Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4(13) 2008

Back to issue

Клинико-морфологические особенности гематурической формы хронического гломерулонефрита у детей

Authors: Т.П. БОРИСОВА, И.В. ВАСИЛЕНКО, О.Н. ГЕРАСИМЕНКО, Е.Н. БУРБЕЛО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Установлены клинические проявления гематурической формы хронического гломерулонефрита у детей. Ведущим клиническим симптомом является эритроцитурия различной степени выраженности и минимальная протеинурия. Макрогематурия встречается достоверно реже (43,1 %), чем изолированные изменения в моче. По данным чрескожной нефробиопсии, основным морфологическим вариантом гломерулонефрита является мезангиопролиферативный (85,1 %), пролиферативный имел место у 12,8 %, мезангиокапиллярный — у 2,1 % детей. Уточнена частота экстракапиллярных (59,6 %), тубулоинтерстициальных изменений (57,4 %), гиалиноза (27,7 %) и склероза (17,0 %) клубочков. Выявлена иммуногистохимическая гетерогенность гематурической формы хронического гломерулонефрита в детском возрасте.


Keywords

хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, дети, клинические особенности, морфология

Введение

Среди заболеваний почек у детей и подростков гломерулонефрит (ГН) занимает особое место в связи с трудностями диагностики, тяжестью осложнений, несовершенной терапией, склонностью к хронизации и рецидивированию патологического процесса, неблагоприятным прогнозом некоторых его форм [1, 2]. Менее изученной остается часто встречающаяся в детском возрасте гематурическая форма хронического гломерулонефрита (ГФХГН). Актуальность проблемы определяется не только частотой, но и трудностями определения активности патологического процесса в почках, а также прогнозом данного заболевания. В настоящее время в определении активности и прогноза хронического ГН ведущая роль отводится морфологическим изменениям почечной паренхимы [3, 4]. При этом имеются единичные сведения о морфологических изменениях в почках при ГФХГН у детей [5, 7, 8], отсутствует информация о корреляции морфологических изменений и клинических особенностей заболевания.

Целью исследования явилось изучение современных клинических и морфологических особенностей течения ГФХГН у детей.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 102 ребенка, больных ГФХГН, обследование и лечение которых проведено на базе Областной детской клинической больницы г. Донецка. Пациенты были в возрасте от 1,5 до 17 лет. Средний возраст составил 9,5 ± 0,4 года. ГФХГН достоверно чаще встречалась у детей школьного возраста, чем в возрасте до 7 лет (67,7 ± 4,7 против 32,4 ± 4,7 %, р < 0,001).

Девочки и мальчики встречались с одинаковой частотой (по 51 ребенку — 50,0 ± 5,0 %). Средняя длительность заболевания до поступления в клинику составила 28,8 ± 3,1 месяца. В сроке до 6 месяцев от начала заболевания поступил 41 (40,2 ± 4,9 %) ребенок, от 6 месяцев до 3 лет — 26 (25,5 ± 4,3 %) детей, свыше 3 лет — 35 (34,3 ± 4,7 %) больных.

Больным проводился комплекс общеклинических, биохимических, бактериологических, иммунологических, инструментальных, морфологических исследований. Общеклинические методы включали исследование общих анализов мочи и крови, суточной протеинурии, концентрационной функции почек по данным пробы по Зимницкому. Выраженность гематурии и лейкоцитурии устанавливали по результатам пробы по Нечипоренко: при минимальной гематурии содержание эритроцитов не превышало 10 x 106/л, при умеренной — составляло от 10 x 106/л до 60 x 106/л, при выраженной — более 60 x 106/л. Верхним пределом нормы лейкоцитов в моче считали 4 x 106/л. Степень выраженности лейкоцитурии: минимальная — до 20 x 106/л, умеренная — от 20 x 106/л до 60 x 106/л и выраженная — более 60 x 106/л. Определяли суточную протеинурию. По выраженности различали минимальную и умеренную протеинурию при показателях соответственно до 1,0 г и более 1,0 г. Биохимические методы включали исследование белка и белковых фракций, общего холестерина, мочевины, креатинина сыворотки крови, клубочковой фильтрации и реабсорбции по пробе Реберга. Из иммунологических методов проводили количественное определение иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини, ЦИК крови, титра АСЛО. Ультрасонография почек проводилась на аппаратах Sonolayer LS SAL 38 AS Toshiba (датчики 3,5–5 МГц), Sonos 100 CF Hewlett Packard (датчики 2–3,5; 5–7,5 МГц), EnVisor Philips (мультичастотный датчик 2,5–5,0; 3,5–8,0 МГц), при помощи которых оценивали локализацию, форму, размеры почек, структуру паренхимы, четкость разграничения коркового и мозгового слоев органа. Морфологическая характеристика ГФХГН изучена у 47 (46,1%) детей на основании прижизненного гистологического исследования почечной ткани, полученной путем чрескожной нефробиопсии, которая проводилась с использованием ультразвукового сканнера AI-5200 Dornier (Германия) и биопсийных игл Unicut (17-gange) фирмы Angiomed (Германия) по общепринятой методике. Биоптаты почек фиксировались 10% нейтральным формалином, проводились через парафин. Гистологические срезы (толщиной 4–5 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином, ставили PAS-реакцию. Для диагностики форм ГН использовали общепринятые морфологические критерии [6]. Иммуногистохимическое исследование проведено 3 больным. Использовались окрашенные парафиновые срезы толщиной 4–5 микрон, антительные сыворотки DAKO (A/S Denmark) с IgA (F204), IgG (F202), IgM (F203). Препараты изучались и фотографировались в поляризационном микроскопе Olympus с использованием системы визуализации En Vision. Специфическая окраска оценивалась как фоновая, слабая, умеренная и выраженная.

Результаты и обсуждение

Исследование наследственного фактора показало, что у половины обследованных (50 детей — 49,0 ± 5,0 %) семейный анамнез был отягощен. Достоверно чаще встречалась наследственная отягощенность по заболеваниям органов мочевой системы (32 ребенка — 31,4 ± 4,6 %, р < 0,001). Отягощенность по мочекаменной болезни, атопии, гастропатологии, сахарному диабету, гипертонической болезни отмечена у единичных пациентов.

Очаги инфекции и сопутствующая патология встречались достоверно чаще у обследованных больных — 60 детей (58,8 ± 4,9 %, р < 0,01). Очаги хронической инфекции встречались у 37 (36,3 ± 4,8 %) обследованных детей. Хронический тонзиллит отмечался у 19 (18,6 ± 3,9 %) пациентов, сочетание нескольких очагов хронической инфекции — у 14 (13,7 ± 3,4 %) больных. Другая патология регистрировалась значительно реже: кариес зубов — в 2 (2,0 ± 1,4 %) случаях, стрептодермия — в 1 (1,0 ± 1,0 %) и синусит — у 1 (1,0 ± 1,0 %) ребенка.

Сопутствующая патология имела место у 32 (31,4 ± 4,6 %) обследованных детей и была представлена патологией желудочно-кишечного тракта — 10 (9,8 ± 3,0 %) больных, атопией — 11 (10,8 ± 3,1 %), глистными инвазиями — 4 (3,9 ± 1,9 %), герпетической инфекцией — 4 (3,9 ± 1,9 %), патологией сердечно-сосудистой системы — 2 (2,0 ± 1,4 %), аномалией мочевой системы — 1 (1,0 ± 1,0 %).

У 60 (58,8 ± 4,9 %, р < 0,01) больных удалось установить фактор, предшествующий дебюту ГН. В анамнезе у пациентов достоверно чаще имела место связь развития ГН с острой респираторной инфекцией — 35 детей (34,3 ± 4,7 %, р < 0,001) по сравнению с бактериальной инфекцией (стрептодермия, скарлатина, ангина, отит, фурункулез, лимфаденит и др.) — 14 (13,7 ± 3,4 %) больных. Значение других предшествующих факторов оказалось не столь существенным: охлаждение/травма — у 6 (5,9 ± 2,3 %), вакцинация — у 3 (2,9 ± 1,7 %), ветряная оспа, краснуха — у 2 (2 ± 1,4 %) пациентов.

Для уточнения этиологии ГФХГН предпринято исследование титра АСЛО, среднее значение которого составило 172,1 ± 22,3 МЕ/мл. Повышение титра АСЛО отмечалось достоверно реже (23 ребенка — 22,5 ± 4,2 %, р < 0,001).

Анализ особенностей мочевого синдрома показал, что эритроцитурия документирована у всех больных. Выраженная эритроцитурия встречалась у 38 (37,3 ± 4,8 %), умеренно выраженная — у 40 (39,2 ± 4,9 %), незначительно выраженная — у 24 (23,5 ± 4,2 %) детей. В пробе по Нечипоренко эритроцитурия регистрировалась у 86 (84,3 ± 3,6 %) обследованых: выраженная — у 47 (46,1 ± 5,0 %), умеренная — у 19 (18,6 ± 3,9 %), незначительная — у 20 (19,6 ± 4,0 %) пациентов. Макрогематурия отмечалась достоверно реже (44 больных — 43,1 ± 4,9 %, р < 0,05), чем изолированные изменения в анализах мочи. Длительность макрогематурии составляла от 2 до 44 дней, в среднем — 7,3 ± 1,25 дня.

Протеинурия в общем анализе мочи колебалась от 0 до 2,8 г/л. Средний уровень данного показателя составил 0,46 ± 0,07 г/л. У большинства больных наблюдался минимальный уровень протеинурии. Протеинурия более 1 г/сут. отмечалась достоверно реже (23 ребенка — 22,5 ± 4,2 %, р < 0,001). Значения суточной протеинурии регистрировались в пределах от 0 до 3 г/л, в среднем — 0,37 ± 0,06 г/л.

Лейкоцитурия смешанного характера в общем анализе мочи документирована у 48 (47,1 ± 5,0 %) больных. Выраженная лейкоцитурия встречалась у 1 (1,0 ± 1,0 %) ребенка, умеренно выраженная — у 4 (3,9 ± 1,9 %), незначительно выраженная — у 43 (42,2 ± ± 4,9 %) детей. В пробе по Нечипоренко лейкоцитурия регистрировалась у 25 (24,5 ± 4,3 %) обследованных: выраженная — у 1 (1,0 ± 1,0 %), умеренная — у 7 (6,9 ± 2,5 %), незначительная — у 17 (16,7 ± 3,7 %) пациентов. При этом бактериологическое исследование мочи с изучением микробного числа выявило бактериурию у 18 (17,6 ± 3,8 %) больных. В 8 (7,8 ± 2,7 %) случаях выделен эпидермальный стафилококк, в 6 (5,9 ± 2,3 %) — E.сoli, в 4 (3,9 ± 1,9 %) — другие бактерии.

Важное клиническое значение в оценке тяжести хронического ГН придается выявлению цилиндров в моче и изучению их особенностей. Цилиндрурия выявлена лишь у 30 (29,4 ± 4,5 %) обследуемых. Встречались гиалиновые (21 больной — 20,6 ± 4,0 %), зернистые (5 — 4,9 ± 2,1 %) и эритроцитарные (4 ребенка — 3,9 ± 1,9 %) цилиндры.

Кристаллурия отмечалась у 98 (96,1 ± 1,9 %) обследованных. Одинаково часто в солевом осадке встречались мочевая кислота (39 детей — 38,2 ± 4,8 %), ураты (33 — 32,4 ± 4,7 %) и оксалаты (25 больных — 24,5 ± 4,3 %). Фосфаты отмечены только у 1 (1,0 ± 1,0 %) пациента.

У большинства обследованных детей с ГФХГН (92 — 90,2 ± 3,0 %) уровень мочевины и креатинина крови соответствовал возрастной норме. Преходящее повышение уровня мочевины крови зафиксировано только у 10 (9,8 ± 3,0 %) детей, креатинина — в 4 (3,9 ± 1,9 %) случаях.

Изучение клиренса по эндогенному креатинину показало, что средний уровень клубочковой фильтрации не отличался от возрастных нормативов и составил 107,9 ± 3,4 мл/мин, реабсорбции — 98,1 ± 0,2 %.

Снижение относительной плотности мочи по данным пробы по Зимницкому констатировано у 28 (27,5 ± 4,4 %) пациентов, что свидетельствовало о нарушении у них концентрационной способности почек.

Анализ периферической крови показал, что уровень СОЭ составил в среднем 16,4 ± 1,4 мм/час. Повышенные значения СОЭ регистрировались у 52 (51,0 ± 5,0 %) детей.

Средний уровень IgA в сыворотке крови составил 1,75 ± 0,08 г/л, IgМ — 0,96 ± 0,03 г/л, IgG — 11,18 ± 0,39 г/л, ЦИК — 37,8 ± 2,2 г/л. Повышение IgA отмечалось у 15 (14,7 ± 3,5 %), IgМ — у 6 (5,9 ± 2,3 %), IgG — у 29 (28,4 ± 4,5 %), ЦИК — у 8 (7,8 ± 2,7 %) пациентов.

Средний уровень общего белка сыворотки крови равнялся 68,8 ± 0,8 г/л. Преходящая незначительная гипопротеинемия отмечена у 14 (13,7 ± 3,4 %) пациентов. Средний уровень a 2 -глобулинов составил 11,4 ± ± 0,2 %, повышение отмечалось у 75 (73,5 ± 4,4 %) больных. Средний уровень g -глобулинов — 15,6 ± 0,2 %, повышение наблюдалось у 15 (14,7 ± 3,5 %) детей.

Уровень общего холестерина сыворотки крови в среднем составил 4,4 ± 0,1 ммоль/л. В большинстве случаев (98 больных — 96,1 ± 1,9 %) показатель холестерина находился в пределах нормы.

Всем больным проведено ультразвуковое исследование почек. Нормальная ультрасонографическая картина наблюдалась достоверно чаще (75 случаев — 73,5 ± 4,4 %, р < 0,001). Патологические изменения регистрировались в виде повышенной эхогенности коркового вещества (13 детей — 12,7 ± 3,3 %), сочетания повышенной эхогенности паренхимы с утратой дифференцировки (5 — 4,9 ± 2,1 %) или реже — с выраженной кортикомедуллярной дифференцировкой (2 — 2,0 ± 1,4 %), увеличения почек (9 — 8,8 ± 2,8 %), изолированного отсутствия дифференцировки паренхимы (4 — 3,9 ± 1,9 %). Другие изменения (расширение чашечно-лоханочной системы, ветвистый тип строения лоханки) документировались значительно реже — у 3 детей (2,9 ± 1,7 %).

Основным морфологическим вариантом ГФХГН являлся мезангиопролиферативный ГН (40 — 85,1 ± 5,2 %), пролиферативный регистрировался у 6 (12,8 ± 4,9 %), мезангиокапиллярный — у 1 больного (2,1 ± 2,1 %). В большинстве случаев выявлен диффузный мезангиопролиферативный ГН (29 — 61,7 ± 7,2 %). Очаговый мезангиопролиферативный ГН имел место у 11 (23,4 ± 6,2 %) больных. Пролиферация мезангиальных клеток отмечалась у всех больных, увеличение мезангиального матрикса наблюдалось в большинстве случаев (39 пациентов — 83,0 ± 5,5 %). Очаговое утолщение базальной мембраны капилляров имело место у 22 больных (46,8 ± 7,4 %). Изменения со стороны капсулярного пространства отмечались у 28 (59,6 ± 7,2 %) обследованных в виде наличия экссудата (7 детей — 14,9 ± 5,2 %), белковых масс (14 — 29,8 ± 6,7 %), тенденции к пролиферации эпителия капсулы (12 больных — 25,5 ± 6,4 %), образования микрополулуний и полулуний у единичных больных (8 — 17,0 ± 4,1 %). Утолщение базальной мембраны капсулы отмечалось у 20 пациентов — 42,6 ± 7,3 %.

У всех обследованных выявлены тубулярные изменения в виде дистрофии эпителия. Некроз эпителия отдельных клеток отмечался в большинстве случаев (38 детей — 80,9 ± 5,8 %, р < 0,001). Признаки атрофии эпителия канальцев документированы у 17 больных (36,2 ± 7,1 %). Обращала на себя внимание значительная частота тубулоинтерстициального компонента — 27 больных (57,4 ± 7,3 %). Инфильтрация интерстиция выявлена у 27 больных (57,4 ± 7,3 %). Клеточный состав инфильтрата представлен в основном лимфоцитами и гистиоцитами (21 ребенок — 77,8 ± 8,2 %).

Признаки начального сморщивания почек в виде склероза клубочков отмечались в 17,0 ± 5,5 %, гиалиноза — в 27,7 ± 6,6 %, сращения капилляров с капсулой клубочка — в 53,2 ± 7,4 % случаев.

Иммуногистохимически у 2 больных с протеинурией более 1 г/сут. регистрировалась IgA-нефропатия. Гранулярные массивные отложения IgA отмечались в эндотелии капилляров клубочка, мезангиуме, капсуле клубочка, строме. Кроме этого, выявлены отложения IgG и IgM от слабой до умеренной степени выраженности в эндотелии капилляров клубочка и в строме между канальцами.

У 1 ребенка с протеинурией менее 1 г/сут. иммуногистохимически регистрировалась IgG-нефропатия. Гранулярные массивные отложения IgG отмечались в эндотелии капилляров, листках капсулы клубочка, зоне тубулоинтерстициального компонента. Умеренные отложения IgM имели место в капиллярах части клубочка и микрополулунии. При исследовании IgA в эндотелии капилляров клубочка, в мезангиуме изредка документировались небольшие слабо красящиеся отложения, в большинстве канальцев окраска не отмечалась.

Таким образом, при однотипной клинической картине ГФХГН наблюдаются различные морфологические и иммуногистохимические изменения в почечной ткани, что определяет различную тактику ведения больных и прогноз заболевания.

Выводы

1. Высокая частота наследственной отягощенности по заболеваниям органов мочевой системы у детей с ГФХГН (31,4 % больных) подчеркивает предрасположенность к поражению почек.

2. Заболеванием, предшествующим дебюту ГН, является острая респираторная вирусная инфекция. Клиническими проявлениями ГФХГН у детей является мочевой синдром в виде эритроцитурии различной степени выраженности и минимальной протеинурии. Протеинурия более 1 г/сут. наблюдается у 22,5 % больных. Макроскопическое изменение цвета мочи встречается у 43,1 % детей. Наличие макрогематурии дает возможность диагностировать ГФХГН в более ранние сроки от начала заболевания (р < 0,001).

3. Фильтрационная и азотовыделительная функции почек при ГФХГН у детей в большинстве случаев не нарушены. Снижение концентрационной способности почек наблюдается у 27,5 % пациентов.

4. У детей с ГФХГН в большинстве случаев регистрируется нормальная ультрасонографическая картина почек (73,5 ± 4,4 %, р < 0,01). Наиболее частым ультрасонографическим изменением является гиперэхогенность кортикального слоя почек.

5. По данным чрескожной нефробиопсии, ГФХГН у детей является гетерогенной группой гломерулопатий, поскольку представлена несколькими формами ГН (мезангиопролиферативный, пролиферативный, мезангиокапиллярный) с различной иммуногистохимической характеристикой (IgA, IgM, IgG), признаками активности и хронизации. Основным морфологическим вариантом ГН является мезангиопролиферативный. Очаговое утолщение базальной мембраны капилляров имеет место у 46,8 % больных. Экстракапиллярные изменения регистрируются в виде наличия экссудата (14,9 ± 5,2 %) и белковых масс (29,8 ± 6,7 %) в просвете капсулы, тенденции к пролиферации эпителия капсулы (25,5 ± 6,4 %), в виде образования микрополулуний и полулуний (17,0 ± 4,1 %), утолщения базальной мембраны капсулы (42,6 ± 7,3 %). Тубулоинтерстициальный компонент наблюдается у 57,4 %, тубулярные изменения — у всех больных. Признаки начального сморщивания почек в виде склероза клубочков отмечаются в 17,0 ± 5,5 %, гиалиноза — в 27,7 ± 6,6 %, сращения капилляров с капсулой клубочка — в 53,2 ± 7,4 % случаев.


Bibliography

1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. — К.: Книга плюс, 2002.— С. 101-164.

2. Клінічна нефрологія / За ред. Л.А. Пирога. — К.: Здоров''я, 2004. — С. 153-187.

3. Лоскутова С.А., Чупрова А.В., Мовчан Е.А., Дуничева О.В. Прогноз хронического гломерулонефрита, дебютировавшего в детском возрасте // Нефрология и диализ. — 2003. — № 5(2). — С. 22-32.

4. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренса. — М.: Медицина, 2000. — С. 122-133.

5. Беспалова В.М., Цвирко Т.Н. Соотношение между клиническими и морфологическими формами первичных гломерулопатий // Нефрология и диализ. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 181-185.

6. Колесник М.О., Непомнящий В.М., Романенко А.М., Забарко Л.Б., Тумаркіна М.В. Гістологічна класифікація, глосарій та морфологічна характеристика первинних гломерулярних захворювань: Метод. рекомендації. — К., 2003. — С. 24.

7. Meyers K.E. Evaluation of hematuria in children // Urol. Clin. North Am. — 2004. — 31(3). — Р . 559-73.

8. Kincaid-Smith P., Fairley K. The investigation of hematuria // Semin. Nephrol. — 2005. — 25(3). — Р. 127-35.


Back to issue