Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4(13) 2008

Back to issue

Гельминты и аллергия. Современные подходы к лечению гельминтозов у детей

Authors: С.А. КРАМАРЕВ, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

Categories: Allergology, Pediatrics/Neonatology, Parasitology

Sections: Specialist manual

print version

По данным ВОЗ, паразитарными инфекциями на земном шаре страдает 4300 млн человек, от 20 млн до 1,2 млрд по различным видам инфекций.

В последние десятилетия во всем мире наблюдается значительный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ) среди всех возрастных групп. Особенно высокие темпы этого процесса отмечаются в детском возрасте. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в европейских странах среди детского населения, распространенность бронхиальной астмы достигает 24 % (в Великобритании и Новой Зеландии — до 32 %), атопического дерматита — 15–20 % (в Норвегии — до 26 %), аллергического ринита — 25–30 % [20].

Согласно многочисленным исследованиям, паразитозы способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое воздействие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему [5, 8]. В некоторых публикациях изучаются взаимосвязи между астмой и паразитозами, анализируется риск развития АЗ у инвазированных паразитами людей. Авторы указывают на имеющуюся взаимозависимость между риском развития АЗ и заболеваемостью гельминтно-протозойными инфекциями [12, 16, 17, 21]. А.Я. Лысенко и соавт. (1999) установили у больных, страдающих бронхиальной астмой, токсокарозную этиологию болезни, выявив при этом высокий уровень специфических антител. Повторные курсы специфической терапии у пациентов привели к купированию специфических проявлений астмы. Подобное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что среди детей, больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом, токсокароз выявляется с частотой 19,2 % (в контрольной группе — 9,9 %) [6]. Среди детей с атопическим дерматитом паразитозы выявляются у 69,1 %, лямблиоз из числа всех инвазий составляет 78,5 % [5]. Н.П. Тороповой и соавт. (2005) было показано, что паразитарная инвазия (гельминты, простейшие) может быть триггерным фактором развития иммунопатологических, воспалительных изменений в коже (острые аллергодерматозы), а также фактором, поддерживающим хроническое, волнообразное течение дерматозов (атопический дерматит, крапивница, псориаз) [9]. В ряде исследований было установлено, что проведение дегельминтизации приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления и проявлений аллергии [11, 15, 18].

В основе аллергических реакций при гельминтозах лежит механизм, филогенетически сформировавшийся как защитная реакция организма хозяина, направленная на борьбу с паразитом [13, 19]. Аллергическое воспаление при паразитозах развивается по классическому пути и призвано создать условия, приводящие к гибели и/или элиминации паразита. Особенностью иммунного ответа при гельминтно-протозойных инвазиях является его слабая специфичность, обусловленная гетерогенностью паразитарных антигенов. Как гельминты, так и простейшие способны активно вмешиваться в работу иммунной системы хозяина, нарушая функционирование различных ее компонентов. Практически все виды могут вызывать сдвиг соотношения Th1/Th2-клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Широко распространена среди паразитов «молекулярная мимикрия», когда молекулярная структура белков паразита воспроизводит структуру ряда иммунорегуляторных белков хозяина. Отдельные особи используют цитокины хозяина в качестве ростовых факторов. Все эти «стратегии» противодействия иммунной системе человека позволяют паразитам выживать в организме хозяина.

Иммунопатологические процессы при гельминтозах имеют острый и хронический период. На ранних стадиях инвазии гельминта формируется анафилактический тип аллергических реакций. Для этой стадии характерно формирование сенсибилизации. При попадании антигенов гельминта (полисахариды, гликопептиды) в организм человека происходит их взаимодействие с макрофагами и представление их Т-лимфоцитам. Т-лимфоциты высвобождают цитокины, активирующие В-лимфоциты. В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, синтезирующие IgE. IgE связываются с рецепторами (Fc e RI) на поверхности тучных клеток. Связывание двух и более молекул IgE аллергеном (антигеном гельминта) на мембране тучной клетки вызывает процесс их дегрануляции и выход медиаторов аллергического воспаления. Этими медиаторами являются биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин, протеолитические ферменты), хемотаксические факторы эозинофилов и нейтрофилов, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, простагландины, цитокины (интерлейкины 3, 4, 5).

Одним из первых установленных медиаторов аллергии является гистамин. Выброшенный из депо гистамин в организме человека действует через Н1-, Н2- и Н3-рецепторы. Н1-рецепторы преобладают в коже и гладких мышцах. Стимуляция Н1-рецепторов вызывает сокращение гладких мышц бронхов и желудочно-кишечного тракта, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции слизи железами слизистой носа, парез периферических прекапилляров кожи, раздражение нервных окончаний и зуд. Стимуляция Н2-рецепторов приводит к повышению секреции желудочного сока и его кислотности, сокращению гладких мышц пищевода, повышению проницаемости сосудов, образованию слизи в дыхательных путях. Через Н3-рецепторы происходит угнетение синтеза гистамина в центральной нервной системе.

В ходе развития гельминта происходит смена антигенов, возрастает интенсивность их проникновения, что ведет к повышению иммуногенности. Это, в свою очередь, приводит к выработке иммуноглобулинов других классов (М, G), которые накапливаются в кровеносном русле, в связи с чем появляется возможность сочетания аллергических реакций анафилактического типа с цитотоксическими или иммунокомплексными. При этом процесс происходит 2 путями:

1. К тучной клетке, на поверхности которой находится комплекс «IgЕ — антиген гельминта», происходит приток антител (IgМ и IgG). Этот процесс запускает систему комплемента. Последняя не только принимает участие в лизисе антитела, но и привлекает основные клетки — эффекторы поздней фазы аллергического воспаления при гельминтозах: эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, дополнительно высвобождает гистамин.

2. IgМ и IgG изолированно и в виде иммунных комплексов («антиген гельминта — антитело») могут фиксироваться на поверхности самого гельминта, его яиц, запуская систему комплемента и привлекая эозинофилы. Привлеченные к гельминту, его яйцам клетки крови создают вокруг него инфильтрат, состоящий из эозинофилов. Последние выделяют медиаторы, повреждающие эпителиальные клетки, вызывающие отек слизистой бронхов, спазм бронхов.

При тех гельминтозах, возбудители которых не мигрируют в организме хозяина и не вступают в тесный контакт с его тканями, клиническая картина острой стадии менее выражена. В развитии аллергических реакций в острой фазе гельминтозов имеет значение степень антигенной близости паразита и хозяина. Например, наиболее выраженные аллергические реакции наблюдаются в случаях заражения человека неспецифическими для него видами гельминтов (токсокароз).

В хронической стадии гельминтозов сенсибилизация продуктами обмена гельминтов остается ведущим фактором. Однако она не носит столь выраженного характера, как при острой стадии [3, 4, 7, 10].

Необходимо помнить, что терапия гельминтозов должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя болезни, но и на ликвидацию последствий его жизнедеятельности в организме (эндотоксикоз, аллергия, анемия, дисбиоз кишечника, гиповитаминоз и т.п.).

Подход к лечению гельминтозов должен быть комплексным, с учетом всех звеньев патогенеза заболевания. В комплекс терапии гельминтозов помимо антигельминтных препаратов необходимо включать антигистаминные средства, пробиотики, витаминные комплексы, энтеросорбенты. Последние необходимы для уменьшения всасывания из желудочно-кишечного тракта продуктов обмена гельминтов, что снижает, таким образом, их сенсибилизирующее и токсическое влияние на организм больного.

В литературе описаны случаи возникновения реакций по типу реакции бактериолиза (Яриша — Герксгеймера) при проведении антипаразитарной терапии гельминтозов. M. Buslau, W.C. Marsch (1990) описали случаи ее появления на фоне антигельминтной терапии инвазий карликовым цепнем (Hymenolepis nana), острицами (Enterobius vermicularis) и власоглавом (Trichuris trichiura) [14]. Данный факт также требует включения в комплекс лечения гельминтозов антигистаминных препаратов и энтеросорбентов.

Сегодня для лечения аллергии широко используются антигистаминные препараты. Механизм их действия обусловлен тем, что они, обладая структурой, сходной со структурой гистамина, конкурируют с последним и блокируют Н1-рецепторы. Высвободившийся во время аллергической реакции гистамин лишен возможности связаться с достаточным количеством Н1-рецепторов, и таким образом его эффект оказывается менее выраженным либо вообще отсутствует [1].

В мире все более широко используется формулярная система при назначении медикаментозных препаратов. В Британском (2006) и Российском (2006) национальных формулярах представлены следующие антигельминтные препараты, рекомендуемые для использования в медицинской практике:

1. Средства, применяемые при трематодозах

— Празиквантел (Praziquantel)

2. Средства, применяемые при нематодозах

2.1. Энтеробиоз

— Албендазол (Albendazole)

— Мебендазол (Mebendazole)

— Пирантел (Рyrantel)

— Пиперазин (Piperazinie adipinate)

2.2. Аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомидоз, некатороз

— Левамизол (Levamisole)

— Мебендазол (Mebendazole)

— Албендазол(Albendazole)

— Пиперазин (Piperazinie adipinate)

— Пирантел (Рyrantel)

2.3. Дирофиляриоз, токсокароз, трихинеллез, стронгилоидоз

— Албендазол (Albendazole)

— Мебендазол (Mebendazole)

2.4. Дракункулез

— Метронидазол (Metronidazole)

3. Средства, применяемые при цестодозах

3.1. Гименолепидоз, тениоз, тениархоз, дифилоботриоз

— Албендазол (Albendazole)

— Празиквантел (Praziquantel)

3.2. Эхинококкоз (основной метод лечения — хирургический)

— Албендазол (Albendazole) (как вспомогательное средство)

3.3. Цистицеркоз (основной метод лечения — хирургический)

— Албендазол (Albendazole) (как вспомогательное средство)

— Празиквантел (Praziquantel) (как вспомогательное средство)

3.4. Другие цестодозы

— Празиквантел (Praziquantel)

Одним из перспективных антигельминтных средств на сегодня является синтетический препарат Вормил (албендазол), основной составляющей которого является производное бензимидазола. Отличительная черта Вормила (албендазола) — его широкий спектр действия, высокая эффективность и низкая токсичность. Вормил (албендазол) проявляет активность на всех стадиях развития гельминтов — яйца, цисты, личинки, взрослые формы.

Антигистаминным препаратом последнего поколения является дезлоратадин (Фрибрис) — активный метаболит лоратадина. Фрибрис активно блокирует Н1-рецепторы. Кроме этого, было установлено, что данный препарат угнетает образование и высвобождение медиаторов воспаления базофилами и тучными клетками (гистамина, лейкотриенов, простагландинов, интерлейкинов 3, 4). Он снижает хемотаксис и активацию эозинофилов и нейтрофилов. Фрибрис (дезлоратадин) лишен многих побочных эффектов, которые присущи антигистаминным препаратам предыдущих поколений [2].

Учитывая сказанное выше, лечение гельминтозов следует проводить в 3 этапа:

1) за 3–5 дней до назначения антигельминтного препарата проводится курс лечения антигистаминными средствами (Фрибрис (дезлоратадин)) и энтеросорбентами (силикатные, алюмосиликатные, органоминералы);

2) Вормил (албендазол) в 1-й день лечения принимается в 1/2 разовой дозы (при условии, что курс лечения препаратом составляет 3 дня и более), со 2-го дня — в полной дозе. На фоне приема препарата продолжается лечение антигистаминными средствами (Фрибрис (дезлоратадин)) и энтеросорбентами;

3) в течение 5 дней после завершения лечения Вормилом (албендазол) продолжается прием антигистаминных средств и энтеросорбентов. На этом этапе проводится коррекция нарушений функции различных органов и систем, вызванных гельминтом.

Перед назначением Вормила (албендазол), в дни его приема и на следующий день после лечения детям назначают принимать в пищу продукты, которые содержат мало жиров, легко усваиваются, в жидком и полужидком виде (супы, жидкие каши, протертое мясо и овощи, кисломолочные продукты).

Необходимо учитывать, что перед назначением Вормила (албендазол), как и любого другого антигельминтного средства, нужно сделать тщательную влажную уборку помещения, вымыть детские игрушки, перед сном и после него ребенок должен принять душ, поменять нательное белье. В дни лечения и несколько дней после него постельное белье каждый день проглаживается горячим утюгом.

Залогом эффективности дегельминтизации является то, что, кроме больного ребенка, антигельминтную терапию проводят всем членам семьи, имеющим с ним контакт.


Bibliography

1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: МИА, 2003. — 601 с.

2. Ершова И.Б., Козина С.Ю., Кунегина Е.Н. и др. Роль сенсибилизации в клинике инфекционных заболеваний // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2008. — № 2.

3. Запруднов А.М., Сальникова С.И., Мазанкова Л.Н. Гельминтозы у детей. — М.: ГЭОТАР, 2002. — 123 с.

4. Зрячкин Н.И. Гельминтозы. — Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. — 21 с.

5. Лечение атопического дерматита // Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами: Практич. рук-во для врачей / Под ред. проф. Л.Ф. Казначеевой. — Новосибирск, 1999. — 112 с.

6. Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхина Т.И. Токсокароз: Учебное пособие / Российская медицинская академия последипломного образования. — М., 1999. — 19 с.

7. Новик Г.А. Механизмы аллергических реакций и методы аллергообследования в клинической практике. — СПб.: СПбГПМА, 2004. — 77 с.

8. Озерецковская Н.Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. — 2000. — № 4. — С. 9-14.

9. Торопова Н.П., Сафронова Н.А., Прохорова О.Г. Особенности клинического течения и тактики лечения аллергодерматозов при лямблиозе // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — № 4. — С. 20-24.

10. Тотолян А.А. Иммуноглобулин Е: структура, продукция, биологические эффекты и диагностическое использование // Аллергология. — 1998. — № 2. — С. 4-7.

11. Щенников Э.Л., Отцова А.Г. Паразитарные инвазии и бронхообструктивный синдром // Клин. мед. — 1996. — № 7. — С. 48-50.

12. Almeida M.M., Arede C., Marta C.S. е t al. Atopy and enteroparasites // Allergie et Immunologie. — 1998. — V. 30. — Р . 291-294.

13. Bell R.G. IgE, allergies and helminth parasites: a new perspective on an old conundrum // Immunol. Cell. Biol. — 1996. — V. 74. — Р . 337-345.

14. Buslau M., Marsch W.C. Papular eruption in helminth infestation-a hypersensitivity phenomenon? Report of four cases // Acta Derm. Venereol. — 1990. — V. 70. — P. 526-529.

15. Di Prisco M.C., Hagel I., Lynch N.R. et al. Association between giardiasis and allergy // Ann. of Allergy, Asthma, Immunol. — 1998. — V. 81. — Р . 261-265.

16. Granel B., Disdier P., Schleinitz N. et al. Le controle genetique des hypereosinophilies // Med. trop. — 1998. — V. 4. — P. 508-511.

17. Lynch N.R. Parasite infections & the risk of asthma & atopy // Thorax. — 1999. — V. 54. — P. 659-660.

18. Lynch N.R., Palenque M., Hagel I. et al. Clinical improvement of asthma after antihelminthic treatment in a tropical situation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1997. — V. 156. — Р . 50-54.

19. Riffkin M., Seow H.-F., Jackson D., Brown L. et al. Defence against the immune barrage: Helminth survival strategies // Immunol. and Cell Biol. — 1996. — V. 6. — P. 564‑574.

20. The international Study of Asthma & Allergens in Childhood (ISAAC) steering committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis & atopic exema // Lancet. — 1998. — V. 351. — P. 1225-1232.

21. Weiss S.T. Parasites and asthma / allergy: what is the relationship? // J. of Allergy & Clin. Immunol. — 2000. — V. 105. — Р. 205-210.


Back to issue