Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

Поддержание оптимального физиологического уровня процессов иммунного очищения, заключающихся в элиминации любого поллютанта с поверхности слизистой носоротоглотки, является основой терапии ринитов у детей. С этой целью осуществляется туалет носа и глотки, который рекомендуется проводить как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях носа и околоносовых пазух [1].

Применение назальных деконгестантов у детей ограничено строгими показаниями и сопряжено с возникновением нежелательных реакций (в том числе и ослаблением работы реснитчатого эпителия) [2]. Поэтому при остром и хроническом инфекционном процессе промывание носа и полоскание ротоглотки является важной дополнительной лечебной процедурой [3]. Она способствует очищению полости носа от густого гнойного или слизисто-гнойного содержимого, препятствует колонизации микробных патогенов в верхних дыхательных путях, а также увлажняет слизистую оболочку носа, улучшает работу мукоцилиарного аппарата как у здоровых пациентов, так и при воспалении [4, 5]. Выполнение этих простых гигиенических мероприятий способно предупреждать заражение респираторными вирусами [6].

Важным аспектом эффективности данного лечебно-профилактического мероприятия является правильность его проведения, что сопряжено с определенными сложностями и у взрослых, и в особенности у детей [7]. Поэтому в педиатрии наиболее удобной формой использования растворов для назального орошения является спрей. На рынке Украины средством для проведения туалета носа и ротоглотки является спрей Аква Марис производства Jadran, Хорватия. При проведении профилактического и лечебного очищения носа препаратом Аква Марис у детей крайне важным является установление его действия на функционирование иммунного очищения. Знание таких характеристик препарата Аква Марис наряду с его инновационными преимуществами позволит расширить показания и модифицировать режим использования препарата с наименьшим риском для пациента и послужит основанием для оптимизации программы терапии и профилактики заболеваний респираторного тракта у детей, а также реабилитации.

Цель исследования: улучшение терапии воспалительного поражения слизистой оболочки полости носа у детей с заболеваниями носоглотки инфекционного генеза.

Материалы и методы

Дизайн исследования: сравнительное, проводимое в параллельных группах исследование эффективности и переносимости препарата Аква Марис, который применялся в течение 4-недельного периода терапии и профилактики обострения воспалительного процесса у детей с рецидивирующей патологией носоглотки (инфекционный ринит, рецидивирующий аденоидит).

Под наблюдением находилось 60 поддающихся оценке пациентов в возрасте от 2 до 10 лет, случайно распределенных на 2 группы:

— 1-я — применение препарата Аква Марис назальный спрей у детей с рецидивирующей инфекционной воспалительной патологией носоглотки (риносинусит, аденоидит) — 30 пациентов;

— 2-я — применение натрия хлорида 0,9% у детей с рецидивирующей инфекционной воспалительной патологией носоглотки (риносинусит, аденоидит) — 30 пациентов.

Использовался препарат Аква Марис назальный спрей (вода Адриатического моря с натуральными микроэлементами, 3 мл/10 мл) во флаконах по 30 мл, что составляет 200 доз. Фармакологические свойства препарата: стерильная изотоническая морская вода, способствующая поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки носовой полости. Препарат разжижает слизь и нормализует ее образование бокаловидными клетками слизистой оболочки носа. Микроэлементы, входящие в состав препарата, улучшают функцию мерцательного эпителия, что снижает риск внедрения болезнетворных бактерий и вирусов в слизистую оболочку придаточных пазух и полости носа. При аллергических и вазомоторных ринитах препарат способствует удалению аллергенов и гаптенов со слизистой носа и уменьшает проявления местного воспалительного процесса. Аква Марис, применяющийся с гигиенической целью, содействует очищению слизистой оболочки носовой полости от уличной и комнатной пыли. Режим применения: 4 раза в сутки по 2–3 впрыскивания в каждый носовой ход.

Показание для включения в исследование и назначения терапии препаратом Аква Марис: риск обострения воспалительного процесса в носоглотке у детей с рецидивирующей и хронической патологией респираторного тракта. Продолжительность приема препарата — 4 недели.

Первичные задачи исследования: установить эффективность препарата Аква Марис профилактики и терапии рецидивирующего инфекционного воспалительного процесса в носоглотке у детей, оценить способность препарата Аква Марис восстанавливать эффективные защитные свойства слизистой оболочки носа у детей. Вторичные задачи: сравнить эффективность препарата Аква Марис и натрия хлорида 0,9% в профилактике и терапии рецидивирующего воспалительного процесса в носоглотке, способность данных растворов восстанавливать эффективные защитные свойства слизистой оболочки носа и глотки у детей.

Первичная переменная эффективности: процентное соотношение изменения исходных (начало исследования) и конечных (4-я неделя) показателей исследования иммунной системы (фагоцитоза, секреторных IgA в слюне, риноцитограммы, цитоморфологического исследования носа) и состава микрофлоры носоглотки. Вторичная переменная эффективности: выраженность и длительность клинических признаков основного заболевания и общих симптомов. Переменная безопасности: нежелательные явления и побочные реакции на препарат.

Клинический метод исследования состоял из оценки данных анамнеза (социального, биологического, генеалогического), клинической картины заболевания, общеклинических методов исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи). Микробиологическое исследование проводилось путем взятия стерильным ватным тампоном материала с поверхности слизистой носа, его посева на кровяной агар с последующей оценкой полученных изолированных колоний. Забор материала для цитоморфологического анализа небных миндалин и слизистой оболочки носа производился путем взятия мазков ватным тампоном по модифицированной нами методике П. Ошват [8]. Определение состояния фагоцитоза проводилось тестом восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), путем определения индекса завершенности фагоцитоза, фагоцитарного числа, индекса активации нейтрофилов, лейкоцитарной пероксидазы. Количественное определение секреторного IgA (sIgA) проводилось методом иммуноферментного анализа на фотометре-анализаторе Sunrise (TECAN, Австрия) с использованием тест-систем «Секреторный sIgA-ИФА» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с помощью непараметрического критерия U Вилкоксона — Манна — Уитни. В процессе обработки полученных результатов использовался персональный компьютер с привлечением пакета программ Microsoft Excel.

Исследование было проведено в соответствии с этическими принципами медицинского исследования, проводимого на людях, которые были приняты Хельсинкской декларацией, и Качественной клинической практики (GCP).

Результаты и их обсуждение

В числе жалоб среди пациентов 1-й и 2-й групп отмечались: затруднение носового дыхания, периодический кашель, нередко ночной, храп во время сна, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носовых ходов, периодическая головная боль при выраженном отеке слизистой носа.

При внешнем осмотре регистрировались бледность кожных покровов, полуоткрытый рот, отвисание нижней челюсти, сглаженность носогубных складок, мацерация и припухлость кожи верхней губы. Голос имел гнусавый оттенок.

На фоне проводимой терапии у детей 1-й группы (Аква Марис) отмечалось быстрое восстановление носового дыхания, сразу после ирригации слизистой носа препаратом. У пациентов 2-й группы, у которых использовался 0,9% NaCl, данный эффект был достигнут в меньшей степени. У детей 1-й группы, которые получали Аква Марис, улучшение проходимости носовых ходов связано с двойным эффектом препарата: механическое удаление серозно-слизистого содержимого из полости носа и рефлекторное тонизирующее физиотерапевтическое противоотечное действие на отечную слизистую носа в результате распыления вещества под давлением при помощи спрея. В результате этого достигалась возможность более полного удаления содержимого носовых ходов и синусов, что существенно повышало эффективность терапии. Кроме того, за счет рефлекторного противоотечного действия позитивные результаты ирригации Аква Марис достигались у пациентов с ощущением заложенности носа, связанной только с отеком без обтурации носовых ходов патологическим содержимым. Обычное орошение носа 0,9% раствором NaCl не обладало такими свойствами, поэтому эффект проявлялся только у пациентов с механическим препятствием воздушному потоку в виде слизистых наложений и напрямую зависел от степени их удаления. У пациентов с заложенностью носа вследствие только отечности интраназальная инстилляция 0,9% NaCl была неэффективна.

Данные цитоморфологического исследования слизистой носа приведены в табл. 1.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, Аква Марис приводил к достоверному уменьшению количества воспалительных клеток (эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов) на мукозальной поверхности носа у детей 1-й группы по сравнению с детьми 2-й группы. Кроме того, орошение Аква Марисом в значительной мере способствовало нормализации процессов иммунного очищения назальной слизистой, что проявилось в виде уменьшения количества микрофлоры.

При этом снижение числа случаев регистрации дистрофически измененного эпителия свидетельствует о восстановлении нормальной цитоархитектоники мукозального слоя носа, что не происходит при использовании обыкновенного 0,9% NaCl.

Усиление процессов иммунного клиренса подтверждается и результатами микробиологического исследования носоглотки. Результаты представлены в табл. 2 (учитывались только пациенты с титрами микрофлоры более 10⁵).

Данные бактериологического исследования подтверждают результаты, полученные при бактериоскопии, что свидетельствует о противомикробном действии Аква Мариса, тогда как ирригация 0,9% NaCl, видимо, только механически удаляет микробные частицы.

Особенно важна успешная элиминация Аква Марисом стрептококков, так как известно, что обострения заболеваний носоротоглотки в 30–40 % случаев вызывает Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae — от 20 до 30 %, Moraxella catarrhalis —от 12 до 20 %, Streptococcus pyogenes — до 3 % [9]. К сожалению, в данном исследовании по техническим причинам определение Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis не проводилось.

Достигнутая у детей 1-й группы эрадикация Staphylococcus aureus позволяет рекомендовать Аква Марис как средство для санации носоглотки, элиминации стафилококковых носителей.

Позитивное действие Аква Мариса на иммунную составляющую местной защиты было установлено системным исследованием некоторых факторов врожденной резистентности и sIgA в слюне. Результаты представлены в табл. 3.

Полученные данные указывают на наличие у Аква Мариса позитивного неспецифического эффекта по стимулированию факторов локальной резистентности, как клеточных, так и гуморальных. При этом данные эффекты препарата совпадают с результатами, полученными при цитоморфологическом исследовании.

То есть снижение спонтанного НСТ-теста, числа лейкоцитарных клеточных элементов и дистрофически измененного эпителия в мукозальном слое носа свидетельствует о противовоспалительном и регенераторном действии Аква Мариса. Уменьшение числа микробных клеток при бактериоскопии и изолированных колоний при микробиологическом исследовании демонстрирует противомикробное действие. Усиление функциональных характеристик фагоцитарных клеток и повышение содержания sIgA в слюне представляют способность препарата к поликлональной активации факторов местной резистентности.

Терапия Аква Марисом всеми пациентами переносилась легко. Более высокая эффективность и сопоставимая безопасность Аква Мариса по сравнению с действием 0,9% натрия хлорида объясняется сложным составом препарата, обогащенного микроэлементами натуральной морской воды. Аллергических реакций, случаев нежелательных явлений и проявлений побочных действий препарата не отмечалось.

Такая высокая безопасность препарата совпадает с многочисленными литературными данными об отличной переносимости носовых орошений изотоническими солевыми растворами у взрослых пациентов [10–12]. Более того, достоверно установлено улучшение качества жизни пациентов, получающих назальные ирригации [13], что в совокупности с полученными нами данными позволяет широко рекомендовать препарат Аква Марис назальный спрей для терапии и профилактики инфекционных воспалительных заболеваний носоглотки у детей.

Выводы

1. Препарат Аква Марис назальный спрей является эффективным и безопасным средством терапии и профилактики инфекционных заболеваний носоглотки у детей.

2. У пациентов с рецидивирующей инфекционной воспалительной патологией носоглотки (риносинусит, аденоидит) Аква Марис назальный спрей продемонстрировал противовоспалительный, антимикробный, регенераторный эффекты, способность к повышению локальной неспецифической (фагоцитоз) и специфической (sIgA в слюне) резистентности.

3. Высокий профиль безопасности и переносимости препарата Аква Марис назальный спрей позволяет широко рекомендовать данное средство для терапии и профилактики инфекционных воспалительных заболеваний носоглотки у детей.