Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4(13) 2008

Back to issue

Распространенность перинатальных инфекций у детей до 1 года с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Authors: Т.В. САНДУЛЯК, Кафедра неонатологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology, Immunology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Сплошным продольным исследованием в условиях клиники и педиатрического участка изучена распространенность клинически выраженных и этиологически подтвержденных внутриутробных инфекций у 281 ребенка до 1 года с НДСТ. У больных перинатальные инфекции выявлены в 18,9 раза чаще, чем у младенцев без данной патологии. У 2/3 больных инфицирование произошло антенатально, у остальных — перинатально. Сочетание более трех инфекций отмечено у половины больных. Максимальная выраженность клинических проявлений инфекций у детей с НДСТ отмечалась в возрасте 3–4 месяцев на фоне дисфункции иммунной системы.


Keywords

новорожденные, дети до 1 года, перинатальные инфекции, недифференцированная дисплазия соединительной ткани

Дисплазия соединительной ткани — уникальная онтогенетическая аномалия развития, относящаяся к числу сложных и мало исследованных проблем современной медицины. При обследовании беременных Е.Я. Гречанина с соавт. (2003) отметили высокую частоту признаков дисплазии соединительной ткани у плодов с внутриутробным инфицированием.

Персистирующие внутриклеточные инфекции проникают трансплацентарно к плоду в раннем и позднем фетальном периодах и в зависимости от состоянии иммунной системы матери-плода и новорожденного могут поражать мезенхимальные ткани плода-новорожденного и обусловливать формирование и развитие недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). С учетом высокой частоты внутриутробных инфекций (ВУИ) у плодов-новорожденных в популяции г. Харькова нами исследована распространенность внутриутробных и перинатальных инфекций у новорожденных и детей до 1 года с НДСТ на педиатрическом участке.

Материалы и методы исследования

В условиях клинической базы кафедры неонатологии и детской поликлиники в течение 2 лет было проведено сплошное продольное наблюдение с изучением распространенности ВУИ у новорожденных и детей раннего возраста с НДСТ по отчетной статистической документации и результатам индивидуального наблюдения детей основной группы (с НДСТ) и контрольной (практически здоровых).

В основную (I) группу вошли 281 ребенок с НДСТ, у матерей которых этиологически доказана материнско-плодовая инфекция; контрольную (II) группу составили 147 здоровых младенцев от здоровых родителей на момент рождения. По биологическим факторам (возраст родителей, гестационный и календарный возраст ребенка, физическое развитие, наследственность и др.) сравниваемые группы формировали по принципу «копия — пара».

У всех детей определяли критерии здоровья по показателям ВОЗ, исследовали аномальные коллагены и иммунный статус. Исследования проведены в лаборатории ДНК‑технологий «Вирола» (директор — Ю.Е. Микулинский).

Результаты и обсуждение

Эпидемиологическое исследование распространенности перинатальных инфекций у новорожденных с НДСТ проведено в условиях территориального участка детской поликлиники с момента выписки детей из роддомов, неонатальных отделений детских больниц и до 2 лет.

Генеральную совокупность составили 1479 детей, родившихся живыми за период исследования в промышленном районе с низкой рождаемостью, где проживают 106 790 женщин детородного возраста. Район проживания относится к экологически неблагоприятным. С вредными условиями труда более 3 месяцев сталкивались около 20 % беременных в каждой группе. В общежитиях проживали 10 % женщин из обеих исследуемых групп. Поликлиника является эталонной в районе по обслуживанию детей до 1 года.

Распространенность клинически выраженных, этиологически верифицированных перинатальных инфекций среди новорожденных от инфицированных матерей составила 28,9 % (428 новорожденных из 1479). Среди них фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани обнаружены у 280 младенцев из 428 (32,7 %). Из данной когорты выбраны дети исследуемой группы с НДСТ.

Во время пренатального патронажа (проведен лишь у третьей части беременных из-за позднего взятия на учет по беременности — позже 12 недель) и при первом антенатальном патронаже (до 14–15 недель гестации) очаги инфекционной патологии выявлены у 40 % беременных, женщины обследованы в лечебно-диагностических центрах и лабораториях города Харькова.

При втором антенатальном патронаже в сроке 20–22 недель инфекционные заболевания выявлены еще у 12 % беременных, преимущественно осложнения ОРВИ, пиелонефриты, хроническое течение специфических инфекций. Около третьей части беременных стали на диспансерный учет в 3-м триместре, наблюдались нерегулярно, несмотря на многочисленные патронажи и индивидуальную работу врачей, участковой медсестры с семьей. Санация родовых путей у них проводилась экстренно в родах, в половине случаев была малоэффективной и обусловила инфицирование плода-новорожденного восходящим и трансплацентарным путем.

При первом врачебно-сестринском патронаже новорожденного в день выписки или через день все дети оценены по критериям здоровья ВОЗ, выявлены больные, требующие наблюдения в кабинете инфекционных заболеваний, иммунолога, аллерголога, неонатолога, а также дети группы повышенного риска по реализации возможного внутриутробного инфицирования при наличии у матери установленной инфекции и отсутствии в роддоме признаков заболевания у ребенка.

Все новорожденные с НДСТ были обследованы в соответствии с величиной и направленностью риска конкретной инфекционной патологии до трех месяцев жизни, преимущественно в возрасте 2–3 недель. Анализу и оценке подвергнута вся первичная медицинская документация матери и новорожденного основной и контрольной групп.

Установлено, что наиболее частой инфекционной патологией матери-плода в перинатальном периоде оказались хламидийная инфекция (136, или 32 % женщин) и цитомегалия (128, или 29,9 % женщин), причем у половины больных матерей данные инфекции протекали как микст-формы с различной бактериальной инфекцией (стафилококковая, стрептококковая, кандидозная, трихомонадная, колибацилярная и др.).

Изолированный хламидиоз определялся в виде цервицита (28, или 6,5 % беременных) и урогенитальных поражений (19, или 4,4 % женщин). Инфекция восходящим путем колонизировала половину новорожденных, преимущественно недоношенных и маловесных, и проявлялась в виде пневмонии, менингита, артрита, конъюнктивита, баланита, эпидидимита, вульвовагинита с продолжительным течением. Не имели инфекционных проявлений извлеченные кесаревым сечением при целых водах и новорожденные от матерей, пролеченных клиндамицином или эритромицином за две недели до начала родов.

Микст-формы заболеваний проявлялись инфекционным токсикозом, который определялся с рождения, прогрессивно нарастал в первые часы и дни жизни и характеризовался спецификой действия токсинов при различных этиологических возбудителях. Назначение антибиотиков бактерицидного ряда усиливало токсикоз, а по мере ликвидации банальной микрофлоры патогенного характера патологический процесс не ликвидировался, часто присоединялся дисбактериоз, инфекция принимала латентное волнообразное течение.

Цитомегаловирусная инфекция, установленная по антигенам (цитомегалические включения в клетках крови или эпителия различных органов), выявлена у 40 (32,8 %) женщин от числа всех с данной инфекцией при явных клинических проявлениях (кольпит, пиелонефрит, холецистоангиохолит, тиреоидит, панкреатит, сиалоаденит, тонзиллит, синусит, бронхит). Противоцитомегаловирусные антитела методом ИФА найдены у 65 (50,7 %) женщин от числа инфицированных ЦМВ при первом исследовании и у 21 (16,4 %) матерей — при повторном исследовании. Признаки явной ЦМВ-инфекции описаны у 9 младенцев при рождении (все с генерализованными формами) и у 21 ребенка при выписке на участок из неонатальных отделений детских больниц, куда их госпитализировали по направлению из роддомов с различной патологией (пневмония, сепсис, менингоэнцефалит, пиелонефрит, гепатит).

До 3-го месяца жизни при проведении УЗИ головного мозга, печени, почек, тимуса, поджелудочной железы ЦМВ-инфекция заподозрена и затем идентифицирована еще у 71 ребенка, матери которых также были инфицированы ЦМВ, что подтверждалось выделением цитомегалических клеток из эпителия мочевого пузыря, слюнных желез и ростом титра IgG-антител у матери и ребенка и IgM-антител у матерей. Всего до 1 года цитомегалия выявлена у 108 (84 %) детей, что составило 25 % от всех перинатально выявленных инфекций. Большинство детей имели более двух очагов инфекции, что позволяет думать о склонности к генерализованному течению на фоне депрессии иммунитета до 1 года. Наши данные не подтверждают сложившееся мнение о том, что инфицируются от 0,5 до 3 % новорожденных и 50–60 % грудных детей. Так, до 3-й недели жизни на педиатрическом участке выявлены 34 (31,5 %) инфицированных новорожденных из числа всех заболевших до 1 года и еще 30 (27,8 %) из них в это время находились на лечении в детских стационарах по поводу ЦМВ-инфекции, что составляет 59,3 % новорожденных, или половину от числа их инфицированных матерей.

Микоплазменная, уреаплазменная инфекция встречалась у 29 (6,7 %) женщин, преимущественно у родильниц, тогда как, по сведениям литературы, данная патология в перинатальном периоде отмечается значительно чаще. По данным проведенного исследования поиск указанной инфекции у матерей и новорожденных проводился, если после лечения бактерицидными антибиотиками, сульфаниламидными препаратами отмечалось подавление ранее определявшейся флоры и сохранялась клиника заболевания (лихорадка, септицемия, пневмония, менингит, локальные признаки воспаления половых органов и угроза преждевременных родов, не поддающаяся терапии). Низкий процент выявления микоплазменной инфекции бактериологическим и культуральными методами можно объяснить применением бактериостатических антибиотиков до начала исследования, порой продолжительным курсом, особенно у новорожденных, а также недостаточным объемом культуральных микробиологических исследований.

Микоплазмоз подтвержден у 6 новорожденных бактериологически, у 8 детей — методом иммунофлюоресцентного исследования слизи из дыхательных путей и в динамике, появлением через 3–5 недель значимого титра комплементсвязующих антител у выживших детей. Посмертные исследования не производились. Частота патологии составила 3 % у новорожденных, или 6,5 % среди всех живорожденных с перинатальной инфекционной патологией. Аналогичные воспалительные изменения и характерное течение беременности, родов с лихорадкой, угрозой срыва, преждевременным излитием околоплодных вод, высоким титром гетерофильных гемолизинов, развитием септицемии, менингита, пневмонии, пиелонефрита в первые дни после рождения отмечены еще у 20 % младенцев, у которых при исследовании на обычных средах патогенной микрофлоры не выделено, а исследования на микоплазмоз, уреаплазмоз не производились или назначались после лечения антибиотиками.

Инфицированность токсоплазмами выявлена у 25 (5,8 %) беременных, тогда как клинические проявления острого, латентного или хронического течения заболевания были лишь у 9 (2,1 %) из них. Токсоплазмоз среди живорожденных определялся в острой форме у 1 и хронической — у 8 детей (1,3 % новорожденных), что на уровне частоты патологии в предыдущем десятилетии. До 1 года инфекция выявлена еще у 7 младенцев, что в 10 раз чаще, чем в предыдущие годы. Инфицирование происходило в семьях с очагами токсоплазмоза или проявилось после периода новорожденности. У большей части детей инфекция протекала в виде микст-форм с ЦМВ, герпесвирусом или кандидозом. Клиника у детей характеризовалась торпидным течением поражений ЦНС, анемией, гипотрофией, задержкой психомоторного развития, стойкой гранулоцитопенией.

Вирус простого герпеса I типа обнаружен у 9 из 428 (2,1 %) новорожденных с клиническими проявлениями инфекции и положительными ДНК-тестами или высоким титром противогерпетических антител IgM.

Генитальный герпес во время беременности определялся у 3 (0,7 %), а краснуха — у 2 (0,5 %) матерей с перинатальными инфекциями. Все новорожденные с момента рождения имели тяжелые поражения из-за классического течения генерализованных форм герпетической и краснушной инфекции, подтвержденной по антигенемии, а с 5–6-месячного возраста — ростом титра специфических антител.

Изолированные грибковые (20 женщин), грамположительные (18), грамотрицательные инфекции встречались у 50 (11,7 %) беременных и родильниц, а разнообразные микст-инфекции, включающие данную флору, выявлены у 153 (35,7 %) женщин с перинатальными инфекционными поражениями. Все их новорожденные уже в раннем неонатальном периоде имели проявления локализованных или генерализованных (53, или 26,1 %) инфекционных заболеваний с выраженным токсикозом, пневмонией, менингоэнцефалитом, септицемией, септикопиемией, которые хорошо поддавались антибактериальной терапии, кроме врожденных кандидозов.

Таким образом, из 428 новорожденных от матерей с различными формами перинатальной инфекции до 1 года имели проявления инфекционных заболеваний, обусловленных внутриутробным инфицированием, 257 детей и 24 получали профилактическое лечение по сифилису. По сравнению с контрольной группой частота ВУИ у новорожденных с НДСТ была в 18,9 раза выше. Микст-формы внутриутробных и перинатальных инфекций встречались почти у половины больных.

В постнеонатальном периоде ЦМВИ выявлена у 64 младенцев, а токсоплазмоз — у 7, хотя клиника характерных поражений у них описывается по документации с первых дней жизни. Все дети с поздним выявлением патологии перинатального периода характеризовались сниженной ИБР, активным выделением возбудителей во внешнюю среду, расширением эпидемических контактов в семье, инфицированием других детей раннего возраста и реинфицированием матерей. Наблюдение врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники за больными с перинатальными инфекциями без проведения эпидмероприятий в очаге, санации семьи с гарантией под контролем эпидемиолога не может устранить угрозы распространения инфекции на участке.

Выводы

1. Среди новорожденных и детей до 1 года с НДСТ выявлена высокая распространенность заболеваний, поражающих органы иммунной системы, приобретенных внутриутробно или в первые месяцы жизни в семейных очагах.

2. У большинства новорожденных с НДСТ выявлены миксты (более 3 инфекций), взаимно отягощающие течение морфологических, функциональных и иммунных нарушений, характерных для НДСТ.

3. У младенцев с НДСТ в зависимости от характера и срока внутриутробного инфицирования, тяжести состояния при рождении, характера контаминации отмечались различные варианты дисфункции иммунной системы, требующие уточнения этиологической роли персистирующей инфекции в развитии системных воспалительных изменений соединительной ткани.

4. Высокая распространенность внутриутробных инфекций у детей с НДСТ заставляет продолжать исследование ее роли в процессах синтеза и разрушения коллагена.



Back to issue