Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4(7) 2007

Back to issue

Характер морфологических изменений в почечной ткани при остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом у детей

Authors: Т.П. БОРИСОВА, И.В. БАГДАСАРОВА, И.В. ВАСИЛЕНКО, Ю.Э. ЧИРКОВ, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Институт нефрологии АМН Украины, г. Киев

Categories: Nephrology, Pediatrics/Neonatology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

По данным биопсии почек у детей при остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом установлены морфологические типы гломерулонефрита: мезангиопролиферативный, эндокапиллярный пролиферативный, мезангиокапиллярный. Показан патоморфоз заболевания. С учетом клинико-морфологических сопоставлений представлены клинические эквиваленты морфологических изменений почечной ткани.


Keywords

острый гломерулонефрит, нефритический синдром, дети, морфология, клинико-морфологические корреляции.

Введение

В почечной патологии сохраняет свою актуальность проблема гломерулонефрита (ГН) в связи с трудностями диагностики, тяжестью осложнений, несовершенной терапией, склонностью к хронизации и рецидивированию, плохим прогнозом из-за формирования хронической почечной недостаточности [1, 2, 4]. Во всем мире с разнообразных позиций изучаются механизмы развития, прогрессирования и лечения ГН с нефротическим синдромом. Менее изученным остается часто встречающийся в детском возрасте острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом (ОГННС). До настоящего времени диагностика ОГННС базируется в основном на изменениях клинико-лабораторных показателей. При этом чаще всего не уточняются механизмы различной клинической картины и течения заболевания. Такой подход не всегда отражает истинную картину анализируемой ситуации, в частности степень выраженности патологического процесса в почках. Более значимую информацию позволяет получить только использование результатов нефробиопсии. Имеются единичные сведения о морфологических изменениях почек при ОГННС [5, 6, 8, 9].

Целью исследования явилось изучение морфологических изменений в клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек, уточнение патоморфоза ОГННС у детей, проведение клинико-морфологических сопоставлений.

Материалы и методы

Морфологическая характеристика ОГННС изучена у 41 больного. Почечная ткань у 38 детей получена путем чрескожной нефробиопсии, у 3 — во время аутопсии. Показанием для проведения чрескожной нефробиопсии была максимальная выраженность симптомов в дебюте заболевания и их медленная обратная динамика. Кроме этого, изучены клинико-морфологические данные 8 пациентов, поступивших в клинику по поводу нефротического синдрома с гематурией, которые в дебюте болезни имели нефритический синдром.

Чрескожная нефробиопсия проводилась с использованием ультразвукового сканера AI-5200 Dornier (Германия) и биопсийных игл Unicut (17-gange) фирмы «Angiomed» (Германия) по общепринятой методике [7]. Морфологическое исследование почечной ткани проведено при помощи световой (гематоксилин-эозин, PAS-реакция) и электронной микроскопии (15 биоптатов). Для диагностики форм ГН использовали общепринятые морфологические критерии [3]. Степень выраженности морфологических изменений в клубочках, канальцах и строме оценивали полуколичественным методом и обозначали как незначительную, умеренную и выраженную. При помощи лектинной гистохимии оценивалось состояние углеводных детерминант базальной мембраны щеточной каемки канальцев (26 биоптатов). Окраска проводилась лектинами проростков пшеницы (WGA), виноградной улитки (НРА), чечевицы (LCA), арахиса (PNA) и сои (SBA). Иммуногистохимическое исследование маркера пролиферации клеток PCNA проведено у 16 больных. Состав клеточного инфильтрата стромы при помощи моноклональных антител CD20 (В-лимфоциты) и CD45RO (Т-лимфоциты) оценен у 14 пациентов.

Больным проводился комплекс общеклинических, биохимических, иммунологических, радиоиммунологических, инструментальных исследований. Общеклинические методы включали исследование общих анализов мочи и крови, пробы Нечипоренко, суточной протеинурии, пробы Зимницкого. Выраженность гематурии и лейкоцитурии устанавливали по данным пробы Нечипоренко. При минимальной гематурии содержание эритроцитов не превышало 10 ґ 106/л, при умеренной — от 10 х 106/л до 60 х 106/л, при выраженной — более 60 х 106/л. Выделяли минимальную (от 4 х 106/л до 20 ґ 106/л), умеренную (от 20 х 106/л до 60 х 106/л) и выраженную (более 60 х 106/л) лейкоцитурию. Различали минимальную, умеренную и выраженную протеинурию при суточных потерях белка соответственно до 1,0 г, от 1,0 до 3,0 г и более 3,0 г. Биохимические методы включали исследование общего белка и белковых фракций, общего холестерина, мочевины, креатинина в сыворотке крови, клубочковой фильтрации и реабсорбции по пробе Реберга. Изучены иммуноглобулины А, М, G по методу Манчини, уровень ЦИК крови, общего комплемента крови, титра АСЛО. Содержание β2-микроглобулина сыворотки крови и мочи исследовалось радиоиммунологическим методом. Ультрасонография почек проводилась аппаратами «Sonolayer LS SAL 38 AS Toshiba» (датчики 3,5–5 МГц), «Sonos 100 CF Hewlett Packard» (датчики 2–3,5; 5–7,5 МГц), «EnVisor Philips» (мультичастотный датчик 2,5–5,0; 3,5–8,0 МГц).

Проведено сравнение результатов исследования почечной ткани в первые 24 недели ОГННС (29 пациентов) с более поздними сроками наблюдения (катамнез до 4 лет — 12 больных с минимальным мочевым синдромом).

Полученные результаты и их обсуждение

Морфологическое исследование почечной ткани, проведенное у 41 ребенка с ОГННС, позволило установить у 63,4 % обследованных наличие мезангиопролиферативного (рис. 1, 2), у 36,6 % — эндокапиллярного пролиферативного ГН (рис. 3). Экссудат и белковые массы в капсуле Боумена зарегистрированы у 48,8 % (рис. 4), тенденция к пролиферации эпителия капсулы, образование микрополулуний и полулуний — у 14,6 %, сращение капилляров клубочка с капсулой — у 34,1 % пациентов. Последний признак достоверно чаще наблюдался в отдаленные сроки болезни (57,1 ± 13,7 против 14,8 ± 7,0 %, p < 0,005), а также у больных с мезангиопролиферативным ГН (92,9 ± 7,1 против 59,3 ± 9,6 %, p < 0,03).

Вне зависимости от длительности заболевания и морфологического типа ГН у всех детей выявлена дистрофия эпителия канальцев (рис. 5). При помощи лектинной гистохимии показано повреждение щеточной каемки канальцев. Сохранение рецепторов к лектинам в щеточной каемке наблюдалось у 21,9 % больных в ранние сроки и у 28,6 % в отдаленные сроки от дебюта заболевания. У остальных детей выявлено очаговое и/или тотальное исчезновение окраски щеточной каемки (рис. 6), что можно объяснить снижением содержания углеводных детерминант из-за повреждения эпителия канальцев.

Инфильтрация интерстиция (рис. 7) наблюдалась у половины детей. Клеточный состав инфильтрата в основном представлен лимфоцитами и гистиоцитами. Иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител установило наличие в интерстициальной ткани чаще всего Т-лимфоцитов. При выраженном тубулоинтерстициальном компоненте (ТИК) выявлены также В-лимфоциты. В отдаленные сроки от дебюта ОГННС в интерстиции сохранялось небольшое количество Т-лимфоцитов.

Иммуногистохимическим исследованием для выявления маркера пролиферации клеток PCNA в ранние сроки болезни установлено большое количество пролиферирующих клеток в клубочках (как компонент воспаления) и в канальцах (как показатель регенераторных процессов в ответ на их дистрофию и некроз). В отдаленные сроки от дебюта ОГННС интенсивность пролиферации клеток в клубочках и канальцах снижалась, однако нарастали дистрофические изменения в последних. То есть канальцевые поражения являлись более длительными, а значит, зависимыми не только от уменьшения гломерулярного кровотока в связи с клубочковыми изменениями.

У трети детей отмечен склероз интерстиция, который не зависел от длительности заболевания и напрямую был связан с выраженной клеточной инфильтрацией стромы (p < 0,03). У единичных больных в первые 6 недель ОГННС выявлен отек интерстиция.

Обобщение результатов наших исследований позволило уточнить патогенез тубулоинтерстициальных изменений при ОГННС в детском возрасте. В основе лежит ишемия канальцев, возникающая вследствие редукции гломерулярного кровотока, и инфильтрация интерстиция иммунокомпетентными клетками.

Сравнение результатов исследования почечной ткани в первые 24 недели ОГННС с более поздними сроками наблюдения позволило уточнить патоморфоз заболевания. В динамике установлено уменьшение пролиферации мезангиальных клеток: минимальная степень наблюдалась чаще (33,3 ± 14,2 против 3,4 ± 3,4 %, p < 0,008), выраженная — реже (25,0 ± 13,1 против 51,7 ± 9,4 %). Увеличение мезангиального матрикса встречалось практически с прежней частотой (75,0 %), как и в первые 24 недели болезни (82,8 %). ТИК отмечался несколько реже (55,2 ± 9,4 против 41,7 ± 14,9 %) при сохраняющейся частоте дистрофии эпителия канальцев. Признаки хронизации наблюдались чаще, чем в первые 24 недели болезни: частота гиалиноза клубочков увеличилась в 2,4 раза (с 10,3 ± 5,8 до 25,0 ± 13,1 %), сращений капилляров клубочка с капсулой — в 3,2 раза (с 20,7 ± 7,7 до 66,7 ± 14,2 %, p < 0,005). Удельный вес больных с атрофией канальцев и склерозом сосудов стромы не изменился. Полученные данные свидетельствуют о стойкости морфологических изменений в почечной ткани на протяжении нескольких лет от дебюта ОГННС даже при минимальном мочевом синдроме. В патоморфозе установлено уменьшение признаков активности и нарастание признаков хронизации патологического процесса в почечной ткани.

Нами установлено, что острый нефритический синдром в некоторых случаях может быть дебютом мезангиокапиллярного ГН. Данный вывод основывался на ретроспективном анализе историй болезни 8 детей, страдающих ГН с нефротическим синдромом и гематурией, дебютировавшим нефритическим синдромом. У этих больных в начале заболевания чаще, чем у детей с ОГННС, отмечались артериальная гипертензия (30,5 ± 6,2 против 9,2 ± 0,5 %, p < 0,02), выраженной отечный синдром (50,0 ± 18,9 против 16,2 ± 2,3 %, p < 0,02) и существенное увеличение его длительности (29,5 ± 6,9 против 7,1 ± 0,3 дня, p < 0,02), выраженная (50,0 ± 18,9 против 3,2 ± 1,1 %, p < 0,001) и умеренная протеинурия (50,0 ± 18,9 против 15,8 ± 2,3 %, p < 0,02). К 5–6-й неделе отсутствовала позитивная динамика протеинурии, ее средний уровень равнялся 2,40 ± 0,50 г и был достоверно выше, чем при ОГННС (0,10 ± 0,03 г, p < 0,003). Наблюдались стойкое нарушение функционального состояния почек и анемия. Последняя отмечалась с начала болезни у всех больных достоверно чаще, чем при ОГННС (41,7 ± 3,1 %, p < 0,002), а у 2 больных была гемолитической.

Для проведения морфологического исследования почечная ткань у этих больных получена путем чрескожной нефробиопсии у 7 детей, при аутопсии — у 1 ребенка. Длительность мезангиокапиллярного ГН к этому времени составляла от 3,5 мес. до 5,4 года. Светомикроскопически большинство клубочков были увеличены в размерах, со сниженным кровенаполнением. Некоторые капиллярные петли были расширены и полнокровны. Подчеркнутая лобулярность (дольчатость) клубочка наблюдалась у всех больных. Гломерулярные изменения проявлялись гиперклеточностью мезангия и удвоением контуров базальной мембраны капилляров. Во всех случаях выявлена пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, что сопровождалось значительным сужением просвета капилляров. У 5 (62,5 %) больных пролиферация мезангиальных клеток носила умеренный, у 3 (37,5 %) — выраженный характер. Пролиферация эндотелиальных клеток в большинстве случаев была умеренной. У всех пациентов наблюдалось увеличение мезангиального матрикса, степень которого у 6 пациентов была умеренной и у 2 — значительной. Диффузное утолщение гломерулярной базальной мембраны и ее удвоение (расщепление) отмечалось во всех случаях. У 4 детей в капсулярном пространстве выявлены экссудат и белковые массы. Изменения со стороны капсулы Боумена наблюдались у 6 пациентов — пролиферация эпителия капсулы (2), полулуния (4). Последние были клеточными, фиброклеточными и фиброзными. При этом у 1 ребенка полулуния отмечены менее чем в 1/3 клубочков, у 2 — в 1/2 клубочков и у 1 ребенка количество клубочков с полулуниями превышало 2/3. В последнем случае имел место быстро прогрессирующий ГН, который привел к развитию уремии и летальному исходу через 3,5 мес.

ТИК наблюдался у всех больных с мезангиокапиллярным ГН. Во всех случаях выявлена дистрофия канальцевого эпителия. Тубулярная атрофия и некроз эпителия канальцев отмечались у 7 больных. Лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы в 5 случаях была незначительной, в 3 — выраженной. Склероз стромы имел место у всех больных (диффузный — 2, очаговый — 6).

Фибропластическая трансформация клубочков, наблюдавшаяся у всех больных с мезангиокапиллярным ГН, представлена сращением капиллярных петель с капсулой Боумена, склерозированием базальной мембраны последней, а также склерозом / гиалинозом клубочков. Сращение капиллярных петель с капсулой Боумена в 6 случаях носило характер единичных спаек, в 2 — занимало до 1/2 окружности клубочка. Гломерулосклероз / гиалиноз у 1 ребенка выявлен в единичных клубочках, у 1 — в 1/3 и у 2 — более чем в 1/2 клубочков.

В отличие от морфологической картины ОГННС при мезангиокапиллярном ГН гломерулярные изменения отличались более частым формированием полулуний (50,0 ± 18,9 против 7,2 ± 4,1 %, p < 0,002) и гиалиноза клубочков (50,0 ± 18,9 против 14,6 ± 5,6 %, p < 0,03). Кроме того, у этих больных достоверно чаще встречался ТИК (100,0 ± 0,0 против 51,2 ± 7,9 %, p < 0,02) с развитием склероза интерстиция (100,0 ± 0,0 против 39,0 ± 7,7 %, p < 0,002).

Клинико-морфологические сопоставления позволили определить клинические критерии выявленных морфологических изменений у детей с ОГННС. При мезангиопролиферативном ГН наблюдалась достоверно большая длительность артериальной гипертензии (11,3 ± 1,3 против 7,3 ± 1,3 дня, p < 0,04), тенденция к увеличению продолжительности макрогематурии (20,4 ± 2,1 против 15,5 ± 2,8 дня), а также появлению ее рецидивов (31,0 ± 8,7 против 16,7 ± 11,2 %) и более частому выявлению выраженной протеинурии (17,2 ± 7,1 против 8,3 ± 8,3 %). Кроме этого, при мезангиопролиферативном ГН отмечались повышенные уровни ЦИК при выписке и медленная позитивная динамика мочевины сыворотки крови.

При эндокапиллярном пролиферативном ГН установлены достоверно более высокий уровень мочевины крови (19,13 ± 2,71 против 10,83 ± 1,09 ммоль/л, p < 0,02) и увеличение случаев азотемии (83,3 ± 11,2 против 58,6 ± 9,3 %), сниженной клубочковой фильтрации (77,8 ± 14,7 против 31,0 ± 8,7 %, p < 0,02) и реабсорбции (44,4 ± 17,6 против 6,9 ± 4,8 %, p < 0,007), умеренной лейкоцитурии на 2–4-й неделе (22,2 ± 14,7 %, p < 0,001), исходно повышенного титра АСЛО (75,0 ± 13,1 против 41,4 ± 9,3 %, p < 0,05).

При ТИК имели место снижение клубочковой фильтрации (77,2 ± 5,2 против 95,3 ± 5,8 мл/мин, p < 0,03), повышение концентрации креатинина крови (0,17 ± 0,04 против 0,08 ± 0,01 ммоль/л, p < 0,05) и тенденция к более высокому уровню мочевины крови. Выявлена также взаимосвязь ТИК с лейкоцитурией (81,0 ± 8,8 против 50,0 ± 11,5 %, p < 0,04), рецидивами макрогематурии (42,9 ± 11,1 против 10,0 ± 6,9 %, p < 0,02). При наличии тубулоинтерстициальных изменений средний уровень β2-микроглобулина мочи до лечения был достоверно выше (237,4 ± 21,7 против 95,5 ± 40,1 мкг/л, p < 0,03), как и частота его повышенных значений (81,8 ± 12,2 против 25,0 ± 25,0 %, p < 0,04). При склерозе интерстиция чаще выявлялись рецидивы макрогематурии (50,0 ± 12,9 против 12,0 ± 6,6 %, p < 0,008) и повышенный уровень ЦИК крови после лечения (92,3 ± 7,7 против 47,1 ± 12,5 %, p < 0,001). При отеке интерстиция отмечена стойкая лейкоцитурия. Из ультразвуковых признаков с морфологическими данными связано сочетание повышенной эхогенности с утратой дифференцировки паренхимы почек. Только у этих больных наблюдался выраженный ТИК (17,6 ± 9,5 %, p < 0,04).

У детей с экссудатом и белковыми массами в капсуле Боумена достоверно чаще встречались сниженная клубочковая фильтрация (63,2 ± 11,4 против 21,1 ± 9,6 %, p < 0,008), более высокий уровень сывороточного β2-микроглобулина (4,57 ± 0,44 против 3,50 ± 0,33 мг/л, p < 0,05), IgM крови (1,54 ± 0,17 против 1,11 ± 0,12 г/л, p < 0,05), протеинурии на 2–4-й неделе болезни (0,71 ± 0,22 против 0,25 ± 0,06 г, p < 0,05). Чаще предшествующим фактором ГН у детей с пролиферацией эпителия капсулы, образованием микрополулуний и полулуний были гнойно-воспалительные заболевания (33,3 ± 21,1 против 2,9 ± 2,9 %, p < 0,009). Эти дети имели более высокий уровень исходной протеинурии (2,55 ± 0,51 против 1,34 ± 0,22 г, p < 0,05).

Выводы

1. Морфологическими типами ГН при ОГННС по данным биопсии почки являются мезангиопролиферативный (63,4 %) и эндокапиллярный пролиферативный (36,6 %). Экстракапиллярные изменения в виде экссудата и белковых масс в просвете капсулы отмечаются у 48,8 %, тенденция к пролиферации эпителия капсулы и образование полулуний — у 14,6 % детей. В случае трансформации нефритического синдрома в нефротический синдром или смешанную форму ГН наблюдается мезангиокапиллярный ГН.

2. Клинически эндокапиллярный пролиферативный ГН сопровождается лейкоцитурией, азотемией, снижением клубочковой фильтрации и реабсорбции, повышением титра АСЛО; мезангиопролиферативный — длительной артериальной гипертензией, рецидивирующей макрогематурией, высокой протеинурией, медленной нормализацией уровня мочевины и ЦИК крови; экстракапиллярные изменения сопровождаются стойким повышением уровней IgМ и β2-микроглобулина сыворотки крови, умеренной и высокой протеинурией, сниженной клубочковой фильтрацией.

3. Тубулярные изменения в виде дистрофии эпителия канальцев выявляются при всех морфологических типах ГН, их частота не зависит от длительности ОГННС. Тубулоинтерстициальные поражения, установленные у 51,2 % детей, проявляются лейкоцитурией, рецидивирующей макрогематурией, гипер β2-микроглобулинурией, снижением клубочковой фильтрации, повышением креатинина крови, сочетанием повышенной эхогенности с утратой дифференцировки паренхимы почек. К тубулоинтерстициальным изменениям приводят ишемия канальцев, возникающая вследствие редукции гломерулярного кровотока, инфильтрация интерстиция иммунокомпетентными клетками (Т- и В-лимфоцитами).

4. На протяжении нескольких лет после лечения ОГННС в биоптатах почек сохраняются морфологические изменения. В патоморфозе заболевания отмечается уменьшение степени пролиферации гломерулярных клеток, увеличение частоты сращений капилляров с капсулой клубочка, стойкость умеренных и минимальных тубулоинтерстициальных изменений.


Bibliography

1. Багдасарова І.В., Фоміна С.П., Риков О.А., Суслова Г.Д. Прогностичні критерії хронізації та прогресування гломерулонефриту у дітей // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць. — Київ, 2003. — Вип. 9. — С. 54-61.

2. Основы нефрологии детского возраста / А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, В.Г. Бидный, И.В. Багдасарова. — К.: Книга плюс, 2002. — 348 с.

3. Гістологічна класифікація, глосарій та морфологічна характеристика первинних гломерулярних захворювань: Метод. рекомендації / М.О. Колесник, В.М. Непомнящий, А.М. Романенко та співавт. — Київ, 2003. — 24 с.

4. Майданник В.Г. Гломерулярные болезни почек у детей. — К.: Знання України, 2002. — 228 с.

5. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренса. — М.: Медицина, 2000. — 480 с.

6. Davison A.M. Infection-associated glomerulonephritis // Oxford Textbook of Clinical Nephrology. — Oxford University Press, 1992. — 2. — 456-475.

7. Ponticelli C., Mihatsch M.J., Imbasciati E. Renal biopsy: performance and interpretation // Oxford textbook of clinical nephrology / Ed. by J.S. Cameron, A.M. Davison. — Oxford; New York; Tokyo, 1992. — Vol. 1. — P. 141-155.

8. Rodriguez-Iturbe В . Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis // Diseases of the kidney / Ed. by R.W. Schrier, C.W. Gottschalk. — 6th ed. — Boston; Toronto; London: Little, Brown and Company, 1997. —Vol. 2. — P. 1594-1606.

9. Silva F.G. Acute postinfectious glomerulonephritis and glomerulonephritis complicating persistent bacterial infection // Pathology of the Kidney / Ed. by R.H. Heptistall. — 5th ed. — Philadelphia: Lippincott-Raven Company, 1998. — Vol. 1. — P. 389-453.


Back to issue