоністів кальцію та ацетилсаліцилової кислоти зменшувало частоту виникнення ниркової недостатності відповідно на 49,9, 14 та 58 %.

Виникнення нових випадків цукрового діабету частіше реєструвалося у хворих більш старшого віку (OR = 1,032, P = 0,025, CI 1,004–1,064); із підвищеним САТ при надходженні в стаціонар (OR = 1,019, P = 0,074, CI 0,998–1,039); із більш вираженою ГЛШ: із більшою величиною товщини МШП (OR = 3,58, P = 0,07, CI 0,902–14,22) та більшою кількістю балів за Естес (OR = 1,3, P = 0,043, CI 1,008–1,676); із більшою масою тіла (OR = 1,046, P = 0,008, CI 1,012–1,082); з вищим початковим рівнем глюкози сироватки крові (OR = 1,010, P = 0,072, CI 0,999–1,021) та більшою кількістю лейкоцитів при загальному аналізі крові (OR = 1,264, P = 0,056, CI 0,99–1,6). При стандартизації за терапією незалежним фактором ризику виникнення цукрового діабету виявилася лише маса тіла (OR = 1,037, P = 0,017, CI 1,007–1,068). Крім того, приймання ацетилсаліцилової кислоти сприяло зменшенню кількості нових випадків цукрового діабету (OR = 0,136, P = 0,057, CI 0,017–1,06). Кількість призначених препаратів негативно впливала на частоту виникнення нового цукрового діабету — чим більшою була кількість препаратів, тим частіше виникав цукровий діабет (OR = 1,950, P = 0,006, CI 1,212–3,136).

Частота загальної смерті значно зростала із віком пацієнтів (OR = 1,068, P = 0,001, CI 1,041–1,096), за наявності ІМ (OR = 2,15, P = 0,034, CI 1,062–4,372) та інсульту (OR = 2,01, P = 0,06, CI 0,971–4,139) в анамнезі, за наявності супутніх ішемічної хвороби серця (OR = 2,192, P = 0,023, CI 1,114–4,311) та цукрового діабету (OR = 2,86, P = 0,003, CI 1,5–14,9). Також достовірно впливали на смертність рівень САТ (OR = 1,027, P = 0,025, CI 1,003–1,052) та ПАТ (OR = 1,028, P = 0,018, CI 1,005–1,052), але не ДАТ, при виписці зі стаціонару. Окрім того, збільшення розмірів ЛП (OR = 1,083, P = 0,001, CI 1,043–1,124) та зменшення ФВ ЛШ (OR = 0,956, P = 0,004, CI 0,927–0,986) також збільшували частоту виникнення смерті. При цьому за наявності ФВ менше 40 % частота смерті збільшувалася у 5,794 раза (P < 0,001, CI 2,7–12,4). Значущою виявилася наявність ознак ГЛШ: товщина міжшлуночкової перегородки (OR = 6,436, P = 0,0001, CI 2,447–16,9), індекс ММЛШ (OR = 1,006, P = 0,033, CI 1,00–1,011), кількість балів за Естес (OR = 1,618, P = 0,0001, CI 1,311–1,997). Збільшене вживання алкоголю (OR = 2,85, P = 0,014, CI 1,14–6,49) та рівень креатиніну (OR = 1,016, P = 0,06, CI 1,001–1,031) також достовірно впливали на частоту виникнення смерті.

При стандартизації за віком та терапією незалежне значення мали: збільшене вживання алкоголю (OR = 3,843, P = 0,023, CI 1,208–12,2), наявність ішемічної хвороби серця (OR = 5,215, P = 0,027, CI 1,204–22,0), потовщення міжшлуночкової перегородки (OR = 13,7, P = 0,031, CI 1,265–14,9), рівень САТ (OR = 1,114, P = 0,005, CI 1,033–1,2) та ПАТ (OR = 1,085, P = 0,012, CI 0,971–1,139) при виписці зі стаціонару. Окрім того, постійне приймання ацетилсаліцилової кислоти зменшувало смертність на 74 % (OR = 0,258, P = 0,043, CI 0,071–0,959). Антигіпертензивні препарати достовірно не впливали на частоту виникнення смерті в обстежених хворих.

Обговорення результатів

Частота виникнення комбінованої кінцевої точки в нашому дослідженні склала 26,9 %, що є порівнянним із результатами інших досліджень: у дослідженні НОТ — 14–17 %, у дослідженні ALLHAT — 25 % [11, 27]. Основні незалежні фактори виникнення несприятливих подій у нашому дослідженні наведені в табл. 2. Частота виникнення ІМ (4 %) у нашому дослідженні була дещо меншою, ніж у дослідженні НОТ (9,9–12,3 %), що, можливо, було пов’язано з меншою кількістю пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних ускладнень у нашому дослідженні, але більшою, ніж у дослідженні INSIGHT (2 %) [6]. Факторами, що частіше зустрічалися в пацієнтів, у яких потім розвинувся ІМ, були наявність діагностованої ішемічної хвороби серця, ознаки ГЛШ (індекс ММЛШ більше 125 г/м2, потовщення МШП), вік пацієнтів, що було виявлено і в інших дослідженнях [5, 8, 9, 15, 17]. Несподіваним у нашому дослідженні виявилося те, що рівень АТ не впливав на частоту виникнення ІМ. Проте й у дослідженні U. Lindblad та співавт. за участю 3240 пацієнтів віком 40–69 років, які приймали антигіпертензивну терапію, виявилося, що САТ/ДАТ понад 175/95 мм рт.ст. призводить до збільшення ризику виникнення ІМ лише в жінок та чоловіків, у яких не було ішемічних та гіпертрофічних змін на ЕКГ [20]. У чоловіків зі змінами на ЕКГ спокою частота виникнення ІМ була меншою при рівні ДАТ 95–99 мм рт.ст., тобто при підвищеному рівні АТ. У нашому дослідженні ми не проводили аналіз залежно від статі та змін на ЕКГ. Можливо, наявність ГЛШ та ішемічної хвороби серця в обстежених нами хворих виявилася більш значущим фактором, ніж сам рівень АТ. Відсутність впливу таких загальновизнаних факторів ризику, як наявність цукрового діабету, паління, рівня холестерину потребує більш детального субаналізу.

Частота виникнення нестабільної стенокардії в нашому дослідженні (6,4 %) деякою мірою була порівнянною з даними інших досліджень: INSIGHT — 1,8 %, ALLHAT — 10–11 % [6, 27]. Найбільш впливовими факторами виникнення нестабільної стенокардії виявилися наявність ішемічної хвороби серця, як і слід було очікувати, наявність інсульту в анамнезі, що є маркером тяжкого ураження судин, та рівень глюкози сироватки крові. Останній фактор зворотно впливав на частоту виникнення нестабільної стенокардії — чим нижчим був рівень глюкози, тим частіше реєструвалося погіршення коронарного кровообігу. При аналізі впливу рівня глюкози на частоту виникнення нестабільної стенокардії залежно від наявності цукрового діабету виявилося, що достовірно рівень глюкози сироватки крові впливав на частоту нестабільної стенокардії тільки у хворих без цукрового діабету (OR = 0,8, P = 0,03, CI 0,78–1,03). Можна припустити, що, вірогідно, саме у хворих без цукрового діабету та з низьким рівнем глюкози існують більш виражені метаболічні порушення (адже глюкоза — основний енергетичний субстрат тканин), що і сприяє дестабілізації стану.

Частота виникнення інсульту в нашому дослідженні склала 6,3 %, що дещо більше, ніж у дослідженні INSIGHT (2 %), ALLHAT (3–4 %), HOT (3,4–4,9 %), але менше, ніж у дослідженні SHEP (8,2 %) [6, 8, 11, 27]. В останнє дослідження включалися хворі віком понад 60 років (середній вік — 72 роки) з помірною та тяжкою АГ. У нашому дослідженні середній вік пацієнтів склав 53 роки і вони не всі були з помірною та тяжкою АГ — 30 та 52,4 % відповідно. Тому, можливо, й кількість інсультів була дещо меншою. Найбільш впливовими факторами, що були пов’язані з більшою частотою виникнення інсультів, виявилися вік хворих, наявність попереднього інсульту в анамнезі, рівень САТ та ПАТ, досягнуті на фоні терапії. Ці фактори були предикторами виникнення інсульту і в інших дослідженнях [8, 10–14, 16, 21, 26]. Так, за статистикою Американської асоціації кардіологів (2004), факторами ризику виникнення інсульту в популяції є вік понад 70 років, чорна раса, чоловіча стать, паління, фібриляція передсердь, наявність попереднього інсульту, артеріальний тиск понад 160/95 мм рт.ст. [12]. У нашому дослідженні паління не зіграло роль фактора ризику у виникненні будь-якої з кінцевих точок, що було пов’язано з малою кількістю пацієнтів, у яких була отримана інформація щодо паління. Наявність фібриляції передсердь також не впливала на частоту виникнення інсульту в нашому дослідженні, але збільшений розмір лівого передсердя та ФВ менше 40 % достовірно збільшували вірогідність розвитку інсульту (можливо, за рахунок тромбоемболічних ускладнень).

Як відомо, за наявності АГ у 2–3 рази зростає вірогідність виникнення серцевої недостатності. У нашому дослідженні верифікована нова серцева недостатність була зареєстрована у 3,1 % пацієнтів, що трохи менше, ніж в інших дослідженнях (4–8,1 % в ALLHAT та 9–11,5 % в HOT) [11, 27]. Але треба враховувати, що ці дослідження були рандомізовані, порівняльні і включали лише пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних ускладнень. Основними факторами, що були предикторами виникнення серцевої недостатності в нашому дослідженні, виявилися розмір ЛП, ФВ менше 40 %, вік хворих та наявність ГЛШ, що відмічалося в інших дослідженнях [4, 19, 25, 28, 29]. Рівень АТ не мав достовірного впливу на частоту виникнення серцевої недостатності. Можливо, наявність саме АГ та структурно-морфологічні зміни серця мають більше значення, ніж власне рівень АТ.

Частота виникнення хронічної ниркової недостатності у нашому дослідженні була невеликою (1,1 %), що, однак, більше, ніж у дослідженні INSIGHT (0,3 %). Через малу кількість подій ми не виявили незалежних факторів ризику виникнення цієї кінцевої точки. Але при стандартизації лише за віком достовірними предикторами ХНН були рівень САТ при виписці зі стаціонару, наявність ознак ГЛШ, цукровий діабет, що в 9,3 раза підвищував вірогідність ХНН, рівень холестерину сироватки крові, наявність хронічного запального процесу в нирках (пієлонефриту), рівень гемоглобіну. Всі ці фактори ризику зустрічалися в різних дослідженнях [2, 8].

Останнім часом значна увага приділяється попередженню виникнення нових випадків цукрового діабету, особливо в пацієнтів з АГ, яким призначається довготривала антигіпертензивна терапія. У нашому дослідженні єдиним незалежним фактором ризику виникнення нового цукрового діабету була збільшена маса тіла. Менше значення мали вік хворого, рівень АТ при надходженні, що характеризує ступінь АГ (при вищому рівні вірогідність ураження судин більша), наявність ГЛШ (маркер ураження органів-мішеней), початковий рівень глюкози. Частота виникнення цукрового діабету в нашому дослідженні склала 3,8 %, що є порівнянним із даними метааналізу L. Opie та R. Schall — 3,1 % під час терапії інгібіторами АПФ, блокаторами АПФ та/або антагоністами кальцію та 4,2 % за умови терапії бета-адреноблокаторами та/або діуретиками або плацебо [23]. Згідно з цим ж метааналізом, призначення інгібіторів АПФ або антагоністів кальцію порівняно з традиційною терапією (бета-блокаторами або діуретиками) мало перевагу у зниженні частоти випадків нового цукрового діабету на 26 %. У нашому дослідженні ми не відзначили переваги якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у попередженні цукрового діабету. Можливо через те, що дослідження було нерандомізованим і більшість пацієнтів приймали комбіновану терапію — 458 (87,4 %) пацієнтів приймали або інгібітори АПФ, або антагоністи кальцію.

Загальна смертність у хворих з АГ склала 16,5 % згідно зі статистикою Американської асоціації серця в США у 2004 році, 10 % — у дослідженні SHEP; 3 % — в Австралійському дослідженні; 12 % — у дослідженні INSIGHT; 9 % — у дослідженні ALLHAT; 10,4–12,2 % — у дослідженні НОТ, що є порівнянним із частотою виникнення смерті в нашому дослідженні — 8,4 %. Основні предиктори загальної смерті у нашому дослідженні майже такі ж, як і в інших дослідженнях [7, 10, 11, 13, 24, 25, 28–30]. Особливу увагу хотілося акцентувати на тому факті, що в нашому дослідженні збільшене вживання алкоголю (понад 10 доз) було пов’язане із збільшенням загальної смертності в 3,8 раза, на відміну від досліджень за участю хворих з ішемічною хворобою серця, в яких вживання алкоголю зменшувало ризик виникнення основних серцево-судинних ускладнень.

Позитивний вплив ацетилсаліцилової кислоти на частоту виникнення кінцевих точок наведено на рис. 2. Як видно з рис. 2, приймання АСК значно зменшувало кількість випадків інфаркту міокарда та загальну смертність, що було доведено також у дослідженні НОТ [11]. АСК достовірно зменшувала частоту випадків нового цукрового діабету, що не зовсім нам зрозуміло і потребує подальшого дослідження. Але відомо, що АСК ефективна при лікуванні хворих із цукровим діабетом та АГ.

Як і в більшості досліджень інших авторів, не виявлено достовірної переваги якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у плані попередження виникнення кінцевих точок, що вивчалися. Лише в пацієнтів, які приймали діуретики, достовірно збільшувалася частота виникнення інфаркту міокарда, що не відмічалося в інших дослідженнях. Можливо, це було пов’язано з існуючою на початку дослідження різницею між групами, що приймали або не приймали діуретики. Тобто групи не були порівнянними за початковою характеристикою. Так, у групі пацієнтів, яким призначалися діуретики, відзначалася більша кількість хворих з ішемічною хворобою серця (44 проти 30,4 %, Р = 0,002), з інфарктом міокарда в анамнезі (18,1 проти 7,6 %, Р = 0,001), з більшим індексом ММЛШ (195,5 ± 6,9 проти 171,0 ± 3,4 г/м2, Р = 0,001), більшою кількістю балів за Естес (2,80 ± 0,23 проти 2,00 ± 0,16, Р = 0,007). Згідно з нашим аналізом, ці ознаки виявилися основними факторами ризику виникнення інфаркту міокарда в нашому дослідженні. Значний (на 36 %), але недостовірний вплив діуретиків на частоту виникнення інсультів у нашому дослідженні є підтвердженням результатів досліджень SHEP, РROGRESS, у яких на фоні приймання діуретиків спостерігалося достовірне зменшення кількості інсультів на 36, 28 та 19 % відповідно [8, 26].

Серед антагоністів кальцію в нашому дослідженні для упередження виникнення інфаркту міокарда ефективними виявилися препарати групи верапамілу/дилтіазему, на відміну від результатів метааналізу [8] та дослідження NORDIL [10], і це потребує більш детального субаналізу.

Інгібітори АПФ достовірно не впливали на частоту виникнення несприятливих подій, що вивчалися. Лише спостерігалося недостовірне, але значне зменшення частоти виникнення ХНН, що свідчило про нефропротекторний ефект цієї групи препаратів. Адже рівень АТ при виписці зі стаціонару у хворих, яким призначали інгібітори АПФ, був достовірно вищим, ніж у хворих, яким не призначали інгібітори АПФ (138,8 ± 0,92/84,1 ± 0,56 проти 132,7 ± 1,2/81,6 ± 0,68 мм рт.ст.), а згідно з нашим аналізом, підвищений рівень САТ при виписці достовірно збільшував частоту виникнення ХНН.

Інгібітори АПФ також незначною мірою зменшували частоту виникнення нестабільної стенокардії, як і в дослідженнях САРР, STOP, EUROPA [7, 8, 25].

Отже, наші дані ще раз підтвердили висновок новітніх метааналізів, що немає значної переваги якоїсь із чотирьох груп антигіпертензивних препаратів (діуретики, інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію) у плані попередження виникнення кінцевих точок.

Висновки

1. Частота виникнення несприятливих подій у проведеному дослідженні була порівнянною з даними літератури й становила для інфаркту міокарда — 4 %, інсульту — 6,3 %, нестабільної стенокардії — 6,4 %, хронічної ниркової недостатності — 1,1 %, серцевої недостатності — 3,1 %, смерті — 8,4 %, нових випадків цукрового діабету — 3,8 %.

2. Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися наявність ішемічної хвороби серця, гіпертрофія лівого шлуночка.

3. На частоту виникнення інсульту (або транзиторної ішемічної атаки) в обстежених хворих незалежно від інших факторів ввпливали наявність порушень мозкового кровообігу в анамнезі, рівень САТ та ПАТ при виписці зі стаціонару, вік хворих.

4. Частоту загальної смерті збільшували надмірне вживання алкоголю, наявність ішемічної хвороби серця, рівень САТ та ПАТ при виписці зі стаціонару.

5. Єдиним незалежним фактором ризику виникнення нових випадків цукрового діабету виявилася збільшена маса тіла.

6. Не виявлено значної переваги якоїсь із груп антигіпертензивних препаратів у нашому дослідженні в попередженні виникнення кінцевих точок, що вивчалися. Ацетилсаліцилова кислота достовірно зменшувала кількість інфарктів міокарда, нових випадків цукрового діабету, загальної смерті.


Bibliography

1. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — Київ, 2001. — 54 с.

2. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). — К.: Морион, 2002. — 201 с.

3. 1999 WHO — ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. — 1999. — Vol. 11. — P. 905-916.

4. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21. — P. 1011-1053.

5. Brown D., Giles W., Croft J. et al. Left Ventricular Hypertrophy as a Predictor of Coronary Heart Disease Mortality and the Effect of Hypertension // Am. Heart J. — 2000. — Vol. 140. — P. 1212-1223.

6. Brown M., Palmer C., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITIS study: Intervention as a GOAL in Hypertension Treatment (INSIGHT) // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 366-372.

7. Caroline A. Daly, Kim M. Fox, Willem J. Remme, Michel E. Bertrand, Roberto Ferrari, Maarten L. Simoons on behalf of the EUROPA investigators. The effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE substudy // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26. — P. 1369-1378.

8. Elliot H., Connell J., McInnes G. The year in hypertension 2001. — Oxford: Clinical Publishing Services Ltd., 2001. — 369 p.

9. Gustasson F., Kober L., Torp-Pedersen C. et al. Long-term prognosis after acute myocardial infarction in patients with a history of arterial hypertension // Eur. Heart J. — 1998. — Vol. 19. — P. 588-594.

10. Hansson L., Hender T., Lund-Johansen P. et al. Randomised trial of effects of calcium antagonistscompared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 359-365.

11. Hasson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1755-1762.

12. Heart Disease and Stroke Statistics — 2004 update. — Dallas: American Heart Association, 2003. — 50 p.

13. Kannel W. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment // JAMA — 1996. — Vol. 275. — P. 1571-1576.

14. Kannel W., Wolf P.A., Verter J., McNamara P.M. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke: the Framingham Study. 1970 // JAMA — 1996. — Vol. 276 — P. 1269-1278.

15. Kannel W., Levy D., Cupples L. Left ventricular hypertrophy and risk of cardiac failure: insights from the Framingham Study // J. Cardiovasc Pharmacol. — 1987. — Vol. 10, suppl. 6. — P. 135-140S.

16. Lakka T., Salonen R., Kaplan G., Salonen J. Blood pressure and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men // Hypertens. — 1999. — Vol. 34. — P. 51-56.

17. Left ventricular hypertrophy / Edited by D.J. Sheridan. — London: Chirchill Livingstone, 1998. — 209 p.

18. Lenter C. Geigy Scientific Tables. — Basel: CIBA-GEIGY Corporation, 1990. — 278 p.

19. Levy D., Larson M., Vasan R. et al. The progression from hypertension to congestive heart failure // JAMA. — Vol. 275. — P. 1557-1562.

20. Lindblad U., Ramstam L., Ryden L. еt al. Control of blood pressure and risk of first acute myocardial infarction: Skaraborg hypertension project // British Medical Journal. — 1994. — Vol. 308. — P. 681-685.

21. Makino Yu., Kawano Yu., Minami J. et al. Risk of Stroke in relation to level of blood pressure and other risk factors in treated hypertensive patients // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 48-52.

22. Miura K., Dyer A., Greenland P. et al. Pulse pressure compared with other blood pressure indexes in the prediction of 25-year cardiovascular and all-cause mortality rates // Hypertens. — 2001. — Vol. 38. — P. 232-237.

23. Opie L., Schall R. Old antihypertensive and new diabetes // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 22. — P. 1453-1458.

24. Pastor-Barriuso R., Banegas J., Damian J. et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality // Ann. Intern. Med. — 2003. — Vol. 139. — P. 731-739.

25. Pfeffer M., Braunwald E., Moye L. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction, resulrs of the survival and ventricular enlargement trial // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — P. 669-677.

26. PROGRESS Management Committee (J. chalmers, Chairman): PROGRESS: Perindopril Protection Against Recurrenr Stroke Study: main results. 11th European meeting on hypertension. Abstracts // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19, suppl. 2. — P. 260.

27. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to Doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA. — 2000. — Vol. 283. — P. 1967-1975.

28. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — P. 685-691.

29. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 325. — P. 293-302.

30. Torp-Pedersen C., Kober L., Carlsen J. Angiotensin-converting enzyme inhibition after myocardial infarction: the trandolapril Cardiac Evaluation study // Am. Heart J. — 1996. — Vol. 132. — P. 235-243. 


Back to issue